第五期——马文辉

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（3）里阳病  “里阳之为病，胃家实，发潮热，自汗出，大便难。”其治当泻热除实，方选大承气汤，方中大黄苦寒可泻热，芒硝软坚可祛实，共为主药，名之为“大黄芒硝汤”。
医案举例：二十世纪三十年代，上党地区疫气流行，染者甚众。村人王某，因家贫，染疫三十余日未尝治疗。初则状热无休，继而谵语躁扰，终至神识昏愦。惟进以汤水，犹能下咽，得以度命。病已如是险恶，始延绍师治疗。一进病室则秽气熏人，视病者展卧榻上，扬手掷足，躁扰不宁，大肉如削，面垢不堪，呼吸喘促，语声喃喃，目合多眵。掰睑以视，两目尽赤。遍体微汗，身无大热，询得每日黄昏热起入夜转甚，鸡鸣渐退，二十余日大便未行。近5日来，有浅绿色清水自粪门中出。扪腹脐左有燥屎七、八枚，历历可数。稍稍按之，患者眉作楚容。撬口视舌，舌焦而裂，苔黄燥而微黑，脉象沉细。思其病至阳明，久羁失下，邪热燔炽，伤津耗气，以致形消脉细。虽有阴亏气损之象，实为邪毒内结使然。当此之际，若略用育阴益气之品，必致邪热胶固，非其所宜。唯遵仲师“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”训，荡其积热，则正气自复。与大承气汤1剂，分温3服。药1时许，下燥屎2枚，其坚如石。3时后再服，又下燥屎2枚。三服则燥屎与稀粪同下。再诊腹则燥屎已失，是夜遂不复热。躁扰虽宁，仍昏睡不醒，嘱以鲜西瓜汁频频灌服，以滋其阴津，兼清其余热，凡3日，病者始苏，略为进食。糜粥调养，3月方复初。

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目证举例：
1）泻食：
①小承气汤证：阳明病，腹大满不通。小承气汤重点在除胀。
②调胃承气汤证：阳明病，发潮热，詀语。调胃承气汤重点在泻热。
三承气汤皆属下法，临床必须注意：第一，在有太阳未解时，决不可用下法。第二，遇不大便时，绝不可轻与大承气汤，可选用小承气汤作试验，转矢气者，是有燥屎，不转矢气者，是初头硬，非燥屎也，切不可攻下。第三，阳明病脉迟是对的，一旦出现疾脉是险证。若出现微脉，当温之以四逆辈，不可攻下。
2）泻血：
①桃仁承气汤证：本方为调胃承气汤加桂枝桃仁而成，是泻热驱瘀之剂，临床上辨证要点为少腹急结，舌紫而暗。
②抵当汤证：阳明病，舌见紫斑，小便自利，其人喜忘，或如狂，小腹硬，屎虽硬，大便反易，其色必黑。抵当汤是行瘀逐血的峻剂，药力猛于桃仁承气汤。
3）泻痰：
①大陷胸汤证：阳明病，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬。
②大陷胸丸证：阳明病，结胸热实，脉沉而紧，项亦强，如柔痉状，喘鸣迫塞，心下痛，按之石硬者。
4）泻水：
十枣汤证：阳明病，胸腹腔积水。

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（4）里阴病  “里阴之为病，腹满，或吐，或利，时腹自痛。”治当温胃健中，方选《金匮》甘姜苓术汤，且以苍术易白术，名为“苍术干姜汤”。
医案举例：张某，男，36岁。季夏炎热，姿食生冷，袒卧纳凉，半夜腹痛，继而泻作，未及天明，已泻三行。初为溏粪，继则如注，清晨来诊时已泻七、八次，询得腹中冷痛，身微恶寒，脘满呕恶，小溲清沏。苔薄白，脉象弦。乃寒湿为患，证属太阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤，1剂便溏除，再剂泄泻止。
目证举例：
1）旋复代赭汤证：太阴病，兼见噫气不除者，病位在食道，膈肌。全方平痉温中，涤饮镇逆。
2）吴茱萸汤证：太阴病，兼见呕吐及干呕，吐涎沫者，病位在胃。全方温胃平痉挛，对呕吐者有特效，临床中对于神经性呕吐亦有效。
3）五苓散证：太阴病，兼见口渴、小便不利者，病位重点在升结肠。五苓散证的小便不利，微热消渴，是由于水蓄中焦，分化不利所致。水湿在里部停聚而不吸收，组织细胞缺水，通过条件反射，表现极度口渴，此时下丘脑支配的利尿中枢，高度抑制而不使小便外排，水份在肾小管被重吸收，这就是五苓散证口渴而不欲饮的病理机制。必须在提高吸收功能的前提下，用茯苓、猪苓、泽泻三药合力外排，才能达到利小便的作用。五苓散功在建中燥湿，化气行水。
4）桃花汤证：太阴病，兼见下利，便脓血者，病位重点在绛结肠。本方作用在于制止分泌，是为久利，肠道滑脱而设，是温涩固脱之良剂。

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（5）枢阳病  “枢阳之为病，胸满热烦，发热或往来寒热，小便黄赤。”治用黄芩汤加柴胡，更名为“黄芩柴胡汤。”
医案举例：辛某，女，56岁。发热恶寒，头项强痛，身痛无汗，涕泪混流，口干舌燥证属太阳，与葛根麻黄汤一服而瘥。越三日，复发热，不恶寒，日晡热起，黄昏转甚，子夜渐减，清晨最轻。胸中热烦，呼吸促迫，口舌干燥，但头汗出，脉滑而数，舌质红赤，尖如红枣，小便黄赤。证属少阳，与黄芩柴胡汤1剂，分温三服。晨昏三服尽，遍身微微汗出，至晚十时，热退身凉。继进1剂，诸症悉愈。

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目证举例：
1）清法：
①白虎汤证：凡少阳病，证见脉浮而滑，口渴、自汗出者，是少阳之热本质的表现，以白虎汤清热绛温。
②竹叶石膏汤证：凡少阳病兼见伤津者或津亏有热者，如肺结核、支气管扩张反复咯血者等，宜用竹叶石膏汤清热滋阴。
③栀子豉汤证：少阳病，凡有发热而烦、胸中窒、虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊恼，皆可用栀子豉汤清火除烦。
④黄连阿胶汤证：凡少阳病而见津亏液耗或热极生风之候，除“心中烦，不得卧”外，舌质必红绛、干燥少津、脉细数，宜用黄连阿胶汤清火救阴。《温病条辨》中的大小定风珠由此方启悟而成。
2）引法：
①葛根芩连汤证：少阳病，脉浮是少阳之热倾向于太阳病，有出表之势，应抓住时机，因势利导，用葛根芩连汤引火出表。
②大黄黄连泻心汤证：少阳病，若见心下痞，按之濡，其脉关上浮，是少阳之热倾向于阳明病，其热有走里之势，宜用大黄黄连泻心汤引火出里。本方之妙在于煎服法，大黄小量清热，大量泻下，而此方不取煎而用麻沸汤渍之，取其轻清扬上之意，以泻心消痞，不使大下。
③麻黄杏仁甘草石膏汤证：少阳病，若无大热，兼见喘而汗出者，是少阳之热倾向于太阳病，有热欲走表之势，方用麻杏甘石汤引热出表。
④调胃承气汤证：凡少阳病，而见心下痞，烦满发热、詀语者，是热欲走里之势，宜调胃承气汤引热出里，假借胃肠道，微和胃气，导热下出。
3）转法：
①白虎加人参汤证：少阳病，出现大汗、大热、大烦、大渴、脉洪大五大症是热极转阴的先兆，尤其是“背微恶寒”一症更为重要，是提示心衰最早的证候。白虎加人参汤，借人参之功，扭转向阴变化的病势。
②附子泻心汤证：少阳病，心下痞而见背恶寒者，是火极转阴的证候，宜附子泻心汤，借附子之力，温阳救逆扭转向阴转化的病势。

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（6）枢阴病  “枢阳之为病，心动悸，背恶寒，短气，或脉微细”。证以心阳虚衰为主，治当强心壮阳，方选附子汤增人参，名为“人参附子汤”。
病案举例：1932年春，村民常某患疫病三十余日，经汗下后，高热虽退，正气亦衰。心悸气短，神识恍惚，精神萎迷，全身瘦削，身重踯卧，无力转侧，背冷恶寒，面色苍白而滞，舌痿瘦淡红，微有薄苔，脉弱无力。此大病虽差而气阳大损，证属少阴。投附子汤，1剂而神清，3剂而寒除，脉转有力，身自转侧。然足弱气怯，仍不能步履，嘱糜粥调养，3月始康复。
目证举例：
1）真武汤证：凡少阴病，兼见小便不利者，用真武汤，温通心阳，逐水利湿。
2）茯苓四逆汤证：凡少阴病，兼见手足逆冷，小便不利者，用茯苓四逆汤益阴固阳。
3）四逆加人参汤证：凡少阴病，兼见心动悸和手足逆冷者，用四逆加人参汤回阳救逆，生津益血。
4）炙甘草汤证：凡少阴病而兼见结代脉者，用炙甘草汤增加心力，协调传导系统，使心律趋向正常。

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（三）三部和解
1．表部部证的论治：
主方：葛根汤。葛根30 g、桂枝10 g、麻黄10 g、白芍10 g、甘草10 g、生姜10 g、大枣10枚
治则：和营解肌。
葛根汤中桂枝汤、麻黄汤的汤性俱在。葛根、麻黄以治太阳，桂枝汤以治厥阴，葛根汤是表部合治之方。在表部难以辨清太阳、厥阴病时，就用葛根汤治疗。如类风湿性关节炎，表现出头项强痛、发热畏寒、手足冷、关节痛，只能定位，难定病性。选用葛根汤治疗，就能收到较好的效果，这就是表部统一性治疗的例证。
病案举例：李某，男，40岁，工人。患者于1968年3大开始肩关节疼痛，1969年冬又出现指各关节肿胀，疼痛，骨节逐渐变形，屈伸不灵便，在太钢医院诊为“类风湿性关节炎”，服西药、中药，2年余无明显效果，而渐重，1972年4月12日门诊：脉平，舌紫暗，处以葛根汤合桃仁承气汤加王不留60克，服上药四剂，关节肿痛消失，指可以曲伸，关节变形无明显变化。
2．里部部证的论治：
主方：生姜泻心汤。生姜15 g、干姜10 g、甘草10 g、黄芩15 g、黄连10 g、半夏15 g、党参15g、大枣10枚
治则：和中消痞。
柯韵伯说：“寒热并举，攻补兼施，以和胃气，此本方之主治也。”生姜泻心汤是治疗慢性胃肠炎的总方，效果很好。
病案举例：陈童，男，14岁，三年来，食纳少进，日食三四两，更兼泄泻，日二三行，稀烂而夹完谷，常恶心，时呕吐，面色萎黄，毛发焦燥，形体瘦削，懒言少动，口疮时发，舌尖红赤，脉象弦细。与生姜泻心汤：生姜10克、干姜10克、黄芩15克、黄连10克、半夏10克、党参20克、甘草6克、大枣6枚。药十帖，纳稍知味而口疮不除，又加入川军5克，大便略加，日三四行。继服二十帖后食纳大增，口疮停发，日便二行，十余日未呕吐，学习已能耐劳。继服三十帖，泄泻亦止。面色转润，肌已较丰，学习玩耍已不异于常童。
3．枢部部证的论治：
主方：小柴胡汤。柴胡24 g、黄芩10 g、人参10 g、半夏15 g、生姜10 g、甘草10 g、大枣12枚
治则：和解阴阳，调理枢机。
人体中，表在外和空气接触，实为表中之表。里在内和饮食物接触，为里中之表。枢部属表里二部之间，实系纯里，以气血的循行，沟通表里，濡养内外，贯通上下。枢部的变化，外对表、内对里都有影响，故枢部实为整体的中心部分，可以决定全身的变化。整体的协调实际上主要是枢部的协调。胸为至阳，接纳天阳之气，腹为至阴，受纳水谷之气，天阳之气与水谷之气并充气血，以维持人体的生存。胸为少阳之所，腹为太阴之地，二者的变化，是整体阴阳变化的主要因素，能影响到全身各个部位，选用小柴胡汤，不仅和调枢部，治中央以全四旁，更主要的是方中柴胡、黄芩以清疏少阳之实热，实有清泄三阳实热之功，人参、甘草、大枣、生姜、半夏温补太阴，更有温补三阴虚寒之效。所以《伤寒论》149条涉及到三部，头汗出是少阳证，微恶寒是太阳证，心下满是太阴证，手足冷是厥阴证，大便硬是阳明证，脉细是少阴证，六病的症候俱有，可见枢部影响及整体，故条文说：“必有表，复有里，此为半在里半在外也”。在一身众证俱在时，仲景告诉我们，采用和法，抓住少阳与太阴以重点治疗，就能达到协调阴阳，和解整体的目的，以小柴胡汤为用，宣通上下，治疗内外，不愧为协调第一良方。

醉翁

马先生对三阴三阳的论述很好，深得刘绍武先生真传，我也很佩服刘先生对伤寒论研究的见解。

醉翁

下面引用由mawenhui3366在 2009/02/01 05:35pm 发表的内容：
试论《伤寒论》的三部定位

主题词：三部 定位
提要：《伤寒论》把人体分为表、里、半表半里三部。三部发生病变后出现的病证分别称为表证、里证、表里证。三部是人体三个既相互联系又相对独立的结构和功能单位　...

赞同伤寒论有三阴三阳六病而无六经的观点。

中西医融合观

      “三部六病”学术把人体划分为三个系统，表部与空气接触，并与之发生关系，完成气体交换和体温调节等功能；里部与饮食物接触，并与之发生关系，完成水谷的受纳、运输、消化、吸收、排泄等功能；枢部与气血接触，并与之发生关系，完成信息和营养的传输、配供、调节、统帅等功能。三部发生病变，依据对立统一法则，把表现为兴奋的、进行性的属热属实的症候群称为阳性病；把表现为抑制的、退行性的属虚属寒的症候群成为阴性病。这样，三部之中就可形成表阳病、表阴病、里阳病、里阴病、枢阳病、枢阴病六大类症候群，称之为六病。
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   与八纲辨证有什么区别？
   只是一种临床分类方法！？