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素灵词汇日知录【渔翁习经连载】
临床参考资料
罗元恺教授论治崩漏特色
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张玉珍 罗颂平（广州中医药大学第一临床医学院妇科
罗元恺教授是已故全国著名的中医学专家、教育家。他从事中医医疗、教学和科研60年，学术造诣精深，临床经验丰富。勤于著述，建树良多。也是现代岭南妇科名医。在他的学术思想与临床经验中既有中医学的普遍性学术精华，又融合了岭南温病学派的显著性学术特色，在岭南妇科中形成自己的学术风格。现仅从他论治崩漏病中总结学习他的特色经验。
1 阴虚气虚是致病之本
崩漏是经血非时暴下不止或淋漓不净之谓，是妇科常见的危、急、疑、难病症。关于崩漏的病因病机，《素问·阴阳别论》中云：“阴虚阳搏谓之崩”。罗教授认为所谓阴虚阳搏，应理解为肾阴虚损，阴不维阳，……虚是本，亢是标，指出阴阳二气失于平衡之机理。阴损可致阳亢，阳亢又可耗阴。因下血过多，热随血去，气随血泄，可致血虚和气虚。并提出了“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本”的创新观点。这与历代医家各自着重认为“气虚统摄无权”、“血热迫血妄行”、“瘀血不去，新血不得归经”或“阳不摄阴”为崩漏的主要病因病机迥然不同，比《素问》提出的“阴虚阳搏”更具体全面。彭胜权教授主编《岭南温病研究与临床》一书中韩氏对岭南人群体质构成的特点认为“以阴虚质、湿热质为主，气虚质常见，挟痰湿之象明显。这些特色的形成，除了与先天因素有关外，与后天的地理环境、生活条件、饮食习惯等因素密切相关”。这对我们深刻理解罗教授的学术观点颇有裨益，因为辨体质是辨证论治的核心或重要组成部分。正如吴鞠通在《温病条辨》中说：“医可不识人之形体以为治哉”？叶天士在《临证指南医案》中也指出：“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”岭南人多阴虚、气虚的体质特点容易导致阴虚阳亢、冲任不固和脾气虚不能统血的崩漏。而崩漏长期失血伤阴耗气，又加重病情反复，形成因果相干的恶性循环。罗教授继承传统理论，尤其重视他所在的岭南地区的“临床情况分析”，认为“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本，血热、血瘀亦可为诱发本病的一种因素”。我们认为罗教授的这一学术观点体现了岭南医派妇科学术特色之一，与岭南地区人群的体质特点基本一致。
2 滋阴固气是塞流之法
对崩漏的治疗，历代医家总结了丰富的经验，如明代方约之在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，这就是塞流、澄源、复旧的治崩三法，一直为后世所用。但如何理解应用？则各执己见，莫衷一是。山西傅青主独创固本止崩汤为后世推崇。药仅6味，却融益气、补火、救阴、化瘀诸法于一方之中，可称益气温阳止崩的范例。而罗教授善取诸家之长，又着力于从临床中体会“往往须用养阴益气之品，余常以自拟滋阴固气汤为基础加减化裁，方中以菟丝子、山茱萸滋补肝肾，参、芪、术、草健脾补气，阿胶、鹿角霜固涩止血，何首乌、白芍养血和肝，续断固肾，全方兼顾了肾、肝、脾三脏，既滋肾又补气，具有较好的止血效果”。“如出现血崩如注，甚或厥脱，急宜中西结合抗休克，如输血和人参注射液，继用参附汤加黑姜炭以救逆止血。同时艾灸隐白（双）、大敦（双）、三阴交（双）”。罗教授又说：“血崩当以塞流为主，但塞流仍需与澄源相结合。不能单纯以收涩止血药而止血，尤其是炭类药物，不宜大量服用，否则虽或暂时得以止血，但患者本身凝血机制得不到巩固，便又会大量地或持续地出血不止。阴虚阳搏谓之崩，故崩往往需用养阴益气之品以治其本”，罗教授的止崩法曾被某外科医生喻为“止血钳”。罗教授的滋阴固气汤与傅青主的固本止崩汤形成了古今南北两地止崩法同中有异的各自风格。我们认为也反映了罗教授岭南妇科的学术特色。
3 辨证论治是澄源之须
澄源，现代解释为正本清源，是在大出血控制后的止血方法。罗教授悦：“澄源，即根据辨证原则，从病理上控制其继续出血”。对崩漏辨证他认为以阴虚血热、血瘀、脾肾虚损三种证型为多，各证型的治法方药如下。
3.1 阴虚血热证 治宜于凉血清热之中，行养阴之法，但不能过用苦寒，以免化燥伤阴、耗损真气，可用一阴煎（《景岳全书》）加减。
3.2 血瘀证 治宜化瘀止血，可用桃仁益母汤（经验万）：益母草30－40g，蒲黄（生炒各半）9g，山楂、郁金、桃仁、丹参、茜草根各15g，血余炭10g，海螵蛸20g，三七末（冲服）3g。
3.3 脾肾虚损证 治宜健脾固肾，可用举元煎加鹿角霜、艾叶、阿胶、淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂、枸杞子等出入其间。
罗教授认为：祛瘀止血法对于有瘀阻以致瘀结占据血室，而致血不归经的崩漏患者，在一定阶段虽可适当采用，但不是本病的根本治法，更不能长期采用。本病在辨证上虽或有瘀，往往是虚中有实，瘀去以后，亦须补虚，或者寓攻（去瘀）于补，以求虚实兼顾，因此，祛瘀以止血，只属于塞流或澄源的范畴，决非复旧固本的原则。
4 辛温助动是止血之忌
崩漏以出血为主症，止血是治崩之首务，贯穿在塞流、澄源之中。罗教授善用益气养阴法以止崩，对用人参尤有独到之处。认为人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加入人参不能收效。人参当以野生人参或东北红参为佳，如非危急重证，重用党参亦可取效。其实，汉代方药中之人参，乃山西上党地区生产之人参，即今之党参。补气之药，虽以参、芪为主，亦有素体阴虚者，参芪亦嫌其升发阳气而不适应者，可用西洋参、太子参、山药、炙甘草等益气健脾之品以缓图，较为稳妥。
崩漏为血证，在出血期间选用理血药，罗教授推崇张景岳、张山雷的观点。《女科辑要笺正·血崩》中指出“当归一药，富有脂液，气味俱厚，向来视为补血要剂，固亦未可厚非。在阳气不足之体，血行不及，得此温和流动之品，助其遄行，未尝非活血益血之良药，唯其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳，而为失血，则辛温助动，实为大禁”。《景岳全书》说：当归“气辛而动，故欲静者当避之”。这是古人的经验之谈。罗教授对此亦颇有体会。他经治的不少崩漏患者，有些因前医叠用芎归之类动血太过，有些因自认为失血须服当归煎汤使出血增加或日久不止。每遇此类患者，罗教授用滋阴固气之剂，使血海安宁，下血渐止。罗教授认为辛温助动是止血之忌，也体现了岭南医派妇科重视药物气味的用药特色。因为罗教授认为出血时不用当归是当归“气味俱厚”，“气辛而动”，“芎之散动尤甚于归”，而选黄精、制何首乌、桑寄生、乌豆衣、花生衣、枸杞子、大枣等滋润养血之品。若止血已超过1个月而仍未见有月经未潮者，则川芎、当归仍可运用。
5 补脾固肾是复旧之旨
在妇科理论方面，罗教授注重肾脾气血和冲任。崩漏是肾-天癸-冲任-子宫轴的严重紊乱。罗教授对崩漏止血后重视复旧治本。他认为，复旧，即从根本上调整月经周期以恢复其按期排卵的生理常态。崩漏虽有各种因素，其病机总关系到脾肾，脾主统血，肾主闭藏，脾肾功能失常，则脾不统血而肾失封藏，以致下血不止。治则针对其因热、因瘀之因素外，必须以补脾固肾为根本治法。先宜健脾补气，继用固肾益精，崩漏病机以冲任不固为本，冲任之本在肾，经水出诸肾，肾阴肾阳协调充盛，则月经周期可以建立而能排卵，病愈后不会反复发作。罗教授常用自拟补肾调经汤：熟地黄、菟丝子、桑寄生、黄精各25g，党参20－25g，制何首乌30g，金樱子20g，续断、白术、枸杞子、鹿角霜各15g，炙甘草10g，排卵期加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵；或根据患者体质偏阴虚、阳虚的情况选用左归丸或右归丸加入人参而达调理阴阳，补脾固肾复旧之功。
罗教授认为对于崩漏，古人提出塞流、澄源、复旧分阶段的几种治法，是符合本病治疗规律的，但在临床应用时，几种方法又往往互相联系。如塞流与澄源结合，澄源与复旧结合，才能收到更好的效应。罗教授诊治崩漏的理法方药，继承了传统中医学的精华，又结合岭南地区因地因人制宜的客观临床实际，充分显示了岭南医派妇科的显著特色，二者融为一体而形成了罗元恺教授的学术风格。
-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年11月29日 00:29pm 时添加 -=-=-=-=-
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临床参考资料
谈谈“阴虚阳搏谓之崩”的证治体会--《浙江中医药大学学报》1985年02期
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中国知网提供 http://www.cnki.net
<正> 《诸病源候论》中说:“妇女月水非时而下,淋漓不断谓之漏下,忽然暴下谓之崩中。”崩中之病,临床多见。在暴崩阶段,经水来潮如倾如注,如不及时救治,则可因血去过多而导致阴亡阳脱,危及生命。现就我四十余年的临床经验,谈谈对血崩证治中的一些认识与体会:
【作者单位】：余姚县中医医院
【DOI】：cnki:ISSN:1005-5509.0.1985-02-020
【正文快照】：
《诸病源候论》中说:“妇女月水非时而下,淋漓不断谓之漏下,忽然暴下谓之崩中。”崩中之病,临床多见。在暴崩阶段,经水来潮如倾如注,如不及时救治,则可因血去过多而导致阴亡阳脱,危及生命。 现就我四十余年的临床经验,谈谈对血崩证治中的一些认识与体会: “阴虚阳搏”为崩之主
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王国治老中医对崩漏证的认识和诊治经验
www.shouxi.net 安国亭 2004-7-24 15:54:00 中华医药杂志 2003年10月 第3卷 第10期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X（2003）10-0921-02
已故老中医王国治从医五十余载，学验俱丰，为当地著名的妇科专家，擅长诊治妇科疾病，笔者曾师从王老多年，获益颇多，现将其在临床中治疗崩漏证的诊治经验和对本病的认识介绍如下。
崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，既是妇科常见病，亦是疑难重症，王老认为崩与漏二者都是子宫出血，但其病势显然有缓急的不同，其发病机制则一。在疾病发生发展过程中，常可以相互转化，互为因果。如崩久不愈，气血大衰，或病势日轻，则可转变成漏。久漏不止，病势日进，也能成崩。从轻重程度上看，也可以说崩比漏更严重一些，故在临床上，由于出血量时多时少，两者不易截然分开，常常是崩漏并称。正如《济生方》云:“崩漏之疾本乎一症，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”现代医学上如外伤性子宫出血，功能性子宫出血、女性生殖器炎症、子宫肌瘤及恶性肿瘤等所出现的阴道出血都属“崩漏”范畴。不过近代论崩漏者，大多以功能性子宫出血为主。
崩漏的成因，王老认为多由外感和内伤，使体内阴阳平衡失常，引起脏腑气血失调而导致冲任损伤，不能制约经血所致。正如《诸病源候论》说:“崩中之状是伤损冲任二脉，冲任二脉皆起于胞内，经络之海，劳伤过度，冲任气虚，不能制经血。”《内经》曰:“阴虚阳搏谓之崩”又云:“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”说明了崩漏是由于阴虚阳亢而成。《医宗金鉴》云:“若其色紫血成块腹胀痛者属热瘀，若日久不止及去血过多而块痛者，多系损伤冲任二脉所致。更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者，有中气下陷不能固血者，有暴怒伤肝，肝不藏血，而血妄行者。”如患者因脾虚损不能摄血归源或因肝经有火，血得热则下行，因肝经有风血得风而妄行，或因大怒伤肝，气冲血室，突然暴下，或因经期不净，房事不节，以致淋漓不断或因肾脏气化不固，而冲任滑脱，或因饮食劳倦，湿热下迫而致崩漏不止，这说明崩漏与肝、脾、肾三脏关系最密切。崩漏一症病因病机，不外乎肝不藏血（血热妄行），脾不统血（气不摄血），肾脏亏损（冲任失调）以及瘀血阻滞（恶血不去，新血难安，血不归经）等而致，在临床上以肾虚、脾虚、血热、血瘀为多见，临症时必须详审其因而细辨之。
崩漏尚须与月经过多、胎漏、异位妊娠、产后病、赤带、?瘕、外伤等所致阴道失血症相鉴别。月经过多是伴随月经周期来潮，出血量过多或行经期过分延长，而崩漏不一定在月经期间，怀孕以后阴道不时少量出血，时下时止或淋漓不断，但无腰酸、腹痛、小腹胀坠现象者，称为胎漏。若异位妊娠（宫外孕）、阴道出血，首先有短期停经史，有早孕反应，下腹一侧隐痛，尿妊娠试验多为阳性。不规则阴道出血或伴有突然下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，血压下降，脉微欲绝或细数无力等。若产后或流产后阴道出血，有腹痛感，应考虑是否是胎盘残留或瘀血不净，若更年期已断经数年，偶然子宫出血或者赤白带下或杂见五色腥臭难闻、腰痛、腹痛下坠或小便涩痛，大便困难，当考虑是否?瘕（癌变），其次按性质来看，其血色红不凝固。崩漏所出之血为鲜红色，因为多量胶质能凝固，患者多有贫血表现，可作鉴别。
辨证治疗，王老认为崩漏是失血之病，在临床上除须分辨发病的缓急，病的新久，血量的多少，血色的紫淡，血质的稀稠外，还应结合全身症状及舌苔脉象的变化，辨别寒、热、虚、实，应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，一般应遵循初用止血以塞其流，崩症大出血时如不迅速止血，就会造成脱症。中用清热凉血以澄其本源，这是求因治疗崩漏的重要环节，最后采用固本调理善后复旧之法，治疗崩漏的三个阶段，在临床上应随证应用，若暴之际急当止血防脱，否则就会造成虚脱而危及生命，在大出血时，将要气随血脱，可急用独参汤、生脉饮或参附汤等回阳救逆，待病情稍缓，淋漓不断之漏症，宜谨守病机，根据辨证以治其本，若血热宜清热凉血，气虚宜补气摄血，劳伤的宜补气固冲任，气郁宜调肝解郁，血瘀则活血化瘀。王老认为，止血勿滞血，崩漏之血为错经妄行，也即离经之血，要以止血塞其流，必致离经之血蓄于胞中为瘀血，即便暂时得止，也必留后患，因瘀血停留体内，新血不得归经也成为离经之血，这样旧疾加新患，止血之药，固涩之品也为权宜之计，必致崩中导致漏下，漏下导致崩中或兼生他病。临床中这种情况屡见不鲜，因此在治疗中，应该辨证求因，审因论治，灵活掌握，则不可犯虚虚实实之戒。
善后处理，王老认为，重在调和脾胃，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，胃主受纳，脾主运化，营养物质的消化、吸收和运输皆依赖于脾胃，因为人体恢复健康，则靠气血充足，气血的生成来源于水谷，水谷的化生依赖脾胃的健运。如果脾胃受病邪侵袭，失去正常健运功能，反而会阻碍气机，滞腻脾胃，影响其消化吸收，因此，调理善后之法，主要在使脾胃中焦健运，生化之源恢复，则虽不补血则血自充。
作者单位:466100河南省西华县公疗医院
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