中医治病一定要用中医思维

中西医融合观

千秋雪 发表于 2016-1-29 23:51
看到这样有风度，又有力度的学术讨论，心中倍感欣喜，不由地也想参与一下。看到中西医融合观先生的发言， ...

    先生中医功底深厚，积极学习西医，孜孜不倦，令人敬佩。谢谢先生参与并敬请指教。
    “  猪苓汤是滋阴利水，五苓散是温阳利水。”谢谢先生赐教。

中西医融合观

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     五苓散与猪苓汤之功用区别(2013-02-06 19:37:07)转载▼标签： 健康 分类： 方剂研究与运用  
通过下面这个案例，可以了解五苓散与猪苓汤之功用区别：

郑重光医案：瓜镇候公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余至，则阳明证矣。服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证，遂用桃仁承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日忽小便不通，犹有点滴可出，用五苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，经曰：“无阴则阳无以化”。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂，小便如涌泉矣。

(《伤寒论六经病证治撮要》1985。102)

按语：阳明蓄血，治用下法，本为正治。然下之太过，蓄血陡跌，阴气必虚，阳无阴助，无力气化，而致小便癃闭，反用五苓散温而通之，则阳气欲鼓，而阴不和之，虽鼓而无力也，故小便不惟不得通，反碍阴津复原，续见脉细而涩，阴虚之象更明。惟宜猪苓汤滋而行之，待阴来复，则气白化，水自行也。难怪赵羽皇评述道：“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。确为独到之论。

孤云独闲按：

本例记录虽短，却清楚地记载了两件事：1、阳明热实证与阳明蓄血证的辨证；2、五苓散与猪苓汤的功用区别。

候某深秋患伤寒，饮食如常，不以为意。后寒热渐甚，肠中食物受炽热薰蒸，燥结不出，形成阳明证。后又出现谵语，胸腹满痛，小便清长，这是典型的蓄血证。经治疗后，血出热退，但忽然小便不通，用五苓散不效。五苓散证，虽小便不通，但要么能饮而小腹满胀，要么饮后水即吐出，此水盛不化所致，但关键是体内“水盛”。后思脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，应该用滋阴通小便法，猪苓汤一服即效。

简单地说，1、阳明证大便燥结，小便不利或小便黄；蓄血证也不大便，但小便自利。2、五苓散是助阳化水通小便，治水饮盛；猪苓汤是滋阴化小便，治阴虚津液不足。

附：

五苓散：

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，每日三次。

猪苓汤：

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。上为散，以白饮和服方寸匕，一日三次。多饮暖水，汗出愈。





【读伤寒】五苓散与猪苓汤的区别

2013-02-06 | 阅：1  转：8
  


五苓散：

猪苓十八铢　泽泻一两六铢半　茯苓十八铢　桂枝半两　白术十八铢

右五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。

药物 茯苓 白朮 猪苓 泽泻 桂枝
原量 十八铢 十八铢 十八铢 一两六铢 半两
现量 15g 15g 15g 25g 9g



猪苓汤：

猪苓　茯苓　阿胶　滑石　泽泻 各一两

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

药物 茯苓 猪苓 泽泻 阿胶 滑石
原量 一两 一两 一两 一两 一两
现量 5g 5g 5g 5g 5g
　　
五苓散与猪苓汤都是利水的方子，但有很大的不同。

1、病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。

2、病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；

3、舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。

4、猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。

5、五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此，仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

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        转载自《中西医融合观》

        猪苓汤证
         【中医别名】阴虚水热互结证，猪苓汤证，津伤水热互结证，少阴阴虚水热互结证。
       【临床表现】小便滞涩黄浊或黄赤，心烦、失眠多梦，渴欲饮水，五心烦热，大便干结。舌红，苔薄白。脉浮细数。
       【证态概念】本证是因阳明病误治损伤阴津，余热未清；或者少阴阴虚，阴虚内热，水热内蓄，影响膀胱藏精化气的功能所致。以小便不利为主要表现、必具小便滞涩黄浊或黄赤的证候。“小便滞涩”即尿急、尿频、尿痛；“黄浊或黄赤”是指小便的性状与颜色，即小便浑浊呈现黄色或者黄红色，这是典型的泌尿道感染。猪苓汤证与泌尿道感染是一个证态。
        源于〈伤寒论〉
          223  若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
         猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两、右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
           224  阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
         解说：221条 阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热、汗出、不恶寒反恶热、身重。这是阳明经腑同病的临床表现。阳明经证就是白虎汤证；阳明腑证就是承气汤证。所以使用发汗及温针治疗都是错误的，单纯使用下法（若下之）会引起如下变证：①若胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之；②若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；③若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。阳明经腑同病，单纯使用下法，阳明腑证已去，或者去之未净，则遗留下的就是阳明经证即白虎汤证，白虎汤证、栀子豉汤证都可以是高热本身引起的全身各器官系统的变化，是一组非特异性症状，只是病变部位的侧重点不同。
          “脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”这一组临床表现也是五苓散的适应症，五苓散证侧重于表邪未净，病程较短的状态，多见于外感热病的早期；猪苓汤证侧重于表邪已净，多见于外感热病的后期，多伴有浮肿。高渗性缺水与五苓散证是一个证态。服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。当低血容量状态得到纠正后，尿量自然增加。猪苓汤的利尿作用比较强，调整水电解质紊乱的能力比较差，不适宜于低血容量状态。所以224条阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。“汗出多而渴者”正是高渗性缺水低血容量状态，是五苓散的适应症。
        319  少阴病，下利六七日，咳而呕、渴、心烦、不得眠者，猪苓汤主之。
         猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两、右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊尽。温服七合，日三服。
       解说：猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。猪苓汤也可以消除水肿，但与真武汤不同，猪苓汤是以利尿为主要作用而消除水肿，其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。
          猪苓汤的现代研究：
（1）猪苓汤的利尿作用：通过对猪苓汤、五苓散、柴苓汤利尿作用的研究，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著，而且猪苓汤的利尿作用以不破坏水盐平衡为特点，尿中的钠、钾、氯含量无变化。猪苓汤剂量过大反而不增加尿量。对于人体在利尿的同时有保钾作用，并能改善代谢性酸中毒。猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用。
（2）猪苓汤具有排除泌尿道结石的作用。
（3）猪苓汤对于慢性肾功能不全引起的蓄积于体内的无机盐离子，具有增加其从尿中排泄的作用。猪苓汤中的阿胶含非必需氨基酸为主，故肾功能不全者慎用。

中西医融合观

         猪苓汤证与五苓散证的区别，在中医界也是一个重要议题。
       我在《伤寒论现代解读》中也做了详细的论证，结论是：五苓散的适应症是水电解质紊乱，高渗性缺水与五苓散证是一个证态；猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。猪苓汤也可以消除水肿，但与真武汤不同，猪苓汤是以利尿为主要作用而消除水肿，其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。猪苓汤主要作用于肾脏，具有恢复肾脏的泌尿功能。
        本例夹层动脉瘤，肾动脉血流量下降，引起肾脏功能障碍，小便减少，应该使用猪苓汤。这也是作者事后反思的结论！作者不沾沾自喜，勇于反思自己的不足，令人钦佩！

何九公

南京陈斌 发表于 2016-1-29 18:32
该文的作者开出了三个方子，把疾病的治疗分为三个阶段（不是他分的，是我根据作者的治疗经过划分的） ...

可惜作者没有患者最初发病症状描述，否则我们又可以做一个证型分析。然后可以对比中医辨证与西医辨病的长短。

何九公

中西医融合观 发表于 2016-1-30 09:51
转载

     五苓散与猪苓汤之功用区别(2013-02-06 19:37:07)转载▼标签： 健康 分类： 方剂研究与运 ...

打个比喻，五苓散证是水寒冰结，水气不能化尿，猪苓汤证是水源旱竭，河水枯竭无流。用抵当汤是解决水道堵塞。

中西医融合观

何九公 发表于 2016-1-30 03:01
打个比喻，五苓散证是水寒冰结，水气不能化尿，猪苓汤证是水源旱竭，河水枯竭无流。用抵当汤是解决水道堵 ...

        那么，在夹层动脉瘤这个病人身上，使用五苓散，猪苓汤有没有区别？能不能用西医学的理论进行合理地解释？
        

何九公

中西医融合观 发表于 2016-1-30 15:50
那么，在夹层动脉瘤这个病人身上，使用五苓散，猪苓汤有没有区别？能不能用西医学的理论进行合理 ...

要区别，得从病人的整体偏差来辨才知道，即病人是阳虚还阴虚，阳虚不能化水的应该用五苓散，而阴血津液少的，则用猪苓汤。

其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。猪苓汤主要作用于肾脏，具有恢复肾脏的泌尿功能。这是老先生在前面论述的内容，


从中药学来讲，阿胶滋阴养血，润燥止血，所以我对老先生的论述有些困惑，按我的理解，血浆渗透压越高，血细胞也就越容易透过毛细血管壁，那么阿胶的止血功能与西医的说法又怎么样理解? 另外，猪苓汤用阿胶，应该是用以养血润燥，那么中医的血虚与西医的有效血容量有什么差别?


老先生 有时间好好论述一下，先谢谢。

中西医融合观

何九公 发表于 2016-1-30 10:10
要区别，得从病人的整体偏差来辨才知道，即病人是阳虚还阴虚，阳虚不能化水的应该用五苓散，而阴血津液少 ...

          回复：
          谢谢先生提出的问题：【从中药学来讲，阿胶滋阴养血，润燥止血，所以我对老先生的论述有些困惑，按我的理解，血浆渗透压越高，血细胞也就越容易透过毛细血管壁，那么阿胶的止血功能与西医的说法又怎么样理解? 另外，猪苓汤用阿胶，应该是用以养血润燥，那么中医的血虚与西医的有效血容量有什么差别?】
          先生提出的问题带有普遍性，即在比较中西医的时候，概念直接对接，滋阴养血理解为补充西医的血液！血虚就与西医的血容量联系起来。这种思维方式非常普遍，也是论坛里争论不休的重要原因。我个人认为，在比较中西医的时候，一定要具体问题具体分析，不能概念直接对接，中医的血与西医的血液，有时候是一致的，大多数情况下，不完全一致。
        “血浆渗透压”这是西医学概念，晶体物质（例如钾、钠、氯、钙)不能自由通过细胞膜，而可以自由通过有孔的毛细血管，因此，晶体渗透压仅决定细胞膜两侧水份的转移；蛋白质等大分子胶体物质不能通过毛细血管，决定血管内外两侧水的平衡。
     血浆蛋白一般不能透过毛细血管壁，所以血浆胶体渗透压虽小，但对于血管内外的水平衡有重要作用。由于血浆和组织液的晶体物质中绝大部分不易透过细胞膜，所以细胞外液的晶体渗透压的相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。
     血浆渗透压与与血管内外的水分平衡有关系，与血细胞透过毛细血管没有关系！只有在炎症的情况下，白细胞才能渗出毛细血管，形成化脓。
     血虚与血容量没有直接关系。血虚与贫血有比较多的重合，又不完全一致。血虚，气虚，阴虚，阳虚……都是一个非常大的概念，包括许多内容，在西医学里不可能用一两个概念说清楚。

中西医融合观

          我们比较一下中医的胆液与西医的胆汁。中西医对于胆及胆汁的形态学没有异议，胆汁与胆液完全相同。但是对于形成黄疸的说法，不完全一样。
         西医的胆汁：胆汁由约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约800～1000ml。 胆汁是一种消化液，有乳化脂肪的作用，但不含消化酶。 胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化；胆盐还可与脂肪酸甘油—酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。并能促进脂溶性维生素的吸收。 在非消化期间胆汁存于胆囊中。 在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。