临床擂台赛（一）：老年泌尿系感染重症

千秋雪

仁海中西医 发表于 2014-12-14 14:49
回仁海中西医，我不知你是什么专业，中医？西医？或者都不是。你想当总版主就拿去当，我实在太忙，每天看 ...

非常同情仁海先生的意见。
大家都知道，我们在这里研讨中医药，无论是一般会员还是版主，都是出于对中医事业的热爱和关心，无偿的、自愿的来参加的。谁也没有强迫谁，谁也不是为了在这里获取功利！如果你忙的无暇顾及，或者你对中医药了无兴趣，你完全可以不来，完全可以辞职不干。用不着用什么“校长”“编委”来吓唬老百姓！来搪塞学术讨论！就像梁院长，王教授，李老师等人，难道他们都没有担当社会职务？难道他们都不忙吗？难道他们在论坛的出席少、贡献小吗？

至于说“梁院长拿出来打擂的老年泌尿系感染重症案例是临床治愈了的，这无须评判，疗效最能说明问题，无可挑剔。”既然这样斩钉截铁，毫无商量的余地，那么还拿出这个病例来让大家讨论什么呢？难道大家参与这个学术讨论都是来无理取闹的吗？都是穷极无聊的吗？科技的进步，学术的发展，应该永远都是只有更好，没有最好。每个人的阅历和角度不同，对同一个问题，会有不同的认识，这是允许的，也是正常的。无论是谁，请不要自命不凡，也请不要以绝对真理自居！

大光明云

梁常兵 发表于 2014-12-13 15:59
光明兄，近来少见啊！

梁院长好， 您使得论坛精彩

gl0101

千秋雪 发表于 2014-12-15 04:39
“同样的一个病例却可以辨出不同的结果，这是为什么呢？这应该不是中医的神奇吧？”这毫无疑问是一个误解 ...

“同样的一个病例却可以辨出不同的结果，这是为什么呢？这应该不是中医的神奇吧？”这毫无疑问是一个误解！是不懂中医的人，只看到表面现象，所发出的外行的感叹！因为同一个病人不可能辨出完全迥异的两种结果，但看法有所差异是应该允许的。如果对同一个病例出现了完全相反的诊断，那肯定是有一方的认识是错误的！
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谢谢回复。千总版几个意思？

梁常兵

大光明云 发表于 2014-12-15 15:25
梁院长好， 您使得论坛精彩

谢谢光明兄抬爱，谢谢！

我是飞飞

挺刘校长 中西医结合不中不西的 不仑不类

仁海中西医

老年泌尿系感染重症
侯x 兰、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月24日初诊。
主诉：尿频、尿灼热、疼痛半年余。
初于当地诊所用抗生素，症状有所缓解，但停药即加重。后到某市医院，也是以抗生素为主，没有明显疗效。某泌尿科老大夫建议插导尿管，患者觉得又不是尿储留，何必导尿呢？老大夫解释说：插导尿管是为了让膀胱、尿道休息一段时间！
十日后回医院拔导尿管，症状依旧，甚至益发严重了。老医无语，让患者再用几天抗生素以观疗效。而患者反反复复用消炎药，已经失去信心，遂转求中医治疗。
刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前，详询之下得知，患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，这个遗尿的症状是在拔导尿管以后才较为明显的；时觉心下悸动、体力较差；口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑、尺部偏弱。
辨证：肝胆、膀胱湿热伴心脾不足、肾气不固。
治疗：清肝胆、利湿热、养心脾、固肾气。
方药：暂略。
这位老人病情略显复杂，症状较重，病程较长，尤其是虚实夹杂，屡用抗生素而不效，给治疗带来一些困难，希望论坛各位同仁能够谈谈您的看法，最好能在治则、方药上谈的具体些，谢谢诸位

生化指标其实是有的，不过都正常，故而没提及。

热淋！

本案例使用的方药：
  1、大柴胡汤合一贯煎、归脾汤加减： 柴胡12  苏子12 红参10 甘草6黄芩9 生姜15 大枣6枚川楝子9麦冬6沙参6 枸杞6     云苓9 当归6 黄芪15 木香3 龙眼肉9 益智仁9 白芍9 枳实9 川军9 枣仁9 七剂    水煎服
   2、导赤散、补中益气汤加减，为散剂：
          木通30 生地45 竹叶30  生甘草20 黄柏 20 五味子10 萆薢 30 生晒参 20 黄芪45 陈皮20 升麻15 柴胡20芡实30       粉碎，取80目药粉    每次5克、日3次 ，开水冲服。
           根据以上方案加减，共治疗四次，历时一个月，患者症状完全消失，遂停药。

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    首先，我与梁常兵先生的关系，说起来还有同门之谊。当然不只是共同毕业于山东中医药大学（我是自学考试毕业者，这同学关系嘛，是赖上的），另外，当年我自学《伤寒论》时，恰好到书店发现了李克绍（梁常兵先生的硕士生导师）老先生的〈伤寒解惑论〉一书，我如获至宝，认真学习后，自然是对我影响至深。

    毫无疑问，如果没有铁骨铮铮先生的刺激，没有纯中医与西化中医诊治疾病优劣之争，那么，我不可能无聊的妄加评论。事实上，我很少对别人的病案做评价，因为每个人的知识结构、临床经历、以及性格上的差异等因素，所以，每个人的诊治方法也不尽相同。同时作为医生，其诊治的最终目的，就是解除患者的病痛而已，其效或快或慢无可厚非。

    如果论真假中医的话，那么，梁先生肯定是真中医。历史上，自医圣张仲景出现之后，业医者的人数以学习〈伤寒杂病论〉者较多。而梁先生又是当代伤寒派大家李克绍老先生的高徒。

    数年来，在论坛上，看过梁先生很多病例治得都非常高明，而这个病例嘛，治得也非常到位。但今天既然跟铁骨铮铮先生较劲了，并在前面许下诺言，那么，开弓也就没有回头箭了，就算是抠字眼、强词夺理，也要损一番梁先生，以便交这个试卷。也罢，闲话少说，书归正卷，如此得罪梁先生，改日再向您负荆请罪好了。

    下面是我对梁先生“老年泌尿系感染重症”病案的评论：

对这个病例的诊治方法，根据不同的学历，我将分别给予以下分数。

中医中专毕业生——90分      （评分原因是这个低学历能治病就很不错了）

中医大专毕业生——80分      （无伤寒论课程，如此成绩依然是不错的）

中医本科毕业生——70分      （伤寒论大都学得不精，如此成绩也不错）

中医其他专业硕士毕业生——65分（如运气、子午流注、营卫专业与本科毕业者无太大区别）

中医伤寒专业硕士毕业生——55分

中医伤寒专业硕士毕业生被判为不及格的理由如下

一、本病例诊断不准确，泌尿系炎症，只有寸关弦滑不足以确定为肝胆湿热型

    同时，这里的膀胱湿热，与老年妇女全身机能减退、免疫功能低下、平时又着急上火、再加上饮水偏少等等原因，使病原微生物随尿道上行感染所致，迁延日久不愈可转为慢性。肝郁化火是另一个病情，尽管二者相互有一定影响，但临床所见二者的直接因果关系不大。

    无胸胁不适的自觉症状，无莫菲征、肝区叩击检查的阳性体征。尽管《伤寒论》中，96条小柴胡汤证中列出小便不利一项，同时，101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”但柴胡证大都有“胸胁苦满”（现在所谓的肝区不适，甚或疼痛）的主症。没有这个主症，其它的症状再多也甚少证明是柴胡证，也就不能证实是肝胆病。本证之治疗，可以应用柴胡类方剂，但不是因为肝胆病的问题，而是借用了其理气、清热、松弛平滑肌等作用。

二、治疗方面，也不令人满意。

    这种病例，只要是中医专业毕业生就能治疗，用导赤散加减即可，无非时间会长一些。甚至非医者也可能会给缓解之：适当多饮水，适当地每天加食一些酸性水果如苹果等，假之时日，也有症状消失的可能性。

    但中医水平较高者，将注重预防病情恶化。

1、预防病情加重方面不足   泌尿系疾病的发展恶化，主要是肾脏功能受损而出现尿毒症，运用酸性药物如山萸肉，可以使肾内组织松弛，肾内血管扩张，加之活血化瘀药物、滋补药物，以改善肾组织的血流灌注，营养肾组织，将有效改善肾小球肾小管的功能，以预防疾病进一步发展。

2、老年妇女，由于女性的尿道与生殖器官邻近而易出现感染的生理病理特点，同时，年老之后其自净能力下降，被损伤器官的功能恢复延迟。此时在调理增强胃肠消化吸收功能的基础上，应该特别注意调肝，这方面的情况，请参阅西医生理学、病理学有关内容，在此不予赘述。调肝方面主要用茵陈、金钱草利胆汁药等。

三、必要的辅助检查缺失

1、心电图  八旬老人应该做心电图，不但有利于诊疗，用药后，还可做比对以验证用药效果。同时在医生自我保护方面也是不可或缺的，况且还“时觉心下悸动”。

2、肝功化验、肝胆B超  西医辅助检查的正常值中包含着很大一部分“病态”。通过定期检查可了解肝功能的变化情况，肝脏体积、肝内压力、入肝血流速度等等，都是了解肝脏病情是否向愈的可靠的客观指标。

    综上所述，梁先生在这个病例中还是倾向于纯中医的诊疗方法，尽管效果很好，但相对于中西医理论并用时，还是略逊一筹。通过该病例可以明显看出，在确定诊断、对证下药、了解治疗进度以及预防病情恶化诸方面，中西医理论并用将大大地优于纯用中医理论。换句话说，掌握必要的西医知识对当代的中医人士来说，不是可有可无的。

    快十二点了，就这样交作业吧，由于本人生来愚钝又懒于学习，所以谬误之处在所难免，敬请各位师长同仁批评指正。

谢谢！  

梁常兵

仁海中西医 发表于 2014-12-15 23:57
老年泌尿系感染重症
侯x 兰、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月24日初诊。
主诉：尿频、尿灼热、疼痛半 ...

谢谢仁海先生的关注和指点，谢谢啊！
先生挑灯夜战，委实辛苦了，再次表示敬意


对于先生提出的几点看法和体会，我也简略谈谈看法，同时也算是对岳先生新中医团队的回应。


1、关于诊断：


     该患者从基层医院到某三甲医院，均诊为“泌尿系感染”，至于其依据，我确实没加以追究，譬如尿检有无白细胞、有无脓球？血象如何？因为这些医院的西医水平应该是过关的，他们的诊断我一般不再加以质疑。其中还有一个关键的因素是这种诊断对中医辨证及治疗的影响，我感到不是很大，或者说就无影响，所以，究竟是“尿道刺激征”？还是泌尿系感染？我也就没再纠结。


2、关于治疗：


我的治疗思路，其实是受刘绍武老先生的三部六病的影响，我用的是“调胃汤”加味，而其应用指征就是“聚关脉”，我之所以没提到这种脉象和这个方名，，是因为大家对此脉象、此方名较为生疏，故而...
刘老改造后的小柴胡，寒热、补泄更为均衡，对于肝胆有热而老年体虚者，我常在这个“改造方”的基础上进行加减，调胃汤类似于大柴胡...
此案，我偏重于疏利肝胆、益气扶正，而轻于利湿通淋，故而，我没有首选导赤散。实际上，此案如果应用导赤散为主，而疏于扶正的话，是不可能见效的，治疗中的归脾，是必须用的。
岳先生的新中医团队曾经提到，案中的一方可以不用，直接用二方即可速效，这是误解。如果没有疏利肝胆、调补心脾作主线，那么清热通淋是无能为力的。
再就是，二方的30克木通是做散剂用的，并非一天服完；而二方的柴胡、升麻等等也不是小柴胡的组成，而是补中益气汤的成分...


3、关于西医诊断对中医的指导


就目前看，西医诊断对于中医辨证论治的指导作用还是很有限的，甚至是没什么作用。我体会，西医诊断对于预测预后、评估疗效有价值，对于辨证论治，大多没什么指导，我则尽力减小西医诊断对我辨证论治思路的影响。
当然了，对于岳先生他们的新中医团队来说，在这方面可能做了很多工作，有了一些经验积累，可以把西医诊断、西医理化指标和辨证论治相对接，这是好事，但我们一般人暂时是无法做到的。
对于于先生用现代生理病理解释中医的某些病机、证型，我觉得有些牵强，因为那毕竟是一种推理，甚至是一些想象，在临床摸索是可以的，在理论上交流、推广，则可能误导后学。当然，这是我比较保守的看法，于先生思想活跃、与时俱进，这一点是值得我好好学习的。


挂一漏万，言不及义，诸位同仁海涵啊！

llyyjj

插一句：


关于木通，那年龙胆泻肝丸肾中毒事件以后，卫生部明确规定，废除关木通的药用标准，其他木通还可以正常使用。中药一药多源的现象比较多，医生开药时要自己留心。


古医籍中就有有的木通品种不能用的记载，是不是指现代的关木通不清楚。那年龙胆泻肝丸肾中毒事件，调查清楚是药厂违规使用关木通所致，落实的病例一共十五例。

梁常兵

llyyjj 发表于 2014-12-16 10:11
插一句：

谢谢李老师的关注和帮助

岳毅科

多谢梁院长回复！
有关病名问题，我做一解释。西医做出的“泌尿系感染”，本来没有什么错。您按照这个病名命题也可以。
我们这边的意思是，您后来补充做过细菌培养，没有发现还有什么细菌。就是说，经过西医治疗之后，细菌已经灭杀了。到了您的手里，已经不能再算“泌尿系感染”，而是“尿路刺激”。有菌时叫“感染”；无菌时叫“刺激”。同一个病，病程发展到不同阶段，不仅仅叫法不同，治疗方法也不同。