|
附 多器官功能障碍（不全）综合征（MODS） 一、MODS的概念及其产生的历史背景 （一）概念 MODS是在严重创伤、烧伤、大手术、休克、感染等过程中，同时或相继出现两个以上的器官损害以至衰竭的综合征（或出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多发器官功能障碍）。 MODS的概念形成于70年代初期，故又被称为“70年代的综合征”（70's Syndrome），它具有鲜明的时代特征，是现代医学发展的产物，这可以从它的形成历史背景看出。 （二）MODS产生的历史背景 1969年Skillman报道了在急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、、低血压、黄疸等一组综合征 1973年Tilmey报道一组18例腹主动脉破裂病人手术成功病情隐定后不久相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭，90％死亡（称为序贯性系统衰竭）由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭（multiple organ failue MOF）和多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。 80年代MODS是医学研究的热门课题，认识不断深入。 1991年美国胸科医师学会和危重病急救医学学会（ACCP／SCCM）提议将MOF和MOSF更名为MODS，得到国际上认可，我国的认识也与此同步。 （三）MODS命名的意义 1．肯定了严重的生理刺激可导致远隔器官损伤。 2．体现了人们对MOF和MSOF认识上的升华，即器官功能改变都是遵循病理过程由轻到重的发展过程，存在恢复或者恶化两种可能，MOF则过于强调恶化这一终点。 3．有助于医疗较早地对MODS实施于予，争取好的予后。 二、MODS发病机制 MODS的发病机制不清，主流的看法认为，失控的全身炎症反应可能起着决定作用，他不仅是MODS的前驱期，也伴随着MODS的全程。 （一） 名词解释 1、感染（infection）：机体的正常无菌组织遭受细菌入侵，但不伴全身炎症反应。 2、菌血症（bacteremia）：血中有活菌存在，血培养阳性。 3、全身炎症反应综合征（SIRS）：对严重的临床病因产生全身性炎症反应的综合征。1991年由ACCP／SCCM联合讨论会提出SIRS临床判断标准，需符合以下标准中的二项或二项以上。 体温 ＞38℃或＜36℃ 心率 ＞90次／分 呼吸 ＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg) 血象 白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10% 4、全身性感染（Sepsis）：对感染的全身性反应，即感染引起的SIRS，可理解为SIRS＋血细菌培养阳性。 5、肠源性感染：有些MODS病人血中细菌培养阳性，有感染症状，但找不到感染灶，可能是肠源性感染。 6、肠源性内毒素血症：有些MOF患者有全身性感染表现，但血培养阴性，未发现感染灶，可能是肠源性内毒素血症或炎症介质引起的全身性炎症反应。 （二）失控全身炎症反应的发生机制 全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。但是炎症失控的发生机制不清，有以下假说： 1、两次打击（biphasic strike）或“双相予激说” 该说把创伤、休克、感染等早期病损视为第一次打击，此时炎症反应不重，器官损害较轻，称为“早期器官功能障碍”，但炎症细胞被动员，处于“予发状态”，如果病情继续发展或再次出现病损侵袭，就构成第二次打击，使处于“予发状态”的炎细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”（级联反应，cascade)，导致组织细胞损伤和后期器官功能障碍。 2、肠道细菌、毒素移位 该假说的提出基于：临床上近半数，尸检中约1／3生前诊断为MODS的病人并无明确的感染灶发现，但病损后24h内却可检测到内毒素血症，因此，80年代后期有人提出，在MOF的发生中肠是“中心器官”“始动器官”。正常情况下，肠粘膜上皮可以防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身循环，但在某些情况如肠缺血、缺氧和再灌注损伤以及肠营养障碍时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统，肝枯否细胞活性受损将不能阻止肠道来的细菌和毒素进入体循环，并促使枯否细胞分泌各种细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒素移位（baeterial translocation），它标志着肠屏障功能损害。为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质。引起肠道细菌、毒素移位的条件有： （1）正常肠道菌群生态平衡破坏，常在使用大量广谱抗生素后发生革兰阴性细菌过度生长。 （2）机体防御和免疫机制受损。严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌、毒素容易通过局部防御屏障到肠外，扩展为全身性感染。 （3）肠粘膜屏障结构或功能障碍。严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。 3、代偿性抗炎症反应综合征（Compensabory andi-inflammatory response syndrome，CARS) Bone于1996年提出了CARS假说认为，失控的全身炎症反应未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌，从另外一个角度（注意抗炎因子）探讨全身性感染和MODS形成机制，实际上从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。如在应激反应时，神经内分泌大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用，在细胞素（无生物学毒性，能作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响的一组炎性介质）方面已经发现IL－4、10、13和TGFβ是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生。 4、细胞代谢障碍 高代谢、能量代谢障碍和氧利用障碍是MODS和MOF的最根本原因。 5、基因表达的特性 临床上同样的病情，同样的治疗，在不同的个体予后却截然不同，人们通常用“个体差异”来解释。事实上，病人遗传和基因表达的特征在决定个体间的差异上是极为重要的，曾经有人报告，存活的全身性感染的病人有较高的全身感染复发率，提示该类病人对全身炎症反应可能具有高敏性。目前已经证实炎症表达的控制基因确实具有多态性，这提示个体基因特征在全身炎症反应中发挥着作用。至于它们在炎症失控和MODS发生中的确切意义有待于进一步研究。 （三）失控的炎症反应导致的重要病理生理变化。 1、低血压与氧利用障碍 在过度炎症状态下，内源性扩血管物质PGI2、腺苷、组胺、缓激肽、NO（内皮松驰因子，EDRF）明显增加，造成血管对缩血管物质失去反应性而陷于麻痹和瘫痪，这是导致全身炎症反应中循环阻力过低甚至休克的主要原因。由于舒缩血管物质分泌紊乱和血管反应性低下，正常的血流分配机制丧失，导致氧利用障碍。 2、心肌抑制 TNFa、PAF、白三烯C4、D4、E4均有抑制心肌收缩的负性作用，降低冠状动脉血流量，致心脏射血分数和做功指数均明显降低，部分还伴有心肌酶学的异常，而心脏却仍需要高负荷的做功，以维持较高的心排量和氧输送，使已损伤的心肌承受发生衰竭的危险，部分病人，尤其老年病人可出现急性心衰，由“高心排变为低心排”。 3、内皮细胞炎症及血管通透性增加，引起组织和器官水肿，氧弥散距离增加，加重细胞缺氧。 4、血液高凝及微血栓形成 在过度炎症状态下，抗凝机制受到损害，使病人的血液系统普遍处于高凝状态，加之血管内皮炎症和损伤使内膜下胶原裸露，极易导致微血栓形成，进一步加剧组织器官灌注障碍。 5、持续高代谢和营养不良，全身性感染和MODS的代谢具有“自噬”性和强制性特点，机体可由于短期内大量蛋白被消耗而陷入重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损。 三、MODS的诊断 MODS的诊断尚无公认一致的标准，MODS可以理解为：SIRS（或全身性感染）＋器官功能障碍。 （一）MODS的临床特征 1． MODS的一般临床特征 （1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤； （2）从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔； （3）并非所有病人都有细菌学证据； （4）30％以上病人临床及尸检中无病灶发现； （5）明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。 这些描述概括了全身炎症反应所造成的器官损伤的特点，应当指出有些病例也可在伤后72h左右出现，被称为“速发型MODS”，“速发型MODS”使休克和原发损伤的鉴别变得比较困难，因此取得一致的意见是：休克24h内发生的器官功能损害不能看作为MODS。 2．其他特征 （1）MODS往往来势凶猛，病情发展急剧，难以经目前的器官支持治疗得到控制，死亡率高。 （2）MODS是炎性损伤，只要能有效地遏止炎症的发展，应有希望逆转，一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程，这有别于临终病人不可逆的器官衰竭。 （3）MODS在病理学上缺乏特异性，主要发现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等，休克以缺血坏死为主。 3．MODS特征性的临床表现 主要表现全身炎症或全身感染的某些特征。 （1）循环不稳定 病程的早、中期表现"高排低阻"的高动力型的循环状态，并可因此造成休克而需用升压药维持血压。这种类型的循环和休克在其它病症中不多见，虽然是高心排出量，但这类病人实际上普遍存在心功能损害，心率快而射血分数低于正常，可以贯穿整个病程直至死亡，其循环衰竭为外周性而非心源性，但在老年人则可因心功衰竭而较早地陷入低动力型循环。 （2）高代谢 静息时全身氧耗量和能量消耗增高以及生理和代谢的有关变化，表现高分解代谢和高动力循环称“高代谢”。 Sepsis和MODS常伴有严重营养不良，与饥饿状态有本质区别，其特点有： ①持续性高代谢，耗能往往大于实际需要，代谢率可达正常的1.5倍以上，耗能大于能量的实际需要。 ②耗能途径异常包括：饥饿状态，机体主要分解脂肪获得能量；严重感染通过大量分解蛋白，主要是肌蛋白获得能量，被消耗的主要是支链氨基酸，芳香族氨基酸被蓄积参与Sepsis的其它病理学过程，胰岛素耐受与三羧酸循环障碍导致糖利用障碍。 ③“自噬代谢”（或‘强制性’代谢），补充外源性营养物不能有效地阻止自身消耗。 高代谢的原因是：应激状态下机体大量释放"分解性激素"如儿茶酚胺，肾上腺皮质激素等，并与炎性介质的生物学作用有关，现已证明，许多细胞因子如TNFa、IL－I等有强烈的促蛋白分解活性。 高代谢的严重后果在于蛋白营养不良将严重损害器官和酶系统的结构和功能，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可导致神经调节功能紊乱。 （3）组织细胞缺氧 对Sepsis 存在组织细胞缺氧有不同的看法，多数学者认为高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，表现病理性供需依赖（在氧供未满足氧需以前，氧耗量随氧供增加而增高，称为氧耗量的病理性氧供依赖性），提示组织缺氧，存在氧债（机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称氧债，反映组织缺氧），但有部分学者否认Sepsis（至少在无休克状态下）存在缺氧。 （二）诊断指标 MODS和MOF的判断标准，目前无统一标准，比较共同的认识有以下方面： 1、肺衰竭"发生ARDS，患者有明显呼吸困难、血PaO2<6.65kPa(50mmHg)，或需要吸入50%以上氧气才能维持PaO2在6.65kPa以上。为纠正低氧血症必须借助呼吸机维持通气5d以上。 2、肝衰竭：出现黄疸或肝功不全，血清总胆红素＞34.2μmol/L 2mg/100ml),血清丙氨酸氨基酸转移酶,天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上，有或无肝性脑病。 3、肾衰竭：血清肌酐浓度＞177μmol/L（2mg/100ml） 4、胃肠道衰竭"发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐，溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维持心肺功能。 5、凝血系统：血小板计数＜50×109／L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上，纤维蛋白原＜200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在，临床上有或无出血。 6、心功能衰竭：突然发生低血压，心指数＜1.5L/(min.m2)对正性肌力药物不起反应。 各系统功能改变较轻未达到以上标准时为器官功能不全，达到以上标准为衰竭。 四、MODS的防治
| 
|Archiver|手机版|导航中医药
( 官方QQ群:110873141 )
IP卡
狗仔卡
发表于 2021-12-31 17:53:21
显身卡
楼主