《方证验案拾零》序

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                       血府逐瘀汤证案九例
        一、概述
        血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、甘草、桔梗、牛膝组成。功能活血化瘀，行气止痛。主治胸部瘀血内阻，气机郁滞所致之头痛胸痛，内热瞀闷，失眠多梦，心悸怔忡，呃逆干呕，急躁善怒等证。
        本方实即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血化瘀，四逆散理气解郁，使以桔梗、柴胡之升达，配以枳壳、牛膝之泄降，一升一降，使气机调畅，瘀化血活。
        全方配伍颇有特点，1、升降药同用，既可升达清阳，又可降泄浊阴; 2、活血药与理气药相配，既可化血瘀，又可理气滞;  3、祛瘀药与养血药并施，活血不耗血，行气不伤阴。如此胸中气滞消而瘀血化，诸证自愈。
        二、案例
      【例一】合苇茎汤、消瘰丸加味治肺纤维硬化灶
        刘某，男，53岁。2018年8月19日初诊。患者胸闷气短，负重尤甚。口干不欲饮，时咳，有痰不多。舌淡苔白，脉浮滑。无TB史。CT检查:右肺中叶纤维硬化灶。肺经郁热，血府瘀结。处方:
        生地10g，柴胡8g，炒枳壳8g，赤芍10g，川芎7g，生甘草5g，桔梗6g，川牛膝6g，桃仁10g，红花6g，芦根15g，生苡仁30g，冬瓜子15g，浙贝母10g，玄参10g，牡蛎30g(先煎)，太子参15g，北沙参15g，白花蛇舌草30g。五剂。
        8月25日二诊: 胸闷气短、口干诸证均大有好转，几乎不咳。唯负重过度稍觉气促不畅，两云门穴处酸楚。
        前方续服五剂。
        按：本案患者胸闷，口干不欲饮是胸有瘀血之征，CT查右肺中叶纤维硬化灶，亦为瘀血阻滞肺府，故治以血府逐瘀汤合消瘰丸活血化瘀、消痰化结; 气短口干，为气阴两虚，故以太子参、北沙参补肺之气阴; 脉浮滑，表明肺有郁热，故以苇茎汤加白花蛇舌草清肺经郁热。
      【例二】合苇茎汤加味治肺脓疡后遗症
        谢某，男，54岁。2019年10月8日初诊。患者4年前，在农村干活扛麦包，被硬物撞击右肺之后，咳嗽吐血，胸痛，吐痰腥臭，下肢酸楚。地方医院诊为肺癌晚期。后去南京某医院做PTCT，诊断为肺脓疡，手术七天后出院。出院后不久即咳嗽，至今未愈。春夏不咳，秋冬咳，遇风亦咳。咳时右胁刀口震痛，有痰色白，口干欲饮。舌暗红苔白，脉浮数。风邪入肺郁热，络脉瘀滞，肺失宣发。拟清宣肺气，活血通络法。处方:
        芦根20g，桃仁10g，生苡仁30g，冬瓜子15g，桔梗15g，甘草6g，鱼腥草30g，枇杷叶10g(包)，川芎10g，当归15g，赤芍10g，生地黄12g，黄芩10g，柴胡8g，川牛膝7g，炒枳壳10g。五剂。
        10月13日二诊 : 药后咳减，睡觉咳嗽好多了，咳时刀口疼痛已减轻，但胸骨后仍隐隐作痛，口干饮不多。药后起初大便稀，現已正常。
        前方加浙贝母10g。五剂。
        10月18日三诊 :晨起咳痰多，右胁下刀口隐痛。舌红苔白，脉细滑。
        前方去黄芩，加黄芪15g，北沙参20g。五剂。
        10月25日四诊:晨起咳痰少，疼痛亦减轻。口干减。
        前方加天花粉10g。五剂。
        11月1日五诊: 每天晨起咳一阵，晚上咳一阵，痰多清白，咳时右胁仍有点疼痛。
        前方去枇杷叶、浙贝母，加干姜6g，细辛3g，五味子6g。五剂。
        11月7日六诊：药后已不咳，胸亦不痛，要求原方再复五剂。
        按：本案患者因外伤致肺络受伤，肺气壅滞，以致热壅血瘀而蕴酿成痈，疑为肺癌而遗误治疗。后虽经手术治愈，但遗留咳嗽刀口震痛，口干欲饮，脉浮数等肺络瘀滞未化，肺经郁热未清之证，已达4年之久，多方治疗少效。今治以血府逐瘀汤理气化瘀，苇茎汤加黄芩、鱼腥草以解毒消炎，二诊即见显效。三诊考虑到病久肺之气阴两虚，故加黄芪、沙参则咳痛均减，但仍不时咳嗽，至第五诊加姜、辛、味后，咳嗽才完全痊愈。可见此证久病入络，气阴两虚，正虚邪恋，虚实夹杂，寒热错杂，治疗当随证加减才能收到疗效。
      【例三】合甘麦大枣汤加味治脑鸣
        刘某，女，69岁。2019年3月31日初诊。患者头顶鸣响，嗡嗡不停，难以入眠，睡了易醒，昼轻夜重。曾服安神补脑液有效，現服无效。舌红苔薄，脉弦大。BP: 180/80mmHg。肝肾阴虚，肝阳上亢。处方：
        白芍10g，天麦冬各10g，生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，玄参15g，茵陈10g，金鈴子10g，怀牛膝15g，赭石30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。五剂。
        4月6日二诊: 血压有所下降，BP: 155/75mmHg，头顶仍轰鸣作响。病人述说十多年前曾被树棍击打头顶部，后又遭父丧，哭年余，心情急躁易怒。舌红苔白，脉浮弦。肝经气滞血瘀。处方:
        生地黄10g，桃仁10g，赤芍10g，红花6g，柴胡10g，川芎10g，炒枳壳10g，桔梗6g，川牛膝6g，炙甘草10g，淮小麦30g，大枣10个，丹皮10g，炒山栀10g。五剂。
        4月17日三诊: 头顶嗡嗡响大有好转，但每过度劳累后仍有一点嗡嗡声，休息一下就没有了。BP: 146/80mmHg。
        原方续服七剂。
        按:  本案患者初诊时因血压高，断为肝肾阴虚，肝阳上亢，以镇肝熄风汤合六味地黄汤加减治之，效不明显。后患者说，头顶曾遭木棍击伤，因悟及头巅乃足厥阴肝经所到之地，此处被击，脉气受阻，血行瘀滞，遂处以血府逐瘀汤; 又因患者因遭父丧，哭年余，心情急躁，乃合甘麦大枣汤加丹皮、山栀，清肝火、缓肝急，所谓“ 欲伏其所主，必先其所因”，多方顾及，方收佳效。
      【例四】合升陷汤加味治胸痛
        吴某，女，51岁。2016年11月19日初诊。患者胸闷胸痛，气短，深呼吸则舒服，口干不欲饮，每负重则加剧。已有半年余，近10天来加重。心电图、胸透均无异常。舌红偏淡，脉弦。此因负重，胸络受伤，气滞血瘀，胸中大气下陷。处方:
        生地黄12g，桃仁10g，赤芍15g，生甘草5g，桔梗6g，川牛膝6g，红花6g，柴胡8g，川芎8g，炒枳壳8g，升麻6g，丹参15g，知母10g，生黄芪30g，当归15g。五剂。
        12月20日二诊: 前方服后，胸已基本不痛，气亦不短。因在外打工，有时举重物，近两天又觉隐痛不适，要求前方再服。
        前方加土鳖虫10g，黄芪加至50g。五剂。
        按:  临床常遇干重活之人，尤其举重物，易伤胸络，俗谓“绷胸"之症，实乃“血府” 气血瘀滞; 如有气短，乃胸中大气下陷，劳苦之人多有之。余每以王氏此湯合升陷汤加减，多获良效。
        本案患者替瓦匠做小工，伤及胸络，胸痛半年余。中医认为久痛入络，络为瘀病; 而口干不欲饮，亦为瘀血之证。气短，深吸气才舒服，乃胸中大气下陷，故治以血府逐瘀汤合升陷汤有效。临床上只要因负重伤络出现胸痛，以此方治之即有效。曾治祖母抱孙，久而久之，伤了胸络，出现胸痛; 亦治祖母替孙女在幼儿园拔河，用力过猛，伤了胸络，均以此汤治愈。
      【例五】原方加味治胁胀
        沈某，男，42岁。2015年12月19日初诊。患者右胁阻胀已18年之久，头昏，晨起作恶心。舌红苔薄淡黄，脉沉涩。肝气不舒，久痛入络。处方:
        柴胡10g，炒枳壳10g，制香附10g，烏药10g，玄胡10g，桔梗6g，川牛膝6g，赤芍15g，生甘草5g，川芎8g，桃仁10g，红花6g，生地15g，当归15g。五剂。
        2016年1月8日二诊:  前方服后，右胁气阻减轻，觉从未有过之轻松。唯晨起仍然恶心。
        前方加姜半夏10g，陈皮10g。五剂。
        按:  患者胁胀已10多年，曾服柴胡疏肝、四磨饮之类鲜效。余抓住“ 已18年之久"  “脉沉涩”二个信息，从久病入络入手，用血府逐瘀湯加味而收立竿见影之效。胀为气滞，痛乃血瘀，其实并不尽然。血府之地，一有气滞即有血瘀，故只理气不祛瘀，隔靴搔痒耳。血府逐瘀汤有四逆散理气，桃红四物汤祛瘀，而尤妙在桔梗升肺气、川牛膝降血瘀，一升一降，“ 血化下行不作劳”矣。
      【例六】合小柴胡汤、丹参饮加味治胃脘痛(一)
        张某，女，43岁。2013年7月21日初诊。患者自觉从天突穴至剑突处疼痛，时痛时缓，痛时如针刺，如有物从咽部滑至剑突下。曾因脘痛阻胀在他医处求治，服药百余剂。现脘部已不痛，唯觉食管痛连胸，亦已服药数十剂，无效。舌淡暗苔薄，脉小滑。胃镜检查: 慢性胃炎伴胆汁反流，返流性食管炎。病理: 中一重度浅表性胃炎。肺金失宣，胃失和降，胸中气血不和。处方:
        生地10g，桃仁10g，赤芍10g，红花6g，炒枳壳10g，生甘草5g，柴胡10g，川芎6g，桔梗6g，川牛膝6g，郁金10g，黄芩10g，法半夏10g，丹参15g，檀香5g，砂仁3g(后下)，生麦芽20g，枇杷叶10g(包)。五剂。
        7月18日二诊: 前方服后已不痛，全无不适感。为求巩固，原方再服五剂。
        按:  血府有瘀，故痛如针刺;  肝失疏泄，胃失和降，故胆汁反流; 当从肺金制肝木，方中桔梗、枳壳、郁金、枇杷叶用来宣降肺气，使肺降于右，肝升于左，胆气得和，所谓“ 病在胆，逆在胃"，疏肝胆即所以安脾胃也。小柴胡以和肝胆，血府逐瘀合丹参饮以化瘀，如此配合全面，自然效如桴鼓。
      【例七】合小柴胡汤、丹参饮加味治胃脘痛(二)
        余某，男，68岁。2019年10月4日初诊。患者剑突下一动即疼痛，不活动不痛，卧下起坐时尤甚，飯吃饱后嗳气亦痛，脘部微胀，时嗳气。舌暗苔白，脉弦大缓滑。胃络受伤，气血瘀滞。处方:
        柴胡10g，炒枳壳10g，桃仁10g，炙甘草5g，生地黄10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎8g，丹参15g，砂仁3g(后下)，檀香3g，姜半夏10g，陈皮10g，炒黄芩6g，桔梗6g，川牛膝6g，焦楂曲各10g。三剂。
        10月8日二诊: 剑突下疼痛已消，翻身起坐亦不痛。
        原方续服三剂。
        按:   本案患者因起坐等活动而引发的“  胃痛”，实际上是某种外力作用下的胃络受伤的疼痛，患者不知不觉而矣，故治以血府逐瘀汤是对证之方。
      【例八】原方加味治月经过期
        陈某，女，21岁。2018年8月1日初诊。患者平素月经过期4一5天，经来量少，色暗有小血块。这次过期半月余，少腹隐痛。舌红苔薄净，脉弦滑。肝血不足，血海瘀滞不畅。处方:
        生地黄10g，赤芍10g，当归15g，川芎8g，桃仁10g，柴胡10g，炒枳壳10g，炙甘草5g，丹参15g，益母草15g，红花6g，桔梗6g，川牛膝6g。五剂。
        8月7日二诊:  药后无不适，月经仍未至。
        原方加莪术10g，路路通10g。七剂。
        8月16日三诊: 月经已来二天，量少，未走。
        前方加熟地15g，枸杞10g，泽兰10g，香附10g，五剂量为丸，每次服10g，日二次。
        按:  血瘀月经过少或过期不至，《女科准绳》治以过期饮(桃红四物加香附、莪术、木通、肉桂、甘草)。余因患者舌净无苔，肝血不足，肝阴亏损，治以血府逐瘀汤，亦是桃红四物加味，养血理气化瘀，加益母草、丹参、莪术、路路通增加活血通经之力。三诊以丸药缓图，且加熟地、枸杞以养肝肾精血，俾冲脉旺盛，月事自然以时下。
      【例九】合桂枝加桂汤治奔豚
        王某，女，73岁。2020年7月3日初诊。患者胸部如重物压着，脘部时觉有气上冲，一会即消。现晨起脘部如有人揑起，突然攻冲阵痛，十分难受，惊恐不已。用手提物件亦有此感觉。不能吃葷。平素大便稍溏。舌暗少苔，脉大弦缓。查肝肾功能、血糖、血脂、血常规及B超均正常。此胸脘气滞血瘀，冲脉流行至阳明不利，因冲脉隶于阳明。治当活血化瘀，平冲降逆。处方：
        生地黄10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，甘草5g，炒枳壳10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗6g，川牛膝6g，桂枝15g，炒白芍15g，肉桂5g，大枣4枚，生姜二片。五剂。
        7月9日二诊: 药后诸症全消失，本想不来，今晨勿觉脘部有轻微上顶感觉，不厉害，不似先前一撞如针戳，气上不来。舌暗苔薄少。
        原方续服五剂。
        按：王清任在《医林改错》中，对血府逐瘀汤所治疾病有一段论述云：此汤可治“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”。这些不外是存在于胸腔内的心、肝、肺及食管等脏器的脉络瘀滞出现的症状。因胸为血府，是血液汇聚之处，故一旦因胸部血液循环障碍引起的胸部器官出现的症状，都可考虑使用此汤。
        本案患者胸脘如物按压，此为“胸任重物”，如手揑起，此又为“胸不任物＂，均属血府逐瘀汤证治内容。攻冲作痛，乃血府血行不畅，心胸之阳不足，不能下温肾水，下焦阴寒之气循冲脉上逆，而冲为血海，隶于阳明，故胸脘乃发奔豚，不可名状。治当温阳降逆，开结化瘀，血府逐瘀汤合桂枝加桂汤治之。
      
      
      
      
      

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                        少腹逐瘀汤证案一例
        一、概述
       少腹逐瘀汤出自王清任《医材改错》，由小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、当归、赤芍、官桂、蒲黄、五灵脂组成。功用活血化瘀，温经止痛。主治少腹积块疼痛或不痛，或疼痛无积块，或少腹胀满，或经期腰酸小腹胀，或月经日三五行，其色或紫或黑，或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带。
        方中官桂、干姜、小茴香温经驱寒;  元胡、没药理气散瘀，消肿止痛; 蒲黄、五灵脂名失笑散，活血祛瘀;  当归、川芎乃血中气药，配赤芍活血行气，理滞调经。
        余临床以此方治痛经之属寒凝血滞者，每多有效。若属郁热则加山栀，与姜、桂配伍，既可清热止痛而不寒，又可解郁化瘀而不燥。
        二、案例
      【例】原方加味治月经不调
        吴某，女，19岁。2019年8月19日初诊。患者经来不规则，停后半月又来;  量少，色黑，有血块 ; 来时肛门胀，大便难解，走时不干净。舌淡苔薄，脉细滑。处方:
        炮姜10g，小茴香6g，玄胡10g，没药6g，川芎10g，当归15g，生蒲黄6g(包)，五灵脂6g(包)，赤芍12g，肉桂5g，丹皮10g，益母草15g，生熟地各15g，蜀羊泉15g。五剂。
        9月2日二诊: 药后经来正常，诸症均减。因欲离家上学，煎服不便，前方加减用颗粒剂以巩固。十剂。
        按：月经不按周期来潮，其原因主要是气血不调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常。                 
        本案患者经来色黑有块，肛胀便难，是因肝气逆乱，血行不畅，寒凝气滞，瘀血内停，治当调气活血，温经散寒，故用少腹逐瘀汤加味治之。

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                     桂枝茯苓丸证案四例
        一、概述
        桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成。功用活血化瘀，缓消癥块。主治妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽等。用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等。
        方中桂枝辛甘而温，通利血脉，配桃仁温经化瘀，配白芍和气血调营卫; 茯苓甘淡渗湿，扶正祛湿则血止；二药为君药。瘀久化热，则有丹皮、芍药凉血散血，化瘀消癥。桃仁破血，去瘀生新，共为臣佐之药。全方共奏化瘀生新、调和营卫之功，是一张寒温并施、邪正兼顾、化瘀消癥的平和方子。
       《金匮要略》用此方治妇人怀孕，宿有癥块，而漏不止之证。因为漏下是由于癥块的存在，故癥块不除则漏下不止，势必影响胎元，唯有去其宿癥，方能生新血而养胎元。用本方可缓消癥块，乃治病求因之法也。
        二、案例
      【例一】合四妙丸加味治下肢静脉曲张(一)
        吴某，男，54岁。2019年2月17日初诊。患者左下肢静脉鼓起，一堆一堆，微红疼痛，手不可摸，已20多天，有两处鼓起特别高，弯曲如蚯蚓。在外地医院治疗无效，被迫停止在外打工，回家治疗。舌红苔薄黄，脉弦数。湿热下注，脉络瘀滞。治当活血化瘀通络，佐以清热利湿。处方:
        制大黄15g，桃仁10g，赤芍15g，红花6g，桂枝15g，土鳖虫12g，茯苓15g，丹皮10g，川牛膝15g，生黄柏15g，生苡仁30g，炒苍术10g，生甘草6g，丹参30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。五剂。
        2月21日二诊: 疼痛减轻，红肿亦轻。
        前方去苍术，减桂枝为10g，加水蛭5g，黄芩10g，生地黄30g。五剂。
        3月2日三诊: 下肢静脉曲张鼓起状大部分已平，亦不红不痛，唯有两处仍鼓起，触之微痛。药后曾有轻微的腹泻，只有两次。舌红少苔，脉浮弦。
        前方加败酱草15g。五剂。
        按：本案患者下肢静脉曲张，血栓形成，中医认为是有瘀滞，而苔薄黄脉弦数为湿热下注，故以清热利湿，活血化瘀为治疗原则，用桂枝茯苓丸合四妙丸改汤，加大黄、土鳖虫、水蛭搜剔络脉之瘀；忍冬藤、黄芩、败酱草、生地黄、鸡血藤、丹参以清热觧毒，凉血活血。
      【例二】合四妙丸加味治下肢静脉曲张 (二)
        唐某，女，53岁。2019年11月8日初诊。患者觉下肢酸楚难忍，晚上卧床时酸得两腿无处安放，翻来覆去不能入睡。查双下肢青筋暴露，摸之累累碍手。足踝微肿。胃脘不舒，胆结石手术后易腹泻。舌红苔白，脉沉弦。处方:
        桂枝12g，获苓15g，赤芍15g，桃仁10g，当归15g，红花6g，丹皮10g，川牛膝10g，木瓜12g，生黄芪30g，炒苡仁30g，炒苍术10g，黄柏10g。五剂。
        11月15日二诊 :下肢不再酸得难受，现在能睡好觉了。踝肿亦消，胃不适感亦无。曾跌过跤，下肢受过伤。
        原方五剂巩固。
        按：本案患者下肢静脉曲张与例一有所不同，血瘀和湿热的程度沒有那么重，但却出现气虚的症状，是属于湿热瘀虚的情况。故加黄芪益气以助通络；木瓜酸以入肝，舒筋而愈关节之酸重。
      【例三】合四妙勇安汤加味治雷诺病
        陈某，男，50岁。2019年5月7日初诊。患者两手手指怕冷，疼痛，痛时难忍欲以刀断之而后快，指尖极痛，不能碰，夜卧两手放被外，若碰被则钻心痛不能眠。怕冷，每遇冷则发紫肿痛，得温则舒。指头皴裂，不易好。南京某医院诊为: (1)  雷诺病，(2)  手癣。舌红苔黄腻，脉滑数。此湿热阻滞脉管，血行不畅，阳气不能温达。治当清利湿热，活血通脉。处方:
        桂枝15g，赤芍20g，茯苓15g，桃仁15g，川芎10g，丹皮12g，当归15g，甘草10g，金银花40g，玄参40g，生苡仁30g，红花6g，丹参30g。五剂。
        5月13日二诊: 指头肿稍减，但痛依然，不能触碰。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
        前方去红花、丹参，加细辛5g，通草4g。五剂。
        5月21日三诊:  怕冷减， 指头红紫亦已缩小，现只有指尖仍痛，一碰即痛至心，戴手套可免触碰痛。舌红苔黄，根尤黄腻，前部少津;  脉弦数。
        前方去细辛，加蒲公英30g，紫地丁30g。五剂。
        5月28日四诊: 疼痛减，指头紫色缩小，红色增大，左手能下水，卧时两手无须放在被外。舌前净少津，中后黄腻，脉弦稍数。
        前方加生地黄30g。五剂。
        6月4日五诊: 两手指触痛、冷感均大有好转，硬碰才觉痛，手指摸之觉温，手套已不用。患者满怀信心，说: “ 自觉指头红肉向指甲尖推，瘀紫部份缩小，疼痛减轻是好现象，有信心服药。”
        原方续服五剂。
        6月20日六诊: 诸症均已消失，指头用力才觉痛，可以敲桌子。只觉胃有点不舒服。舌红苔薄黄，脉弦。前方小其量以巩固之。处方:
        桂枝10g，桃仁10g，丹皮8g，炒苡仁30g，陈皮8g，生麦芽20g，金银花20g，茯苓10g，赤芍10g，炒黄柏10g，当归10g，生地黄15g，玄参15g，炒苍术6g，蒲公英15g，紫地丁15g，生甘草5g。五剂。
        按: 本案患者手指冷痛，不能触物，皮肤红紫，诊为雷诺病。中医认为是寒凝血瘀所致。而证见苔黄脉数，显然寒郁化热，湿热阻滞脉管，治以桂枝茯苓丸活血行滞，化瘀生新；四妙勇安汤清热解毒，活血止痛。桂枝茯苓丸中桂枝色赤入心，温运心阳，活血通脉，配桃仁等化瘀药同用，其温通功能尤强，仲景每以这两药同用，如桃核承气汤。四妙勇安汤实际上是当归四逆汤中去通草，把桂枝、细辛换成金银花、玄参，将治疗手足厥冷，脉细欲绝的寒性证变成治疗解毒活血化瘀的热性证。方中金银花甘寒入心，清热解毒；玄参泻火解毒，养阴散结；甘草清解百毒，调和诸药。四药合用，量大而专，清热解毒活血化瘀。因湿热较重，后于方中加蒲公英、紫地丁、川柏、苍术以凑全功。
      【例四】合失笑散加味治崩漏
        雷某，女，54岁。2019年9月23日初诊。患者经来过期，淋漓不走，量多，色紫有块，腹痛。口微干，头昏乏力，全身酸痛。行刮宫术后，月经止后又至，仍有血块。近来负重则心悸。舌淡暗，苔薄白，脉弦数。处方:
        桂枝6g，白茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g，续断15g，生地炭15g，当归15g，茜草炭15g，海螵蛸15g，生蒲黄6g(包)，五灵脂6g(包)，阿胶10g(烊冲)，血余炭4g，大黄炭6g。五剂。
        9月25日二诊: 患者服药二剂即觉出血减少，尚有三剂未服，因要去芜锡打工，故来再带五剂中药。
        前方减大黄炭、血余炭，加炒白芍10g，炙甘草5g。五剂。
        10月10日三诊: 患者国庆放假回来复诊，云: 前药服三剂后无血块，六剂后血净，腹即不痛，只偶尔隐隐有点痛，怀疑清宫时留下来的后遗症。舌红苔薄，脉弦数。
        前方加熟地黄15g，蜀羊泉15g。五剂。
        按：本案患者之崩漏，断为血瘀，而非血热、血虚，是根据患者腹痛、血紫有块，行刮宫术后，止而复来，仍有块。说明宫中瘀血停滞，阻滞经脉，恶血不去，新血难安，血不归经。此冲任有瘀，不宜固摄。治宜活血行瘀，用桂枝茯苓丸合失笑散加味。如此则旧血去，新血能守，下血乃止。
      

      

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                        小柴胡汤证案十四例
         一、概述
        小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。主治邪在少阳，既不能表散，亦不能里清，只能和解之证。方中柴胡透达少阳半表之邪，黄芩清泄少阳半里之热，半夏、生姜和胃降逆，人参、甘草、大枣扶正祛邪。邪在少阳，出现的证状比较典型，以张仲景的描述，其证主要为:“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。”而且还明确指出:“但见一证便是，不必悉具。”
        本方在临床上运用很广，除和解少阳证外，他如疟疾、黄疸、及妇人产后、经期感冒、伤寒热入血室等见有上述证状之一二者，均可用此方加减。
        本人在临床上运用小柴胡汤加减治胃病属肝胃不和而郁热者，尤其有效。因胃病最多出现“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“口苦”“心烦喜呕”之证，且只具一证即可使用。这对胃病的辨证提供了依据。
        一般胃病的发病机理，以肝旺、脾虚、胃实三者为主，并与情绪、劳倦、饮食等因素有关。临床上最多见的是肝胃不和的病人，此种病人，邪虽在脾胃，实于肝胆有很大的关系。正如《临证指南医案》所说: “肝为起病之源，胃为传病之所”。故本方常配四逆散(只须于方中加芍药、枳实二味)以疏肝解郁，理气和胃，以肝旺必将乘脾犯胃。脾虚者合四君(只须于方中加白术、茯苓二味)以培土抑木，并视病情去黄芩或减其用量。胃病多虚实夹杂，中虚气滞又兼肝胆郁热，小柴胡汤中加黄连，即合半夏泻心汤，再加瓜蒌、枳实，又合小陷胸汤了。噫气不除而“ 心下痞” 者，合旋覆代赭汤。泛酸多者，加瓦楞子配左金丸。总之，用小柴胡汤治胃病，随证加减，或加方，所谓“奇之不去则偶之”; 或加药，辨证与辨病相结合。
        此方柴胡和黄芩为主药，且用量最好相等，一般15克为宜，其他药物依病情增减药量。如偏虚偏寒则党参、姜、枣较重，生姜可用干姜代替。
        二、案例
      【例一】合旋覆代赭汤加减治糜烂性胃炎
        刘某，男，66岁。2019年7月18日初诊。患者吃饭须分两次吞嚥，第一次嚥后不放心，再嚥一次，食物才能下去。呃逆，剑突下痛，泛泛欲吐，头昏乏力，嗜睡，时咳一两声，气短。舌淡苔薄腻，脉右浮弦缓，左沉细。胃镜检查: 糜烂性胃炎。有抽烟史，胸透(一)。病理: 中一一重度慢性非萎缩性胃炎，活动性，伴纤维素性渗出。HP(十十十)。此湿热内蕴，脾胃不和，胃气上逆。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，大枣10g，干姜10g，旋覆花10g(包)，瓦楞子30g(先煎)，黄连5g，吴茱萸3g，瓜萎皮8g，瓜蒌子7g，炒枳实10g，蒲公英15g，鱼腥草15g，土茯苓15g。五剂。
        7月25日二诊:  食入已很顺畅，无须做二次吞嚥动作; 呃逆、剑突下痛均消失。现觉乏力，头昏嗜睡，心时悸。
        前方去瓜蒌子、瓜蒌皮，加炒白术15g，获神30g。七剂。
        按：本案患者“泛泛欲吐"，可以认为是小柴胡汤中“心烦喜呕”证；进食须吞嚥二次，呃逆，是胃失和降，胃气上逆，中焦脾胃纳运升降失常。故以旋复代赭汤（代赭石换成瓦楞子）平胃降冲；左金丸、小陷胸，化饮开结；蒲公英、鱼腥草、土茯苓清热解毒，杀幽门螺杆菌。
      【例二】合血府逐瘀汤加减治慢性胃炎
        蒋某，女，69岁。2019年1月14日初诊。患者胃脘痛，泛酸，嗳气，时欲吐，有时咯紫血块。舌绛苔薄，脉小滑。胃镜检查: 慢性胃炎伴胆汁反流。处方:
        柴胡10g，炒黄芩10g，制半夏10g，生甘草6g，太子参15g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，赤芍15g，炒积壳8g，川芎6g，桔梗6g，牛膝6g，砂仁3g(后下)，生地黄10g，白及6g，煅瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        1月18日二诊: 药后脘痛、泛酸、嗳气诸证均大减。患者述及曾从楼梯上跌下过，现腰痛，而初诊时未说，可见首诊从胃络瘀滞辩证不错。
        前方加杜仲10g。五剂。
        按：叶天士在《临证指南医案. 胃脘痛》中说：胃病“ 初病在经，久痛入络，以经主气，络主血。”又说：“ 瘀伤则定而有象。”本案患者断有瘀血，其“ 象”就是“ 有时咯血块”。而运用小柴胡汤的证是“泛酸，嗳气，时欲吐"，此为肝失疏泄，胃失和降，脉络瘀滞；而脉之小滑亦可测知中焦有痰聚，故运用小柴胡汤合血府逐瘀汤加减和肝胃、化瘀滞。
      【例三】合百合汤治慢性胃炎
        吴某，女，44岁。2020年5月7日初诊
       患者剑突下痛已三天，卧下不痛，每做事即痛。咽如堵，牙龈出血，心悸，下肢乏力。每年到此季发作，舌绛苔薄白，脉数。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，仙鹤草15g，白及6g，桔梗10g，郁金10g，炒白芍15g，炒枳壳10g，丹参15g，百合20g，烏药10g，黄连6g，吴萸2g，砂仁3g（后下）。
        5月13日二诊：脘已不痛，牙龈出血减。咽仍如堵如痰粘，一觉醒来觉咽干。舌淡暗苔薄黄，脉浮滑数。
        前方去白及、百合、乌药，加绿梅花7g，金银花10g，墨旱莲12g。五剂。
        5月25日三诊：脘不痛，咽不堵，牙衄亦极少。现唯觉腰胯痛连小腹两侧。硬冷物不能食，食则觉脘不舒，偶尔心悸。
        前方去黄连、吴茱萸、砂仁、墨旱莲，加杜仲15g，续断15g，川楝子10g，玄胡10g。五剂。
        按：百合汤出自《时方歌括》，是陈修园的经验方，对素体阴虚，气机阻滞的脘腹胀痛有效。
        本案患者胃病按时发作，有时间节律，为小柴胡汤指征；心悸、牙龈出血，脉数，心肝阴虚，胃火上炎，治当养阴清心，行气止痛，可用百合汤治之。他如四逆散、丹参饮、左金丸皆为疏肝理气、和胃降逆之用，随证加减，全赖医者神而明之。
      【例四】合当归补血汤加减治胃炎伴糜烂
        毛某，男，65岁。2019年5月6日初诊。患者胃脘痞闷，不知饥饿，食亦不香不多，大便不成形，日2一3次。舌淡有裂纹，苔薄白，脉浮弦。胃镜示: 浅表性胃炎伴糜烂。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，大枣10个，干姜10g，炒白术10g，炒白芍12g，炒枳壳10g，建曲10g，焦山楂10g。五剂。
        5月14日二诊: 脘痞稍减，但仍不欲食。舌淡有裂纹，脉浮弦重按弱。
        前方加黄芪20g，当归15g，蒲公英12g。五剂。
        5月21日三诊:  脘痞纳呆均大有好转，到时即觉饥饿，吃饭香，饭量亦增，全身觉有力。
        前方去山楂、建曲，加茯苓15g。五剂。
       按:   本案患者证见“默默不欲饮食”，为小柴胡汤证。初诊效不明显，二诊注意到舌淡有裂纹，脉不耐重按，知有中虚现象，乃合当归补血汤，效乃立显。用蒲公英者，以其有消胃炎之作用，章次公曾于建中汤中用之。本人经验：黄芪配金银花、蒲公英等清热解毒药，对溃疡糜烂久不收口者有效。善用小柴胡汤者亦当善其加减法也。
      【例五】合银翘散加减治感冒发热
        王某，男，23岁。2019年1月24日初诊。患者每晚临睡时发热38度左右，至夜热退，有清鼻涕，时咳嗽痰少。服药输液4天无效。舌红苔薄白，脉浮弦。邪在少阳半表半里之间，当和之。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏10g，连翘10g，太子参12g，桔梗10g，大青叶15g，苏叶6g，生石膏20g(先煎)，芦根15g，金银花10g，鸡苏散10g(包)，淡豆豉12g。三剂。
       附记:  1月30日，一个姓郑的病人来治病，出示他手机拍的我的处方，说他儿子的朋友王某，每晚发热，吃了我的方子好了。他现在也是这样。因其咳嗽，脉浮大，为处小柴胡合止嗽散，3剂而愈。
        按：本案患者感冒发热，病在太少二经。鼻流清涕，病在太阳；定时发热，病在少阳。余治感冒发热每三阳同治，而清解比例、用药多少有所不同。苏叶、淡豆豉，太阳药也；柴胡、黄芩，少阳药也；石膏乃阳明药，虽未见口渴之证，但用之“先安未受邪之地（叶天士语）”。且石膏退热作用强，配合银花、连翘等以增加辛凉解表之功，若加知母，则又取白虎意，可大清阳明之热也。
      【例六】合四逆散加减治胃脘痛(一)
        刘某，女，47岁。2018年9月1日初诊。患者胃脘部阵发性疼痛，欲吐吐不出来，临晚尤甚，目眩，口苦。舌红苔白稍厚，脉弦滑。胃镜检查: 中度萎缩性胃炎伴肠化。HP阳性。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏15g，甘草6q，太子参20g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，生白芍15g，赤芍15g，炒枳壳10g，炒山栀12g，淡豆豉15g，玄胡索15g，徐长卿15g，干姜10g，大枣10个。三剂。
        9月4日二诊: 第一剂服后痛即减轻，现已不痛，不欲吐，能睡好觉，唯头仍有点晕。
        前方增太子参为30g。十剂。
        附记:   初诊时，病人愁眉苦脸，出示检查化验单及所服中西药单，说在本地及南京等地看过多家医院，疼痛始终未止。此来唯一要求能解决她临晚胃痛。余据其口苦、目眩、痛有定时(每晚)，处小柴胡汤加味，病人服第一剂即能安睡。第二次来诊时笑容满面，说:“我找对人了，胃已不痛了，想再服几剂。”我说: “好，这萎缩性胃炎伴肠化要多服几剂，准备打持久战，不能不痛就不服了。”此后未见患者来诊。11月10日，她因头一天晚上喝了点酒，吃了点辣菜和冷食，即感胃脘不舒，隐隐疼痛，舌淡黄满布，脉浮弦。乃以前方加减，令服10剂，她说药苦难吃，只肯服5剂，我告之此病有成胃癌的危险，要坚持服一度时期中药，不能三日打鱼两日晒网。言者谆谆，闻者唯唯，然却未见踪影。
        按 : 本案患者口苦，目眩，痛有定时，皆为小柴胡汤证。合四逆散者，以其能疏肝止痛，余治胃痛每加用之。方中土茯苓和白花蛇舌草各用30g，是根据陈泽霖经验: 治萎缩性胃炎肠上皮化生，3个月后查胃镜，可使1/3一1/2病例上皮化生消失。山栀配淡豆豉是栀子豉汤，仲景用治胸中懊恼，今用治急性胃炎，证见胃脘嘈杂、饱闷、胀痛欲吐者。且山栀单用，能治胃中郁火疼痛，余临床多用之。
      【例七】合四逆散加减治胃脘痛(二)
        叶某，女，64岁。2011年9月26日初诊。患者上脘疼痛如火燎，食后嗳气，不泛酸，大便硬。舌淡暗，苔薄黄。脉沉有力。处方:
        柴胡10g，生白芍10g，黄芩10g，炒枳壳6g，生甘草3g，蒲公英20g，白花蛇舌草30g，姜半夏10g，石斛10g，黄连5g，吳茱萸2g，浙贝母10g，太子参10g，烏贼骨15g。五剂。
        附记:   病人后因感冒头痛来诊，云服五剂后胃痛即愈。
        按：本案患者曾因胃病大便出血，余以归脾汤加减治愈，已三年未发。这次胃痛发作，证现热象，治以小柴胡合四逆散、左金丸加减而愈。同一病人同一种病，不同时期病情不同，治法不同，用药亦不同，可见中医辨证论治多么重要。
      【例八】合四逆散加减治胃脘痛(三)
        牛某，女，48岁。2014年2月24日初诊。患者剑突下至脐上胀痛，嗳气，每次经来量多，腰酸，少腹胀。舌淡苔薄，脉弦稍数。肝气郁结，胃失和降。处方:
        柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，生甘草6g，黄芩10g，制半夏10g，黄连5g，吳萸3g，苏梗10g，佛手15g，百合30g，乌药10g，生麦芽20g，蒲公英10g。五剂。
3月19曰二诊: 前方服后诸证消失，即不願再服中药。近来又觉脘部微胀。
        前方蒲公英加至15g。五剂。
        按:   余治肝胃不和，常以小柴胡合四逆散为主方，遇寒遇热，随证加减，以“ 肝为发病之源，胃为传病之所”。饮食的消化吸收及营养的输布皆依赖于脾胃的升降，而脾胃的升降又依赖于肝胆的疏泄，胃病治肝即基于此。
        本案脘腹胀痛，脉弦，显然肝失疏泄。用小柴胡合四逆散加左金丸、百合汤复方，一诊即诸证消失。加苏梗、佛手以增强理气消胀的作用。蒲公英消胃炎作用极佳，无论寒证热证均可配用。加生麦芽者，一以疏肝和胃，二以制约蒲公英的苦寒败胃。
      【例九】合清胃散加味治胃火盛
        孙某，男，80岁。2018年4月8日初诊。患者牙痛发胀，口苦，觉火气大，面红。舌深红苔白厚，脉弦大有力。少阳胆经郁热，阳明火气上逆。处方:
        生地30g，当归15g，柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，升麻8g，黄连10g，知母15g，生苡仁30g，藿香7g，麦冬12g，生石膏30g(先煎)，鸡苏散10g(包)。五剂。
        4月20日二诊: 病人一进诊室即说前方很灵，第一剂服后即觉口中火气大消，五剂之后已无症状。本不想来，因最近觉牙有点胀，再服几剂。诊见舌红、中后黄苔稍腻，脉浮大有力。胃火未尽。
        前方加黄柏10g，生山栀10g。三剂。
        按：本案患者病在少阳阳明二经。口苦，少阳胆经郁火上逆；面红、牙痛、口中有火，阳明胃火炽盛，故治以小柴胡汤，降胆气之逆；清胃散，清阳明之火，胆和热清则诸症自愈。
      【例十】合温胆汤加减治口苦
        周某，女，21岁。2019年7月1日初诊。患者不知何故，近来只觉口苦，食欲不佳。余无任何不适。单位体检唯血脂略高。舌红苔薄白，脉弦数。胆经郁热，胃失和降。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏15g，党参10g，干姜10g，大枣7个，甘草6g，旋覆花10g(包)，锻瓦楞子30g(先煎)，姜竹茹10q，桔梗10g，陈皮10g，茯苓15g，郁金10g。三剂。
        7月9日二诊: 患者说，第一剂头煎服后，口即不苦。但这两天早上起来，口有点苦不苦酸不酸的感觉。舌红苔薄，脉弦滑。
        原方加黄连6g，吳茱萸2g。五剂。
        按:  本案口苦，不欲食，为少阳典型证状，故用小柴胡汤以治之;  合温胆汤、旋覆代赭汤以化痰降逆，使胃气下行，胆热清泄，胆汁自行常道，何口苦之有？二诊加凉左金，更增其力并抑胃酸。
      【例十一】合小陷胸汤加味治糜烂性胃炎
        胡某，男，54岁。2019年6月26日初诊。患者脘痛已两天，痛引后背，口苦，恶心欲吐，时泛酸，纳呆。舌红苔黄腻，脉浮弦。胃镜检查: 贲门裂孔疝？浅表糜烂性胃炎。处方:
        太子参15g，姜半夏15g，柴胡15g，黄芩15g，生甘草4g，黄连8g，干姜8g，大枣6g，瓜萎皮15g，瓜萎子10g，炒枳壳10g，桔梗7g，生白芍12g，玄胡索10g，蒲公英30g，谷麦芽各10g。五剂。
        7月4日二诊: 二剂后诸证即大减，五剂服完即几乎没有什么不适证状，唯有时觉胸闷，负重气短。他家人建议再来诊一次，服药巩固。
       前方太子参改党参，加丹参15g。七剂。
        按：本案患者“口苦，恶心欲吐”，符合小柴胡汤证；舌红苔黄腻，中焦邪热与水、食、痰互结，而为虚实寒热夹杂之证。故于小柴胡汤方中加黄连、瓜蒌、枳壳而含半夏泻心汤和小陷胸汤于其中，辛开苦降，寒热并调，宽胸开结，滌痰化饮。清.高士宗所谓“上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也”。通则不痛，通则气血调畅，纳运复常，升降有序，何痛之有？
      【例十二】合小陷胸汤加味治胃炎伴多发瘜肉
        张某，女，57岁。2021年3月2日初诊。
        患者剑突下堵塞隐痛，手按之尤甚，性急时加剧。口干饮水，全身乏力。大便难解，矢气臭。舌红苔薄干，脉弦滑。胃镜查:1、胃体多发瘜肉，2、慢性胃炎，3、食管粘膜下小隆起。此气阴两虚，痰热内结阳明少阳。处方:
        生白术12g，桔梗10g，赤芍12g，丹参15g，姜半夏15g，太子参20g，干姜6g，大枣7枚，炒枳实10g，柴胡15g，麦冬12g，煅瓦楞子30g(先煎)，甘草6g，黄连7g，全瓜蒌15g，鸡内金12g，刺猬皮10。七剂。
        3月10日二诊:药后全身有力，口虽稍干但不欲饮水，剑突下已不堵痛，大便易解，矢气不臭。
        原方续服七剂。
        按:剑突下堵塞疼痛，手触之尤甚，此乃痰热互结之小陷胸证; 口干乏力便秘，显然气阴两虚。治当清化痰热，柴胡陷胸投之;佐以益气养阴，党参麦冬加入。白术、鸡内金、刺猬皮三药，据朱良春老中医经验，“以软坚散结、消瘜肉、化瘀积，每每取得卓效。”
      【例十三】合小陷胸汤、苇茎汤加减治肺部真菌感染
        崇某，女，37岁。2011年11月26日初诊。患者患再生障碍性贫血在南京某医院住院治疗，病情未见好转，反增肺部真菌感染，领药回本地治疗。咳嗽，右胸胁痛，不能转侧，仰卧则喘，心慌，失眠，食入则胃胀，嗳气连声，月经下血不止，便溏。舌淡苍白无华，右边一块灰苔。脉浮数。此痰热内积，肺失清宣，胃失和降。法当宣肺和胃，清热化痰。处方:
        黄连6g，法半夏10g，瓜蒌子10g，瓜蒌皮10g，太子参10g，冬瓜子15g，葶苈子10g，旋覆花6g(包)，代赭石20g(先煎)，车前子10g(包)，鱼腥草20g，桑白皮10g，枳实6g，大枣5个。二剂。
        12月1日二诊: 前方服后觉很舒服，胁下已不痛，时咳嗽，卧则甚。胸仍痛，脘中仍不舒服，口干欲饮(因服避孕药止血)。大便水泻，泻后觉舒服。舌苍白有齿痕，苔两边灰黄少津，脉浮数。肺经痰火不清，水饮停留，脾少运化。当清肺利水，佐以健脾。处方:
        葶苈子15g，冬瓜子15g，瓜蒌皮10g，瓜蒌子10g，炒黄芩10g，制半夏10g，天花粉12g，南北沙参各10g，桑叶皮各10g，枇杷叶10g(包)，干芦根15g，生苡仁20g，桃杏仁各10g，茯苓15g，白术10g，枳壳6g，桔梗6g，三七粉3g(分冲)。二剂。
        12月3日三诊: 感冒发热(38.6℃)，出汗则舒服，但热不退，口干，便溏。舌苍白苔淡黄，脉浮弦数。
        前方去白术，加柴胡10g。二剂。
        12月5日四诊: 热退身凉，便稍溏。
        前方加鱼腥草15g，白术10g。三剂。
        12月10日五诊: 便已不溏，翻身自如。检查胸水已大部分吸收，时有哮鸣音。
        前方去桔梗、枳壳、三七粉、枇杷叶、桑叶，加地龙10g，猪苓10g，陈皮10g。三剂。
         12月13日六诊: 胸胁已不痛，大便已成形，知饥欲食，精神亦大好。唯觉右侧翻身有点不舒服，时咳一两声，小便黄。舌苍白，脉浮缓。仍宗前法，宣肺化饮，和解少阳。
        前方续服五剂。
        附记: 病人因肺部真菌感染，一直用南京医院药物，每天千元药费，不见好转。主任查房说病重不治，劝其回家。经中医治疗后，病情逐渐好转，直至胸水消失，白细胞和血小板均有不同程度上升。病人觉有生之希望，精神振作。因为不是请余会诊，故为其治疗都在医生下班后，病家服药亦偷偷摸摸。主任查房见好转，以为是西药的功效，病家亦不说，余亦不让说。中医实际上已退出了大病重症的治疗舞台，在幕后做无名英雄矣！
        按：本案患者所现症状，是肺经痰热壅阻，胸胁水热互结。治以小柴胡汤，使“ 上焦得通，津液得下，胃气因和”；小陷胸汤、苇茎汤，使痰热得清，水结得散，胸胁得舒，而方中之冬瓜子配车前子，尤能治胸胁积水，最终身热得退。此病前后共六诊，清肺化痰，利水化结，平肝降逆，和解少阳，丝丝入扣，环环相接，可见中医对难病重症有其独到之处，而小柴胡汤之退热作用亦不可小觑。
      【例十四】合小陷胸汤加味治胆管癌
        乔某，男，80岁。2017年4月10日初诊。患者因脘胀连胁，在扬州某医院查出胆管癌，住院10余天，脘胁胀满减轻，乃出院。但回来未及两天，又胀满痞闷，难以忍受。乡医院无法解决，乃由家人驱车来我处治疗。患者在诊室呻吟不已，不能坐，只好让他睡在诊断床上。中脘按之痛，纳少，不知味，大便尚通。舌质淡、苔淡黄稍腻，脉弦缓。此正柴胡证之“ 胸胁苦满”、小陷胸之“心下痞" 证也。处方:
        黄连6g，製半夏15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌子10g，柴胡10g，黄芩10g，苏梗10g，炒枳实10g，厚朴10g，莱菔子10g，炒白芍12g，八月札12g。二剂。
        4月12日二诊 : 患者儿子来，说第一剂服下后即觉胀满好转，已不呻吟，已能吃稀饭，还有一剂中药未吃，因有事来城，再抓几剂。
        原方加蒲公英15g，生麦芽20g。三剂。
        4月16日三诊 : 前方服后诸证大减，能吃稀饭、馒头，但硬饭仍不敢吃。中脘仍觉有点不舒服，按之不痛。
        原方再加石见穿15g，生苡仁30g。七剂。
        附记：后即以此方加减，并加服由守宫、蜈蚣、全蝎、蟾皮、金钱白花蛇研末装成的胶囊，断断续续服至2019年6月，二年期间病情稳定。但患者因家庭忽然生变，气愤不过，数日不吃不喝，病情加重住院，未有好转而结束生命。治疗期间治法有几次重大变动，简述如下:
        2018年1月20日: 前几天脘中如灼，现仍不舒，纳减，大便溏，有小便则大便，夜口干。舌淡暗、苔薄黄，脉缓滑。脾虚湿困，肝胆瘀毒不清。处方:
        小柴胡汤合六君加黄芪、郁金、半枝莲、白花蛇舌草、苡仁、八月札、金钱草、虎杖、猪苓、淮山药。
        2018年3月5日: 大便溏，日2一3次，不知饥，纳少，只有以前一半，左胁下难受，如火灼。舌淡暗苔薄，脉弦缓少力。高年身体虚弱，加之苦寒药物伤及脾阳。治当益气温中补阳。处方:
        附子8g，吴茱萸6g，黄芪15g，补骨脂10g，莬丝子10g，党参15g，炒白术10g，茯苓15g，猪苓15g，炒苡仁30g，肉桂5g，干姜10g，陈皮10g，柴胡10g，炒黄芩10g，姜半夏10g，甘草6g，大枣6个，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，山药30g。五剂。
        此方服后，诸证均有好转。后以香砂六君合补中益气汤加八月札、郁金、苡仁、蛇舌草之类服一段时间。始终以顾护正气为主，佐以虫类抗癌，让患者带瘤生存，提高生活质量。
        按：本案初诊从“  胸胁苦满”、“心下痞"二个证状，用柴胡陷胸汤而收立竿见影之效。以后守方加减，并用“ 以毒攻毒”之虫类药以加强抗肿瘤的作用。但治疗过程并非一帆风顺，患者出现纳减便溏，此为寒药伤脾，有土败木贼之虞，所谓“ 见肝之病，当先实脾”，虽云肝疾，胆病亦当尊之，故合六君子汤、补中益气汤加减治疗。又因高年阳气本虚，中途曾出现脾肾阳虚证状，治疗应予顾及，肉桂、附子、菟丝子、补骨脂用之无误。总之，随证加减，辨证用药。
        余治肿瘤始终坚持二个原则：一是坚持辨证论治。辨清寒热虚实，治以温清补泻，用准相应方剂，精选抗癌药物。二是坚持“养正积自除”的原则。虽用药较多，剂量较大，但始终以顾护正气为首务，特别是顾护胃气，有胃气则生，无胃气则死，不能进谷，不能服药，谈何治疗？
      

南京陈斌

WYG1947 发表于 2021-5-20 07:52
小柴胡汤证案十四例
         一、概述
        小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》 ...

余治肿瘤始终坚持二个原则：一是坚持辨证论治。辨清寒热虚实，治以温清补泻，用准相应方剂，精选抗癌药物。二是坚持“养正积自除”的原则。虽用药较多，剂量较大，但始终以顾护正气为首务，特别是顾护胃气，有胃气则生，无胃气则死，不能进谷，不能服药，谈何治疗？

一一善。

WYG1947

                    柴胡加龙骨牡蛎汤证案二例
        一、概述
        柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓组成。功用和解清热，镇惊安神。主治伤寒邪陷少阳，枢机不利，表里俱病，虚实夹杂。
        方中柴胡用量最大，配桂枝解未尽之表邪，大黄次之，清内陷之邪热，其余用量大体相同，其中人参、生姜、大枣补虚和胃，茯苓、半夏利水降逆，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神。吴谦所谓以“错杂之药，而治错杂之病也”。
        方中大黄用量虽大，但与柴胡相配，最能清利肝胆湿热、惊痰，即使见有舌淡苔薄，亦不必顾虑。
        本方乃神经经神镇静剂，广泛用于神经系统疾病，如癔病、神经官能症、抑郁症、癫痫、老年性痴呆、帕金森综合征等，其他如频发性室早、梅尼埃综合征、甲状腺功能亢进，甚至阳萎、遗精等病，见有本证者亦有使用本方的机会。
        本方具有双向调节作用，对亢奋性精神异常可以镇静，对于抑郁型也可以舒肝解郁。
        二、案例
      【例一】 合风引汤加味治狂症
        黄某，男，13岁。2018年6月18日初诊。患者狂躁不安，毁物，攻击人(对人吐唾沫)，大小便失控。三个家人陪诊，牵住他手不放，防他攻击人，砸物件，一有不轨，即呵斥之。身上皮肤摸之灼热，但体温正常。时呆、时躁，时彻夜不眠。舌红苔薄，脉浮弦。此胆经痰热未清，神魂不能归宅。此当清胆热而安神。处方:
        柴胡20g，黄芩10g，制大黄15g，制半夏10g，桂枝10g，党参10g，茯苓10g，干姜10g，大枣10个，龙骨15g(先煎)，牡蛎15g(先煎)，磁石15g(先煎)，石膏20g(先煎)，寒水石15g (先煎)，紫石英15g (先煎)，滑石12g(包煎)，赤石脂15g(包煎)。五剂。
        6月24日二诊: 前方服后，狂躁大减，已能睡眠，大小便正常(未见便溏)，身上皮肤摸之已不觉热手。但仍躁动不安，有时攻击人，毁物，但间隔时间长些，程度也轻些，纳可，脉舌如前。
        前方制大黄改成生大黄10g。五剂。
        6月29日三诊: 药后发作次数大大减少，症状亦明显减轻，偶有攻击毁物之意图，稍加呵斥即能制止。因畏惧服中药，乃处礞石滚痰丸，每次服3g，日二次，以逐痰降火；归脾丸，每次服6粒，日二次，养心脾以善后。
        附记: 患者曾在南京、上海等地中西药治疗，亦在精神病医院治过，皆未见明显效果。余初诊即用柴胡加龙牡汤合风引汤治之，竟收显效，足见经方之奥妙。
        按：狂症的主要病机为痰火郁结，上扰清空，蒙蔽心神，神志逆乱。治疗应从镇静化痰着手，兼火盛者清火，气郁者疏肝，心血不足则须养血安神，而且常常熔镇静化痰、清火疏肝于一炉。
        本案患者少年纯阳亢奋之体，肝胆郁热，痰火扰心，阳明燥结，证見性情急躁，狂暴无知，毁物攻人。治以柴胡加龙骨牡蛎汤合风引汤加味，一诊即使狂躁症状控制。柴胡加龙骨牡蛎汤，黄煌说它是一张“ 古代的脑病方，对许多神经精神心理疾病有较好的疗效。” 对于风引汤，他说:“ 凡見惊狂、烦躁谵语、目不识人等症状时之脑病应用本方，火气一清，大便一通，神志自清爽。”(《黄煌经方医话》)今将此二方合用，清热泻火，重镇涤痰，疏肝安神。
      【例二】合酸枣仁汤、交泰丸治失眠
        金某，男，56岁。2017年9月28日初诊。患者自觉气短，嗳气，面部烘热，目干涩模糊有红丝，时烦躁懊恼，坐立不安。舌深红苔薄黄，脉浮弦数。肝经郁热，心神不宁，胃失和降。处方:
        百合30g，生地黄15g，北沙参15g，麦冬10g，五味子10g，知母10g，玄参15g，丹参15g，茯神30g，生山栀10g，淡豆豉15g。五剂。
        10月21日二诊 : 前方服后症状依然。患者述睡眠非常重要，如果今夜睡不好，明天一天坐立不安，哈欠连天，目干涩，气短等症难以言状。若中午小睡一会，下午就舒服。每至晚下肢酸楚，难以入眠，此状时好时坏，似有时间节律。舌深红苔薄黄，脉浮大弦数。少阳胆经郁热，心神被扰。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制大黄12g，法半夏10g，太子参10g，获神15g，磁石30g (先煎)，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，黄连5g，肉桂3g，酸枣仁15g，知母8g，川芎5g，炙甘草5g，干姜10g，大枣10个。五剂。
        10月28日三诊 : 前方服后，睡眠好，烦躁目干诸证全无，唯偶有哈欠。
        前方继服五剂。
        按  : 本案患者出现的症状多为精神症状，坐也不是，立也不是，有似百合汤证;  烦躁懊恼，又似栀子豉汤证，故初诊以此二汤合方治之无效。二诊患者述其发病似有时间节律，且睡眠对病证起决定性作用，乃从柴胡加龙牡汤合酸枣仁汤、交泰丸入手而收显效。起初患者家人认为他无病，能吃能喝，面色红润，但患者自觉说不出的难受。二诊药服后，面烘、目睛红丝诸症均消失，肝胆郁热已清。
        足少阳胆经经身之侧而入头部，经络路线长而穴位多。三阴经中，唯足厥阴肝经入巅顶，故头部神经症状多从肝胆论治，或小柴胡，或温胆汤，或龙胆泻肝汤，而柴胡加龙牡汤是必选且有效的方子之一。
      
      
      
      

WYG1947

                      地黄饮子证案三例
        一、概述
        地黄饮子出自刘完素《宣明论》，由地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、附子、菖蒲、远志组成。功用滋肾阴补肾阳，安神开窍。主治喑痱肾虚厥逆，语声不出，足废不用。
        方中地黄、萸肉、巴戟、苁蓉补益肾脏之不足，而以附桂之辛热，温养真元，摄纳浮阳。麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使肾中阴阳相配，筋骨得养。菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。更少佐薄荷，搜其浮散不尽之邪。姜枣为引，和其营卫，益正气而除邪气。合而成方，具有温补下元，摄纳浮阳，交通心肾，开窍化痰之功。
        本方证系下元虚衰，阴阳两虚，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道，以致下厥上冒而成喑痱之证。喑是舌不能言，痱乃足废不用。足少阴肾脉夹舌本，肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛，堵塞窍道，舌不能言而成喑证; 肾中阴阳两虚，筋骨失养而软弱无力，甚至足废不能行而痱证乃成。方中药物组成是针对这两个证候而设的，一方面温补下元，摄纳浮阳; 另一方面开窍化痰，宣通心气。上下通治，标本兼顾，而以填补下元为主。临证如只见痱证，可将菖蒲、远志等减去，但只见喑证，本方即不适用。
        临床上用此方治疗晚期高血压病，脑动脉硬化，中风后遗症，脊髓炎等慢性疾病过程中出现的阴阳两虚证。
        二、案例
      【例一】加减治疗一氧化碳中毒后遗症
        徐某，女，79岁。2014年2月28日初诊。患者腰酸痛，腿抖，足麻难忍，足心热。颈项痛，B超检查:颈动脉硬化。前医治大活络丹、甲古胺，仍然麻痛如前。其子代述，去年冬曾因烧煤取暖，一氧化碳中毒住院，可能因搬动致腰椎受伤。舌淡苔薄白，脉弦数。肝肾阴虚，内风扰络。处方:
        熟地黄15g，生地黄15g，山萸肉15g，石斛15g，肉苁蓉10g，麦冬12g，五味子6g，木瓜10g，白芍20g，甘草6g，鸡血藤30g，忍冬藤15g，知母6g，黄柏6g。五剂。
        附记: 3月1日患者因颈椎病来做按摩，告诉我: 药才服了三剂，腰酸腿麻已大有好转。
        按：麻木之证，有新久虚实之辨。新以实为多，久以虚为主。实因风湿痹阻，痰瘀阻滞；虚因气虚失运，血虚失荣。在治疗上，实以祛邪通络为主，虚以调补气血或滋养肝肾为大法。
        本案患者椎伤腰酸、足麻腿抖，近乎痱证，当以地黄饮子加减，填补肝肾治其本，熄风通络治其标，佐以清利湿热者，以脉之弦数，不可不考虑也。
      【例二】加减治疗脑部肿瘤
        乔某，女，75岁。2017年3月22日初诊。患者下肢发软，抬不起来，头昏，心慌，时有神志呆滞，目花乱，腰酸痛。纳少，大便干结，二天一次。舌淡苔白，脉弦稍数。CT检查: 右侧颞叶占位，淋巴瘤，转移待排。肾虚内风夹痰瘀上攻于脑。处方:
        方一:  熟地黄30g，山萸肉15g，石斛15g，麦冬10g，五味子8g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，菟丝子15g，补骨脂15g，仙灵脾10g，制南星10g，浙贝母10g，水蛭5g，土鳖虫10g，制半夏15g，猫爪草15g。五剂。
        方二:  金钱白花蛇5只，干蟾皮60g，全蝎60g，蜈蚣20条，守宫60g，穿山甲15g，三七粉30g。上药共研细末，装胶囊，每次服3粒，日二次。
        3月29日二诊 : 前方服后，症状有所好转。腰酸痛减轻，下肢有点力，能起床做些家务活。现在头昏头痛，口干欲吐。
        前方一去菖蒲、远志、茯苓，加天麻10g，竹茹10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，山慈菇10g，石见穿15g，石上柏15g。十剂。
        附记:  后以前方一加减，前方二又配过一料，断断续续服至8月15日，儿子来我门诊室，云在扬州某医院查脑瘤已消失，但肾功能化验，肌酐和尿素氮高，现住院治疗。要求丸药巩固。即以方一十剂量，方二一剂量研末，水泛丸，每次服10g，日二次。
        按：本案患者以地黄饮子加减治疗竟能使脑瘤消失，出乎意料之外。初诊只想使患者减轻症状，能带瘤生存，提高生活质量。              
        此案在辨证上，抓住患者 “ 下肢发软，抬不起来”  “ 时有神志呆滞” 这二个附合地黄饮子证的主要症状，加之腰酸头晕等一派肝肾亏损，精血不足之象，有明显痱证而以地黄饮子加减；CT查出脑部肿瘤，乃肝肾亏损，髓海空虚，痰瘀互结、脑络阻滞。治以地黄饮子减桂附之刚燥，加菟丝子、补骨脂、仙灵脾以温养肝肾、填精益髓，南星、浙贝、半夏、猫爪草、水蛭、土鳖虫以化痰祛瘀。方二则以抗肿瘤的动物药为末，装胶囊服用，此乃辨病用药，以协同方一之辨证用药，余治肿瘤病多遵此法，每能收效。可见对于肿瘤的论治，辨证用药尤为重要，并非抗肿瘤药的堆砌。
      【例三】原方加减治疗下肢乏力
        孙某，男，82岁。2020年4月15日初诊。患者因饮食不顺呕吐，之后出现头晕，下肢无力。眠纳大小便均正常。查血钾正常。CT检查：脑萎缩。舌红苔白，脉浮滑稍数。此属中医痱症。地黄饮子加减。处方：
        熟地黄30g，山萸肉15g，石斛12g，麦冬10g，五味子8g，石菖蒲10g，远志6g，肉苁蓉15g，巴戟天10g，怀牛膝15g，生黄芪30g，五加皮12g，杜仲10g，桑寄生10g。五剂。
        附记：4月27日患者夫人来治病，云：前方服后，下肢有力，头亦不晕，能外出活动如常。
        按：此案患者下肢无力，但查血钾正常;头目眩晕，却并非脑梗。下肢无力乃痱症之萌，当考虑用地黄饮子加减。加之病因呕吐伤胃引起，阳明络气受伤。阳明主束筋骨而利机关，今阳明气精两虚，筋骨失养，机关不利，加之高年肾精亏虚，肾主骨，肾虚骨软，痿证乃生。此属气精两虚之证，治当补益肾精，并重用黄芪益气起痿，故初诊即收显效。
      

WYG1947

               六味地黄丸(汤)证案十四例
        一、概述
        六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，是钱仲阳从《金匮》肾气丸中减桂枝、附子而成，由熟地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻组成。主治肾阴不足，虚火上炎引起的头晕目眩，腰酸膝软，耳鸣耳聋，遗精盗汗，消渴淋沥，咽干齿摇，足跟作痛等证。采用此方以滋阴降火，即王太仆所谓“壮水之主，以治阳光” 的方法。
        此方配伍精当，用药有补有泻，寓泻于补之中。正如《医方论》所说: “ 此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之; 有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之; 有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”全方配伍，三补三泻，共奏滋阴补肾之功，故能治疗肾阴亏损所致的病证。临床上多将丸剂改汤剂使用。
        后世使用时，多有灵活加减，最著名的有加知母、黄柏名知柏地黄丸(汤)，治阴虚火旺，骨蒸潮热等证; 加枸杞、菊花名杞菊地黄丸(汤)，治肝肾亏损，头晕眼花等证; 加麦冬、五味子名八仙长寿丸(汤)，治肾不纳气，咳嗽喘促等证。
        二、案例
      【例一】合归脾汤治牙龈出血
        朱某，女，52岁。2019年6月12日初诊。患者牙龈松动出血，不能嚼硬物，心时悸。舌淡苔少，脉左浮缓，右沉细结代。肾虚虚火上浮，脾虚气不统血。处方:
        熟地黄20g，山萸肉20g，山药20g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，骨碎补10g，补骨脂10g，怀牛膝10g，生地炭15g，藕节炭15g，炙甘草6g，生黄芪15g，炒白术10g，太子参15g，当归12g，远志6g，酸枣仁10g。五剂。
        6月20日二诊: 牙龈出血减少，牙根仍有点浮，心已不悸。舌淡苔薄，脉沉细。
        前方去太子参、当归、远志、酸枣仁，加菟丝子15g，枸杞子15g，仙灵脾15g。五剂。
        6月27日三诊: 血已基本没有，惟刷牙时偶见血絲，牙已能嚼硬物，咀嚼自如，惟舌时感转动不灵活。
        前方加三七粉3g(冲服)，白及6g。五剂。
       按: 肾主骨，齿为骨之余，肾虚则齿不固，火动则血妄行，故成齿衄。《景岳全书》认为“ 此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者，骨之所终也。”故齿衄主要关系到胃、肾，而病因主要有火及虚两种。
        本案患者之证状主要是虚。初诊合归脾汤，是考虑心悸，脉结代，脾不统血症状，治当补气摄血。二诊症状消失即去之，专从肾论治。脉沉细，舌淡苔薄，肾阳已虚，故加菟丝子、枸杞子、仙灵脾，合方中的补骨脂以补肾虚温肾阳，使肾有固摄之能，则血自归经不溢。六味地黄加骨碎补，为治肾虚牙松出血的经验方，今用来治此病甚为对证。
      【例二】合三金汤治肾结石
        陈某，女，56岁。2016年7月4日初诊。患者小便带血，腰部连右下腹绞痛，出汗，乏力，时有心悸。B超检查，右肾下盏有0.3cm结石一个。舌淡红有裂纹，脉细滑。肾之气阴两虚，湿热煎熬成石。治当益气养阴，补肾排石。处方:
        金钱草60g，烏药15g，生熟地各15g，鸡内金30g，鱼脑石30g，生黄芪60g，山药15g，丹皮10g，赤苓泻各15g，白茅根30g，石苇15g，滑石12g(包)，海金砂30g(包)，车前子12g(包)，女贞子15g，墨旱莲15g，威灵仙10g。另，嘱患者每剂药煎三次，一次性煎好后，合在一起，以药当茶饮，每饮后即来回跳跃，并同时以手拍打腰部。每次服药后服核桃3个。五剂。
        7月11日二诊: B超检查，结石已无。化验隐血亦无，然血脂一直高，服辛伐他丁等降脂药降不下来，要求中药治疗。证見: 下肢乏力，头昏，太阳穴时痛，有时腹泻。舌淡苔薄白，脉细滑。此脾气肾阴两虚，痰湿蕴结。治当健脾化痰浊，佐以固肾养阴。处方:
        生黄芪30g，太子参15g，炒白术15g，泽泻30g，三七粉3g(冲)，生地黄15g，山药15g，山萸肉15g，茯苓15g，丹皮10g，金钱草30g，绞股蓝30g，法半夏15g，陈皮10g，焦楂曲各15g。十剂。
        7月23日三诊: 化验血脂各项指标均已正常，结石未见，患者非常高兴。但不願再服中药煎剂，乃处三七粉100g，每次冲服1.5g，日二次; 绞股蓝300g，每次10g，泡茶饮。
      按:   本案初诊重在利石，金钱草用量独重，配烏药以理气止痛。曾单用此二味治一青年肾结石发作疼痛，用金钱草90g，乌药30克，药后绞痛即止，尿盆中见结石排出。重用黄芪以益气利水，推石下行。用六味地黄汤，一是因为患结石病者，肾气必亏，二是防渗利药伤阴也。二诊重在降脂，亦当辩证。仍以六味地黄汤补肾，合四君子汤健脾，二陈汤化痰湿，泽泻汤降浊，绞股蓝、三七报道有降脂作用，是辩证与辩病相结合也。
      【例三】合半夏白术天麻汤治头晕(脑梗塞)
        李某，女，47岁。2014年3月21日初诊。患者头晕，前额痛，目糊不清。昨天晕时吐过一次，今天已不吐。BP:160/95mmHg，乡村诊所给服尼群地平，早晚各一片。CT片示: 腔隙性脑梗。舌红少苔，脉浮弦。此肝肾阴虚，肝阳上亢。拟滋阴熄风潜阳法。处方：
        制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，山萸肉15g，淮山药15g，生地黄15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，生白术10g，法半夏10g，天麻10g，勾藤15g，桑叶10g，珍珠母30g(先煎)。三剂。
        3月24日二诊: 头已不晕，血压亦正常(BP:125/75mmHg)，只觉左颈连肩有牵拉感。舌偏红苔薄，脉弦，寸部浮大。
        前方加葛根30g，姜黄10g。七剂。
        按:   本案患者头晕是因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，虚风夹痰上扰清空所致，故以定风丹(何首乌、白蒺藜)配杞菊地黄汤以滋阴熄风，半夏白术天麻汤以治痰饮上逆。珍珠母潜阳，合天麻、勾藤、菊花以降压。由此案可知，脑梗并非全是血瘀，中医治之当辨证论治。
      【例四】合五子衍宗丸治夜尿频数
        陈某，女，65岁。2019年10月2日初诊。患者下肢乏力，小便频数，夜尤甚，达7一8次，清而量少，如晚吃稀饭更多，解时不畅，尿等待，少腹隐痛，严重影响睡眠。化验尿隐血(+)。舌红少苔，脉弦数。肾虚固摄乏力。拟补肾缩尿法。处方：
        熟地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，桑螵蛸15g，覆盆子15g，菟丝子15g，车前子15g(包)，沙苑子15g，枸杞子15，五味子10g。五剂。
        10月8日二诊: 药后夜尿减少一半，只有2一3次。化验尿隐血已无。现下肢微肿，少腹偶尔隐痛。
        前方加炒白芍15g。七剂。
        按:   小便频数，有虚实之分，属虚者责之肺脾肾三脏。肺虚不能气化，脾虚中气下陷，肾虚不能温化水饮，而以肾虚固摄乏力最为重要，治当采用益气、补肾、固摄三法结合。
        本案患者尿频夜甚，尿少而清，下肢乏力，显系肾气虚不能温化水饮，膀胱气化功能不强，而从脉舌看，似有阴分不足，故用补阴固肾缩尿法时当避刚燥之品，选五子衍宗丸与六味地黄汤加减最为适合。
      【例五】合补中益气汤加味治尿道炎
        王某，女，58岁。2019年10月25日初诊。患者小便频数，夜解2一3次，白天不喝水，2小时一次，如喝水则十几分钟一次，量少色黄，有灼痛。腰痛绵绵，少腹坠胀，遇劳累或房事后病情加重。胃脘不舒，嘈杂。舌红苔薄白，脉沉细数。此脾肾两虚，中气不足，肾失固摄。处方:
        熟地20g，山萸肉20g，山药20g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，黄芪15g，党参15g，当归10g，炒白术10g，陈皮8g，柴胡8g，升麻6g，桔梗6g，炙甘草6g，桑螵蛸20g，益智仁15g，菟丝子15g，覆盆子15g，沙苑子15g，五味子10g，车前子10g(包)。七剂。
        11月3日二诊 :药后小便次数减少，一日只有2一3次。全身一阵阵来暖，有熏熏的感觉。脘仍胀。此乃阴火为患，遵东垣法，治以甘温，因在下焦，少佐苦寒。
        前方去桑螵蛸、益智仁，加知母5g，黄柏5g。七剂。
        11月10日三诊 :尿频、尿急、尿灼痛已无，潮热亦消。唯脘及少腹仍有点胀，矢气多。
        前方加炒枳壳6g。五剂。
        按：本案难在对阴火的辨证。患者腰痛、夜尿多，是肾虚约束乏力；少腹坠，遇劳加重，为脾虚中气下陷；故口渴、小便黄而灼痛，当非实火，而是因劳伤中气，阴火内生。肾虚则治以六味地黄加菟丝子、沙苑子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等补肾气而增固摄之力。脾虚则治以补中益气汤甘温除热、消阴火。二诊因尿频症减而身现烘热，此乃中气未复、阴火未清，故遵东垣法，甘温除热为主，少佐苦寒。三诊加枳壳，与方中桔梗相配，一升一降以调气机。
      【例六】合萆薢分清饮加味治乳糜尿。
        朱某，男，69岁。2019年10月13日初诊。患者小便有白浊，但化验正常。全身乏力，面红口干，眠差。舌红苔薄，脉弦数。处方:
        生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，萆薢15g，土茯苓30g，五倍子10g，龙骨30g。七剂。
        10月23日二诊 : 药后小便已不见白浊，因吃荤，又见白浊。下半夜易醒难眠。
        前方加酸枣仁20g，夜交藤30g。七剂。
        11月3日三诊 :药后睡眠有改进，白浊已很少。不能吃荤，因吃了一只鸭腿，小便又带白浊。舌红苔根薄黄，脉数。处方:
        萆薢20g，石菖蒲12g，黄柏15g，赤茯苓20g，白术12g，莲子心5g，丹皮15g，车前子15g(包)，龙骨30g(先煎)，五倍子12g，焦山楂30g，甘草5g，乌药10g，益智仁10g。七剂。
        11月13日四诊:药后尿浊大减，几乎看不到，细看小便盆里只有一点点。其他无任何不适。为巩固疗效，原方再服七剂。
        按: 尿浊初起以湿热为多，病久则脾肾虚弱。本案患者初诊，认为肾气已亏而湿热未清，故于补益之剂中加用清利之品，用六味地黄汤加味，用药补益而不涩滞，清利而不伤阴。方中加用五倍子、茯苓、龙骨三味，方名“ 玉锁丹”，用治乳糜尿有效。后来患者每食荤则有白浊，此亦脾虚而有湿矣，重在清脾利湿，佐以温肾化气，故以程氏萆薢分清饮加减而收全功。
      【例七】合四逆散加减治直肠前突
        陈某，女，43岁。2014年3月17日初诊。患者坐久肛门胀痛，站立则立即好转，卧下则更舒服。病已年余，多方治疗无效。南京某医院检查不是痔疮，认为是直肠前突。患者不觉肛坠，前医曾用补中益气汤加味，无效。舌红苔薄白，脉沉小滑。督脉亏损，气血运行不畅，湿热壅滞肠道。处方:
        苦参15g，当归15g，浙贝母15g，丹参30g，乳香6g，没药6g，桔梗10g，柴胡10g，赤芍15g，炒枳壳10g，生甘草6g，苏木10g，鹿角片10g，熟地15g。三剂。
        3月20日二诊: 前方服后少效。患者说坐久难受，胀痛，在诊室侧身坐。肾督虚损，气滞血瘀。改方如下:
        熟地30g，山萸肉20g，山药20g，莬丝子15g，鹿角霜10g，柴胡10g，赤芍15g，炒枳壳10g，当归15g，桔梗10g，丹参15g，葛根30g。三剂。
        4月1日三诊 :前方服后诸证大有好转，前二天已基本不胀痛，唯昨天开始坐久又觉有点隐痛。脉舌如前。效不改方。
        前方续服五剂。
        4月6日四诊: 药后坐久痛胀感已全无，病人很高兴，称谢不已。唯药后大便次数多，曾有一个上午如厕4次，便稍溏，腹不痛。
        前方加炒白术10g，生甘草6g。五剂。
        按：本案患者坐久肛胀，立减卧舒，此肾督亏虚，气滞血瘀，以肾开窍于二阴，坐久伤骨亦伤肾，且会阴属督脉，今会阴处坠胀，督脉亏虚之征，故用六味地黄丸中之三补药加菟丝子、鹿角霜以补肾督，重用葛根配丹参入督化瘀。又因久坐气血运行欠畅，肝经瘀滞，而足厥阴肝经络阴器抵少腹，故用四逆散加当归以疏肝和血，加桔梗配枳壳以升降肺与大肠之气机。
      【例八】合生脉饮五子衍宗丸治阳萎
        陆某，男，58岁。2019年12月24日初诊。患者自述因房贷压力，近三个月来，行房时阴茎不能坚挺。一直询医治疗，无效。口臭，目有红丝，足出汗，梦多，大便日2一3次，成形。小便微黄。舌红苔薄，脉弦数。此心阴暗耗，肾水亏损，心火上浮，相火易升，水不济火，兼有湿热下注。治当补肾阴清相火去湿热。处方：
        太子参30g，麦冬15g，五味子10g，知母15g，黄柏15g，生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，天冬12g，车前子10g（包），沙苑子10g，菟丝子10g，覆盆子10g。五剂。
        12月30日二诊：药后阴茎能举起，尚坚。目红、口臭、多梦诸证均消失。
        原方加枸杞子10g。五剂。
        按：治阳痿，虚者宜补，实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。本案患者因房贷压力，三个月来阴茎不能坚挺，主要是因思虑烦劳，伤及肝肾，肝肾阴伤，虚火妄动。而目红口臭，乃肝郁生火，兼夹湿热，宗筋驰纵。治当用知柏地黄以滋阴泻火，苦味坚阴，淡渗去湿。总因肾虚为本，故加五子以补肾壮元而免刚热燥涩之弊。
      【例九】合四乌贼骨一茹蘆丸加味治更年期月经过多
        毕某，女，52岁。2015年4月21日初诊。患者月经淋漓不断，少腹隐痛，耳鸣，心烦，眠差。舌淡暗，脉沉弦。肝肾阴虚，冲任失固。处方:
        生熟地各15g，山萸肉20g，山药20g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，枸杞子15g，炒白芍10g，墨旱莲10g，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)，地榆炭10g，茜草炭10g，乌贼骨15g，血余炭3g。五剂。
        4月28日二诊 : 患者说前方服后血已止，心不烦，睡眠好。
        前方去地榆炭、血余炭，加女贞子10g。五剂。
        按：妇女更年期，肾气渐衰，精血不足，冲任虚而失守，血海空而不固，以致经来淋漓不走。治当以六味地黄平补三阴，固摄冲任，俾水足可制阳光，阴阳平秘，冲任内守，诸证自消。
        四烏贼骨一茹蘆丸，出自《内经》。主要用来治疗妇科疾病。方中以乌贼骨收敛止血，茜草活血止血，两药相配，一涩一行，共奏补肝肾、固冲任之效，刘赤选认为还可用来治慢肝、早期肝硬化。
      【例十】合玉屏风散治慢性肾炎
        杨某，女，40岁。2020年12月31日初诊。
        患者有“慢性肾炎”病史五年余，多方治疗，尿蛋白、隐血一直未消。近来面浮肿如满月，头昏如蒙; 两下肢浮肿如着靴，按之凹陷。小便黄，大便溏少、次数多。纳可。舌红苔少，脉浮虚数。化验血肾功能正常，尿常规: 蛋白2+，隐血3+，Bp:150/90mmHg。此脾肾两虚，湿热浸淫。治当补肾健脾，益气利水，解毒化瘀。处方:
        生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，防风8g，炒白术15g，防已10g，黄芪30g，牛膝12g，车前子10g(包)，茯苓皮30g，陈皮10g，益母草30g，白茅根30g，六月雪30g，玉米须30g。十五剂。
         2021年1月29日二诊:前方服后，患者头已不昏，面浮胫肿均明显消退，大便亦正常。复查尿常规:蛋白(--)，隐血+。复查肾功能正常。BP:140/80mmHg
        前方续服十五剂。
        按:《景岳全书》云:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺;  水唯畏土，故其制在脾。今肺虚而气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”景岳此论，可谓治肾炎之大法，余每遵之用药，治疗多获良效。
        此案患者肺脾肾三脏俱虚，水湿泛滥，溢于肌表而为肿胀;水湿内蕴，日久化热，耗损肾精。余从其大便溏薄，断其不但肾亏而且脾虚，故在六味地黄汤的基础上加苓术健脾，加黄芪以补肾益气。临床上，余常用六味地黄汤合玉屏风散加减，重用黄芪补气摄精以防蛋白流失。据报道，此法有益于肾小球上皮细胞足突功能及基膜渗透性。方中重用益母草，不但可以利水消肿、平肝降压，更有活血之功。现代研究，益母草能增加肾血流量，改善或调节肾细胞功能; 与黄芪相配，更能益气利水化瘀，盖气足则鼓荡有力，脉络不滞，水湿难留。朱良春则用黄芪配地龙以益气化瘀治肾炎，机理仍是从血瘀辨治，因肾小球系膜基质增生或系膜细胞增生，肾脏则有纤维化的病理变化。白茅根可凉血止血、滋阴利水，王文鼎配伍鸡内金以治水肿，谓其能调整机体阴阳盛衰，对尿隐血作用明显。六月雪具有清热解毒、凉血止血的作用，常与土茯苓、益母草同用以治肾炎，且能降肌酐;玉米须则有利尿降压的作用，余在慢性肾炎的治疗中常选此药。
      【例十一】知柏地黄汤加味治咽炎
        陈某，男，49岁。2016年1月16日初诊。患者咽干咽痛，痰难咯出，有时咯出血絲，时作噁心，下肢酸楚乏力，小便黄，夜尿多。舌红苔薄白，脉浮大而空。曾服头孢克洛、阿莫西林及蒲地蓝口服液等无效。足少阴肾经过咽喉，今肾阴不足，虚火上炎，咽喉干痛。治当滋阴降火。处方:
        生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g，干芦根10g，北沙参15g，玄参15g，浙贝母10g，桔梗10g，生甘草5g，生麦芽10g。五剂。
        2016年3月10日，患者来治头晕，言及前方服后咽痛即愈。
        按：咽炎，一般火热证为多，而火热证中医辨证有实火、虚火之分。实火治以清热解毒，虚火则当滋阴降火。本案患者从咽喉干痛、痰少难咯，血丝缕缕，显然是虚火上炎引起的咽痛，故治以知柏地黄汤加味。
      【例十二】知柏地黄汤加味治口疮
        郑某，女，71岁。2020年7月26日初诊。患者下唇一块鲜红如皮破一样疼痛，口干，经常失眠，右眼觉难受（有青光眼史）。大便正常，小便微黄。舌光红少苔，脉沉细。肝肾阴虚，虚火妄动。处方：
        生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，知母15g，黄柏15g，天门冬10g，麦门冬10g，五味子10g，石斛15g，枸杞子15g，北沙参15g，生蒲黄6g（包），细辛3g。五剂。
        8月1日二诊：下唇一块红色转淡，已不痛，口干睡眠均好转。舌红少苔，脉右沉细，左沉弦。
        原方续服五剂。
        按：本案患者证见唇皮红痛，口干目涩，舌红少苔，乃肝肾阴虚，水亏不能济火，虚火上炎所致。治以知柏地黄汤滋阴降火；加天麦冬、沙参、五味子滋肾养心；石斛、枸杞养肝明目；更加生蒲黄消肿止痛，而用细辛则取其火郁发之，收敛疮疡之功。
      【例十三】知柏地黄汤加味治尿道炎(前列腺增生)
        吴某，男，74岁。2017年11月15日初诊。患者小便黄难解，点滴不畅，解时疼痛。舌淡苔薄腻，脉浮滑数。B超检查: 前列腺增生。湿热蕴结下焦，治当清热利湿，佐以补肾益气。处方:
        黄柏15g，知母15g，生地20g，车前子10g(包)，滑石10g(包)，丹皮10g，泽泻15g，赤茯苓15g，石韦10g，瞿麦10g，生甘草5g，淡竹叶10g，猪苓15g，刘寄奴15g，山萸肉10g，山药10g，留行子10g，黄芪30g。七剂。
        11月30日二诊: 尿已能解，较畅，亦不痛，但仍微黄，舌淡苔薄，脉浮稍数。
        前方续服五剂。
        按:   本案从脉舌即可辨出是湿热为患，治以知柏地黄合导赤散加味。妙在加刘寄奴和黄芪二味。考刘寄奴有破血通经，散瘀止痛的作用，配黄芪可益气通经，使尿之胀痛得除。
      【例十四】杞菊地黄汤加味治头痛
        王某，女，65岁。2014年5月24日初诊。患者有高血压病，服苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压仍偏高      （BP150/90mmHg）。现头额部隐痛，时晕欲吐，心悸，负重后加重，卧则流口水。舌偏淡，苔薄白，脉弦劲。肝肾阴虚，肝阳上亢，虚风内动。治当滋阴熄风潜阳。处方:
        枸杞子15g，白菊花10g，制首乌30g，白蒺藜15g，勾藤15g，天麻10g，川芎10g，生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，益智仁10g，丹参20g，黄精30g，葛根30g，蜈蚣2条，珍珠母30g(先煎)。五剂。
        6月18日二诊: 患者说，服头剂药后，头痛头晕即好转，心不慌，觉得舒服。值农村大忙，负重后头仍有点痛，卧时仍流口水，但较前少得多，腰酸。BP: 140/85mmHg。舌偏淡苔薄，脉弦滑。
        前方续服五剂。
        按：高血压是一种以动脉血压异常升高为主要表现的全身性疾病。中医虽无此病名，但可以根据证状来辨治。临床通常可分为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肾精不足型和痰浊上泛型。然有时又不能截然划分，如常见有阴虚阳亢而夹风痰上扰者。
        本案患者肾虚不能养肝，则肝阳易动，虚风上扰，故以杞菊地黄加味以补肾精，养肝阴，佐以定风丹、珍珠母熄风潜阳。益智仁摄涎唾，葛根、丹参、川芎和蜈蚣通络止痛。
     

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                  左归饮（丸）证案一例
        一、概述
        左归饮出自张景岳《景岳全书》，由熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、茯苓、炙甘草组成。主治肾水不足，腰膝酸软，遗泄盗汗，或因阴虚阳盛，阴土受损而生噎膈津枯之证。
        此方实为纯甘壮水之剂，方中熟地、山萸肉、枸杞补肝肾之阴；山药、茯苓、甘草养脾胃之阴，所谓“壮水之主以制阳光"，阴平则阳秘，故可治疗因肾水不足，或因阴土受损而发生的各种疾病。
        本方去茯苓、甘草，加川牛膝、菟丝子、龟板胶、鹿角胶则成左归丸，治精血内亏，津液枯涸之证，是培左肾之阴，使精血充盈的方子。
        二、案例
      【例】原方加味治骨质增生病
        谢某，男，69岁。2015年2月3日初诊。患者足跟痛，行走艰难。X摄片为骨质增生，骨刺形成。大便难解。舌淡暗苔腻微黄，脉弦迟。肝肾不足，气血不畅。治当补肾化瘀。处方:
        熟地黄30g，鹿角霜10g，菟丝子15g，杜仲15g，川牛膝10g，山药15g，当归10g，威灵仙15g，楮实子15g，补骨脂10g，木瓜10g，青黛5g(包)，山萸肉15g，土鳖虫10g，鹿啣草15g。五剂。
        5月4日二诊 : 前方服后，足跟已数月不痛，这二天又觉有点痛。
        前方加龟板10g(先煎)。十剂。
        附记: 5月18日，一病人来，说他患骨质增生病，谢某介绍来，欲以治谢某之方服。乃以前方十剂与服。此病人后来又来一次，说药后病已大好，又处前方十剂。
        按：肾主骨，骨质增生，骨刺形成，是因肝肾精血不足，气血瘀滞。本案患者足跟痛，除用左归丸加减补肝肾之精血，生髓壮骨，活血化瘀外，尚用两组对药：威灵仙配楮实子为“化骨丹"，专以化骨刺，是李可老中医的经验方；木瓜配青黛是根据李介鸣老中医的经验，主治足跟疼痛，无论因风湿还是肝肾不足所致均有效。

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                  天王补心丹证案四例
        一、概述
        天王补心丹出自《摄生秘剖》，由人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地、朱砂组成。具有滋阴清热，养心安神的功效。主治因阴血亏少而致之神衰心悸，虚烦失眠，梦遗健忘，口舌生疮，大便干燥，舌红苔少，脉细而数等证。
        方中重用生地，配以玄参、天麦冬养阴清热，壮水制火；人参、茯苓益心气，远志、柏子仁养心神；枣仁、五味子酸以敛心气；朱砂镇心安神；用桔梗为舟楫，载药上行。全方配伍标本兼顾，两调心肾，滋不嫌腻，补不留瘀。
        现代临床多用以治疗神经衰弱、冠心病、甲状腺机能亢进等症中出现的失眠、心悸以及复发性口疮属于心肾阴虚血少者。
        二、案例
      【例一】合甘麦大枣汤加减治心悸失眠（一）
        徐某，女，85岁。2019年3月21日初诊。患者头晕、心悸，泛泛欲吐，失眠，口渴，夜起饮水，易饥，得食则安，不能听大声说话，大便8一9天解一次。舌红苔薄，脉浮滑时一止。高年气阴两虚，心神不宁。治当益气养阴，宁心安神。处方 :
        太子参30g，天麦冬各15g，五味子10g，丹参15g，柏子仁15g，酸枣仁20g，茯神30g，生地黄15g，远志7g，当归15g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草10g，大枣10个。五剂。
        3月26日二诊:  药后诸证大减。脉已无止象。
        前方加玄参15g。五剂。
        4月2日三诊 : 患者说，只要睡眠好转，其他证状即好转。为求巩固，前方再服五剂，並处天王补心丹一瓶，汤药服完后续服。
        附记:  患者在女儿陪同下来就诊，因高龄不願再做任何检查，只说血糖血压不高，以前查过CT和心电图等，记不清具体诊断，只说没有什么大问题，只要求中医治疗减轻症状就行了。中医门诊治病，只要辨证明确，西医检查亦只供参考，甚至没有检查，一样可以处方用药。
        按：本案患者心之气阴两虚，故见心悸失眠，脉有结象; 肾阴虚则虚风内动，虚火上浮，扰胃上旋，灼津耗液，故见头晕欲吐，饥欲得食，夜渴便结等证。
        天王补心丹方中含生脉饮，益心气滋心阴; 丹参功同四物，补心血通心络; 柏子仁、酸枣仁、茯神另配夜交藤，重在宁心安神以助睡眠，睡眠好则诸证轻; 加甘麦大枣汤以养心舒肝; 生地、玄参以壮水清热。如此全面考虑，一诊即见诸证大减，而脉之止象消失，出乎意料之外。可见中药治病是从病因辨治，有治本效果。
      【例二】合甘麦大枣汤加减治心悸失眠（二）
        李某，女，75岁。2019年12月26日初诊。患者心慌肉跳，从后背到心窝，一阵阵热，一阵阵凉，耳鸣，长期失眠，在某精神病院治疗，给服多种镇静安眠药如帕罗西汀、阿普唑仑、多塞平等效不显。大小便正常，纳可。舌干红苔薄白，脉弦数。心电图：1、房性早搏伴室内差异性传导；2、逆时针旋转。BP：193/59mmHg。证属心肾阴虚火旺。治当养阴清热，交通心肾。处方：
        生熟地各15g，酸枣仁20g，柏子仁15g，天麦冬各12g，太子参30g，五味子10g，丹参15g，玄参15g，北沙参15g，桔梗6g，远志8g，当归15g，获神30g，黄芪20g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，合欢皮15g。七剂。
        2020年元月2日二诊：前方服后，耳鸣，心慌肉跳，阵凉阵暖证状已大有好转。现夜尿多，难于入眠，但较前好转，以前要服二片阿普唑仑才能入睡，现在只服一片即可。药后大便稍溏。舌红苔薄白（已无干燥象），脉弦缓。
        前方加黄连5g，肉桂5g。七剂。
        按：本案患者心肾阴亏，虚火上炎，治当壮水之主以制阳光，天王补心丹改汤剂为对证之方。加黄芪配丹参合生脉饮，有益气养心通脉之功；加甘麦大枣汤为养心安神之用；加合欢皮者，配太子参以补心气之不足，舒肝郁之不达，此朱良春氏常用之药对。
        此案何以不用归脾汤，以归脾汤亦治心悸失眠诸证？区别在于归脾汤病机是心脾两虚，治以益气健脾为主；而此方则是心肾两虚，治以养阴清热为主。本案患者证状中之阵阵烘热、舌红脉数为区别两者的辨证要点。
      【例三】合交泰丸加减治口舌痛
        董某，女，68岁。2020年7月5日初诊。患者自觉满口干燥疼痛，舌痛尤甚，不能喝热水，吃暖食。舌红苔薄尖边有深色斑，脉弦细。肾阴不足，心火上炎。处方：
        生地20g，天冬15g，麦冬15g，玄参15g，知母15g，黄柏15g，黄连6g，肉桂3g，细辛3g，甘草6g，五味子6g。五剂。
        7月10日二诊：口舌已不干痛，舒服很多。然仍不能吃烫食，胃中不舒，身上出汗。今天腰又扭伤疼痛。舌红苔薄，脉沉细。
        原方加浮小麦30g，生麦芽20g，怀牛膝10g，丹参15g。五剂。
        按：本案患者口舌干痛，为心火亢盛，因舌为心之苗，而心火所以亢盛，是因肾水亏虚，水亏不能济火。故治当壮水滋肾，稍佐肉桂助阳之品以引火归元，导龙入海；加黄连泻心火，此即所谓交泰丸；再加知母、黄柏滋阴降火；加细辛者，《本草纲目》谓其能治“口舌生疮”，既能解毒，又可止痛，配入大队滋阴降火药中，以收浮越之虚火而敛干痛之口疮。
      【例四】合交泰丸加味治失眠
        张某，女，51岁。2020年5月17日初诊。患者睡眠差，有时只能睡1一2个小时，梦多易醒，醒了难入睡。两手麻，下肢浮肿。大便正常，小便夜二次。舌红苔薄中心无苔，脉弦数。心肾阴虚，水火不济。处方：
       生地15g，麦冬12g，天冬12g，茯神30g，太子参15g，丹参15g，玄参15g，五味子10g，柏子仁12g，酸枣仁15g，桔梗6g，远志7g，当归10g，黄连6g，肉桂3g，夜交藤30g，炙甘草6g。五剂。
        5月22日二诊：睡眠大有好转，手麻亦减，大拇指骨节有点痛，头时晕。舌红尖光红少苔，根后苔薄。
       前方加合欢皮15g。五剂。
        按：本案患者梦多缘于心神浮越；易醒、难以入睡，缘于心肾不交。而心神浮越、心肾不交又缘于心肾阴虚，故治以天王补心丸合交泰丸改汤以益心肾之阴，交通心肾。交泰丸中黄连苦寒，入手少阴心经，降心火不使上炎；肉桂辛热，入足少阴肾经，暖水脏不使润下。如此则心火下交肾水，肾水上济心火，所谓坎离既济，然后安然入睡乡矣。