【连载】第2讲（1）：栝萎薤白白酒汤《方剂心得十讲（焦树德著）》

中医小陈

铁骨铮铮2002 发表于 2021-5-2 13:23
淤血的淤学当用瘀。

下次注意

杨宇哲

刘老师，学生浅薄，还敢换个霸气头像！

杨宇哲

非常感恩刘世峰老师能让我一个中医小白进入论坛，学习各位老师的优秀医案分析讨论，一点一滴的增长着让我懵懂的中医知识，真是相见恨晚，恨自己愚笨，长进不大。但我从了解了中医的整体观，我自己就完全的接受了中医的辩证施治，任何疑难杂症只有中医经方才能解决。我希望尽最大努力在有生之年能为中医的传承贡献点滴之力！

中西医融合观

      《中西医融合观续》141~152页       3．《金匾要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》中的痰饮与血瘀
      

《金匾要略》中的栝蒌薤白白酒汤证、栝萎薤白半夏汤证等，均属于痰浊证治范畴。薏苡附子散证乌头赤石脂丸证属于瘀血。

“胸痹”是以病位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸膺部痞闷甚则疼痛为主症的一种疾病，这一组临床表现与西医的冠心病及其他非冠状动脉供血不足引起的胸部疼痛、闷胀等疾病是等同的。中医的“心痛”是以病位和症状命名，是心前区疼痛和胃脘部疼痛的统称，本篇所述的胸痹心痛主要指正当心窝部位的疼痛证。到了现代，中医的胸痹心痛已基本与西医的冠心病病名相对应，“胸痹心痛”相当于西医的冠心病心绞痛，其重者相当于心肌梗塞，当属于“真心痛”范畴。如果胸痹心痛在一起，一般是指心绞痛，如果单讲胸痹是指胸痛的意思。如果单讲“心痛”或者“心下痛”，则心痛具有西医的两个概念：1  心前区疼痛；2   上腹部正中疼痛，心脏、肺、纵膈以及胃十二指肠、胆囊、胰腺的病变引起的疼痛均包括在内。短气是指呼吸迫促，在本篇中仅作为胸痹的一种症状来叙述。

从临床表现来看，胸痹心痛与冠心病心绞痛是同一的，他们的病机、病理变化也能够统一。我们从《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》第1条开始，进行逐条讨论。第1条是胸痹心痛的中医病机。

中西医融合观

第1条，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

中医认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦”，从脉象上揭示了胸痹心痛的主要病机：本虚标实、虚实夹杂是其特点。“阳微”是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”是阴寒太猛，水饮内停之征。由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故原文说“所以然者，责其极虚也”。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹心痛病机不可缺一的两个方面，正是胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛之病。故张仲景以“阳微阴弦”言胸痹之病因病机，提纲挈领地指出胸阳不振，痰饮上乘，痹阻脉络，不通则痛，引起胸痹心痛。本虚标实是其本质，一语中的，最为切要。说明了胸痹心痛与痰饮的关系，即痰饮上乘引起胸痹心痛。

中医还认为：人过中年，肾气渐衰，肾阳不足则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足，胸阳不振，心气不足，又可致心血运行不畅而瘀，胸阳不振，瘀饮上乘阳位，痰瘀互结，阻于脉络，心脉闭塞不通，发为胸痹心痛。

西医认为：血脂异常是冠心病的一个独立危险因素，冠心病患者多为40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，主要因为随着年龄增大，动脉管壁对脂质的清除能力下降，易致脂质沉积；随着年龄增大，运动减少，血流缓慢，易致血栓形成；通过冠脉造影或冠脉内超声波可以发现冠心病患者的冠脉壁形成脂质条纹、纤维斑块、粥样斑块等病变，粥样斑块还可引起血栓形成、出血、溃疡等复合病变，导致冠心病以及心绞痛发生。

冠心病的病因和病理与身体其他动脉粥样硬化病一样，根据流行病学者的调查，它的主要危险因素有：高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、年龄、性别、高密度脂蛋白水平过低等等，尤其是前四者。冠心病的主要病变在动脉内膜。早期改变为内膜脂质沉着，出现黄色条纹状，继而脂质增多、内膜增厚成黄色斑块。斑块不断扩大，内心软化、坏死而崩解，与脂质混合成粥样灶。冠状动脉斑块的特点是：多位于内膜的一侧，呈螺旋状分布，到了病变较晚期才累及内膜的全周。这样逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞，导致冠状动脉血液减少，心肌缺氧。心绞痛的发生是由于心脏的血（氧）供应和心肌氧耗之间失去平衡，造成心肌缺血（氧）所致，但其中的机制尚不够明确。在冠状动脉血液供应较差的基础上，任何足以引起心肌氧耗量增加、心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等，都可诱发心绞痛，但有些心绞痛发作并无引起心肌氧耗增加的因素存在，这可能是由于冠状动脉痉挛或丧失扩张能力所致。

由此可以推论：脂质斑块、血流缓慢、血栓形成导致的冠脉狭窄甚至闭塞是痰瘀互结脉道不利的证据所在。血脂升高、冠脉壁形成脂质条纹、纤维斑块、粥样斑块等病变发生在前，属于“痰”；血栓形成、出血、溃疡等病变发生在后，属于“瘀血”。血脂升高、血液流变学改变，血粘稠度升高，血液流动缓慢属于“血瘀”。以下条文可以证明这个推论的正确性。

中西医融合观

第3条，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤方

瓜蒌实一枚，捣   薤白半升  　白酒七升

右三味，同煮，取二升，分温再服。

解读：所谓短气者，呼吸虽数，而不能相续，似喘而不摇肩，似呻吟而无痛也。要识其短气之真者，气急而短促，俗谓之气短者是也。陶华曰：短气者，呼吸短促，不能相续也。呼吸次数增加，幅度减小。即西医的呼吸急促，呼吸系统疾病、心绞痛发作时都会出现短气（呼吸急促）这个症状，二者病理机制不同，心绞痛发作时，血液循环系统功能障碍，机体缺氧，出现呼吸加快的表现，呼吸系统结构功能是正常的。

“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症。产生这些症状的病机皆由“阳微阴弦”，胸阳不振，痰瘀内阻而成。胸痹病的主治方剂是栝蒌薤白白酒汤，本方具有通阳散结，豁痰下气的功用。方中栝蒌开胸涤痰；薤白疏滞散结；白酒通阳宜痹，轻扬善行以助药势，三者同用，相辅相成，使痹阻通，胸阳宣，则胸背痛诸症可解。经现代药理研究，本方能扩张血管，改善微循环，降血脂、降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，防止血栓形成，增强心脏耐缺氧能力等作用，确为治疗冠心病的良方。本方的适应症是：冠状动脉痉挛（轻型）与稳定性心绞痛。是胸痹-心绞痛证态的轻型或者标准型。

稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛的特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～3个月内无改变。

本条是胸痹胸背痛的模式，典型表现。胸痹从轻到重可以分为许多类型，可以与冠心病的不同类型逐一对应，并且论证胸痹-冠心病证态不单单是这一条，而且本篇的每一条均与冠心病相关，才能够证明胸痹与冠心病是一个证态。

所以胸痹心痛-冠心病心绞痛证态与动脉粥样硬化相关，动脉粥样硬化是胸痹心痛的病理形态学改变，其病理生理学机制是冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态的中医病理机制是：痰饮与血瘀。所以，痰饮、血瘀与冠状动脉硬化、冠状动脉狭窄、心肌供血不足或者心肌缺氧是一致的。

瓜蒌薤白汤药理作用：

扩张血管：瓜蒌薤白汤及其单味药瓜蒌均有明显扩张冠状动脉血管和外周血管的作用。①扩张冠状动脉血管：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明瓜蒌薤白汤有直接扩冠作用。这对改善缺血心肌的能量和氧的供需平衡有利。单味瓜蒌也有此作用，而单味薤白无此作用。②扩张外周血管：大鼠和家兔离体主动脉条片实验表明，瓜蒌薤白汤和单味瓜蒌≥50mg/ml浓度时均能明显拮抗高K+和去甲肾上腺素导致的血管平滑肌收缩，薤白也有此拮抗作用；此外，浓度≥200mg/ml时，瓜蒌薤白汤还有直接松弛血管平滑肌的作用。这些作用能降低外周血管阻力，改善血液循环。

抗缺氧：小鼠耐缺氧实验表明，瓜蒌薤白汤能明显延长正常小鼠和异丙肾上腺素引致心肌缺氧小鼠的常压缺氧生存时间，腹腔注射7.5g/kg瓜蒌薤白汤比皮下注射心得安20mg/kg效果好。单味瓜蒌和薤白也均有此作用，且以薤白作用为强，二药合用有明显的协同作用。

抑制心脏：豚鼠和家兔离体心脏灌流实验表明，瓜蒌薤白汤及其单味瓜蒌、薤白均有明显抑制心脏、减慢心率和大剂量时减弱心肌收缩力作用。瓜蒌作用比薤白强，复方作用较温和。瓜蒌薤白汤在灌流液中含量≥5.0mg/ml即可使心率明显减慢，含量≥10mg/ml就能使心肌收缩力明显减弱，作用强度随含量增加而提高，含量≥100mg/ml时可使心脏完全抑制，心跳停止。

保护缺血心肌：瓜蒌薤白汤注射液5.0g/kg腹腔注射对垂体后叶素引致的大鼠和家兔心电图T波高耸有缓解作用，表明其对垂体后叶素引致的动物急性心肌缺血的心脏有保护作用。瓜蒌注射液对家兔实验性急性心肌梗死有保护缺血心肌，缩小梗死范围作用。

抑制血小板聚集：家兔和大鼠血小板聚集实验表明，瓜蒌薤白汤体内外给药均有抑制血小板聚集作用。体外给药浓度≥5.0mg/ml可明显抑制ADP诱导的家兔血小板聚集，并能促进血小板聚集体的解聚，100mg/ml瓜蒌薤白汤的作用比0.2mg/ml潘生丁的效果好。

瓜蒌薤白汤注射液≥10g/kg腹腔注射对ADP和胶原诱导的大鼠血小板聚集均有明显抑制作用，而且对循环血液中的血小板计数无明显影响，其作用强度比腹腔注射潘生丁20mg/kg为强。单味瓜蒌、薤白也均有这些作用，二药合用具有明显增强作用。瓜蒌注射液对花生四烯酸诱导的血小板聚集及TXB2（血栓素B2）合成均有明显抑制作用。薤白能阻断TXA2（血栓素A2）合成。

降低血液粘度：瓜蒌薤白汤≥10g/kg 灌胃给药可使家兔全血比粘度降低，红细胞电泳加快而对血浆比粘度和红细胞压积无明显影响。

改善脂质代谢：瓜蒌有降低大耳白兔血清总胆固醇作用。薤白也有降低家兔实验性高脂血症的血清胆固醇、β-脂蛋白、总脂和血清过氧化脂质作用，并且有抗动脉粥样硬化作用，对实验性主动脉粥样硬化之脂质斑块面积和厚度明显减少，病变程度减轻（泡沫细胞减少，平滑肌细胞增生减轻）、乳头肌内冠状动脉脂质斑块减退。

调整前列腺素及环核苷酸代谢平衡：薤白品种之一的长梗薤白能使动物血浆cAMP升高，cGMP降低，使cAMP/cGMP升高，薤白水煎剂口服给药3周后可提高家兔血中PGE；及PGI2水平。

其他：瓜蒌还有祛痰、抗菌作用，对呼吸道常见致病菌大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌、绿脓杆菌、流感杆菌、变形杆菌有不同程度抑制作用；薤白有止喘作用，对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、八叠球菌也有不同程度抑制作用。

结论：瓜蒌薤白汤的适应症是：冠心病心绞痛的稳定型与轻型冠状动脉痉挛。

第4条：胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤方：

栝蒌实一枚，捣 　 薤白三两　 半夏半升 　白酒一斗

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

解读：本条论述痰浊壅盛之胸痹、心痛证治。栝蒌薤白半夏汤是治疗痰饮壅盛，痹阻胸阳的有效方剂。此证阴寒痰浊，痹阻胸中阳气，闭郁心下，以其痰涎盛，故其证除胸痹不得卧外，还有心痛彻背，较上条症状严重，反映病位病情都有所增加。所以，在治疗上，仍用原法，通阳散结，豁痰下气，加半夏一味，温化痰饮，辛散开结。虽栝蒌薤白白酒汤为治疗胸痹典型证候的主方，但并不拘泥于此，若痰饮过多，更见不得卧，心痛彻背者，即在方中加半夏而成栝蒌薤白半夏汤，以增强降逆除痰之力；又痰饮阻滞气机往往可引起气滞血瘀，故于本方中加入香附、郁金、三七、川芎、丹参、赤药、红花等活血化瘀理气之品，疗效更好。实验研究证明瓜蒌、薤白、半夏加红花、赤芍、牛膝、川芎等活血化瘀药，有较明显抗家兔实验性主动脉粥样硬化作用。

以上三条，中医认为属于痰饮，痰饮瘀阻血脉，不通则痛。其西医病理变化是冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，心肌供血不足所致。所以，痰饮与冠状动脉粥样硬化（慢性炎症性病变）关系密切。

第7条【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方：

薏苡仁十五两 　大附子十枚，炮上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

解读：本条既云胸痹，又言“缓急”者，知其病情急重，胸痛剧烈。究其病机，乃由寒湿上乘，胸阳痹阻，上焦气血凝滞。故其疼痛重，病势急。治疗以温通止痛，散寒除湿，缓急之法，方用薏苡附子散。以炮附子辛温气雄，温通力强，以散寒邪，通阳气而止痹痛。薏苡仁除湿宣痹，缓解拘急。药以散用，备急义也。

缓急，历代医家们见解不一：①认为是胸痹急症，如周扬俊、丹波元坚。②认为是指胸痹时缓时急，时发时止，如吴谦。③认为此指四肢筋脉拘急，如尤怡。④认为此指口眼引纵，如邹澍。⑤认为“缓急”是缓解急痛之意，系指治法而言。

从病情的发展过程来看，第2种说法比较恰当，本条是痰证向瘀血转变的中间阶段，病情变化比较大，不稳定，时缓时急，时发时止，可以转好，也可以转坏。本病具有发作性，不发作时如无病为缓，发作时剧烈疼痛为急。所以，胸痹缓急是形容疼痛的发作与休止。

本条论述胸痹急重证的治疗。本方用于治疗胸痹病突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，可伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥、脉沉伏，或涩，或微细而迟者。与第9条不同的是：本条为可以伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥等心源性休克；而第9条则是一定伴有四肢厥冷、脉象沉紧等心源性休克。所以治疗上也有区别。本条从临床表现来看，心绞痛发作剧烈，可以引起心源性休克，属于严重的不稳定型心绞痛。其病理改变与血栓形成有关，中医认为其病机为：上焦气血凝滞，即确定的血瘀表现。

仲景运用附子，有生用和炮用之别。凡亡阳急证，需回阳救逆的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤、白通汤等；凡因风寒湿痹着于肌肉筋骨，需温经散寒、助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤等；对发作性疼痛、痛剧而有肢冷汗出，证属沉寒痼冷的，则多用乌头，其止痛作用更强。这也佐证了：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之是比第7条“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”更为严重的状态。

本方用于治疗胸痹病突见左侧胸部、心前区剧烈绞痛如刺，并骤发口眼、四肢抽搐，可伴有面色苍白、唇舌青紫、身冷肢厥、脉沉伏，或涩，或微细而迟者。亦可用于治疗寒湿痹证，腰膝疼痛、筋脉拘急，屈伸不利，得热则减，遇寒则剧者。

附子药理作用：①附子、川乌具强心作用，对心动过缓性心律不齐有效，强心成分为去甲乌药碱，此成分对热稳定，作用强，且不引起心脏障碍。熟附片煎剂对蛙、豚鼠、兔离体心脏有强心作用，对在体心脏呈轻度的强心作用；其强心作用与钙离子含量有密切关系。②熟附片煎剂可使麻醉狗、猫血压迅速而短暂的下降；对冠状血管有扩张作用。③川乌与附子均具有抗炎、镇痛与局麻作用，其活性成分为乌头碱类生物碱。④川乌与附子具有很强的毒性。急性中毒时，呼吸兴奋、流涎、运动麻痹、末稍痉挛，呕吐样开口运动，通常称为乌头碱症状。

变异性心绞痛病理生理：据资料报道，变异性心绞痛患者中有10%～15%其冠状动脉正常，这些病例中，右冠状动脉痉挛更常见。大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化，呈高度狭窄的占70%～80%，呈临界狭窄的占10%～15%，如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上，则总是局限于狭窄的部位。变异性心绞痛(variantangiana；VA)也称血管痉挛性心绞痛，其本质是冠脉痉挛，它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小，结果引起心肌缺血。冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制，已为大量的冠脉造影所证实，但确切的发病机制尚不清楚，冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果。自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面。

不稳定型的心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛与心肌梗死（AMI）之间的短暂危险阶段。其发生发展的病理生理学机理是：在冠状动脉粥样硬化斑块的基础上，斑块上纤维帽发生裂隙或破裂出血，导致血小板聚集与激活、冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛，引起急性冠心病事件。冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛，是不稳定性心绞痛的两大病理机制。

附子具有强心、扩张冠状动脉及股动脉、镇痛的作用，这与不稳定心绞痛、变异性心绞痛的病理机制以及治疗原则是完全一致的；附子也是治疗心源性休克的主要药物，薏苡仁具有镇静、镇痛作用。薏仁与附子配合，应当具有强心、扩张冠状动脉、镇痛、预防纠正心源性休克等作用，所以能够治疗不稳定性心绞痛与变异性心绞痛。

由于薏苡附子散具有强心、扩张冠状动脉及股动脉、镇痛的作用，所以可以治疗风湿性关节疾病。

中西医融合观

第9条，心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

乌头赤石脂丸方：   

乌头一分，炮 　蜀椒 干姜各一两　附子半两 　 赤石脂一两

上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

解读：

不知：（若）效果不明显。

“心痛彻背，背痛彻心”：系指心窝与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止，并伴有四肢厥冷、脉象沉紧等。其病乃因胃气虚冷，阴寒痼结，至感寒或饮冷而发。乌头赤石脂丸，集大辛大热之品于一方，用乌头、附子、蜀椒、干姜，温通胃阳，逐寒止痛力强。赤石脂温摄守中，固涩阳气，并防止诸药辛散太过。峻药缓治，用蜜作丸，既可缓药之峻，又使之药力持久。

本证与第四条“胸痹不得卧，心痛彻背”之栝蒌薤白半夏汤比较，证候更重，两者发病部位相似，但病因病势不同，前条是痰饮壅盛，胸阳痹阻，故宜宣痹通阳，降逆逐饮法：而本证是阴寒极盛，寒气攻冲所致，故治用温阳散寒，峻逐阴邪。

本方附子与乌头同用，两者虽属同类，但其功用略有不同。乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故仲景将乌附同用，以达振奋阳气，驱散寒邪的目的。

乌头赤石脂丸的适应证为：剧烈的心胸后背相互牵引疼痛。或胃脘疼痛，痛无休止，兼见四肢厥冷，冷汗出，气促面白唇青，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而紧或微细欲绝等证。

本条系典型的心肌梗死，引起休克状态属于心源性疼痛性休克，止痛，扩张血管是其治疗目的，急则治标。

以上诸条是胸痹心痛由轻到重的过程，也是由痰饮到血瘀的过程，是典型的、模式的、具有代表性的证态。胸痹心痛-冠心病心绞痛证态还有许多不同的类型，第5条举出两个例子，也是比较常见的类型。

第5条胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤方：

枳实四枚 　 薤白半升　桂枝一两 　 厚朴四两 　栝蒌实一枚，捣

右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤方：异名：理中丸。药物组成及剂量与本方同，仅剂型不同

人参 甘草 干姜 白术各三两

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

解读：

心中痞：是指胃脘部位有痞塞不通之感。胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。

本条胸痹主证，是以心中痞，胸满，胁下逆抢心为特点，病变范围已由胸膺部扩至胁下及腹，其病机虽然是“阳微阴弦”，但有虚实之异，必须辨别。

其属实者，乃由胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆所致。病势急，临证尚可见：腹胀、大便不通、脉象弦紧；治宜通阳开结，泄满降逆。用枳实薤白桂枝汤，枳实、厚朴，下气除满；桂枝，温降寒逆之气；合栝蒌、薤白宽胸宣痹，除痰降逆。

其属虚者，系中焦阳虚，虚寒之气上逆，使胸中大气不转所致，其病势较缓，临证还可见到：倦怠少气、便溏、舌淡、脉弱。治宜温中益气培本，温散寒气。方用人参汤，以人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中散寒。

解读：

大便秘结时，患者用力排便，使腹内压和心内压急增，导致患者心率加快，心脏负荷急剧增加，极易引起心绞痛发作。长期大便干结，会使患者在排便前产生恐惧、焦虑、烦躁。使心率加快，从而诱发心绞痛，甚至心肌梗死。枳实薤白桂枝汤治疗。

严重贫血的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而诱发心绞痛。当劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等诱因直接或间接地使使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉发生痉挛，诱发心绞痛发生，这是人参汤的适应症。人参汤用于治疗胸痹病人心中痞气，闷而不通之虚证。本条的适应症是：贫血、营养不良以及体质弱老年人引起的冠状动脉供血不足导致的心绞痛。

本条所述两种情况多见于老年人。心梗多见于男性，多数病人在40岁以上。劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等都是常见诱因。这些原因都能直接或间接地使冠状动脉发生痉挛，使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉完全闭塞，或者粥样硬化斑块形成的血栓堵塞了冠状动脉，造成心肌长时间缺血缺氧，引起心肌局部坏死而发生心梗。根据不同的诱因以及不同的病理机制、不同的严重程度、伴随的不同症状使用不同的方剂，中西医的理论是一致的。

以下诸条为非冠心病胸痛与心痛。

第6条，胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤方：

茯苓三两 　 杏仁五十个　甘草一两

右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。

橘枳姜汤方：

橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

解读   本条论述胸痹短气轻证辨治，从病机方面而言，一属水饮，一属气滞，但水饮与气滞互为因果，很难截然分开，故临证这两首方剂可分可合，合时可根据证情在药量上有所偏重，亦可与栝蒌、薤白配伍运用。

本条为非冠心病胸痛

气塞：气滞如塞。“胸中气塞，短气”，说明为胸痹轻证，气塞、短气为饮阻气滞所致。但在病情上有偏于饮盛与气滞之别，病位有在肺在胃之异。若饮邪偏盛，上乘于肺，除胸中气塞、短气外，尚可见咳嗽，吐痰，小便不利等症，治用茯苓杏仁甘草汤，宣肺利水。若气滞饮停，胃失和降者，除见胸中气塞、短气外，还可见心下痞满，呕吐不食之证，治以橘枳姜汤，温胃散饮。应根据发病部位进行治疗，如为饮停于胃，在证状上偏重心下痞塞且有腹满之感的，可用橘枳姜汤和胃化饮，如为饮停胸膈，在证状上偏承于呼吸迫促的，可用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮。

第8条心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

桂枝生姜枳实汤方：

桂枝、生姜各三两　　　枳实五枚

右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

【词解】

诸逆：谓停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆。

心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。

【释义】

痰饮、寒浊停聚心下，以致痞闷不舒而痛。寒阻中焦，胃失和降，寒饮随之上逆，故其证见胸口至胸中牵引作痛，谓之心悬痛。治以桂枝生姜枳实汤，温散寒饮，下气降逆而止痛。

本证以心痛为主，病位在于中焦而及于上，其治以桂枝、生姜温化水饮，枳实降气消满，治胃邪也。治疗消化系统疾病。

本条属于非冠心病心绞痛性胸痹（胸痛）

胸痹呼吸短促、咳唾涎沫量多、痰液稀淡者，用茯苓杏仁甘草汤。水饮重者可与葶苈大枣泻肺汤合用。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。轻证偏于水饮的用茯苓杏仁甘草汤主之；偏于气滞的，用橘枳姜汤主之；属于寒饮停于心下而上逆的，桂枝生姜枳实汤主之。以上诸方为非冠心病胸痛、心痛而设。因为此处心痛具有西医的两个概念：①心前区疼痛；②上腹部正中疼痛。

西医非冠心病胸痛：中医的胸痹心痛的原因除了痰饮血瘀之外，还有其它原因引起，在进行中西医融合研究时需要认真、仔细研究。以上诸条应当与水气病、水饮、痰饮结合起来考量。此处列出三方具有鉴别诊断之意，西医在诊断冠心病心绞痛的时候也需要与循环系统、呼吸系统、胸廓疾病等进行鉴别。茯苓杏仁甘草汤证应当属于呼吸系统疾病阻塞性肺病引起的胸痛；橘枳姜汤和胃化饮其适应症应当是胃十二指肠的慢性炎症引起的胃痛之类；桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤仅一味之差，大致属于一类，治疗消化系统疾病。此三方经过加减，其治疗范围非常广泛，不在此处讨论。

为了与中医进行比较，复习一下西医关于冠心病、心绞痛、心肌梗塞的相关知识：

冠心病多数是因动脉器质性狭窄或阻塞引起的，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，冠状动脉管腔狭窄超过50%—70%时，会致使心肌供血不足，心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。当劳累、情绪激动、饱食、受寒及便秘等诱因直接或间接地使使本来已经硬化、狭窄的冠状动脉发生痉挛，导致冠状动脉完全闭塞，或者当粥样硬化斑块形成的血栓堵塞了冠状动脉，造成心肌长时间缺血缺氧，就会引起心肌局部坏死而发生心梗。除上述心绞痛，心肌梗塞两种类型外，冠心病还有无临床症状的隐匿型，猝死型，心力衰竭和心律失常型等其他类型。

心绞痛：是冠心病最常见的临床表现，不同人的心绞痛发作表现不一。心绞痛一般历时1～5分钟，很少超过15分钟，多数人形容其为“胸部压迫感”，“闷胀感”“憋闷感”，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散。心绞痛一般分为两大类：

（1）劳力型心绞痛：指患者在安静休息时不会感到身体不适，然而在走路、爬楼、上坡或做其他运动时，心脏负担加重，所以出现胸闷、憋气等不适感，属于慢性的稳定型的心绞痛。如果出现症状，有经验的患者含服硝酸甘油一两分钟就可缓解。稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。《胸痹心痛短气病脉证治第九》第3条胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。第4条胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。符合稳定性心绞痛的临床表现。

（2）不稳定型的心绞痛（UA）：是介于稳定型心绞痛与心肌梗死（AMI）之间的短暂危险阶段，之所以称为“不稳定”，就是它既可以好转为稳定性心绞痛，也可以发展为心肌梗死或猝死。其发生发展的病理生理学机理是：在冠状动脉粥样硬化斑块的基础上，斑块上纤维帽发生裂隙或破裂出血，导致血小板聚集与激活、冠状动脉内血栓形成和冠状动脉痉挛，引起急性冠心病事件。UA预后恶劣，院内死亡率和心肌梗塞发生率5%～10%，UA发作后尽管接受抗缺血、抗血小板和抗凝治疗，第一个月内死亡率亦达5%～10%左右。不稳定性心绞痛的发病原因是血液凝块部分或者全部阻塞了冠状动脉。如果动脉中的斑块破裂，就可能会形成医学血液凝块。这些凝块会造成很严重的循环阻塞。有时候一些较大的血液凝块甚至完全可能阻塞冠状动脉，从而引起心脏病发作。血液凝块可能会重新形成、部分溶解，再形成……一直循环下去。每一次血液凝块阻塞冠状动脉时，都会导致胸部疼痛发作。所以，不稳定性心绞痛的特点是：心绞痛反复发作。与胸痹心痛短气病脉证治第九第7条“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”完全一致。

心肌梗死：由于冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快；胃肠道症状：多见于下壁梗死病人；心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。《胸痹心痛短气病脉证治第九》第9条“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”本条系典型的心肌梗死。

产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处。有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。这可能就是经络的实质。

中医认为：第3条、第4条为痰证，第9条为瘀血，第7条虽然也属于瘀血，但是具有痰证向瘀血转变的中间状态。西医认为：冠心病从轻到重可以三种类型：慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死。从临床表现来看，第3条、第4条痰证与慢性稳定性心绞痛是一个证态；第7条与不稳定性心绞痛是一个证态；第9条瘀血与心肌梗死是一个证态。西医认为：慢性稳定型心绞痛的病理学机制是单纯的动脉粥样硬化；不稳定型心绞痛的病理学机制是血栓形成，但是具有可逆性；心肌梗死则是血栓形成并且完全长时间的、完全阻塞冠状动脉，引起广泛的心肌坏死。所以可以证明：痰证与动脉粥样硬化是一个证态；瘀血与血栓形成是一个证态。

小结：冠心病多数是因动脉器质性狭窄或阻塞引起的，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。可以看出：动脉粥样硬化属于痰证；血栓形成属于瘀血。

南京陈斌

本条是胸痹胸背痛的模式，典型表现。胸痹从轻到重可以分为许多类型，可以与冠心病的不同类型逐一对应，并且论证胸痹-冠心病证态不单单是这一条，而且本篇的每一条均与冠心病相关，才能够证明胸痹与冠心病是一个证态。

一一胸痹与冠心病，都是病名，不是证名。胸痹有多个证型及组合(气虚、阴虚、气滞、血瘀、痰浊、寒凝等)，冠心病亦有多个病理类型(心力衰竭、心律失常、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死等)。

铁骨铮铮2002

杨宇哲 发表于 2021-5-2 11:24
刘老师，学生浅薄，还敢换个霸气头像！

贵在积极学习讨论交流！成大事者需要情怀和胸襟。我觉得你干得不错。能脱颖而出者，必须是锥处囊中。

杨宇哲

乌头赤石脂丸，倪海厦讲中医认为乌头，附子毒性药物不该同时出现，改为乌梅赤石脂丸更适合。