结胸证、痞证、脏结证比较

中西医融合观

        

         转载《伤寒论现代解读》2002年出版。

  
         辨太阳病脉证并治下
128    问曰：病有结胸、有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。
129    何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
130   藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
词解
结胸：证侯名，是有形之邪结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证。已经证明热实结胸证与急性腹膜炎特别是上腹部急性腹膜炎是一个证态，所以病人有烦躁不安，腹痛、按压痛，发热，不大便，饮食减少等表现。
藏结：藏，通脏。藏结，证侯名。其临床表现与结胸有相似之处，如胸脘部疼痛、有硬结、包块等，但是病变性质不同，藏结是脏器虚衰，阴寒凝结的一种病证。所以病人表现出其人反静，饮食如故、时时下利，无阳证，不往来寒热等特点。一般没有剧烈疼痛、拒按、压痛、发热等阳性、热性症状。
解读    以上三条是结胸证与脏结的鉴别。
结胸与藏结的鉴别：按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。
131    病发于阳，而反下之，热入因作结胸； 病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大黄半斤        葶苈子熬，半升      芒硝半升       杏仁去皮尖，熬黑，半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白密二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位（为）效。禁如药法。
134    太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦、心中（偶侬），阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方
大黄去皮，六两      芒硝一升        甘遂一钱匕
由三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
135    伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
137    太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
词解
痞：证候名，主要症状是胃脘部痞塞不适，按之不痛。
柔痉：证候名。痉，是指项背强直，角弓反张，有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。“结胸者，项亦强，如柔痉状”并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满（胸、腹部大量积液）疼痛，头只能后仰而不能前俯，好象项部强直的柔痉一样，其实质和项背强直，角弓反张完全不一样。项背强直，角弓反张在感染病中是颅内感染脑膜刺激征的典型表现，在非感染性疾病中，是癫痫大发作的典型表现。
客气：客，客人，是指外来的意思。客气是指外来的邪气，这里指的就是细菌感染。
膈：中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，膈位于胸腹腔之间。中医认为膈上是肺、心脏、心包，膈下是“胃”；西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上是肺、胸腔、心脏、心包腔，纵隔等。所以“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官。
解读     综合131条~137条为大结胸证的病因、病机、临床表现以及治疗方法。
一     热实结胸证的临床表现可以归纳如下：
1    疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。心下，指的是胃脘部，也就是上腹中部。少腹，指的是下腹部，有的中医认为是下腹部的两侧。疼痛的程度比较剧烈，定位明确，同时伴有腹胀满的感觉。
2     腹诊有拒按、按之石硬的体征：按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者。说明在上、下腹部有固定的压痛点；按之石硬者，是板样腹的形象描述。此为腹肌紧张，腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要标志。
3    发热：日脯所小有潮热，即下午3~4时发热，这种热型是败血症的表现。
4    不大便五六日。
5    舌上燥而渴，即口渴舌燥，机体失水的表现。
6    短气（呼吸急促）、躁烦、心中（偶侬）、恶心呕吐、躁扰不宁等。
二    热实结胸证的病位：陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了对结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。“客气动膈”就是说感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠、大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经急腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。热实结胸证具有上、下腹部有固定的压痛点；板样腹；疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。
三    热实结胸证的病变性质：根据以是临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应当能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态。
“伤寒六七日，结胸热实”，“日脯所小有潮热”，“无大热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐、烦躁不安，胸腹不适、心中懊（侬）等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。
四    "客气动膈"、"胸胃俱病"与膈上、下感染状态的关系。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是"胃"，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
五    热实结胸证的病因     “病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
药理研究
在对大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究中，发现本方具有利尿、保护肾功能及提高免疫功能的作用。大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抑制肾小管对钠钾重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿导泻而致血容量减少有关。临床观察对大剂量速尿治疗无效的病例，用 大陷胸汤依然有效，可能与其导泻作用有关。导泻作用减轻了体内过多的水分，减轻了肾周围组织水肿对肾皮质的压迫，使肾小球滤过功能得以恢复，尿量增加。大陷胸汤可促进尿闭的动物排尿，减少尿毒症性胸腹水，促进利尿可加速毒物排泄，对肾脏具有某种保护作用。
大陷胸汤的药理研究 大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，膜膜的面积相当于人体表现积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
结论  热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出液及毒素迅速排出体外，为消除胸、腹腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
136    伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
解读    本条提出热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别。
热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别是一致的。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆、胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限，而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“…若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证有一定的关系。
137    太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，（一云日脯所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
解读     本条提出热实结胸证与阳明腑实证的鉴别。其共同点是不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮热，其区别点是：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，为热实结胸证所独有。
肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。在临床表现方面，“从心下至少腹硬满而痛”急性腹膜炎与肠梗阻都具有，只是部位和程度有差别，而“（手）不可近者”这种严重的腹膜刺激征为急性腹膜炎所独有。  急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别可以融合。
132    结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
解读     结胸证“寸脉浮、关脉沉”，应当使用 大陷胸汤下之，但是要具体分析病情，因为 大陷胸汤是一个强烈的攻下剂，不适宜于身体虚弱的病人，或者病情非常严重的病人，“其脉浮大者 ”只是提醒医生要注意特殊情况，不一定要在“其脉浮大者 ”上做文章。因为结胸证已经是很严重的疾病，治疗上稍有差错就会引起严重后果。
133    结胸证悉具，烦躁者亦死。
解读    烦躁这个症状可以在疾病的初期出现，也可以在疾病的晚期出现，所以在 结胸证悉具的情况下出现烦躁，说明出现了中枢神经系统障碍，提示急性腹膜炎已经发生了多器官功能障碍，疾病已经进入晚期，即使现代也很难救治成功。
138   小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
黄连一两         半夏洗，半升        栝楼实大者一枚
右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
解读    中医认为，结胸证有大小之分，陷胸汤有大小之别，大、小结胸证的病位病性相似，但是病机大不一样。大、小结胸证的病位都是在膈的上下，大结胸证偏重于膈下，小结胸证偏重于膈上；其病性都是炎症感染，但是病机完全不同。大结胸证的病机是大量的炎性渗出物聚积于胸、腹腔，小结胸证的病机是炎症感染或病变存在于器官内。所以其临床表现完全不同： 小结胸病的疼痛也可以在在心下，但疼痛的程度比较轻；按之则痛，不按则不痛，没有腹膜刺激症；病情没有大结胸证那么严重、那么紧急。西医认为，急性腹膜炎应当与某些胸腔急性疾病鉴别，如急性肺炎，急性胸膜炎，心机梗塞，心包炎等，这些疾病所产生的疼痛可以反射到上腹部，引起上腹部正中区疼痛，好象是急性腹膜炎。其鉴别要点是急性腹膜炎具有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现；而胸腔急性疾病没有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现。由此可见，大、小结胸证的鉴别要点与急性腹膜炎、某些胸腔急性疾病之间的鉴别要点完全一样。
由于以上的临床特点，有人把小陷胸汤归入泻心汤类，也是有道理的。小陷胸汤与泻心汤类即有相同的地方又有区别，相同之处是它们都属于内科急腹症，不同之处是小结胸证的病变部位偏重在胸腔器官的感染；泻心汤痞证偏重于消化道感染。
小陷胸汤可能具有抗菌、抗炎、解热、利胆、镇咳祛痰、和胃止呕，扩张冠脉、降低血脂、抗急性心机缺血，通便等作用。其药理作用涉及呼吸、循环、消化三大系统，具有全身调整作用，这只是一个基本方，在临床应用时需要加减，或者与其它方剂合用。

南京陈斌

刘亦之 发表于 2018-6-19 03:38
热实结胸证是伤寒发热后导致的胃肠功能失调，十几日大便不下引起的诸症，还是因为伤于寒引起的。急性腹膜炎 ...

为何伤寒发热后会导致十几日大便不下？用现代生理病理常识可以得到很好的解释，伤寒发热时病人极度烦热口渴，这时需要大量补充水分，如果没有及时补充水分，会导致大肠内水分过度吸收造成大便干燥变硬，大便干结不能随着肠道蠕动排出体外，正常人十几日不大便，腹部摸起来硬而痛是很自然的，这与急性腹膜炎导致的疼痛是不同的。这个时候大黄、芒硝、甘遂就派上了用场，它们的作用就是引起腹泻让燥结的大便排出体外，然后诸证可解。

——这个是腑气不通证，可辨证使用大承气汤或大黄附子汤。

腑气不通证 锁定本词条由国家中医药管理局中医药名词术语成果转化与规范推广项目 提供内容 。

腑气不通证，中医病证名。主要是指邪气内结而致脏腑之气阻滞不通，以腹胀、便秘等肠胃不通畅为主要表现的病症。


目录

• 1
  病因
• 2
  病机
• 3
  临床表现
  

• 4
  常见症型
• ▪ 热结重证
• ▪ 寒结证
• ▪ 虚滞证
  

• ▪ 水结证(悬饮证)
• 5
  转归预后
  

病因
燥屎，瘀血，水气，痰饮等邪气内结。

病机
六腑以通为顺，无论是燥屎，瘀血，水气，痰饮等有形邪气，还是气滞、湿热等无形邪气阻滞肠腑，都会造成腑气不通，而出现腹胀、便秘、小便不通畅等症。

临床表现
腹胀、胸闷，大便秘结不通，或伴有小便排出困难，小便黄赤，或见头晕烦躁，舌红苔黄或腻，脉弦或滑等。多见于中风、便秘、肠梗阻、肠炎、腹部手术后等。

常见症型

热结重证
临床表现：不大便五六日，上至十余日，腹中转矢气，绕脐痛，拒按，烦躁，谵语，潮热，手足然汗出，气短，气喘，身重，头昏目眩，不欲饮食，小便不利，腹满不减，减不足言，舌红，苔黄厚而燥，脉沉或迟或数。
治法：推陈致新，荡涤实热。
常用方剂：大承气汤。
常用中药：大黄(酒洗)、厚朴(炙)、枳实(炙)、芒硝。

寒结证
临床表现：大便硬而难下，甚则十余日不大便，小便数而清，发热而无潮热，口中淡，腹冷痛或满，恶寒，腰酸腿软，舌淡，苔薄白，脉弦或迟。
治法：温肾通便，通阳散寒。
常用方剂：大黄附子汤。
常用中药：大黄、炮附子、细辛。

南京陈斌

结胸证与阳明腑实证辨析

千秋雪

谢谢陈版补充

中西医融合观

        一点医学常识都没有，果导片能够与大承气汤、大陷胸汤相比！

中西医融合观

           请先生说说，果导片与大陷胸汤的区别。
           你有使用大陷胸汤的临床实践？你有急性腹膜炎的临床实践？你有没有文献报道过的资料？你根本不知道急性腹膜炎是什么东东，你也从来没有见过急性腹膜炎！我为什么信你，你为什么说他？

南京陈斌

刘亦之 发表于 2018-6-19 08:35
我在写《伤寒论现代解读》的时候，参考的是杜雨茂主编的《伤寒论研究文献摘要》1988年出版，220页0729条 ...

就是你们这些没有任何中医临床的所谓专家，把伤寒论中脏腑功能失调的“热实结胸证”，硬生生包装成成脏腑器质性病变“急性腹膜炎”，然后再大言不惭的宣布自己有了重大发现：中医从张仲景时代就已经开始治疗急性腹膜炎这些危急重症了！

一一您应当宣布，张仲景时代，当时的病人根本就没有患过急性腹膜炎等危急重症。