《<黄帝内经集解>补遗》金匮真言论第四（草稿）

河间金栋

【俞在肩背】程士德说：《类经·疾病类·二十七》注：“肺居上焦，附近肩背，故俞应焉。”肩背为肺之应，故下文曰：“秋气者，病在肩背。”

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【俞在脊】张介宾说：脊居体中，故应土也。

金栋按：据下文病理“长夏善病洞泄、寒中”，皆腹部肠中疾患，脊，应为腹。又据下文体例，脱落“长夏气者病在”哪？据此，应补“长夏气者病在腹”。

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【病在四支】张志聪说：支，肢同。余篇仿此。

马莳说：“上文言腰股，而此言四肢者，以四肢为末，如木之枝得寒而凋，故不但腰股为病，而四肢亦受病也。”

金栋按：支，肢，古今字也。古字在先，今字在后。古字简，今字繁。

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【鼽衄】程士德说：鼽，鼻塞流涕。《说文》：“鼽，病寒鼻窒也。”衄，《说文》：“鼻出血也。”王冰注：“以气在头也。”《素问吴注·卷一》注：“亦阳气上升之故”。又《素问释义》注：“邪客于肺，气通不利，则鼻塞而鼽；血升于上，肺气不降，则出于鼻而为衄。春气在头，故病应之。”按此承上文“春气者，病在头”而言，春气应肝，其气主升，病当在肝，故当从王、吴注。

又，《读古医书随笔》谓：“鼽字虽可能鼻塞，但此处与衄字连用而成鼽衄，此字样在《内经》中颇多，而鼻塞与鼻出血又无必然联系，故甚费解。杨上善释为‘鼻形’，则鼽衄当为鼻出血之谓。”

金栋按：鼽衄实为一个病证名，即鼻出血。然《集解》引王冰说，将“鼽”、“衄”分而释之，欠妥。疑义有二：⑴若“鼽”指鼻塞流清涕，“衄”指鼻出血，二症之间没有必然联系，为何“鼽衄”一词连用？⑵若“鼽”指鼻塞，“窒”亦指鼻塞不通畅，那么《灵·经脉》篇所云“实则鼽窒，虚则鼽衄”之“鼽窒、鼽衄”并提，矛盾吗？

鼽，《说文·鼻部》：“鼽，病寒鼻窒也。”《释名·释疾病》：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。”有的注家或本此等说，或尊王注“鼽，谓鼻中水出”，而程士德说又引《读古医书随笔》致多说并存。

李今庸《读古医书随笔·黄帝内经析疑三十三则·五》说：“然‘鼽’、‘衄’二字连用为‘鼽衄’，屡见于《黄帝内经》中，恐不宜析为二证，当为一病证名词。……如果‘鼽衄’为二证，‘鼽’是指‘鼻塞’，‘衄’是指‘鼻出血’，试问‘鼻塞’和‘鼻出血’这二者之间有什么不可分割的必然联系而致《黄帝内经》屡屡连言？且上面所引《素问·五常政大论》中论述‘少阳司天’和‘少阴司天’的病证时，‘鼽衄’与‘鼻窒’并提，如‘鼽衄’为二证而‘鼽’训为‘鼻塞’，则其下文所谓‘鼻窒’岂不为多余？由此可见，此文‘鼽衄’只能是一个病证名词，而不应该把它分释为二证。”并据《太素》注文，认为“是‘鼽’即为‘鼻’。‘鼽’训‘鼻’，训‘鼻形’，则此文‘鼽衄’即为‘鼻内出血’之病证矣。故张志聪注即直接称之为‘鼻衄’。《诸病源候论》所载‘鼻衄候’，亦即《黄帝内经》中所谓‘鼽衄’之病证也。”

《太素·卷第八·经脉连环》：“目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛。……鼽衄，口歪唇眕。”杨注：“鼻孔引气，故为鼽也，鼻形为鼽也。有说鼽是鼻病者，非也。……衄，出血也。不言鼻衄而言鼽衄者，然鼻以引气也。鼽，鼻形也，鼻形之中出血也。”杨注如此，但不知所据何本。而《读古医书随笔》采纳杨注所言甚是，并考证精细，故程士德兼取之。愚见，程氏解释“鼽衄”应据《读古医书随笔》主取为正，他说兼参为次。然‘鼽’字单用时，其词义即如子书所释“鼻塞、鼻窒、鼻流清涕”，如《气交变大论》“咳而鼽”等。

又，《吕览》高诱注“鼽，齆鼻也”何谓也？齆（音翁weng），鼻道阻塞。《玉篇·鼻部》：“齆，鼻病也。”《广韵·送韵》：“鼻塞曰齆。”齆鼻，即鼻窒、鼻塞也。

再，临床观察，春、夏季小儿多见鼻出血症状，虽与“春善病鼽衄”吻合，但殊不知夏季气候更炎热、阳气更升发，为何不“夏病善鼽衄”？另，鼻为肺窍，似当与肺有关，所以才有《素问释义》之释。那么到底与何脏有关？主要是使用的依据、标准不一，故岐说各异。实际上中医的很多理论皆如此，对于人体生理、病理的解释，有时无论怎么说都有道理，百方弥缝诠释经典，但是否与临床吻合、与事实相符，则又全然不顾。因为《内经》之理论体系更多的是天人相应，以比类取象的方法，附五行说推演而来。比如五气（风暑湿燥寒）之风，附五行之推演当内应于肝，外应于春，然本篇又出来一个五方之风。若依此文例推演，是否尚应有五方之暑、五方之湿、五方之燥、五方之寒？

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【仲夏善病胸胁】程士德说：农历四月为孟夏，五月为仲夏，六月为季夏。夏气者病在心，心之脉循胸胁，故仲夏善病胸胁。

金栋按：仲夏，在此泛指夏季。

河间金栋

【长夏善病洞泄寒中】程士德说：泄泻无度为洞泄，寒积于内即寒中。中央为土病在脾，脾阳衰微，故善病洞泄、寒中。

河间金栋

【长夏】《吕氏春秋·卷第六·季夏纪》：“季夏之月，日在柳。”高诱注：“季夏，夏之六月也。”

《礼记·月令》：“季夏……中央土。”孙希旦《礼记集解》：“孔氏曰：四时，木配春，火配夏，金配秋，水配冬，土则每时分寄一十八日。虽每分寄，而位本末，宜处季夏之末，故在此陈之。愚谓中央，谓四时之中间也。土虽寄王于四时之末，然五行播于四时，春为木，夏为火，秋为金，冬为水，而火生土，土生金。土之次在火、金之间，故其气偏王于季夏之末，居四时之中央。”

邹衍说：“春取榆柳之火，夏取枣杏之火，季夏取桑柘之火，秋取柞楢之火，冬取槐檀之火。”（《周礼·夏官·司爟》郑玄注引郑司农说以《邹子》曰）

马融说：《周书·月令》有更火之文：“春取榆柳之火，夏取枣杏之火，季夏取桑柘之火，秋取柞楢之火，冬取槐檀之火。”（何晏《论语集解》）

金栋按：《逸周书·月令》无此更火之文。孙诒让说：《论语注》云《周书·月令》有更火之文，今《月令》聊无此语，明当是异是，杜台卿亦不以《礼记·月令》为《周书》也。臧庸云：“据中郎此言，是《周书·月令》即《礼记·月令》也。初据《论语集解》言《周书·月令》有更火之文，疑别有《月令》，今考《周礼·司爟》郑司农引《周书》为《邹子》，贾《疏》云：‘《邹子》出于《周书》，其义是一。’然则《论语注》所言《周书》实《邹子》耳。”案：臧说近是，大抵《周书·月令》必与《礼记》大同小异，但卢校竟以《吕氏春秋》补入，则不足凭耳。（《大戴礼记校补》）

董仲舒说：天有五行，木火土金水是也。木生火，火生土，土生金，金生水。水为冬，金为秋，土为季夏，火为夏，木为春。春主生，夏主长，季夏主养，秋主收，冬主藏。（《春秋繁露·五行对》）

森立之说：[考]长夏字初见于此，谓夏之土用，长养万物之义。案：长夏，王说不太妥，考正二三月为春，四五为夏，六七为长夏，八九为秋，十十一十二为冬之理，日长之时，故谓长夏也。

金栋按：森氏所分时月“六七为长夏，八九为秋”，非是。

长夏，首见于《内经》，或是受战国时期邹衍“季夏取桑柘之火”一语中“季夏”之启发演变而来。孔德立《先秦诸子》说：“季夏的出现，是邹衍对阴阳五行学说的一个创举，解决了土德在四时中不占具体位置的缺陷。”六月，指阴（农）历六月，夏季（孟、仲、季）最后一个月份，此时气候最为潮湿，乃多阴雨而潮湿。空气中湿度大，大气压偏低，故由脾所主。长夏在五行属土，在五方属中央，在五气属湿，在五脏属脾，在五体属肌肉。

四时春、夏、秋、冬加之长夏谓之五时，完全是出于理论需要，为了与自然界五行之土、人体五脏之脾等相配而构建的五大系统使然。此乃《内经》以“人与天地相参”的观点，来阐述人与自然的关系，并以自然界存在的现象来解释人体的生理活动和病理变化，即由“取象比类”——四（五）时五行五脏阴阳的整体观类比推演思辨而来。恽铁樵《群经见智录》说：“《内经》言五行配以五脏，其来源于天之四时。脏有五，而时仅四，故以六月为长夏，以配脾。”故出现了矛盾说法，即脾主长夏与脾不主时。

长夏虽由脾所主，但从时间来说又未尽合理，即时间搭配不均。长夏是从夏季分出的一个月，夏季则是二个月，而春、秋、冬则各为三个月。这样一来《内经》的作者，为了均衡这个时间，又云“脾不主时”，即在每季之末各匀出十八天由脾所主。18×4＝72天，3个月×3季－18天＝72天，如此则每季皆72天，甚为妙哉！《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”

黄元御《四圣心源》说：“土无专位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之时，则在六月之间。土合四象，是谓五行也。……土为四象之母，实生四象，曰火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也。”

此“脾不主时”则是受当时阴阳、五行、五方、四时学说之影响渗透嫁接而来，与统治者之政治思想有关。

《管子·五行》：“日至赌甲子木行御，天子出令，命左右士师内御……七十二日而毕”，“赌丙子火行御，天子出令，命行人内御……七十二日而毕”，“赌戊子土行御，天子出令，命左右司徒内御……七十二日而毕”，“赌庚子金行御，天子出令，命祝宗选禽兽之禁……七十二日而毕”，“赌壬子水行御，天子出令，命左右使人内御……七十二日而毕”。受此影响，邹衍创立了“五行相生的四时教令思想”，推荐给当时的统治者。

《春秋繁露·五行之义》：“土居中央，为（谓）之天润。土者，天之股肱也，其德茂美，不可名以一时之事，故五行而四时者，土兼之也。金木水火虽各职，不因土，方不立，若酸咸辛苦不因甘肥不能成味也。甘者，五味之本也；土者，五行之主也。五行之主土气也，犹五味之有甘肥也，不得不成。是故圣人之行，莫贵于忠，土德之谓也。人官之大者，不名所职，相其是也；天关之大者，不名所生，土是矣。”

《春秋繁露·治水五行》：“日冬至，七十二日，木用事，其气燥浊而青。七十二日，火用事，其气惨阳而赤。七十二日，土用事，其气湿浊而黄。七十二日，金用事，其气惨淡而白。七十二日，水用事，其气清寒而黑。七十二日，复得木。”

《汉书·律历志》：“中央者，阴阳之内，四方之中，经纬通达，乃能端直，于时为四季。”居于中央的土对四季起统领作用，任何季节用事都离不开土。