中医厥证与西医休克、晕厥、昏厥等的鉴别诊断——中、西医学的优势互补

仁海中西医

三、西医的晕厥


引自《急诊医学》http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/jizhenyixue/1004-11-5.html


晕厥


概述


       晕厥（syncope）是指全身肌肉无力，伴不能直立和意识丧失，机体对各种反应的机敏程度降低，似飘飘然样头重脚轻感觉，是历时以秒或分计的短暂意识丧失。它与历时较长，以小时或天计的意识丧失（昏迷）不同。


       病人往往先觉得头重足轻，头晕，继而面色苍白、发灰、大汗林漓。此过程多数为几秒甚至几分钟。多数病人即取蹲、坐或卧位，片刻后缓解。有的此过程进展较快，病人来不及采取措施，已意识丧失、跌倒于地，重者可有两便控制失灵，甚至面和肢体肌肉有几下抽动，脉搏微弱，甚至难以感知。跌倒后，病人取水平位，脑血供改善，上述表现消失，意识渐恢复。

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病因

  （一）脑缺血（脑血循环量不足）

  1.内脏血管扩张（缩血管机制障碍）

  （1）反射性血管扩张：由于情绪或疼痛而致支配血管的迷走神经兴奋；来自内脏冲动、排便、排尿、肺梗死、饮酒、冷饮、吞咽和颈动脉窦过敏的迷走刺激。

  （2）体位性低血压：当坐起或立起时反射性周围或内脏血管舒缩障碍引起眩晕。可能因中枢性植物神经功能障碍，如，神经元疾病Shy-Drager综合征（SDS）、帕金森综合征、颈髓病、脊髓空洞症、周围神经病、混合性感觉运动神经病、植物神经病等。

  2.心脏病　①心律不齐，心跳停止，阵发性心动过速，心脏传导阻滞；②动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病和先天性心脏病；③低容量性；④静脉回流的机械性减少，如咳嗽、排尿、心房粘液瘤；⑤心脏搏出量减少，如左室输出梗阻包括主动脉狭窄、肥大性主动脉下狭窄等，脑血流梗阻，有肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压、肺栓塞等，心肌病、大块心肌梗死伴泵功能障碍；⑥椎-基底动脉供血不足。

  （二）抽搐　①无动性发作；②复杂性部分性发作。

  （三）情绪障碍　焦虑发作，癔症发作。

  （四）血液内容改变　贫血、低氧血症、过度换气致血二氧化碳降低，血液粘稠度降低（常为发作性无力，晕厥临床少见）。

  病理生理

  维持意识的那部分脑氧合作用降低，可致各型晕厥中的意识丧失。晕厥发作期间有脑血流、脑利用氧和脑血管阻力的降低。与意识丧失同时，脑电图上可见2～5CPS高波幅慢波。若脑缺血仅几分钟，则对脑无不可逆的影响；若持续较长时期，则于脑动脉供血的交界处可致脑组织坏死。

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  诊断和鉴别诊断

  晕厥是历时短暂的意识丧失，这不同于历时较长的昏迷。一般无抽搐，也有别于癫痫。

  一般是因为内脏血管扩张、血液均汇聚入内脏，而血压下降、晕厥。通常，其程序是：先突然脉搏加快，继而减慢（极端者可心跳骤停），病人感头重脚轻、恐惧和全身软弱无力；因外周血管收缩，面色苍白，肤无血色；M-胆碱系功能亢进而大汗淋漓，胃肠道和泌尿膀胱活动过度而致尿急和便意；视物模糊，但无其他感觉（嗅或听觉）障碍；若原为站或坐位，则病人应当平卧，最好是头低位（头位置低于心跳），这可使症状和发作逆转。若病情继续恶化，腿和躯干肌张力丧失，患者瘫倒于地，继而意识丧失。意识丧失一般仅历时数分钟，病人当时面如土色、大汗淋漓、血压下降、心律减慢，尚可有心律不齐。在症状完全消失前，其脉搏和血压迅速恢复正常。

  大多数晕厥病例相对良性。医生应把晕厥当作急诊处理，最常见的病因是脑和心血管意外。有些导致晕厥的心肌梗死可无疼痛，而仅表现为心律不齐。有些晕厥的老年病人，即使所有检查均未见异常，也应怀疑心脏传导阻滞之可能。其他病因（详见前述）均应仔细考虑、鉴别。下列诸因素对鉴别有帮助。

  （一）起病形式　若开始几秒钟后有晕厥发作，则应考虑颈动脉窦过敏、体位性低血压、突发Ⅲ度房室传导阻滞；若几分钟后晕厥，则应考虑过度换气或低血粘；于用力期间或之后发生晕厥，则提示主动脉狭窄或突发性肥大性主动脉下狭窄，老年人应想到体位性低血压，用力性晕厥偶见于主动脉狭窄和严重的脑动脉闭塞。

  （二）发作时体位　癫痫和因低血糖、过度换气或心脏传导阻滞所致晕厥，似与体位无关。伴血压下降（包括颈动脉窦过敏）和伴异位心动过速的晕厥常发生于坐或立位。体位性低血压常由卧到站位后不久发生。

  （三）发作持续时间　历时几秒到几分的可能为颈动脉窦过敏或体位性晕厥。历时几分钟到1h者提示低血糖或过度换气。

  （四）伴随症状　焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥常伴心悸。过度换气常伴手和面部麻木、刺痛。心脏传导阻滞、心室停搏或纤颤的晕厥期间，常有真性抽搐。

  （五）体征

  1.不同病因的体征　由心脏功能障碍致脑血流减少而产生晕厥时，常伴苍白和紫绀。而周围循环障碍常为苍白而无真正的紫绀和呼吸困难。若主要为脑循环障碍，则病人可能颜面潮红，呼吸慢，且有鼾声。

  2.发作期间的体征　于晕厥发作期间，心率在150次/min以上，提示异位心律，心率40次/min以下，提示完全性心脏阻滞。晕厥伴心律慢者应鉴别是神经反射性还是心源性（阿-斯综合征）发作，可作心电图检查。用程控刺激的心内电生理技术可确定心脏的异常及有效治疗方案；于刺激期间，2/3病人可见室性心动过速。希氏束传导测定有助于了解心房扑动、病窦或迷走张力过高。

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三、西医的昏厥

引自《神经病学》

http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/shenjingbingxue/980-21-4.html

【病因】

一、心源物昏厥。由于心律失常，心肌梗塞等原因引起心搏出量急骤降低所致。特别常见于房室传导阻滞，室性阵发性心动过速等，临床表现为突然昏厥，面色苍白，引至出现癫痫样抽搐。主动脉瓣狭窄和肺动脉高压可使心脏搏出量减低，临床表现除昏厥外甚可有心绞痛，肺动脉狭窄时还可有呼吸困难和紫绀现象。左心房粘液瘤和二尖瓣狭窄而梗阻引起的昏厥，常发生在体位改变时，使粘液瘤或栓子嵌顿在二尖瓣口，造成二尖瓣口阻塞，使心输出量中断，导致昏厥。

二、反射性昏厥。这是一种常见的昏厥，（一）由于迷走神经张力增高，导致心脏搏动抑制和全身周围血管扩张，心脏输出量降低而引起昏厥者常发生在恐惧、焦虑、晕针、情绪紧张，外伤，通气不良，长时间的站立等。（二）体位性晕厥，多在卧位转成直立时发生，常见于应用某些药物，如三环类抗抑郁药，吩噻嗪类，降压药等，或某些疾病时如糖尿病性神经病变等。（三）颈动脉窦过敏性昏厥。颈动脉窦过敏者可发生窦性心动过缓、心脏收缩力减弱或周围血管扩张，多为颈动脉窦部位血管硬化，邻近部位的炎症、外伤或肿物等因素有关，此类昏厥可自发，也可因衣领过紧或/和转头时衣领或/和颈椎横突刺激颈动脉窦而被诱发。

三、排尿性昏厥。在排尿时或排尿后突然发生，多见于男性，尤易于夜间起床排尿或蹩尿过长时出现。夜间睡眠时，肌肉松弛，血管扩张，身体突然从卧位到站立时，加之排尿进腹压急骤下降，而血管运动调节反射功能迟缓时即可导致血压下降，昏厥发生。

四、脑源性昏厥。由于颅内外脑血管病变或血管运动中枢本身受损引致的昏厥。多见于短暂性脑缺血发作、无脉症、锁骨下动脉盗血症、脑动脉硬化症和高血压性脑病，还有颈椎病由于骨质增生，当转头时受到椎骨刺或外界压力的突然压迫，以及颈内动脉扭曲的突然加剧亦可致病。脑干病变，如肿瘤、炎症，变性等，都可直接或间接影响延髓血管运动中枢而产生昏厥，常有定位体征可供诊断。

五、其它昏厥。常见于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺气肿者，在剧烈咳嗽之后意识丧失，当呼吸重新恢复后清醒，这是因咳嗽引起胸腔内压力升高。使静脉回流不畅，心输出量下降而导致昏厥。屏气性昏厥，持续用力屏气也可产生昏厥，机理同上。失血失水性昏厥，可由各种原因引起的急性大量失血失水，有效循环量急骤减低所致，高山适应浪和低血糖性昏厥，系由于吸入空气中氧含量和血糖含量不够所致。

【诊断及鉴别诊断】

一、病史特点：（一）除向患者直接了解病史外，亦需请目睹者提供当时情况，包括询问昏厥前的情况，有无先兆等；昏厥时意识障碍的程度和持续时间的长短，以及当时的面色、脉搏、有无尿失禁及肢体抽动等；和意识恢复后的主观不适等。（二）注意昏厥发作的诱因，如单纯性昏厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素；心源性昏厥多见于运动过度或用药不当；还要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等诱因。（三）注意发作时的体位及头位，直立性低血压性昏厥多发生于从卧位转为立位时，颈动脉窦过敏性昏厥多发生于头位突然转动等。（四）注意昏厥发作时的速度和时间，如反射性昏厥一般起病略缓，时间短暂；心源性昏厥一般起病突然，时间长短不一；脑源性昏厥一般起病较缓慢，时间长短不一。（五）注意昏厥发生时的临床表现，一般突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉，无抽搐，无外伤及舌咬伤和尿失禁。

二、查体。应特别注意检查心血管系统，如有无心脏瓣膜病，心律紊乱，不同体位的血压、脉搏有无异常，颈部动脉搏动是否减弱和异常杂音等。

三、有关的实验室检查。（一）激发试验：1.颈动脉窦刺激和颈动脉压迫试验。检查者先以拇指按摩患者单侧颈动脉窦，左右交替进行，需要时可同时按摩双侧颈动脉窦，每次按摩时间为30秒，如有阳性反应立即停止按摩，如为阴性反应，即以拇指用力压迫患者颈动脉，左右交替进行，一般压迫持续时间为30秒。如有阳性反应者一般在10-30秒即可出现异常。在作以上试验同时应严密观察患者临床表现，监测血压，心电图和脑电图，一旦发现异常，即应终止颈动脉按摩或压迫。作本检查就在具有抢救设备和药物的条件下进行，以防不测。2.双眼还需压迫法：检查者以拇指和食指压迫患者双眼球，阳性者在10～15秒时可出现昏厥。体弱，高度近视和严重心脏病者禁用。3.吹张法：患者平卧或坐位，常规心电图及/或脑电图检查后，嘱患者深吸气后紧闭口鼻，立即屏气，亦可使劲排气，15秒钟后再作心电图及/或脑电图复查，出现各种心律紊乱或脑电波为阳性。部分患者可出现昏厥或抽搐。上述试验阳性者有助诊断，但阴性者不能除外昏厥。（二）辅助检查：心电图、心脏B超等检查一般适用于各型心源性昏厥，反射性昏厥；脑电图检查适用于脑源性昏厥、心源性和反射性昏厥；颈动脉和椎动脉Doppler超声检查，脑血管造影，头颅CT及脑脊液检查等适用于脑源性昏厥。还有颈椎片和胸片，血糖、血脂等亦可酌情检查。

应与下述症状或疾病相鉴别：

一、失神发作（癫痫小发作）。主要表现为发作性短暂意识障碍，突然失神，持物落地，无明显诱因和先兆，一般不倒地和无发作后的乏力感，脑电图检查有助于鉴别诊断。

二、猝倒症。主要表现为-种突发的-过性全身肌张力降低，软瘫倒地，不伴有眼黑，意识障碍和出冷汗等，常在大笑时发病，病发后亦无任何不适。

三、眩晕。主要表现为自身或外物旋转感，因站立不隐常就地卧倒，伴有恶心，呕吐和眼震，一般无意识障碍，一次持续数十分钟，数小时或数天后逐渐好转。

四、休克。主要表现为面色苍白，脉细弱，出冷汗，血压明显下降或测不到，早期意识清楚为其特点。

南京陈斌

鉴于厥的含义较多，本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，或伴有四肢逆冷表现的病证。

——从定义中可以看出，厥证与西医的晕厥较接近。

南京陈斌

西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等，可参考本节进行辨证论治。

——晕厥大多是脑供血供氧一时不足所致意识短暂性消失，与休克不同。休克是机体有效循环血量不足导致循环系统功能衰竭，表现为面色苍白，神情淡漠，四肢湿冷，小便减少，血压下降等。晕厥可以是休克引发（继发），也可以见于其它病变如脑缺血心脏病等；休克可以出现晕厥，也可以不出现晕厥。

南京陈斌

休克多数情况下于中医脱证对应。至于闭证，大多对应昏迷（多表现为持续性意识丧失）。

仁海中西医

南京陈斌 发表于 2016-10-27 07:28
鉴于厥的含义较多，本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，或伴有四肢逆 ...

有道理。

仁海中西医

南京陈斌 发表于 2016-10-27 07:35
休克多数情况下于中医脱证对应。至于闭证，大多对应昏迷（多表现为持续性意识丧失）。

说得好！

中西医融合观

南京陈斌 发表于 2016-10-27 03:28
鉴于厥的含义较多，本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，或伴有四肢逆 ...

如何证明？