主动脉夹层的中医辨证[中西医结合病理生理学讨论]

南京陈斌

——何九公先生：

假设中医接收这种病人，纯用中医中药，在辨证论治的基础上，可以考虑配合辨病用药，有一个药，我认为不管什么证，都可以考虚使用，既能止痛，又可生肌，既能活血，又可止血。对提前预防因夹层而破裂大出血的问题会有一定的作用。

田七是第一选择，另外，乳香、没药这两个药也可以考虑，其他峻猛破血血肯定不宜选用。

承气类的泻下作用，对减低腹压，进而对血压可能也有一定作用，压力的降低，对防止夹层破裂肯定有作用。

先稳定，防住破裂大出血，以后再考虑对夹层里的血肿进行化瘀治疗，以缓消缓散为宜，如本案例中医生所选的大黄蔗虫丸是不错的选择。

何九公

谢谢陈先生对主动脉夹层病理分析的整理，其实我个人的意见是在主动脉夹层这个病中，由于夹层劈裂到不同的位置，可以引起相邻脏器各种功能损害而出现中医的各种各样的证，我不同意融合观先生这个病与中医的证没有关系的说法，因为，在这个病中，无论夹层劈裂到那个位置而引起相邻脏器功能失常而产生的“证”，都与动脉夹层劈裂有关，即因为先有动脉夹层劈裂，然后随后动脉劈裂到其他脏器邻近，最后引起这些脏器功能损害，才出现了相应的证，也就是说，动脉夹层是因，脏器功能因夹层劈裂而出现的证是果，两者是因果关系，先有因，后有果，明白这个道理，就应该清楚，作为一个现代中医，既掌握中医的辨证论治，又掌握西医的辨病分析，是非常重要的，只有好处，没有坏处。

中医的发展过程，由于受古代条件限制，没有主动脉夹层这个病名，如果要辨，大概可以参照中医的胸痹来论断，但从现代医学的病理研究来说，主动脉夹层有破裂大出血这个非常凶险的后果，这个认识，我们中医要承认还是有缺陷的。


这几天我一直在思考这个病，根据临床表现，病人如果有 突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的出现心衰、大汗淋漓、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；这些典型症状，可以参照中医的脱证进行抢救，同时整个过程一定不忘夹层破裂出血这危险，所选用方可以选用张锡纯先生的来复汤为主方。


山萸肉90克、白芍60、炙甘草30、生牡蛎、生龙骨30、生晒参10、田七粉5（冲服）。如果没有田七粉，云南白药粉也可以。


方中山萸肉是主药，张先生认为山萸肉得木气最厚，酸敛之中又有条畅之性，补益肝肾又可收敛固脱，中医认为肝主筋，动脉虽与心相连，但也应归于筋类，山萸肉的酸敛之性，对夹层劈裂引起的疼痛大汗虚脱，山萸肉最为适用，酸敛而条畅，可以缓解动脉痉挛，舒缓脉压，对动脉劈裂我认为会有抑制作用，酸的收敛，也可能有防止夹层破裂大出血的作用，与炙甘草汤合用，其功更伟，龙骨牡蛎也是镇摄收敛固脱防大出血，参益气，田七为辨病用药必用，目的就是止痛化瘀止血。




以上是个人一些肤浅见解，想到哪里就讲到哪里，算是抛砖引玉，然希望中医论坛各位朋友多参加讨论，作为医生，临床最重要，其他理论争辩这些的，太多了就成口水，不如把时间用来做些贴近临床的讨论更合算。

南京陈斌

中西医融合观：

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。
      
以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。

病因：高血压，动脉硬化等等。

大家都是在临床上混过来的！这么凶险的病例，使用活血化瘀？哪个医生敢用？说实在的，有几个人真正懂得活血化瘀？陈可冀，吴以岭，赵步长，他们真的懂得中医的活血化瘀？？他们只能在慢性病中夸夸其谈活血化瘀！他们所谓的活血化瘀是西医为标准的，是西医思维，而不是中医的辨证论治！我不否认他们的科学成就，但是，他们的确不懂辨证论治！

南京陈斌

——个人的认识，主动脉夹层一病，从后期来看，似中医所言的离经之血，是瘀血，当活血化瘀（脑血管出血后期也可以用活血化瘀）。早期前期来看，其实就是一个内出血，可参考中医血证来展开辨证论治处理。

但本病结合现代医学的认识，早期前期光单纯止血是远远不够的。血压的因素，在本病的发生及发展过程中，有着极重要的作用，无论中西医，治疗中应当充分考虑到这一点。

南京陈斌

资料：
主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。

南京陈斌

资料：

主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身，而是夹层扩展所造成的后果。对任何怀疑或确诊为主动脉夹层的患者，应立即采取适当的治疗，可使住院总死亡率降至30%以下，未经治疗的主动脉夹层的长期生存率很低。20世纪80年代初，Wheat总结了以前的经验，提出了普遍接受的“标准”治疗方案，即药物治疗或伴同外科手术治疗。近些年来，无论是药物治疗还是手术治疗均有了很大的进展。

内科药物治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度(dp/dt)。据认为后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素。起初，内科药物治疗只用于病情严重难以耐受外科手术的病人，而今，内科治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段。

南京陈斌

资料：

主动脉中层囊性变性导致主动脉反复屈曲、高血压施加于主动脉的血流动力学作用及外伤等因素，使主动脉内膜撕裂形成夹层血肿。约60%的撕裂发生于升主动脉，10%在主动脉弓，30%在胸降主动脉的第一部分。夹层侵入中层的深度和夹层血肿蔓延的距离，都与主动脉中层变性范围有关。主动脉腔内血液进入中层，将内膜与中层分离开来，这种管壁的分离一般向动脉远端发展，也可短距离逆行向上延伸。主动脉夹层在动脉管壁呈螺旋状走行，呈广泛性夹层时，可累及它所发出的分支而影响邻近器官的血供；或者中层先有出血，形成血肿，并纵行发展将主动脉腔分成了一个真腔和一个假腔，假腔破裂可使血液返回动脉腔形成“自然治愈”，但更多的是破入心包或破入胸膜腔、纵隔、腹膜后等，导致严重并发症。实验证明，促使夹层血肿扩展的是脉搏陡度(dp/dt)及血压，这正是急性主动脉夹层药物治疗的理论基础。

南京陈斌

中西医融合观先生：

  该文的作者开出了三个方子，把疾病的治疗分为三个阶段（不是他分的，是我根据作者的治疗经过划分的）
         1    阳明腑实证，白虎承气汤；
          2    太阳蓄血证，太阳蓄水证，使用五苓散、抵挡汤；
         3     大黄蛰虫丸，治疗瘀血证 。实际上是活血破瘀，治疗症瘕的方剂。

南京陈斌

——同意这三个阶段的划分（是从中医接诊后的治疗算起，不含之前的病程）。

一和三已较详细讨论过，有了大体的认识。

重点来讨论下第二点，太阳蓄血证，讨论下太阳蓄血证的可能的病理生理基础。

南京陈斌

从症状病情上看，是这样的：3天后，患者状态好转，但是眼前总出现幻觉、幻视、还谵语，就说乱七八糟的话，总是说看见死人了，看见满窗户都是蚊子，苍蝇蚊子满屋飞，小肚子还拘急的疼痛。小便不畅，尿赤色，这时候我给改用了五苓散加抵挡汤。

分析：主动脉夹层病史（发作中），出现精神症状，神经意识障碍，腹痛，尿血，另外小便不畅，不知是指排尿困难还是指小便量减少（少尿），结合后文“小便不利是为蓄水症，这个患者，我考虑既有蓄水又有蓄血，所以用了五苓散加上抵挡汤”，推测可能是少尿为主。这样综述下来，大致可以推测，当前阶段的主要病理状况，可能是肾动脉受损引发的肾梗死。