通便何须久用大黄

王勇123

溪流 发表于 2015-10-17 01:26
有阳明腑实证，即可用大黄。光有阳明热，没有腑实，就不能多用、久用大黄。少用一点还是可以。

先生指出了用大黄的理法，有益临床！

王勇123

重剂应用探讨
●大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长。凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。
●大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。
应用广泛
编辑 大黄，号称“将军”。其性猛烈，善下泄、推陈致新，它既能攻，又能守；既能安和五脏，又能通和血气；祛瘀生新，以通为补。其应用广泛，张仲景《伤寒杂病论》中用大黄治疗范围涉及血证、痰饮、解毒、泻火、清热、导滞、攻积及通宣气机等方面。张从正主张“汗、吐、下”，认为“陈莝去而肠胃洁，瘕瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”，在其所著《儒门事亲》中，用单味大黄治妇人血枯，芎黄汤治头目眩晕，夺命散治小儿胸膈喘满，八正散泄热利尿等。明朝吴有性提出“温病下不厌早”观点”，把大黄的临床应用推向了新的阶段，“承气本为逐邪而设，而非专为结粪而设也”，“三承气汤的功效皆在大黄，余皆治标之品”。
大黄能防治急性传染病。吴又可撰写《温疫论》，首创治疫两法——“达原”和“逐邪”。吴又可用攻下逐邪的关键在于峻猛而尽除，他主张“急证急攻”，“因证数攻”，“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”、“再下之”，直至邪尽。祛邪清热主用大黄，但吴氏用下法并不盲投，“要谅人之虚实，度邪之轻重缓急，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”。能用大黄，诚非难事，然面对复杂病情，临证毅然不移，当需阅历。如瘟疫，必舌黄胸痞，不甚拒按，面色亦带黑滞，所下如胶似漆。
大黄还是重要的止血药。有人治疗大衄血案，77岁高龄大黄重用至60克，釜底抽薪，服一剂，半夜血止。南京中医药大学黄煌总结大黄药证是“痛而秘，烦而热，滑而实”，大多体格健壮，口燥舌黄。大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易伤正，故对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者慎用；阴证、虚寒证禁用；对于内真寒外假热证尤其慎重。
大黄常用于腹痛拒按的疾病。腹痛为临床常见症状，腹痛拒按者多为急性腹痛，多见于急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎等疾病。
大黄用于痈疽疔疮由来已久，张锡纯《医学衷中参西录》记载：“一少妇，得一奇疾，背肿痛，若有一丝着身，即觉热不能忍，只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴京考试者，通医术，言系热毒，用大黄十斤，煎汤十斤，放量饮之，数时饮尽，竟霍然而愈。”痈疽肿毒除内服大黄外，还可用大黄粉外敷。
用药指征
编辑 大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长，为通腑攻下之要药。故凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。具体临床表现为：全身症状多有高热，咽干舌燥，渴思冷饮，不欲食，面红目赤；神志状态可见烦躁，谵语或昏迷；胸满、喘促、痰多、腹胀或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼热，大便秘结、不爽或自利清水；舌质红、绛，苔黄、厚、燥甚至起刺；脉大、滑数或沉实等。
中医用大黄非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”，以及《金匮要略》有“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽。其诊舌是十分重视的，适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。叶天士提出“或黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹”者均可用大黄。吴瑭提出脉象沉数有力，也为应用大黄之指征。
剂量裁定
编辑 大黄攻补取决于用量的大小，小剂量以“补”为主，大剂量以“攻”为主。大黄小剂量(3克以下)有健胃助消化作用；中等剂量(1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服)有缓泻、逐瘀作用；大剂量(15～30克)其通泻攻逐之力颇强。研究表明，大黄含有两种相反的成分——蒽醌衍生物的甙类和鞣酸及其相关物质。前者能刺激肠蠕动而导致泻下，后者有收敛作用而能止泻。大黄在生用、大量、短煎的情况下有泻下性能，但在制用、小量、久煎的情况下，泻下性能减弱，同时出现止泻性能。近年来，有不少报道用大剂量大黄(一般用30克，多达100～200克，甚至有重用500克的个案，均为汤剂)治疗急性胆囊炎、出血性坏死性肠炎、流行性出血热、急性胰腺炎及急性黄疸型肝炎等疾病，取得了明显的疗效、未发生明显的毒性反应。
李春和老中医根据祖传和个人经验认为：治疗年轻力盛的狂证，每剂用量150克以上，多者达240克；对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90～150克；痈疮、疥肿瘟毒每剂用量50～100克；小儿惊风、胎毒、衄血等每剂用量5～15克。临证几十年来，这种超常规的使用尚未见一例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量。
使用注意
编辑 大黄功效卓著，用之中的，每获捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易伤正。归纳起来，以下5种情况大黄禁用：1.太阳病禁用：病在表，因势利导，当发汗祛邪，误用大黄，引邪内陷，必生变症。但表证兼里实者例外。2.少阳病禁用：邪在少阳，法当和解。但少阳病兼里实证，可用大黄。3.呕吐禁用：吐虽为病态，但有时是正气祛邪于上的表现，亦当因势利导，应用催吐剂，使“病在上者，因而越之”，绝不可用大黄。但呕吐因胃火肠实者可用大黄。4.虚寒证禁用：虚寒证候，脏气虚衰，阴寒内盛，不耐攻伐，故不可用大黄。但虚中夹实，寒实内结者，虚则当补，寒则当温，结实者当攻，数法结合，灵活变通，又当采用大黄。5.津伤血虚证禁用：虚者补之，实者泻之，百病皆然，故津血虚损，大法当补，误用大黄，使虚者更虚，医之过也。若津伤血枯不能濡润，肠腑不通，大便不行，虽应“增水行舟”以治本，亦可稍通腑气以治标，故生津养血方可少佐大黄。
延伸阅读
编辑 古今医案摘录
朱海畴患疫身卧如塑案（吴有性医案）
朱海畴者，年四十五岁，患疫得下证，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子：两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已。但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而少动；再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养荣汤，热少退。八日仍用大承气，肢体自能少动。计半月，共服大黄—十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。凡治千人，所遇此等，不过三四人而已，姑存案以备参酌耳(《温疫论·因证数攻》)。
读本案应着眼处为“察舌用药”。患者因疫而四肢不举、身卧如塑、目闭口张、舌上苔刺，前医虽用承气，然药浅病深。吴有性首剂就用大黄一两五钱，患者“目有时而少动”，较前“目闭口张”有所好转；第二剂后“舌刺无芒，口渐开能言”，不仅较前之“目闭口张”症明显改善，而且舌上芒刺减轻；三剂舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥汤”，是吴有性在“宽缓之间”(舌苔少去，神思稍爽)的权宜之策。患者继而又现芒刺，吴氏再用承气，至第八日“肢体自能少动”，较前之“四肢不举，身卧如塑”，患者病情出现了根本好转。本案大黄每剂达45克，患者半月共服大黄十二两，可谓重剂，调理两月痊愈。
重用大黄治糖尿病肾病肾衰失代偿期（病历摘要）
张某，女性，53岁。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年，于2008年7月28日初诊。症见：乏力甚，口干不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数（实验室检查略）。
西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。中医诊断：消渴，虚劳。
治法：疏通肾络，排泄浊毒。处方：大黄附子汤加减。药用生大黄30克，附子9克，茺蔚子30克，泽兰30克，泽泻30克，滑石30克，丹参30克，鸡血藤30克，荷叶15克。
2008年10月8日二诊：诸证舌脉大致同前，实验室检查显示肾功能有所好转，守原方治疗。2009年7月22日三诊：患者服上方为主，随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便路不通畅，口干不明显。仍乏力，腰酸。舌红，苔黄白相间、厚腻。辅助检查提示肾功能进一步好转。长期随诊，病情稳定。
患者为糖尿病肾病，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘等清阳不升、浊阴不降之症状，大黄附子汤为《金匮要略》方剂，原治中阳不足、寒结成实之腹痛。因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以减轻浊毒对肾络的损伤。药理学研究表明，大黄能效减轻氮质血症，可用于慢性肾功能衰竭的治疗。
大黄妙用是补药
　　大黄以前在我的印象中是泻药，不可滥用。对它，总有一种无法言语的畏惧。但自从认识了L老师之后，才开始真正了解了大黄。
第一次体会它的力量是在妈妈得荨麻疹之时，当时用了大黄煮水，看着黄黄的汁液，感觉喝它是一种痛苦。但妈妈喝下去说并没有想象的难喝，是一种涩味，而且味道很淡。而且加上经络的疏通、食疗，两天过后，荨麻疹居然消失的无影无踪。第二次是父亲得了带状疱疹，一杯浓浓大黄水下去，两个小时后就不疼了。从此，真正对大黄产生了浓厚兴趣。想起师父那里有一本厚厚的研究大黄的书，后来再去武汉，直奔师父书柜，趴在桌上然真看起来，然后，师父给我们好好讲了一下大黄。
大黄乃荡涤之将军，推陈出新，能把废物完全排出去，所以很多人就认为它会伤人，其实，它泻下作用部位在大肠，所以，根本不妨碍小肠对营养物质的吸收。只要用的量适宜，是不会造成伤害的。
大黄的用途是非常多的，不仅仅停留在泻下作用上。它是药苑的“四大金刚”之一。大黄分为生大黄，酒大黄，熟大黄。生大黄泻下作用强，熟大黄泻下作用减缓，解毒作用，抗氧化作用增强。大黄，攻补兼治，以泻为补，双向调节。攻可泄泻，开启脾胃升降之枢，补可补其不足，可改善脏腑功能，有泻有补，利于肌体平衡，而且它有广谱抗菌作用，保肝利胆，降脂，抗肿瘤。
以前只有过节过年的时候才能吃上好的，还称为打牙祭，现在大家平时都伙食开得不错，还有那么多地沟油统统装在肚子里，有时应酬推不掉，有些东西避免不了，怎么办？解毒啊！膏粱厚味的东西就得靠它解毒，特别是肝、肾病病人，大黄是作为肠透析的重要手段，解肝毒，抗氧化作用比VE还强。
■体会大黄
回到家里，我就自己开始体会。买了一公斤大黄，一公斤干姜。用保健的量，看它究竟在我体内发挥什么作用。
开始用20克干姜，5克大黄，打成粉，用开水冲，加红糖，频饮。这样喝了一天我就不想喝了，一整天嘴里都是那味，不舒服。后来就放在一起熬，早晨喝一杯，就去上班，喝了就发现大便颜色变了，变得金黄，看来是有促进胆汁分泌的作用啊。
为什么大便是黄色才好啊？好多人大便都是绿色，褐色，甚至黑色，好多人都不知道到底什么颜色才正常！金黄色才是标准的，因为当我们吃进了脂肪过后，人体就会分泌胆汁参与消化，食物顺消化器官而下。在小肠及直肠中需要停留很长的时间。 食物中的胆汁在肠道内被肠道细菌不断发酵和分解，最后营养物质被吸收光之后，只剩下一些不能被吸收的物质，以及胆汁被分解后剩下的物质，胆汁分解后形成胆红素，一部分经大肠吸收再合成胆汁，一部分经粪便排出。胆红素和粪便混合在一起，使大便带有一种黄色。如果大便不是黄色，那么胆红素还会经过其他途径出来，所以，很多人皮肤就会变黄。
促进胆汁分泌后，人体分解脂肪能力就会增强，有些人头脸爱出油，一摸上去手油乎乎的，喝一个月后，发现脸上干净多了，泛出来的是光泽不是油！大便虽然变黄了，但是却不成形，好像还有点拉肚子，师父说，别怕，再试试！好吧，继续喝，我又把大黄量减少到3克，过了几天，没有拉了，居然还成形了。妈妈说和我的症状一样。从此以后，这就成了我妈妈的保健饮品，有时咳嗽，她也喝，喝下去好的也快。有一次出去旅游，回家时脸色黑黑的，她也喝大黄干姜水，没过几天，再去看她，脸色好多了，人看着也精神。
后来有一天看电视，才知道乾隆皇帝保健方法就有每天吃一点点大黄，为什么大黄可以补啊？“腹以通为补”，在调养中，我们总把肠道健康放在首位，肠道就像人体的下水道，是废物，残渣的排泄管道，只有做好肠道清洁，才能让人体真正通体顺畅。因此，我们一定要“勤打扫”人体排毒管道——肠道，只有肠道通畅了，毒素才不会在体内停留太久，那么，对人体的影响自然会大幅减少。而且，大黄不仅仅只做清洁，还有清热解毒，抗菌消炎的作用啊。所以加上干姜抗氧化作用，喝一段时间，面若桃花不再是难题！
我喝了几个月的大黄干姜水，今年的春困好像与我无缘，一直精力充沛，介绍不少朋友喝，都反映效果不错。精神好，是啊，谁不愿意每天精神抖擞的走在街上呢？
最后还是再提醒大家，千万用到适合自己的量，不要盲目瞎用，任何东西都因人、因地、因时而不同！
谈大黄(与沈自尹院士商榷)
1．关于大黄的别名
沈自尹院士在《北京晚报》2002年12月26日发表了“宫廷大黄研究的继承与创新”一文，首先提到“大黄古代亦称黄良，言其疗效良好，性质良好也；又称将军，言其能戡定祸乱，是救民于水火的将帅，并将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的四大金刚”。大黄的确有许多别名，其中也确以“黄良”、“将军”最为人知。为什么别名“黄良”？张锡纯说：“《神农本草经》谓其能‘推陈致新’，因有黄良之名。”（《医学衷中参西录.大黄解》），一语破的。如果还可以补充一点，那就是因为大黄虽有推陈致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之类峻烈。如果说“黄良”就是“疗效良好”，则人参、干姜、附子、石膏……用之对证，哪一味中药不“疗效良好”？何得为大黄一药所独专？大黄有“将军”之名，则以其“迅速见走，直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”（《本草正义》）；“主通利结毒也，故能治胸腹满、腹痛及便闭、小便不利，旁治发黄瘀血、脓肿”（《药征》）；“气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军”（《药品代义》），“推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名”（《汤液本草》），无非是言其药性及作用，推陈致新，攻坚破结，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”来？至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的“四大金刚”，不免有望文生义之嫌，不知出于何人何书？我读书不多，只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为“药中四维”，以大黄、附子为药中良将，言其攻邪之力；人参、熟地为药中良相，誉其扶正之功（《景岳全书.本草正》）。良将良相何时竟和佛教中的“四大金刚”扯上关系的？请沈院士有以教我。
2．大黄是补药还是泻药
这本来不算个问题，不懂医的老百姓也能答出来，但是，大谬不然，例如前些年，有位中国在英国剑桥大学的访问学者，当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时，他的回答居然是：“有一点补”。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道：“宋代名医张之河也是应用大黄的能手，他提出‘养生当论全补，治病当论药攻，通下才可以补虚的观点，并明确指出阴虚则补之以大黄硝石’”。宋代没有名医叫什么张之河的，倒是金代有位名医叫张子和，他确实提出过“养生当论食补，治病当用药攻”的观点，也确实说过“阴虚则补之以大黄硝石”。但是，张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻，但病是由邪气强加于人而起，所以“先论攻其邪，邪去则元气自复”，如果邪盛之时畏攻用补，那就等于资寇助粮；只有攻邪，才是有效保护元气的方法。所以这种“不补之补”，才是“真补”。也就是说，张子和之论，是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激，“阴虚则补之以大黄硝石”是因为热邪劫烁津液，用硝黄撤去其热，阴即受到最有效的保护，但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点，要有分析，要有批判，而不是不负责任地照抄出来，否则还叫什么“研究”？只能是误导。
3．大黄治疫
有关“疫”的记载早出于《伤寒论》，《素问遗篇.刺法论》说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说“建安二十二年，疫气流行，家家有强尸之痛，户户有号泣之哀，或沿门而殪，或覆族而丧”，联系到仲景原序中说的“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。
《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方，就是疫病（当然也包括感染性疾病、杂病）的有效处方，白虎汤是清法代表方，承气汤是下法的代表方，疫病到了阳明阶段，得清下二法而解者，柳宝诒说“十之六七”，实际上恐怕还不止此数。也就是说，疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出“疫病”的概念，还是一种进步，是对仲景之学的继承和发扬。
现在再回到大黄的话题上来：
用大黄治疫，始见于《元史.耶律楚材传》。其时元军南下，军旅中出现疫病，耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病？《元史》说是“土疫”，五行中脾胃属土，可知是消化系统染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄”的记载，丹溪不以外感病见长，这张方子，是否与《元史》上述记载有关，就不得而知了。
明代吴又可在《温疫论》中提出，大黄之用，本为逐邪，邪热是疾病的本质，结粪只是邪热内结的现象，所以不能等到结粪形成才用下法，贵乎早用大黄，频用大黄。当然他也分表里，但温疫热变甚快，初起一二日，服达原饮一服，早晨还苔如积粉，中午苔就可能变成黄色，这是邪毒传胃，这时就要在方中加大黄了；午后舌黑生刺，鼻如烟煤，便当急投大承气汤。这样的认识，别开生面，是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时，多用此法。
石某，男，40余岁，在春耕会议期间患流行性感冒，发作性憎寒发热，身痛如被杖，无汗，舌红，舌苔白腻，脉滑数，曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿，邪伏募原，予达原饮（厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草）一剂，当晚服药1次，次日晨突发寒战，舌苔由白腻转为焦干，厚如积粉，此热盛劫津之象，加入大黄15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鸣，再服即得畅便2次，汗出如渖，臭秽难闻，寒热身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吴又可治疫，并非如沈先生所说“有邪必逐，除寇务尽”，更不是只知道一味用大黄猛攻，而是视具体情况而定，表里虚实还是要分的，不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里，下之徒伤胃气”，“愈后大便数日不行，别无它证，此是三阴不足，此致大肠虚燥，此不可攻”。强调逐邪，然亦必因证而施，这才是“符合科学道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人称肖大黄）善用大黄治疗肠伤寒，上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒，主以攻下，应下即下，以大黄、黄芩、黄连为主，且一直服至热退为度，若热虽退而黄苔未化，亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病，对钩体温黄（黄疸型）热重于湿，高热持续，黄疸不退之重证，主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄，获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”，以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。
4．大黄用于急性感染性疾病;
大黄可用于多种急性感染病疾病，如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等，用得恰当，效如桴鼓，兹就肺炎言之.
今人治肺炎，主张早用大黄，如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等，北京西苑医院用清肺液（大黄、黄芩、赤芍），友谊医院用肺炎泻热方（大黄、玄明粉、甘草、玄参），据大宗病例报告，效果很好，尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。
我学习这些经验之后，有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围，初起病在肺卫，“卫之后，方言气，营之后，方言血”，其中一部分可以依照这样的证治规律而获效，但更多的患者，初起卫分证多不明显或极短暂，一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证，这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的，这是温热伏邪又挟痰热的表现，因此不同于一般的风温肺热，一开始就要用苦寒直折，佐以清热化痰，甚至通腑泻热，这时及时合理地使用大黄，就是合符辨证论治原则的，是“有是证，用是药”的，而不是把大黄视作抗生素，在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当？盼同道指正之。
兹录我的一例重症肺炎治验：
林卫仪，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g，黄连6g，黄芩6g，焦栀子6g，全栝楼10g，猴枣粉0.3g（二次冲），钩藤10g，川贝3g，石膏30g（先煎），羚羊角丝10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。
5．止血圣药
大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为“圣药”。
我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血，也都收到较为理想的效果。
患者陈林，男，18岁。因肺结核进展期、肺出血，住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次约50～100ml，已5天，总失血量约1800ml，曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药，血未能止。我诊其脉，弦数有力，舌红苔薄黄而干，面赤，口鼻气热，干咳，胁痛，大便色黑而硬。证属木火刑金，用大黄黄连黄芩泻心汤加味，1剂血止。
由这个病例可以看出：大黄止血，用之对证，其效立见，然必“先议证，后议药”，不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”（杨仁斋语）的出血、脾失统摄的出血，均非大黄的适应证，误用之则祸不旋踵。
6.大黄是气分药还是血分药
判断一味药是气分药还是血分药的标准，除了一般的形、色、气、味外，主要还在于药的功效，而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药，“凡病在五经血分者宜用之”（李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴）。他还说“若在气分用之，是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之，大黄入血分固然有理，如仲景名方大黄 虫丸、下瘀血汤都可以作为依据，但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸，主治皆在气分。考诸文献，《神农本草经》既谓大黄“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚”，又谓大黄“主留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏”，明明白白地表明大黄既入血分，又入气分，李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”？无非强调大黄是血分药，故在气分者不可用也。如果真如他所说，那么大、小、调胃三承气汤将置于何地？攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”？胃火上冲，食已则吐，仲景用大黄甘草汤，你说是治气还是治血？滚痰丸用大黄黄芩泻火，礞石坠痰，沉香行气，与血分竟完全无涉，也是“诛伐无过”吗？
读古人书，不要作古人的奴隶，孟子说“尽信书则不如无书”，也就是这个道理.
7．叶天士治温病不轻用大黄.
叶天士是清代温热学派的领袖，惜生平无著述，《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者，反映了叶氏的温热学理论和经验。
叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎，就是其他苦寒药，也反复告诫，不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法”，但温病与伤寒不同，特别是“吾吴湿邪害人极广”，“多湿邪内搏”，故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里，表证必无，或存十之一、二”，当下者“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄舌，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，说“如”，而不言“与”、“宜”或“主之”，所用的药中也不提小承气汤的主药大黄，都可以看出他在用不用大黄上的态度，而其之所以反复论舌，也在表明哪些情况可用，哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》，温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案，竟无一例用大黄者。沈自尹先生说：“清代名医叶天士，在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’，‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’，他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是证，即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话，不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的？
正是因为叶氏治疗温病用药轻淡，即当用大黄等苦寒药时也不用，所以遭致姜春华先生尖锐的批评，他说：“我们看清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）险证百出，令人惊心动魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如儿戏。”据说，沈院士曾经和姜老共事过，不知他听到过这些话没有？要是知道，那就不会把上述“均可用大黄”，“即可用大黄下之”这些话加在叶天士头上了。
8．大黄的用法用量
大黄的用法有很多讲究：单味开水浸泡或只煎一、二分钟，则力锐，与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人，水入则吐，腹胀，不大便，舌红，苔黄而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（约100ml），腑气若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，无不在二、三小时内排出稀溏便，久煎则无此作用。此类病人，虽属邪实，毕竟正虚，用大黄要谨慎，正所谓“偷营窃寨，可一而不可再”。肺胃实热，咯血吐血，用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病，亦多用酒炒，《用药法象》说“大黄之性沉降，酒炒则可上升，如鸟巢高巅，射而去之”。大黄用醋炒，缓消瘀血，且服后无腹痛之弊。小剂量（2g以下）醋制大黄装胶囊中吞服，有通便、健胃降脂、轻身减肥作用，气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时，曾拟此方，许多华侨朋友服后反映不错。
至于大黄炒炭用，实无深意，古方十灰散用之，大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者，用大黄炭则无效，必得生大黄苦寒沉降以直折之；阳明里结痞满燥实，也不用大黄炭，必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝，通利荡涤；至于症瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮痈、跌打损伤，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭则气味俱失，欲用它拨乱反正，岂能有效？曾治一人大咯血，用生大黄得效，改用制大黄后，其火又炽，血不得止，不得不再用生大黄。
大黄用量，因人而异，因证而异，有的人用15～20g可能毫无动静，有的用3～5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓阑尾炎老人，用30g却腹满如故。血证用散剂，1日3次，每次3g为宜；一般感染性疾病，每剂汤药常用量为6～15g，急腹症、疫证用量可达15～30g，甚至更多一些。一般说，用大黄都要中病即止，即《内经》所谓“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹症大便秘结者，可重用大黄、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要减少大黄之量，泄得厉害的，则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄，一般也多采取“打打停停”的战术，片面地强调“除恶务尽”，其实很不科学，不顾正气，一味蛮干，肯定会出问题的。

llyyjj

大光明云 发表于 2015-10-14 06:31
大黄与其它药一起煎煮，即便３０－４０克，其泻下之力也不大，　倒是很好的活血清热药。

大黄泻下力的大小，与品种关系很大，以汤剂算，有的五克就可泻三四次，有的十克才泻一两次。还有煎药时间。
有时候，大黄量加大，泻下作用也不再增加。

大光明云

王勇123 发表于 2015-11-4 18:41
重剂应用探讨
●大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长。凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。
...

王先生辛苦了，这么多的大黄资料。

王勇123

llyyjj 发表于 2015-11-4 11:01
大黄泻下力的大小，与品种关系很大，以汤剂算，有的五克就可泻三四次，有的十克才泻一两次。还有煎药时间 ...

先生的经验有益临床！

王勇123

大光明云 发表于 2015-11-5 04:12
王先生辛苦了，这么多的大黄资料。

欢迎先生指导！

大光明云

llyyjj 发表于 2015-11-4 19:01
大黄泻下力的大小，与品种关系很大，以汤剂算，有的五克就可泻三四次，有的十克才泻一两次。还有煎药时间 ...

最好能说清楚，您说与品种关系很大，那么什么样的品种分类呢？

llyyjj

大光明云 发表于 2015-11-5 14:52
最好能说清楚，您说与品种关系很大，那么什么样的品种分类呢？

药材品种要按植物学名分，这个我也说不清楚。在药材市场上一种叫西大黄，主产于陕西东部和甘肃、青海，我们在西安药市进药，西安的药商又是在甘肃文峰进的。文峰是个集散地，有个大的药材市场。文峰好像是天水市的一个县还是一个镇，没去过。
西大黄断面呈红黄棕色，质地重，紧密。因为医生进货进的是饮片，个子货的鉴认我也不懂，西大黄的泻下作用明显强于其他大黄。不好的大黄，断面色暗，类似焦黑色，质地轻，泻下作用也弱。
处方上有要求锦纹大黄的，锦纹可能不是指断面。或者是指个子货或者是指植物？不太清楚。
处方也有开川军、川大黄的，按说四川产的泻下力要比西大黄弱一些。不知道医生是专门要四川的大黄，或者就是个习惯。

大黄现在用途很多，不止用来泻下，各种大黄在其他作用上的区别就不清楚了。泻下作用随时都可以观察到，其他作用要观察就复杂了。

llyyjj

王勇123 发表于 2015-11-4 18:41
重剂应用探讨
●大黄苦寒，泻热毒、破积滞、行瘀血为其专长。凡属里、实、热、阳证，均为大黄适应证。
...

。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓阑尾炎老人，用30g却腹满如故。
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两个病例，病人泻下反应不同，除病人体质因素外，还应考虑药物品种、煎服法。另外，以前也给病人用过大量大黄，但泻下作用未见明显增强，和十克的泻下次数差不多，是不是大黄的泻下作用达到一定程度以后，不能随着药量的增加而增加？例数少，不好判断。

王勇123

llyyjj 发表于 2015-11-5 09:00
。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓 ...

先生的临床经验好，用大黄炮制方法也很重要，对大黄的炮制，《伤寒论》中有酒洗、清酒洗、去皮后下、先煮、麻沸汤渍等多种方法。如大承气汤，茵陈蒿汤中大黄后下，可保存药效，使攻下之力增强；调胃承气汤先煮大黄，可减其攻下之力，从而更好地发挥调和肠胃的作用；大黄黄连泻心汤用麻沸汤渍之绞之，是取大黄轻扬之性，以清无形之邪热；酒洗大黄，使其气升提，以免攻伐太过。 仲景善用大黄，但不滥用，《伤寒论》280条明确指出应用大黄应照顾胃气。