辨病论治与辨证论治

南京陈斌

llyyjj 发表于 2015-5-14 14:59
陈先生讲：西医病名下进行辨证论治，其实是辨证分型论治，机械、教条、死板，有辨证之名，无辨证之实。
搜 ...

否定采用西医病名，不知道还可以用什么病名来指导辨证论治？

——个人并不否定采用西医病名，否定的是西医病名下进行辨证论治，以西医病名为纲，中医证候为目，这样一种纲目的、隶属的关系。

个人的观点，在内伤杂病诊治领域，应当保留传统中医以主症为纲的诊治体系，在主症下直接中医辨证和（或）西医辨病（病理学诊断），定病位，定病性，定彼此标本转化轻重缓急关系。在这里，中医的证与西医的病（病理学），二者是并列、等同、或互补的关系，同时置于主症这一纲之下，纲举目张，纲变目变，随时随症状的改变而不断修正病或证的诊断。治疗时或者从病论治，或者从证论治，或者病证同治。

在单个疾病的研究领域，为了研究的方便，可以西医病名为纲，中医证型为目，辨证分型论治。

南京陈斌

证的属性及与辨病论治的关系（2007年）
http://bayuelang.blog.163.com/bl ... 081201151864235122/

“证”在本质上是一种病理生理学的诊断。

“证”的诊断，包含有两个要素，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性），这就符合了病理学诊断的基本条件。

“证”不是病因学诊断。纯粹意义上的病因，应当是相对于机体系统本身而对立存在，包括有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的致病因素（病因）。在外感病领域（西医之传染流行病），病因往往是单一而特异的，而在内伤杂病领域（西医之非传染流行病），病因往往是多源而非特异的。不管是外感还是内伤杂病，病因与机体内在的病理改变之关系，往往是复杂的，非线性的。一个相同的病因，在不同的人，或同一个人在不同的阶段，可引发机体内出现不同的病理改变；不同的病因，亦可以引发出相同的病理改变。如寒邪可以引发寒证，也可以引发热证，所谓寒从热化；热证可以由热邪引发，也可以由寒邪引发。同样是受凉，有的会引发气管肺部炎症，有的会引发胃肠痉挛；同样是胃肠炎，有的是饮食不当而引发，有的是受凉而引发。

“证”不是症状学诊断。咳嗽、胃痛、头痛、水肿一类是症状，痰饮停肺、脾胃虚寒、肝阳上亢、脾肾阳虚一类是证，这二者显然是不能等同的。症状是“证”的外在表现，“证”是症状的内在病理本质，“证”是病的体，症状是病的象，从这个角度言，“证”与症状是不可分的；同时，一个相同的症状，可以见于不同的“证”（内在病理改变），一个相同的“证”（内在病理改变），可以表现出不同的症状，如同样是肝阳上亢之证，可以出现眩晕，可以出现头痛，可以出现失眠不寐等症状，而同样是眩晕，可以见于肝阳上亢，可以见于痰浊上扰，可以见于气血亏虚等“证”。从这个角度言，症状是症状，“证”是“证”，二者各为一物，不可混为一体。

西医上，同样也有病理学诊断，和中医的“证”在本质上有何异同呢？

相同处，二者都有两个基本要素组成，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性）。从本质上言，中医的“证”就是一种西医意义上的病理学诊断，与西医病理学诊断无异。

不同处，中医的“证”的描述，从根本上、整体上言，是偏向于病理生理学诊断，而缺失了病理解剖学的诊断。以脏腑辨证体系言，中医的病变定位，不是解剖结构的定位，而是功能结构的定位。如中医言病变在“心”，不是指西医的解剖的心脏出现了问题，而是指循环系统的功能，和（或）脑的思维认知功能出现了问题；中医言病变在“脾”，不是指西医的解剖的脾脏出现了病变，而是指消化系统的消化功能，和（或）免疫系统的免疫功能出现了问题；中医言病变在“肾”，也不是指西医的解剖的肾脏出现了病变，而是指泌尿系统的泌尿功能，和（或）内分泌系统、生殖系统的部分功能出现了问题。至于“寒”、“热”、“虚”、“实”，则是对机体各功能系统的功能异常状态进行的一种概括与表述，而不是针对其解剖形态结构异常（病变）进行的概括与表述。

以上谈了“证”本质属性的问题，再谈一谈“证”与辨病论治之关系。

比较传统而公认的看法，认为“证”是疾病所处的某一阶段机体的病理生理反应的概括，“证”是对疾病的阶段性认识，“证”与“病”是阶段与过程之关系。

从实际的病症诊治过程来看，这里的“病”，应当是特指的，指外感病和（或）内伤杂病，过程是指外感病和（或）内伤杂病的发生、发展的全过程，“证”是外感病和（或）内伤杂病过程中某一阶段病理生理状态的概括。如卫分证（气分证、营分证、血分证）分别是外感温热病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括；太阳证（阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证）分别是外感伤寒病发生发展过程中某一阶段病理生理状态的概括；而各脏腑、气血津液证，则是内伤杂病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括与反映，所不同的是，它不象温热病、伤寒病（狭义）那样有着较明显的传变规律与顺序，而是随机性较强，或类似于五行一样循环往复，起始无端。但仔细体会时，其中亦有着一些传变规律与顺序存在，如五脏之间的生克乘侮，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，如“初病气结在经，久则血伤入络”等。

就中医具体“病”名（以中医内科病名为例，如咳嗽、胃痛、黄疸、水肿等）与“证”之关系，二者显然是症状与内在病理改变之关系，是现象与本质，象与体之关系，而不能理解为过程与阶段之关系。

至于西医的具体疾病与中医“证”之关系，更不能简单的以阶段与过程之关系来指导处理之，从而出现将所有的西医的具体疾病，按照疾病发展的不同阶段，分出几个“证”来治之，这是分型论治，不是辨证论治。辨证论治的核心特征之一，必须是从症状出发，诊断与治疗随着症状的变化而变化，所谓“要在随症推移消息尔”。谈及西医的具体疾病与中医“证”之关系，也要随着疾病性质的不同而不同。在外感病领域中（西医之传染流行病、及部分感染性疾病），西医的病名是以病因命名，如结核、霍乱、甲肝、血吸虫等，这一类的病与中医的证（病理生理学诊断），即可以存在过程与阶段之关系，在不同的病变阶段，有着不同的“证”；而在内伤杂病领域（非传染流行病），西医的病名多是以某种病理学的诊断如胃炎、胃溃疡、胃癌、肝癌等，与中医的“证”的诊断，往往是同一性质（都是病理学诊断），不同内容（“证”偏于病理生理学），构成一种互补之关系，而不是阶段与过程之关系。

所以，在内伤杂病领域，现行的以西医病名为纲，中医“证”为目的病证结合模式，是不妥当的，是分型论治，不是辨证论治。比较理想的、合理的模式，应当是以症状为纲，西医的“病”和中医的“证”为目之互补结合模式。以整个内伤杂病为参考系，以临床症状的变化为导向，全面的、全方位的审察机体各系统、各方面的状况，得出西医的“病”和（或）中医的“证”的诊断，把握彼此之间的标本轻重缓急之关系，在此基础上，解释症状，推求病因（受本难知，发则可辨，因发知受），预测转归，确定治法。如果以某一具体西医病名为参考系（内伤杂病领域），医者的诊治思维就会局限于局部之中，而难以从整体上予以全面的、动态的把握机体之状态，从而有违辨证论治之本义与精髓。

大眼睛

南京陈斌 发表于 2015-5-16 11:45
证的属性及与辨病论治的关系（2007年）
http://bayuelang.blog.163.com/blog/static/18885208120115186423 ...

如果以某一具体西医病名为参考系（内伤杂病领域），医者的诊治思维就会局限于局部之中，而难以从整体上予以全面的、动态的把握机体之状态，从而有违辨证论治之本义与精髓。


有道理

llyyjj

南京陈斌 发表于 2015-5-16 11:41
否定采用西医病名，不知道还可以用什么病名来指导辨证论治？

——个人并不否定采用西医病名，否定的是 ...

否定的是西医病名下进行辨证论治，以西医病名为纲，中医证候为目，这样一种纲目的、隶属的关系。

个人的观点，在内伤杂病诊治领域，应当保留传统中医以主症为纲的诊治体系，在主症下直接中医辨证和（或）西医辨病（病理学诊断），定病位，定病性，定彼此标本转化轻重缓急关系头痛、咳嗽。


----------------------------------------------------------
1，您担心出现西医病名为纲的情况。咱们先放一放。
2，您主张保留传统中医以主症为纲的诊治体系。现在的《中医内科学》就是这么编的，咱们随便找几个病名看看。我找头痛、咳嗽，您还可以找其他，反正一共也就三五十个，逐一讨论也没有多少。


先说头痛与咳嗽，您觉得能以此为纲的话，请介绍具体内容。


搜索

复制

南京陈斌

llyyjj 发表于 2015-5-16 12:52
否定的是西医病名下进行辨证论治，以西医病名为纲，中医证候为目，这样一种纲目的、隶属的关系。

个人 ...

2，您主张保留传统中医以主症为纲的诊治体系。现在的《中医内科学》就是这么编的，咱们随便找几个病名看看。我找头痛、咳嗽，您还可以找其他，反正一共也就三五十个，逐一讨论也没有多少。

一一眩晕症辨证论治之本质：补血——改善贫血；补气——增加血管张力，升高血压，改善组织细胞的三羧酸循环；平肝潜阳——降压；化痰浊——降血脂；活血化瘀——改善血液流变学，改善微循环；滋阴——调节抑制交感儿茶酚胺系统功能，降低脑血管张力，降低脑神经兴奋性。

眩晕症辨证论治之本质［中西医结合病理生理学讨论］
http://www.gtcm.info/forum.php?mod=viewthread&tid=65457

南京陈斌

主症：眩晕

辨证或辨病：血虚一一各种原因所致的贫血；气虚一一低血压、低血糖、虚弱；肝阳上亢一一高血压失代偿阶段；痰浊一一高脂血症；血瘀一一血管硬化、微循环障碍；阴虚一一交感儿茶酚胺系统功能亢进……

以上的对应只是举例说明示意，具体细节处可深入探讨商榷。

llyyjj

南京陈斌 发表于 2015-5-16 21:22
主症：眩晕

辨证或辨病：血虚一一各种原因所致的贫血；气虚一一低血压、低血糖、虚弱；肝阳上亢一一高血 ...

眩晕病的治疗，中医特长，陈先生喜欢举这个为例。
按中医辨证论治，四种分型基本把常见的眩晕都包括进去了。但是少见的、危重的靠这几个分型肯定不行。
比较容易出问题的是这两型：
气虚一一低血压、低血糖、虚弱；--------------------气虚型的如果是低血压还不要紧，如果是低血糖，说不定那一次眩晕就变成晕厥了，这可是要命的事，在没有出事之前，不管低血压、低血糖，按气血虚弱都可以治，出了事就麻烦了。肝阳上亢一一高血压失代偿阶段---------------高血压的情况和前面说的是一样。如果不从高血压考虑，而辨肝阳上亢，即使变得非常非常准确，用药疗效明显，也还有许多大问题，1，眩晕停止了，病人感觉正常了，再怎么办？ 2，眩晕突然变成晕厥怎么办？

还有其他耳鼻喉科疾病、颈椎病等等，都一下子说不过来了。
搜索

复制

南京陈斌

llyyjj 发表于 2015-5-16 13:59
眩晕病的治疗，中医特长，陈先生喜欢举这个为例。
按中医辨证论治，四种分型基本把常见的眩晕都包括进去 ...

肝阳上亢一一高血压失代偿阶段---------------高血压的情况和前面说的是一样。如果不从高血压考虑，而辨肝阳上亢，即使变得非常非常准确，用药疗效明显，也还有许多大问题，1，眩晕停止了，病人感觉正常了，再怎么办？

一一此时无证可辨（肝阳上亢)，但有病可辨(高血压)，治疗上可从病论治，继续降压治疗。

南京陈斌

这里的高血压，是一个独立的病理生理学诊断，可以见于各种原因或疾病所致，可以参照中医辨证论治的诊治模式或思路，定病位、定病性、定标本转化轻重缓急关系。如此高血压是肾上腺髓质嗜铬细胞瘤所致，则高血压为标，肾上腺髓质嗜铬细胞瘤为本；如系慢性肾炎所致，则病本在肾，高血压为标；如系原发性高血压，由中枢神经兴奋抑制失调或肾素血管紧张素增高所致，则病本在中枢神经或内分泌系统……

llyyjj

南京陈斌 发表于 2015-5-16 22:10
肝阳上亢一一高血压失代偿阶段---------------高血压的情况和前面说的是一样。如果不从高血压考虑，而辨 ...

一一此时无证可辨（肝阳上亢)，但有病可辨(高血压)，治疗上可从病论治，继续降压治疗。
搜索

复制

------------------------------------------------------------------
就是说，在“高血压病”的范围内采取措施。