中医骨伤

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  二、脏腑经络病机
    (一)脏腑、经络的生理功能
    脏腑是化生气血、通调经络、营养皮肉筋骨、主持人体生命活动的主要器官。脏与腑的
    功能各有不同。《素问·五脏别论》中说：“五脏者，藏精气而不泻也。……六腑者，传化物
    而不藏。”脏的功能是化生和贮藏精气，腑的功能是腐熟水谷、传化糟粕、排泄水液。
    经络是运行全身气血·、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节体内各部分功能活动的通
    路。包括十二经脉、奇经八脉、十五别络，以及经别、经筋等。它内联脏腑，外络肢节，布
    满全身。每一经脉都连接着内在的脏或腑，同时脏腑又存在相互表里关系，所以在疾病的发
    生和传变上亦可由于经络的联系而相互影响。
    人体是一个统一的整体，体表与内部脏腑之间有着密切的联系，不同的体表组织由不同
    的内脏分别主宰。脏腑发生病变，必然会通过它的有关经络反映在体表；而位于体表的组织
    的病变，同样可以影响其所属的脏腑而出现功能紊乱。如“肝主筋”、  “肾主骨”、  “脾主肌
    肉”等。肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，活动自如；肝血不足，筋的功能就会发生障
    碍。肾主骨，藏精气，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼坚强。脾主肌肉，人体的肌肉依赖脾胃
    化生气血以资濡养。这都说明人体内脏与筋骨气血的相互联系。
    (二)损伤与脏腑、经络的关系
    《血证论》强调“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。脏腑病机是探讨疾病发生发
    展过程中，脏腑功能活动失调的病理变化机制。外伤后势必造成脏腑生理功能紊乱和脏腑阴
    阳、气血的失调。
    1．肝、肾：《素问·宣明五气》中提出五脏随其不同功能而各有所主。“肝主筋”、“肾主
    骨”的理论亦广泛地运用在骨伤科辨证治疗上，损伤与肝、肾的关系十分密切。
    肝主筋。《素问·五藏生成论》说：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·六节藏象论》说：
    “其华在爪，其充在筋。”这些条文都说明肝主筋，主关节运动。  《素问·上古天真论》说：
    “丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”提出人到了50多
    岁，则进入衰老状态，表现为筋的运动不灵活，认为是由于肝气衰，筋不能动的原故。“肝
    主筋”也就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。肝血充盈才能养筋，筋得其所养，才能
    运动有力而灵活。肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。
    肝藏血。《灵枢·本神》说：“肝藏血。”《素问·五藏生成论》说：“故人卧，血归于肝，
    ……足受血而能步，掌受血而能握。”是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。凡跌打损
    伤之证，而有恶血留内时，则不分何经，皆以肝为主，因肝主藏血，故败血凝滞体内，从其
    所属，必归于肝。如跌仆闪挫进伤的疼痛多发生在胁肋少腹处，正是因为肝在胁下，肝经起
    于大趾，循少腹，布两胁的缘故。
    肾主骨，主生髓。《灵枢·本神》说：“肾藏精。”《素问·宣明五气》说：“肾主骨。”《素
    问·六节藏象论》说：“肾者……其充在骨。”《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓……在体
    为骨。”都是说明肾主骨生髓，骨是支持人体的支架。
    肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气所提供的营
    养和推动。临床上肾的精气不足导致小儿的骨软无力、囟门迟闭及某些骨骼的发育畸形；肾
    精不足，骨髓空虚，可致腿足痿弱而行动不便，或骨质脆弱，易于骨折。《诸病源候论·腰痛

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不得挽仰候》说：“肾主腰脚……劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛
    也，”《医宗必读》认为，腰痛的病因“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有积
    痰，皆标也，肾虚其本也。”所以肾虚者易患腰部扭闪和劳损等，而出现腰背酸痛、腰脊活
    动受限等症状。又如，骨折损伤必内动于肾，因肾生精髓，故骨折后如肾生养精髓不足，则
    无以养骨，难以愈合。故在治疗时，必须用补肾续骨之法，常配合人肾经的药物。筋骨相
    连，发生骨折时常伤及筋，筋伤则内动于肝。肝血于是不充，血不足则无以荣筋，筋失滋养
    而影响修复。肝血肾精不足，还可以影响骨折的愈合，所以在治疗时补肾同时须养肝、壮
    筋，常配合入肝经的药物。
    2．脾、胃：脾为仓廪，主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五
    味出焉。”说明胃主受纳，脾主运化。运化是指把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身
    的生理功能。它对于气血的生成和维持正常生命活动所必需的营养起着重要的作用，故称为
    气血生化之源。此外，脾还具有统摄血液防止逸出脉外的功能。它对损伤后的修复起着重要
    的作用。
    ；  脾主肌肉四肢。《素问，痿论》说：“脾主身之肌肉。”《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢
    不用。”全身的肌肉都要依靠脾胃所运化的水谷精微营养，一般人如果营养好则肌肉壮实，
    四肢活动有力，即使受伤也容易痊愈；反之，若肌肉瘦削，四肢疲惫，软弱无力，则伤后不
    易恢复。所以损伤以后要注意调理脾胃的功能。胃气强，则五脏俱盛，脾胃运化功能正常，
    则消化吸收功能旺盛，水谷精微得以生气化jCL，气血充足，输布全身，损伤也容易恢复。如
    果脾胃运化失常，则化源不足，无以滋养脏腑筋骨。胃气弱则五脏俱衰，必然影响气血的生
    化和筋骨损伤的修复。所以有“胃气一败，百药难施”的说法。这正是脾主肌肉、主四肢?
    四肢皆禀气于胃的道理。
    3．心、肺：心主血，肺主气。气血的周流不息，输布全身，还有赖于心肺功能的健全，
    心肺调和，则气血得以正常循环输布，才能发挥煦濡的作用，而筋骨损伤才能得到痊愈。肺
    主一身之气，如果肺的功能受损，不但会影响呼吸功能，而且也会影响宗气的生成，从而导
    致全身性的气虚，出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说：“心主身之血脉。”
    主要是指心气有推动血液循环的功能。血液的正常运行，不仅需要心气的推动，而且依赖于
    血液的充盈。气为血之帅，而又依附于血，因此损伤后出血过多，血液不足而心血虚损时，
    心气也会随之不足，出现心悸、胸闷、眩晕等症。
    4．经络：经络内联脏腑，外络肢节，布满全身，是营卫气血循行的通路。《灵枢·本脏》
    说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出经络有运行气血、营运阴
    阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。所以经络一旦受伤就会使营卫气血的通路受到阻滞。经络
    的病候主要有两方面：一是脏腑的损伤病变可以累及经络，经络损伤病变又可内传脏腑而出
    现症状；二是经络运行阻滞，会影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的症状。正
    如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说：  “损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤
    ……亦必于脏腑经络间求之。”因此在医治伤科疾患时，应根据经络、脏腑学说来灵活辨证?
    调整其内脏的活动机能和相应的体表组织、器官的功能。

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三、筋骨病机
    (一)筋骨的生理功能
    筋，是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等的总称；  《灵枢·经脉》
    说：“筋为刚。”指出筋的功能坚劲刚强，约束骨骼。《素问·五脏生成论》说：“诸筋者皆属
    于节。”说明人体的筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。筋的主要功能为连属
    关节，络缀形体，主司关节运动。
    骨，属于奇恒之府。骨的作用，不但为立身之主干，还内藏精髓，与肾气有密切关系。
    愰枢·经脉》说：“骨为干。”《素问·脉要精微论》又说：“骨者髓之府，不能久立，行则振
    掉，骨将惫矣。”《素问，痿论》说：“肾主身之骨髓。”扼要地指出了骨与肾的关系。肾藏精，
    精生髓，髓养骨，故肾气的充盈与否能影响骨的生长、健固与再生。反之，若骨受到损伤，
    可累及肾，出现肾功能减退表现。所以《素问·生气通天论》记载：“因而强力，肾气乃伤，
    高骨乃坏。”较好地说明了两者互相影响的关系。
    (二)筋骨与损伤的关系
    筋骨的损伤，在伤科疾患中最为常见，一般分为“伤筋”与“伤骨”，但二者又相互联
    系。
    1．伤筋：跌打损伤，筋每首当其冲，易受到暴力作用而发生损伤。在临床上，凡扭伤、
    挫伤后均可致筋肉损伤，出现局部肿痛、青紫，关节活动受限。即使在“伤骨”的病症中，
    如骨折时，由于筋附着于骨的表面，所以往往首先受伤；关节脱位时，关节四周筋膜先有破
    损，然后关节脱位。所以，在治疗骨折、脱位时都应考虑伤筋的存在，慢性的劳损，亦可导
    致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明久行过度疲劳，可致筋的损伤。临床上筋伤机会甚多，
    其证候表现、病理变化复杂多端，有筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等等，应
    详细审察之。
    2．伤骨：骨折、脱位是骨伤科“伤骨”疾患中最为常见的病证，多因直接暴力或间接
    暴力引起，过度疲劳也能使人体筋骨受伤。其特征是伤后出现肿胀、疼痛、功能障碍，并可
    因骨骼断裂和骨折断端位置的改变出现骨擦音、异常活动、畸形，或因关节脱位，骨端的位
    置改变，使附着之筋紧张而出现弹性固定等情况。但伤骨也不是单纯性的孤立的损伤，如上
    所述，损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，互为影响。筋骨损伤后必然累及气血，使气血伤于内，
    因脉络受损，气滞血瘀，而为肿为痛。所以，治疗伤骨时，必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的
    病理状态。
    第三节  损伤的分类
    损伤的分类方法繁多。我国周代就有了简单分类，如《礼记·卷九》已有将损伤分为金
    疡、折疡等的记载，书中记载了损伤可分为伤(皮伤)、创(肉创)、折(骨折)、断(骨肉
    皆断离)四类。唐代《外台秘要》将损伤分为外损与内伤两类。后世对损伤又有许多不同的
    分类法。按损伤的性质和特点主要有下列分类方法。
    (一)按损伤部位的不同可分为外伤和内伤    ·
    外伤是指皮、肉、筋、骨损伤，可具体分为骨折、脱位与伤筋；内伤是指脏腑损伤及损

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伤所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱而出现的各种损伤内证。人体是一个内外统一的整
    体，皮肉裹于外，筋骨连续于内。从外伤来讲，皮肉受损，筋骨亦会累及，反之，筋伤骨
    损，皮肉必然受伤。对内伤而言，因经络为气血运行的通道，经络内联脏腑，外络于肢节，
    而五脏之道皆出于经隧，故无论是伤气血或伤脏腑，均可导致经络运行阻滞，反之经络损伤
    亦可内传脏腑，引起气血、脏腑功能失调。同样，外伤与内伤也是相互影响的，肢体虽受损
    于外，必然会由外及内使体内气血受伤，并可引起脏腑功能之不和，外伤较重时必然会出现
    许多损伤内证。
    (二)按损伤的发生过程和外力作用的性质可分为急性损伤与慢性劳损
    急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤；慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而
    使外力经年累月作用于人体所致的病症。
    (三)按受伤的时间可分为新伤与陈伤
    新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指2—3周以内的损伤或发病后立即就诊者；陈
    伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复
    发者。
    (四)根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损可分为闭合性损伤与开放性损伤
    闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。皮肉为人之外壁，皮肤完整，则伤处
    不致污染，外邪不易侵入。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性的暴力作用使皮肤或粘膜破
    损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。《血证论》又指出：“今既破其皮肉，是犹壁
    之有穴，墙之有窦，揖盗而招之人也。”因此，皮肤破损，外邪可以从伤口侵人，容易发生
    感染，故变证多端。
    (五)按受伤的程度不同可分为轻伤与重伤   
    损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积
    的大小、深度等。
    另外，还有按患者的职业特点、致伤理化性质分类的。中医骨伤科学研究的对象主要是
    外力因素引起的损伤。临床辨证施治时，既要参照上述分类方法将伤病进行分类，更应从整
    体出发，全面检查分析，才能正确辨证论治，取得较好的疗效，这是中医骨伤科特点之一。

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  第三章辨证
    骨伤科的辨证完全是在中医诊断学的基本理论指导下，通过望、问、闻、切四诊，结合
    实验室和影像学等辅助检查，将所搜集的临床资料作为依据，根据损伤的病因、部位、程度
    进行分类，并以脏腑、气血、经络、皮肉筋骨等理论为基础，根据它们的内在联系，加以综
    合分析，而作出诊断的过程。损伤的辨证方法很多，有根据病程的不同阶段的分期辨证，以
    及根据不同证候的分型辨证等。这些辨证的方法，有各自不同的特点和侧重。在临床上，应  
    将这几种辨证方法互相补充，诊断才能臻于完善。
    在辨证时，既要求有整体观念，重视全面检查，还要结合骨伤科的特点，进行细致的局
    部检查，才能全面了解病情，作出正确诊断。
    第一节  望诊
    对骨伤科患者进行诊治时，应该首先通过望诊来进行全面观察。伤科的望诊，除了对全
    身的神色、形态、舌象及分泌物等作全面的观察检查外，对损伤局部及其邻近部位必须特别
    认真察看。如《伤科补要》中就明确指出，“凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之轻重”。要求
    暴露足够的范围，一般采用与健肢对比观察，作功能活动的动态观察。通过望全身、望损伤
    局部、望舌质苔色等方面，初步确定损伤的部位、性质和轻重。
    一、望全身
    (一)望神色
    首先察看神态色泽的变化。临床上根据患者的精神和色泽来判断损伤轻重，病情之缓
    急。精神爽朗、面色清润者，正气未伤。若面容憔悴、神气萎顿、色泽晦暗者，是正气已
    伤，病情较重的表现。对重伤患者要观察其神志是否清醒。若神志昏迷、神昏谵语、目暗睛
    迷、瞳孔缩小或散大、面色苍白、形羸色败、呼吸微弱或喘急异常，多属危候。
    (二)望形态
    望形态，可了解损伤部位和病情轻重。形态发生改变多见于骨折、关节脱位及严重伤
    筋。如下肢骨折时，患者多不能直立行走；肩、肘关节脱位时，多用健侧手扶持患侧的前
    臂，身体也斜向患侧；颞颌关节脱位时，多用手托住下颌；腰部急性扭伤，身体多向患侧倾
    斜，且有用手支撑腰部慢行的表现。
    二、望局部
    (一)望畸形
    骨折或关节脱位后，肢体一般出现畸形。可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，
    判断有无畸形，畸形往往标志有骨折或脱位存在。如关节脱位后，原关节处出现凹陷，而在
    附近，因骨脱出而出现隆起，患肢可有长短粗细等变化。肩关节前脱位有方肩畸形。又如，

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完全性骨折的伤肢，因重叠移位而出现不同程度的增粗和缩短，在骨折处出现高突或凹陷
    等；股骨颈和股骨粗隆间骨折，多有典型的患肢缩短与外旋畸形；桡骨远端骨折有“餐叉”
    样畸形。所以望畸形对于外伤的辨证有十分重要的意义。?
    (二)望肿胀、瘀斑
    损伤后，因气滞血凝，都伴有肿胀，故需要观察其肿胀的程度，以及色泽的变化。肿胀
    较重，肤色青紫者，为新伤；肿胀较轻，青紫带黄者，多为陈伤。
    (三)望创口
    对开放性损伤，须注意创口的大小、深浅，创缘是否整齐，有否污染及异物，色泽鲜红
    还是紫暗，以及出血情况等。如已感染，应注意流脓是否畅通，脓液的颜色及稀稠等情况。
      (四)望肢体功能
    肢体功能的望诊，对了解骨关节损伤有重要意义。除观察上肢能否上举，下肢能否行走
    外，还应进一步检查关节能否进行屈伸旋转等活动。例如，肩关节的正常活动有外展、内
    收、前屈、后伸、内旋和外旋六种。凡上肢外展不足90。，而外展时肩胛骨一并移动者，提
    示外展动作受限制。当肘关节屈曲、肩关节内收时肘尖可接近中线，若作上述动作肘尖不能
    接近中线，说明内收动作受限制。若患者梳发的动作受限制，提示外旋功能障碍。若患者手
    背不能置于背部，提示内旋功能障碍。肘关节虽仅有屈曲和伸直的功能，但上下尺桡关节的
    联合活动可产生前臂旋前和旋后活动。如有活动障碍时，应进一步查明是何种活动有障碍。
    为了精确掌握其障碍的情况，除嘱其主动活动外，往往与摸法、运动、量法等检查结合进
    行，通过与健肢对比观察测定其主动与被动活动的活动度。
    三、望舌苔
    望其舌苔虽然不能直接判断损伤部位，但心开窍于舌，又为脾胃之外候，它与各脏腑均
    有密切联系。《辨舌指南》说：“辨舌质，可辨五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”所
    以它能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的性质、病情的进退、病位的深浅及伤后机
    体的变化。因此，望舌是伤科辨证的重要部分。
    舌质和舌苔都可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化，两者既有密切的关系，又各有侧
    重。大体上，反映在舌质上的，以气血的变化为重点；反映在舌苔上的，以脾胃的变化为重
    点。所以，察舌质、察舌苔可以得到相互印证、相得益彰的效果。
    1．正常人舌色为淡红色，如舌色淡白，为气血虚弱，或为阳气不足而伴有寒象。
    2．舌色红绛为热证，或为阴虚。舌色鲜红，深于正常，称为舌红，进一步发展而成为
    深红者称为绛。两者均主有热，但绛者为热势更甚，多见于里热实证、感染发热和创伤大手
    术后。
    3．舌色青紫为伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。局部紫斑表示血瘀程度较轻，或局部有
    瘀血。全舌青紫表示全身血行不畅或血瘀程度较重。青紫而滑润，表示阴寒血凝，为阳气不
    能温运血液所致。绛紫而干表示热邪深重，津伤血滞。
    4．观察舌苔的变化，可鉴别疾病是属表还是属里。舌苔的过少或过多标志着正邪两方
    的虚实。
    薄白而润滑为正常舌苔，或为一般外伤复感风寒，初起在表，病邪未盛，正气未伤；舌
    苔过少或无苔表示脾胃虚弱；厚白而滑为损伤伴有寒湿或寒痰等兼证；厚白而腻为湿浊；薄

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白而干燥为寒邪化热，津液不足；厚白而干燥表示湿邪化燥；白如积粉可见于创伤感染、热
    毒内蕴之证。
    5．舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。舌苔厚腻为湿浊内盛，舌苔愈厚则邪愈重。根据
    舌苔的消长和转化可测知病情的发展趋势，由薄增厚为病进，由厚减薄为病退。但舌红光剥
    无苔则属胃气虚或阴液伤，老年人股骨颈等骨折时多见此舌象。
    6．黄苔一般主热证。在创伤感染、瘀血化热时多见。脏腑为邪热侵扰，皆能使白苔转
    黄，尤其是脾胃有热。薄黄而干，为热邪伤津；黄腻为湿热；老黄为实热积聚；淡黄薄润表
    示湿重热轻；黄白相兼表示由寒化热，由表人里。白、黄、灰、黑色泽变化标志着人体内部
    寒热以及病邪发生变化，如由黄色转为灰黑苔时表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴有高
    热或失水等。
    四、量法
    《仙授理伤续断秘方》提出要“相度患处”。量法至今仍为骨伤科临床医师广泛应用。对
    伤肢望诊时，可用带尺测量其长短、粗细，量角器测量关节活动角度大小等，并与健侧作比
    较。通过量法进行对比分析，能使辨证既准确又具体。
    (一)肢体长短、周径测量法
    上肢长度：从肩峰至桡骨茎突(或中指尖)。上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。前臂长度：
    肱骨外上髁至桡骨茎突。
    下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘(骨盆骨折或髋部病变时用之)。大
    腿长度：髂前上棘至膝关节内侧间隙。小腿长度：膝关节内间隙至内踝。
    肢体周径：两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹
    部。如下肢常在髌上10一15厘米处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等。通过肢
    体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等。
    肢体长短、周径变化可见如下几种情况：
    1．长于健侧：伤肢比健肢显著增长者，常为脱位的标志，多见于肩、髋等关节向前或
    向下脱位，亦可见于骨折过度牵引等。
    2．短于健侧：伤在肢体，多系骨折有短缩畸形；伤在关节，则因脱位而引起。如髋关
    节、肘关节之向后脱位等。   
    3．粗于健侧：较健侧显著增粗并有畸形者，多属骨折、关节脱位等重证。如无畸形而
    量之较健侧粗者，多系伤筋肿胀等。
    4．细于健侧：可为陈伤误治或有神经疾患而致筋肉萎缩者。
    (二)测量注意事项
    (1)测量前应注意有无先天或后天畸形，以防混淆。
    (2)患肢与健肢须放在完全对称的位置上，·如患肢在外展位，健肢必须放在同样角度的
    外展位。
    (3)定点要准确，可在起点及止点做好标{己，带尺要拉紧。    ·
    (三)测量关节活动范围
    可用特制的量角器来测量关节活动范围，并记录其屈伸旋转角度的度数，与健侧进行对
    比，如小于健侧，多属关节活动功能障碍。

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测量角度时可先将量角器的轴对准关节中心，量角器的两臂对准肢体的轴线，然后记载
    量角器所示的角度(没有量角器时，也可用目测并用等分的方法估计近似值)，与健肢的相
    应关节比较。目前临床应用的记录方法多为中立位0。法。
    中立位0。法：先确定每一关节的中立位为0。。例如，肘关节完全伸直时定为0。，完全屈
    曲时可成140。。
    对难以精确测量角度的部位，关节活动功能可用测量长度的方法记录各骨的相对移动范
    围。例如，颈椎前屈活动可测量下颏至胸骨柄的距离，腰椎前屈测量下垂的中指尖与地面的
    距离等。
    第二节  问诊
    问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节，在四诊中占有重要地位。正如《四诊抉微》
    所说：“问为审察病机之关键。”问诊除了按诊断的一般原则收集年龄、职业、工种等一般情
；    况及以往病史的内容外，还需结合骨伤科的特点，重点询问以下几个方面的问题：
    一、主诉
    问患者主要症状及发病时间。主诉是促使患者前来就医的原因，可以提示病变的性质。
    骨伤科患者的主诉主要有疼痛、畸形(包括错位、挛缩、肿物)、运动功能障碍三个方面。
    主诉应简明扼要。
    二、伤势
    问受伤的部位，受伤的经过，受伤后有否晕厥，晕厥持续的时间，以及醒后再昏迷和急
    救治疗的措施等。
    三、受伤的时间
    问损伤发生时间的长短。突然受伤，为急性；逐渐形成，常属慢性劳损。
    四、受伤时的原因和体位
    如跌仆、闪挫、扭捩、堕坠等，以及询问暴力的性质、方向、强度及暴力持续作用的时
    间，损伤时患者所处的体位、情绪等。如伤时正在弯腰劳动则损伤易发生在腰部；伤时是在
    高空作业，忽然由高坠落，足跟着地，则损伤可能发生在足跟、下肢、脊柱或颅脑等。
    五、伤处
    问损伤发生的部位和局部的症状，包括创口情况、污染情况、出血多少及活动对伤处所
    产生的影响等。
    六、疼痛
    详细询问疼痛的部位、时间、性质、范围等。疼痛是持续性或是间歇性，疼痛的范围是
    在扩大、缩小或是局限固定不移，有无游走痛，有无放射痛，放射到何处；各种不同的动作

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(负重、咳嗽、喷嚏等)对疼痛有无影响，与气候变化有无关系；休息及白昼、黑夜时疼痛
    程度有无改变等。
    七、肢体功能
    如有功能障碍，应问发生的时间。一般骨折、脱位后活动功能多立即丧失；伤筋的活动
    受限随着肿胀而逐步加重。
    八、过去史
    过去的健康状况与现在的疾病常有密切的关系，应详细询问有无结核史、外伤史、血液
    病史、肿瘤病史等。
    九、家庭及个人生活史
    问家庭成员或经常接触的人有无慢性传染性疾病，如结核等疾病。个人生活史方面应询
    问患者所从事的职业或工种年限、工作条件，以及个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、
    哺乳史等。
    十、医治经过及其他
    询问当时的诊断、治疗经过和效果，以及目前存在的问题，以便全面掌握病情的变化，
    分析已作过的处理是否妥当，从而决定应当采取何种治疗措施。
    第三节  闻诊
    闻诊是从听病人的语言、呻吟、呼吸、咳嗽，嗅呕吐物及伤口、二便或其他排泄物的气
    味等方面获得临床资料。骨伤科的闻诊还须注意以下几点：
    一、听骨擦音
    骨擦音是骨折的主要体征之一。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两
    断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称为骨擦音(感)。注意听骨擦音，不仅可以帮助辨明
    是否存在骨折，而且还可进一步分析骨折属于何种性质。如《伤科补要》说：  “骨若全断，
    动则辘辘有声。如骨损未断，动则无声。或有零星败骨在内，动则淅淅之声。”骨骺分离的
    骨擦音与骨折的性质相同，但较柔和。骨擦音出现处即为骨折处。骨擦音经治疗后消失，表
    示骨折已接续。但应注意，骨擦音多数是医者触诊检查时偶然感觉到的，不宜主动去寻找骨
    擦音，以免增加病人的痛苦和加重损伤。
    二、听人臼声
    关节脱位在整复成功时，常能听到“格得”一声的关节人臼声。《伤科补要》说：“凡上
    骱时，骱内必有响声活动，其骱已上；若无响声活动者，其骱未上也。”当复位时听到此响
    声时，应立刻停止增加拔伸牵引力，以免肌肉、韧带、关节囊等软组织被过度拔伸而增加损
    伤。

灵异怪医

三、听筋的响声
    部分伤筋或关节病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声，最常见的有以下几种：
    (一)关节摩擦音
    医者一手放在关节上，另一手移动关节远端的肢体，可检查出关节摩擦音，或感到有摩
    擦感。①一些慢性或亚急性关节疾患可出现柔和的关节摩擦音。②骨性关节炎可出现粗糙的
    关节摩擦音。③如在关节运动之某一角度，在关节内经常出现一个尖细的声音，表示关节内
    有移位的软骨或游离体。
    (二)腱鞘炎与腱周围炎的摩擦音
    屈拇肌腱与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸届手指的检查时可听到弹响声，此多系肌
    腱通过肥厚之腱鞘所产生，所以习惯上又把这种狭窄性腱鞘炎称为弹响指或扳机指。
    腱周围炎在检查时常可听到好似捻干燥的头发时发出的一种声音，即“捻发音”。多在
    有炎性渗出液的腱鞘周围听得，好发于前臂的伸肌群、大腿的股四头肌和小腿的跟腱部。
    (三)关节弹响声    ，
    膝关节半月板损伤或关节内有游离体时，在作膝关节屈伸旋转活动时，可发生较清脆的
    弹响声。
    四、听啼哭声
    应用于小儿患者，以辨别受伤之部位。小儿不会准确表达伤部病情，家属有时也不能提
    供可靠的病史资料。检查患儿时，当摸到患肢某一部位时，小儿啼哭或哭声加剧，则往往能
    提示该处可能是损伤的部位。
    五、听创伤皮下气肿的摩擦音
    创伤后发现皮下组织有大片不相称的弥漫性肿起时，应检查有无皮下气肿。检查时把手
    指象扇形分开，轻轻揉按患部，可感到一种特殊的捻发音或捻发感。肋骨骨折后，若断端刺
    破肺脏，空气渗入皮下组织可形成皮下气肿。开放骨折合并气性坏疽时可出现皮下气肿。
    六、闻气味
    骨伤科的闻气味除二便气味外，主要是闻局部分泌物的气味。如局部伤处分泌物有恶
    臭，多为湿热或热毒；带有腥味，多属虚寒。    ．
    第四节  切诊
    骨伤科的切诊包括脉诊和摸诊两方面内容，通过切脉掌握机体内部气血、虚实、寒热等
    变化，摸诊则能鉴别外伤轻重深浅和病变性质的不同。
    一、脉诊
    损伤常见的脉象有如下几种：