大柴胡汤应否用枳实？

大光明云

  大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（太陽病）」另條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則癒。」金匱要略原文曰：「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯主之。」

        大柴胡湯之藥方及煎服法：柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半升，洗），生薑（五兩，切），枳實（四枚，炙），大棗（十二枚，劈）， 大黃（二兩）。以上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

        綜上，治少陽病而兼有裏實者，用柴胡、生薑、半夏之辛以解表，以黃芩、芍藥、枳實、大黃之苦而入裏，並蕩滌熱滯。已見裏實，恐其緩中留邪，故去人蔘、甘草，為兩解表裏法也。唯大柴胡湯乃一方無大黃，一方有大黃。


此证的要点在于心下痞满，兼有两胁不舒，否则就不会用柴胡，因此它是少阳，心下并病，因为太阳病，兼具少阳证，用的下法，引发心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，所以用药１是和解少阳，２是要解心下痞这个位置的病。　

我们再看看枳实的作用：味苦，性寒。入脾，胃经。功能：破气，散痞，鞋痰，消积。主治：胸腹胀满，胸痹，食积，胃下垂，子宫下垂，脱肛等。　

药品化义：枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，破结胸，通便秘。。。
本草衍义补遗：枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泄气之药。。。
汤液本草：枳实，益气则佐以人参，干姜，白术；破气则佐以大黄，牵牛，芒硝。。。
药鉴：枳实，能消胃中之痞虚，逐心下之停水，消年深之坚积，加承气汤内，取疏通破结之功。。。。

现代西医研究：１对心血管系统：有强心，增加心输出量，使左室压力和动脉血压上升的作用。
                      2 对胃肠作用：使得胃肠收缩有力，呈兴奋作用。
                      3 对中枢神经：有明显的镇痛作用
                      4 抗炎作用。

从现代，古代，西医药理分析看，枳实的作用，是开胸结，散痞满作用，其气机的运动方向不是下行药，因为张仲景说大柴胡汤证是太阳病误下所导致的，因此怎么可能再用枳实来下气呢， 这从其治疗胃下垂，脱肛，子宫下垂， 升动脉压的作用，就可以知道不是下行药，它是膈下的散结药。前面的一个条文说，症状有下利，当然不应用大黄； 后面的条文没有说下利，如果用大黄，当含有大便不通之意。以上个人浅见。

杨金峰

大光明云 发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

嗯   非常务实的讨论。好。鼓掌。

王锡民

萧铁 发表于 2014-6-18 06:49
这里折射出两大问题：一是中医技术进步机制的缺失；二是对不同学术观点缺乏客观包容。

从技术层面看， ...

      书的编委底蕴有限，有啥写啥，写上拉倒。
    报课题的人员，很少根据实际需要，没有统一的规划。把钱糊弄到手再说，解决实际问题的少。

王锡民

大光明云 发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

我看是否可以这样：大柴胡汤证，有腹胀时则可用枳实，没腹胀就可不用。

大光明云

王锡民 发表于 2014-6-18 18:45
我看是否可以这样：大柴胡汤证，有腹胀时则可用枳实，没腹胀就可不用。

我认为是 心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，需要托上去邪时，用枳实。

这个心下痞是个通证： 比如说小馅胸汤证，还有大馅胸汤证，还有泻心汤类，都含有心下痞或软，或硬结；

大柴胡汤则心下痞伴有少阳证，而且说是太阳病误下，所以它带有“向上托邪”的寓意。

而大小馅胸汤则是明显的降下作用。

泻心汤类以上热下寒引发的痞满为主。

llyyjj

大柴胡汤用大黄、用枳实、柴胡与枳实相伍、三承气汤里一个不要枳实，大柴胡汤和三承气汤里枳实、大黄用量，厚朴三物汤的枳实，

枳实行气的部位，胸中大气的含义……破气的后果、破气的表现……

还有，现代药理研究的结果，‘

我想，讨论这个问题，要涉及到上述内容，一下子理不清，恭请大家一起参与。

llyyjj

光明先生11楼内容丰富，只是看起来还不直捷，可以在此基础上继续。或补充，或梳理。

llyyjj

大光明云 发表于 2014-6-18 09:17
大柴胡湯出典於漢，張仲景著傷寒論及金匱要略方。傷寒論原文曰：「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而 ...

傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（太陽病）
另條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則癒。


金匱要略原文曰：「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯主之。」
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张锡纯认为后世人以枳实易大黄，但一般认为，《伤寒论》中无大黄是原文脱落，因为《金匮要略》里有大黄。从临床实际看，要泻有形积滞，不管是宿便还是水饮，不用枳实者有之，不用大黄者无，大柴胡汤用大黄，应该没有疑义。


这三条联系到一块，就是不管先前是否曾用下法，现在需要泻下。张仲景有是证用是药，曾经下之，不代表以后不能再下。




心下满痛、心下痞硬，应该是一回事。满与硬是医生的触诊，痞与痛，是病人自觉。痞与痛，在慢性胃病里面可以各自存在，在外感急性病里，病人心下痞硬，嘔吐而下利却没有心下痛，说不过去。所以，这两条所指的病况一个是一样的。
下过几次，但没有见效，與小柴胡湯，却嘔不止，鬱鬱微煩者，显然下之不彻，张仲景明确提出要大柴胡汤下之。


既然几次提出要下，大黄是必不可少了，枳实该不该用，看看承气汤。承气汤不用枳实的只有调胃承气汤，该方似乎治针对燥屎，心下到腹，气滞不重，故不用行气药。
与小承气汤同方异名的厚朴三物汤，也是一样，要行气，下气，就得枳实。而且枳实用量随着所需泻下力量大小调整。


一句话，既然下，枳实必用。


现在疑惑的是张锡纯提出破气，提出个胸中大气，得看看他这个胸中大气是什么意思。

王锡民

大光明云 发表于 2014-6-19 06:05
我认为是 心下痞－即鸠尾横隔膜一带出现的痞满症状，需要托上去邪时，用枳实。

这个心下痞是个通证： ...

多谢回复。可能是我没说清楚。
我是想说，同样被诊为大才胡汤证时，是否主观腹胀明显者有枳实，而主观感到腹胀不明显者不用枳实。
我之所以这样想，也是对于此方是否用枳实有疑问。
心下痞，半夏泻心汤是主观腹胀明显，但腹诊相对是软的。大才胡汤证时，主观上可感到腹胀，肋下触之可能拒按；主观上可感到没明显腹胀，肋下触之也可能有拒按。我想说的是，是否主观上感觉腹胀不明显时不用枳实？当然，我这个理解未必是张锡纯的原意，故有此问。

llyyjj

王锡民 发表于 2014-6-19 16:50
多谢回复。可能是我没说清楚。
我是想说，同样被诊为大才胡汤证时，是否主观腹胀明显者有枳实，而主观感 ...

心下痞，有按之软和硬的区别，而腹胀，既有主观感觉也有体征。厉害了说成腹满。
西医查体，按四分法或九分法，中医叙述，心下专指胃部。


心下痞，这个感觉最多见，不论病情轻重缓急都会出现。心下痞硬就少见了。单纯胃部病变，心下按压有明显的抵抗感，确实不多，要有，就是全腹都有病了，和腹胀、腹满同时出现。中医下法所治的急腹症，多是这种情况。