[推荐]脑出血急性期活血化瘀药的应用

河间金栋

脑出血急性期活血化瘀药的应用

（文章来源：《中国中医急症》杂志 2009年第7期临证经验  P1174-1175）

金 栋  河北省河间市人民医院

【关键词】 脑出血  急性期 活血化瘀药

脑出血急性期应用活血化瘀药，目前在医学刊物上报道较多，大多数中医及中西医结合学者比较认同此观点。这是因为活血化瘀中药及其制剂（丹参、川芎嗪、毛冬青、当归注射液、水蛭口服液等）有利于迅速止血，对减少颅内血肿形成，加速血肿吸收，改善脑血液循环，防止脑疝形成有一定作用……离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通，一可加重脑组织损伤，二可造成血脉为瘀所滞，脉络不宁易出血，故活血化瘀药亦为急性出血性中风的宁血之法[1]。现代中药药理学研究也表明，活血化瘀中药具有减轻脑水肿，降低颅内压，促进颅内血肿吸收及消除，改善病灶周围微循环；对抗脑水肿变性坏死，防止运用脱水剂而致的高粘滞综合症；对纤维蛋白及血小板有双向调节作用，能改善血小板质量，加速血凝，降低毛细血管通透性，减少血浆渗出；增强毛细血管张力，减少血管壁脆性，促进侧枝循环建立，提高神经组织对缺氧的耐受性；缓解脑组织缺血缺氧、乳酸堆积和自由基反应；具有保护脑细胞，延长和保护病灶周围神经元细胞的功能，继而促进神经功能恢复，使脑出血患者较早的恢复意识，降低病死率、致残率[2]。有的学者认为：有的越早，效果越好。如常氏认为，脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2—3h血肿已形成，一般不再扩大，6—7h仅为单纯性血肿，所以脑出血使用活血化瘀药治疗是必要的，而且时间很重要，在脑出血开始48h较为理想[3]。对此笔者不敢苟同，兹不揣浅陋，陈述管见。

脑出血是脑内血管破裂，血溢脑络之外的急性脑血管病变，又名脑卒中，中医称中风病。脑内络破血溢，形成颅内血肿，“离经之血即为瘀血”、“瘀血阻络可致出血”，故脑出血属于中医血证---瘀血范围。有瘀血就必须使用活血化瘀药，脑出血亦不例外，此系出血性中风使用活血化瘀药的理论基础。但是由于脑出血的时期、时间不同，治疗方法也有差异。临床上中风病分为急性期、恢复期和后遗症期。根据有无神识昏蒙而分为中经络与中脏腑两大类。由于出血量和出血部位的不同，急性期的具体时间不同。若出血量少，无神识昏蒙（无意识障碍）者，中医称中经络，急性期时间大约在1---2周以内。若出血量多，有神识昏蒙（意识障碍）者，中医称中脏腑，急性期时间大约在2---4周以内。急性期为发病2周以内，中脏腑可至1个月[4]。

脑出血急性期病情最不稳定，特别是在24—48h以内，最易发生再出血。一般情况下一次性出血通常在30min内停止，致命性出血可直接导致死亡。近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20%--40%患者在24h内血肿继续扩大，为活动性出血或早期再出血[5]。传统的观点认为脑内出血在起病内数分钟完成，神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应；近期观点认为早期血肿持续扩大，继发多灶性出血，损伤组织的再出血表明早期出血是持续性的，有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上。孙氏等认为，继续出血是指一次性出血不断发展直至停止的过程。CT应用以前，人们普遍认为脑动脉破裂后出血仅是一个短暂的活动性出血，一般为20—30min，入院后症状加重是由于脑水肿、脑积水或全身因素所致。随着CT的广泛应用，人们发现脑出血后存在血肿继续扩大的情况。继续出血的发生率为20—75%[6，7]。由于早起持续性出血量和体积的不同，有的病情患者无明显变化，有的则成加重趋势甚至危及生命。

对于中风病的治疗，中医历代医家虽积累了丰富的临床经验但大部分已被时代所淘汰。因为在医学发展过程中，中医治病已失去过去的优势主导地位，实践证明，对于危急重症的抢救，西医疗效是优于中医的，但中医治疗仍有优势。中风病急性期的治疗是综合治疗，西医的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。给药途径一般采取口服和静脉用药，但对有神志昏蒙、意识障碍的中脏腑之证，必须是静脉给药。虽活血化瘀的中药目前亦有注射剂，如川芎嗪、血塞通、疏血通、银杏叶、红花、灯盏花素、复方丹参注射液等，可静脉用药，但此类药物非西医《防治指南》之药品。若此时用之，恰巧碰上病情变化，血肿继续扩大或活动性出血，病情呈加重趋势甚至死亡，是药物所致还是病情的正常发展变化所致，很难明确区分，此时最容易发生医疗纠纷，导致医患矛盾，增加不必要的负担[8]。

综上所述，笔者认为，脑出血急性期活血化瘀药的应用，必须根据患者病情，若生命体征平稳，病情不再发展即可使用。中经络者宜在发病后1周使用；中脏腑者可在发病后2周使用为宜[8]。

参考文献

[1] 史大卓，高思华，编著. 中医内科辨病治疗学[M]. 北京：科学技术文献出版社，1995：485-486

[2] 顾维明. 浅谈脑出血急性期活血化瘀药的应用[J]. 中国中医急症，2004，13（6）：398

[3] 常文. 脑出血为啥还用活血化瘀药[N].健康报，2008-4-3（4版）

[4] 周仲瑛，主编.中医内科学[M]. 第2版. 北京：中国中医药出版社，2008：308

[5] 王维治，主编. 神经病学[M].第4版. 北京：人民卫生出版社，2001：143

[6] 孙旭文，王桂兰，张艳祥. 自发性脑出血早期血肿扩大相关因素的临床分析[J]. 脑与神经疾病杂志，2008，16（6）：684

[7] 诸晓凡，曲松滨，石锋. 高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志，1998，15（1）：25-26

[8] 金栋. 脑出血急性期活血化瘀药应用之管见[J]. 中医杂志，2008，49（增刊）：25，25