中西医融合观应对甲型H1N1流感世界大流行

中西医融合观

      九、太阳表实兼内热-重感冒证态
【中医别名】风寒表实兼内热烦躁证，太阳伤寒建内热证，表实兼里热证，风寒表实兼郁热证，表寒里热证，外寒内热证，大青龙汤证，大青龙证。太阳表寒里热证。
【临床表现】发热恶风寒，无汗，头痛，烦躁不安，身肢疼痛，咽喉疼痛，口渴不欲多饮，胸满气促，小便黄短，舌淡红，苔薄黄白相兼，脉浮紧。
【证态概念】本证可见于外感热病初起的表证阶段，或者因为表证失治、误治，外邪化热入里，是比麻黄汤证更严重的状态。本证的烦躁是因为高热引起的中枢神经系统障碍，重感冒、流行性感冒出现高热、无汗、烦躁是大青龙汤证。是麻黄汤证与里热白虎汤证的过渡型。
    源于《伤寒论》
    38  太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。
   大青龙汤方
    麻黄去节，六两、桂枝去皮，二两、甘草炙，二两、杏仁去皮尖，四十枚、生姜切三两、大枣劈十枚、石膏如鸡子大，碎。
   右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚、恶风烦躁、不得眠也。
    解说：脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出，都是麻黄汤的适应症，所以，“太阳中风”应该是太阳病伤寒证。大青龙汤证与麻黄汤证的不同在于，大青龙汤证有烦躁一症，因而在麻黄汤的基础上，加重麻黄用量，加强发汗力量，同时加石膏降低体温。生姜、大枣具有调整胃肠道功能及补充小量糖分和钾离子的作用，可以预防水电介质紊乱。
    大青龙汤是一个强发汗方剂，对于虚弱的病人和已经发过汗的病人，不应当再次服用，如果误用，可能引起四肢厥冷，恶风烦躁、不得眠（交感神经兴奋，休克代偿期；中医称为表阳虚）；肌肉跳动（低血纳症）；甚至亡阳（低血容量休克）的表现。
    筋惕肉瞤（肌肉跳动）、脐下悸（腹直肌跳动）、脚挛急、两胫拘急（腓肠肌痉挛）中医称为阳虚动风，西医称为肌肉的不自主运动，中医认为阳虚脱液，不能温煦濡养筋肉；西医认为是低血钠、低血钙、低血钾引起的肌肉痉挛。中医学温病后期的阴虚动风与这里的急性水电介质紊乱引起的阳虚动风不同，应当鉴别。
    39 伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
解说:感冒时出现脉象浮紧、发热、恶寒、全身疼痛、不出汗而烦躁不安的，这是大青龙汤的适应症，这是大青龙汤证的典型征候。但是也有不典型的情况，如脉浮缓，身体不痛，有时轻有时重的身体沉重感，这些表现与少阴证有点相似，只要排除少阴证而诊断是感冒，就可以用大青龙汤治疗。因为少阴证是感染病的慢性期，身体比较虚弱，大青龙汤是一个强发汗剂，所以不能用，这和38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”的道理是一样的。
【诊断】
（1）符合典型表现者
（2）确诊为重感冒及流行性感冒，高热、无汗、烦躁不安者。
【治疗】
（1）物理降温、输液维持水电平衡。
（2）大青龙汤
    大青龙汤:
    组成：麻黄12克、桂枝4克、甘草10克、杏仁10克、石膏12克、生姜9克、大枣10克。
    药理作用
（1）解热：实验证明，本方对家兔实验性发热有较好的解热作用，但是起效较慢。
（2）抑菌：本方对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等多种细菌有抑制作用，但是作用强度较弱。
（3）提高巨噬细胞吞噬功能：大青龙汤药液给小鼠灌胃，每天每只（0.6ML），连续3天，可明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能。

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十、表热下迫大肠-胃肠型感冒证态
【中医别名】热利兼表寒证，邪热下利证，协热利证，葛根黄芩黄连汤证，葛根芩连汤证，肺热移肠证。太阳阳明协热下利证。
【临床表现】泄泻黄浊臭秽甚至暴注下迫或便下脓血，肛门有灼热感，发热，喘促。舌红，台薄黄。脉滑数。
【证态概念】本证虽然为肺热移肠，但以大肠为主要病变部位，故以肛门灼热，下利热臭为主要辨证要点。“喘而汗出”是指热盛呼吸急促之状。“喘而汗出”的“喘”，在这里是呼吸急促，是由于发热引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支气管哮喘，所以中医认为“肠热一除，则下利与喘汗均愈”，切中了要害。
     源于《伤寒论》
     34  太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
    葛根半斤、甘草炙二两、黄芩三两、黄连三两、右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
    解说：葛根黄芩黄连汤是一个治疗胃肠道感染的常用方剂，已经被现代药理研究和临床研究证实，广泛用于细菌性痢疾、急性肠炎、中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、消化不良性腹泻、肠伤寒及副伤寒等消化道感染性疾病。这些病变的共同特点是结肠表面的溃疡糜烂性病变，临床表现以里急后重、肛门灼热、大便恶臭黄浊为特点。黄芩、黄连合用具有广泛的抗菌谱，葛根对胃肠道平滑肌的解痉及吸附止泻作用，葛根、黄芩、黄连都具有解热作用，甘草、黄芩、黄连都具有抗炎作用，所以葛根黄芩黄连汤具有解热、抗炎、缓解胃肠道痉挛及广泛的抗菌谱，这些是治疗胃肠道感染的药理学基础。无论是否误用下法，只要有腹泻不止，就可应用葛根黄芩黄连汤。
    中医界对“脉促”争论较大，脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”即现代医学的期前收缩，中医称为心阳虚。无论心率快而有力或者是期前收缩，都可以由水电解质紊乱引起。既然有下利不止，就有可能出现水电解质紊乱，而且腹泻水样便容易引起钠的丢失，期前收缩的发生也不奇怪了。腹泻引起低血容量状态时，由于机体的代偿作用，心脏收缩力加大，频率加快是为了维持有效循环量，所以出现脉搏快而有力。
【诊断】
（1）符合典型表现者
（2）细菌性痢疾，其他感染性肠炎大便黄浊臭秽者。
【治疗】
    葛根黄芩黄连汤
    药理作用
（1）抗病原体
    ①抗菌：体外抑菌试验表明，100%葛根芩连汤煎剂，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌具有抑菌作用。体内抑菌试验表明，葛根芩连汤对痢疾杆菌及肺炎双球菌的抑菌作用比较强。本方对鼠伤寒杆菌也有比较好的抑菌作用。本方对大肠杆菌内毒素具有灭活减毒作用，对链球菌亦有比较强的抑制作用。
    ②抗病毒：本药提外对肠道病毒中的小圆病毒、脊髓灰质炎病毒的增殖均有抑制作用，体外实验显示，本方对人轮状病毒有抑制作用。
（2）解热：家兔实验表明，本药对内毒素所致发热有显著的解热作用。100%葛根芩连汤煎剂按5g/Kg灌胃，能使五联疫苗所致的高热家兔体温明显下降，其作用强度与复方阿司匹林及复方氨基比林相似。能明显抑制鼠伤寒活菌液所致的小鼠发热。对用酵母阿拉伯胶混悬液致热的家兔体温有明显的解热降温作用。
（3）对心血管系统的作用
    ①抗心律失常：本方对多种类型的心律失常均有一定的防治作用。
    ②抗缺氧：常压下对小鼠缺氧有明显对抗作用。其作用机制可能与其具有抗异丙肾上腺素加快心率和降低肾上腺素系统功能的效应有关，从而减少动物整体的耗氧量，产生明显的抗缺氧作用，使急性缺氧的动物存活时间延长。
（4）对消化系统的作用：动物实验表明葛根芩连汤具有止泻作用，抑制肠蠕动作用，具有解痉及抑制胃肠运动的功能。对肠肌的抑制作用及解除痉挛的作用主要为直接作用。
（5）其他：具有增强免疫系统功能的作用，降血糖作用，降低毛细血管通透性等作用。

千古医帝

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十一、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态
【中医别名】燥火上郁证，燥干清窍证，燥犯清窍证。上焦燥热证。
【临床表现】发热，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛。舌质红，苔薄白而干。脉数。
【证态概念】“清窍”指头面诸窍，即眼、鼻、口腔、咽腔及耳，基本上是上呼吸道，也是肺、胃的上端。中医认为，本证是由于燥热病邪侵犯肺胃，化火上扰清窍致津液耗伤，头面诸窍失却滋润而出现的证候。西医认为，感冒是可以由许多病毒引起的上呼吸道感染，包括急性结膜炎、鼻炎、口腔炎、耳咽管炎、中耳炎等，这些病理状态也可能是某些传染病的前驱期，如立克次体病、流行性出血热等传染病的前驱期；也可能是感冒的伴有表现；也可能是一个独立的疾病。这三种情况在临床上需要严格区分，以免误治或者贻误病情。根据病情的轻重和发展方向，依次可用桑杏汤（干燥性咽炎）、桑菊饮（干燥性结膜炎、轻型气管炎）、翘菏汤、沙参麦冬汤、五汁饮、玉竹麦门冬汤等治疗。在卫分证时，特别是在怀疑传染病的前驱期时可以用桑杏汤、桑菊饮、翘菏汤等治疗较适宜。
     源于《温病条辨》上焦篇～秋燥
    条文：秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。
    桑杏汤方：桑叶一钱、杏仁一钱五分、沙参二钱、象贝一钱、香豉一钱、栀皮一钱、梨皮一钱
　　（1）水二杯，煮取一杯，顿服之。
　　（2）重者再作服。(轻药不得重用，重用必过病所。再：一次煮成三杯，其二、三次之气味必变，药之气味俱轻故也。)
    条文：感燥而咳者，桑菊饮主之。
    桑菊饮方: 桑叶二钱五分  菊花一钱 　连翘一钱五分   杏仁　桔梗　苇根各二钱 　薄荷八分 　生甘草八分
　  条文：燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。
    注：此条较上二条，则病深一层矣，故以甘寒救其津液。
    沙参麦冬汤方：沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分
　　（1）水五杯，煮二杯，日再服。
　　（2）久热久咳者，加地骨皮三钱。
    条文：燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。
   注：（1）清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。
　　   （2）翘荷汤者亦清上焦气分之燥热也。
    翘荷汤：薄荷一钱五分、连翘一钱五分、生甘草一钱、黑栀皮一钱五分、桔梗二钱、绿豆皮二钱。
　　（1）水二杯，煮取一杯，顿服之，日服二剂，甚者日三。
　　（2）耳鸣者加羚羊角、苦丁茶；目赤者加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草；咽痛者加牛蒂子、黄芩。
    条文：诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。
    清燥救肺汤：石膏二钱五分、甘草一钱、霜桑叶三钱、人参七分、杏仁七分、泥胡麻仁一钱炒研、阿胶八分、麦冬二钱不去心、枇杷叶六分去净毛炙。
　　（1）水一碗，煮六分，频频二三次温服。
　　（2）痰多，加贝母、瓜蒌；血枯，加生地黄；热甚，加犀角、羚羊角，或加牛黄。
     【原文解释】
    《温病条辨》上焦篇：秋燥，论述了秋季呼吸道感染过程，秋燥卫分证-感冒证态用桑菊饮；秋燥清窍不利-上呼吸道感染证态用翘荷散；急性病毒性间质性肺炎-燥热伤肺证态用桑菊饮合麻杏石甘汤；燥伤肺胃证-病毒性、间质性肺炎的慢性期证态用沙参麦冬汤；由各种燥邪引起的各种慢性肺炎用清燥救肺汤。可以看作是一个连续的过程。
    夏秋季节除了肠道杆菌科细菌引起的肠道感染病外，比较多见的还有病毒性的上呼吸道感染及病毒性的肠道感染。例如，夏秋季节流行的咽-结膜热，主要由腺病毒3和7型引起，腺病毒8型可以引起流行性角-结膜炎；疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组6、8、10和22型病毒引起；埃可病毒与柯萨奇病毒二者非常相似，经呼吸道及粪-口传播，感染的高峰时期为夏秋季，以5～9月为多，也可在冬、春季发病。除了引起中枢神经系统及肝脏的病变之外，还可以可以引起腹泻、发热及呼吸道感染。柯萨奇病毒还可以引起夏季热、急性出血性结膜炎等。夏秋季节由腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒等引起的呼吸道感染、咽-结膜热、流行性角-结膜炎、疱疹性咽峡炎以及腹泻等属于中医学的秋燥。
   风温与秋燥的异同点是因为他们的病原体是同一大类，由于季节气候的不同，易感病毒的种类不同造成的。流行性感冒病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等好发在冬、春季；而腺病毒、埃可病毒与柯萨奇病毒在夏秋季容易造成感染流行，他们都可以引起上呼吸道感染，但是侧重不同，临床表现也有差异。肺炎支原体感染主要引起咽炎、气管及支气管炎、肺炎；而中耳炎、多行性红斑、心包炎心肌炎等可作为并发症也可单独发生；该病在夏、秋季较多，临床表现主要为干咳、粘痰带血，胸痛、咽痛、声音嘶哑、耳痛等，与秋燥相似。
    夏秋季节由腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、支原体以及其它病毒等引起的呼吸道感染称为秋燥，这些病原体就是燥热病邪的载体。
【诊断】
（1）符合典型表现者。
（2）西医急性上呼吸道感染。
【治疗】
（1）感冒、急性咽炎  桑杏汤
（2）急性气管炎   桑菊饮
（3）急性支气管炎、支气管肺炎  沙参麦冬汤
（4）咽-结膜热、流行性角-结膜炎、疱疹性咽峡炎  翘荷汤

中西医融合观

十二、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态
【中医别名】麻黄附子细辛汤证，少阴表寒证，太少两感证。
【临床表现】虛弱體質者的外感初期，其症狀為惡寒、微熱、脈沈細、全身倦怠、無氣力、嗜臥、顏色蒼白。此外亦用於身體疼痛、手足冰冷、咳嗽、喀吐稀薄的痰、小便稀薄而多，間亦發生浮腫與小便不利等症。
【证态概念】本证态是要说明特殊情况下感冒的处理原则，当患者患有基础病时，老年患者，孕妇、婴幼儿等特殊情况下，感受风寒时与健康人不同，治疗原则不同，应 当特别注意。
     源于《伤寒论》
     301  少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
    麻黄去节，二两、细辛二两、附子炮，去皮，破八片，一枚、
    右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    302  少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。
   麻黄去节，二两、甘草炙，二两、附子炮，去皮，破八片，一枚、
    右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    解说：以上两条为太阳经少阴经同病，或者称为少阴病阳虚证兼表证、太少两感证。陈亦人认为：“乃阳虚之人感受外邪而病”，也就是说在少阴病的基础上又感受了风寒外邪，出现了发热、脉沉的表现。病情重的用麻黄细辛附子汤；病情轻的用麻黄附子甘草汤。
    少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑-脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病之内。在这种状态下的感冒使用麻黄附子类方剂治疗，发热、出汗的也可以用桂枝附子汤类治疗，根据病情而定。
    麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤的主要适应症是：全身整体机能低下的病人又患感冒，特别适用于下丘脑-脑垂体各轴功能低下的病人又患感冒的时候。不仅可以治疗感冒而且可以改善低下的整体功能。有強心發汗鎮痛之作用。
    麻黄附子细辛汤
    组成：麻黄6克、附子6克、细辛6克。
    药理研究
（1）抗过敏及支气管扩张作用：本方具有抑制特异抗原或非特异抗原刺激嗜碱细胞分泌的组胺释放作用。抑制细胞的胞液中脂氧化酶的活性。
（2）抗氧化作用
（3）抗炎作用
（4）抗变态反应作用
（5）镇咳、发汗、兴奋交感神经作用
    麻黄附子细辛汤的临床应用
    血管神经性头痛：多数血管神经性头痛患者阳虚阴盛、经输不利，故可应用麻黄附子温阳通经、细辛通络止痛。附子用量宜大，不必完全拘泥于《药典》之规定，但应先煎30分钟，以减轻毒性。配以川芎、蜈蚣能助细辛通经止痛。
    窦性心动过缓：窦性心动过缓以老年人多见。中医认为：是心阳不振、经输不利之胸痹，由于心阳不足，故遇寒则甚。应用麻黄、附子温通心阳，细辛通络止痛；配薤白助细辛宽胸止痛；人参、丹参益气活血通络，改善微循环，促其功能恢复。诸药合用，温阳通脉、益气活血，故能使窦缓恢复。
    肺心病心功能不全：肺心病心功能不全患者由于反复咳嗽气喘、耗伤阳气，致心肺气虚、气血运行不畅。其病机为：心阳不振，故而胸闷心悸；阳虚不能外达以温煦四肢，故形寒肢冷；肺气不足，宣肃失常，痰浊内停，故咳痰气喘；阳虚气化不利，水气流溢四肢，故肢体浮肿。故治宜温阳散寒，利水平喘。
    老年人劳累后感冒高热：老年人肾气已衰、精血虚亏，又加劳累，愈伤肾气、损耗真精，寒邪乘虚直入少阴。症见：高热恶寒，肢冷蜷卧，神疲乏力，阴不涵阳，面色潮红，脉浮躁无根。当为本虚标实之证。若纯以辛温发表，必阳虚精亏不能鼓邪外出，且有虚脱之虞，亟当温经益肾。扶正祛邪，遂取麻黄附子细辛汤温经助阳以散寒；熟地、萸肉、龟版滋肾益精以固本，待阳复、精固、寒散则高热自退，恶寒、身 倦、肢冷等症自除。
    麻黄附子细辛汤由麻黄、附子和细辛三味药组成，在治疗老年人耐药菌感染时，用麻黄附子细辛汤可改善患者的发热等症状，具有减轻炎症和解热的作用，适用于老年人的虚证，如全身倦怠、微热、伴寒战的感冒或支气管炎。研究对象为74～91岁的高龄女性患者7例。患者有发热(37.5℃～39.9℃)和寒战、咳嗽、咳痰或下腹痛症状，疑诊为上呼吸道感染或泌尿系统感染，连续接受氧氟沙星（300mg/日）3天治疗后，体温仍持续37℃～38℃，故疑诊为耐氧氟沙星的细菌感染。换用半量麻黄附子细辛汤后，患者的体温逐渐下降，临床症状改善。6例患者的血清C反应蛋白(CRP)水平从给药前的平均3.06mg/dl降到0.36mg/dl，1例慢性支气管炎患者的CRP水平降到1mg/dl以下。除1例无法鉴定细菌培养结果的患者外，3例患者接受氧氟沙星治疗前的痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；1.例的尿培养结果为铜绿假单胞菌；2.例的尿培养结果为大肠杆菌。已知麻黄附子细辛汤并用抗结核药时可促进杀灭结核杆菌，故研究者认为其抗炎作用并非直接作用，而是通过刺激免疫系统，提高机体的免疫功能。

中西医融合观

     甲型H1N1流感的诊断与治疗出不了太阳表证与卫分证这个范围，具体到每一个病人，使用的方剂可能有出入，或者创新一个新方剂，但是出不了太阳表证与卫分证这个范围。西医不懂辨证论治，不要紧，按照中医药管理局下发的指南，大胆运用原方或者使用中成药就是了！

中西医融合观

    小结：
     在感染病中最常见的疾病是感冒，几乎所有感染病的早期都可能出现感冒样表现，必须鉴别，因为治疗感冒的发汗剂（西医为解热镇痛剂）治疗其他感染病会引起严重后果，甚至死亡。太阳经证与温病卫分证的 鉴别其实质是感染病中可发汗证与不可发汗证的鉴别，这与现代医学中感冒与其他感染病的前驱期鉴别相一致。麻黄汤与阿司匹林类一样不能用于诊断不明确的发热疾病，特别是某些传染病的前驱期，如流行性出血热，麻疹，猩红热等。再如发热，腹痛患者在诊断不明确时禁用泻下剂及止痛剂，中西医的原则是一致的。
   鉴于感冒，流感在不同季节，不同传入途径，不同亚型病毒感染会产生不同的临床表现，而西医没有特效病因治疗，对各种不同的临床表现只采用对症治疗。中医则不同，根据季节及临床表现，按中医外感热病学的分类分为春季：风温的卫分证、夏季暑湿及湿温的卫分证、秋季秋燥表证、冬季的风寒表证等，有一套完整的诊断，鉴别诊断及治疗方法。某些方剂对同一季节，具有相同临床表现的传染病前驱期及其他感染病的早期及轻型也有效果。例如：冬春季节是流脑、麻疹、猩红热、肺部感染等呼吸道传染病及感染病的好发季节，这些疾病的前驱期与感冒的临床表现一致，同属于风温卫分证，使用辛凉解表剂，如银翘散等。再如夏秋季节是消化道感染病的流行季节，伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、痢疾等，其前驱期的临床表现与胃肠型感冒类似，中医则认为夏秋季节是湿温病的流行季节，湿温初起以邪遏卫气为主要病变，方用藿香正气散、香需饮、霍扑夏苓汤、三仁汤等治疗，这些方剂也是治疗夏秋季节胃肠型感冒等消化道感染病早期的有效方剂。同样，秋燥邪在卫分时，相当于秋季感冒、急性支气管炎肺部感染的早期，可用桑杏汤等治疗。严冬季节，青年体壮者，感受风寒，症见恶寒发热、无汗脉浮等，经确诊为感冒或流感时，方可用麻黄汤治疗。

卫分表证-前驱期证态
一、太阳表实-重感冒证态
二、太阳表虚-感冒证态
三、风温卫分-前驱期证态
四、暑湿表寒-感冒证态
五、湿遏卫气-前驱期证态
六、燥热卫分-感冒证态
七、风寒表郁-不典型感冒证态
八、太阳表实兼水饮-气管炎证态
九、太阳表实兼内热-重感冒证态
十、表热下迫大肠-胃肠型感冒证态
十一、燥热犯清窍证-病毒性上呼吸道感染证态
十二、太阳少阴两经感寒证-老年感冒证态
   以上是西医感冒与中医相对应的典型证，除此而外，还有许多不典型的证（感冒），在临诊时还要辨证论治。

铁骨铮铮2002

出手不凡。

中西医融合观

卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》的通知  
      
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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好甲型H1N1流感医疗救治准备工作，应对可能发生的甲型H1N1流感疫情，我部组织专家在《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》的基础上，结合世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新诊疗经验和相关资料，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中使用。


我部将继续密切关注世界卫生组织和其他国家的最新诊疗经验和研究成果，必要时组织专家组再次对诊疗方案进行修订和完善。
    2009年4月29日印发的《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》同时废止。2009年5月7日印发的《甲型H1N1流感病例转运工作方案》中“疑诊病例”修改为“疑似病例”。


卫生部办公厅
                        二〇〇九年五月八日






甲型H1N1流感诊疗方案
（2009年试行版第一版）

2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织（以下简称WHO）宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感”。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。
根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。
一、病原学
甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。
二、流行病学
至北京时间2009年5月8日上午8时，全球共在24个国家和地区出现确诊甲型H1N1流感病例2371例，分布在美洲、欧洲、大洋洲和亚洲。其中墨西哥确诊1112例，死亡42例；美国确诊896例，死亡2例；我国香港特别行政区确诊1例。除墨西哥和美国外，其他国家和地区均无死亡病例报道。
（一）传染源。
甲型H1N1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。
（二）传播途径。
主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、临床表现和辅助检查
潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。
（一）临床表现。
表现为流感样症状，包括发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。
可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
患者原有的基础疾病亦可加重。
（二）实验室检查。
1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
2.病原学检查
（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
3.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
（三）其他辅助检查。
可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。
四、诊断
本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。
（一）疑似病例。
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。
2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。
3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。
（二）确诊病例。
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
1．甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。
2.分离到甲型H1N1流感病毒。
3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
五、临床分类处理原则
（一）疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。
（二）确诊病例：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。
六、治疗
（一）一般治疗。
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
（二）抗病毒治疗。
应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，45mg b.i.d.；体重23-40kg者，60mg b.i.d.；体重大于40kg者，75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（三）其他治疗。
1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。
2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。
4．合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
（四）中医辨证治疗。
1.毒袭肺卫
症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
治法：清热解毒，宣肺透邪。
参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
2.毒犯肺胃
症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。
治法：清热解毒，化湿和中。
参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
3.毒壅气营
症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
治法：清气凉营。
参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

中西医融合观

（四）中医辨证治疗。
1.毒袭肺卫
症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
治法：清热解毒，宣肺透邪。
参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
2.毒犯肺胃
症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。
治法：清热解毒，化湿和中。
参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
3.毒壅气营
症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
治法：清气凉营。
参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。
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   本方案以麻杏石甘汤为基本方，体现一病一方的原则。实际上并没有体现中医辨证论治的原则。
    H1N1流感的典型表现属于太阳表证与卫分证：
    1  麻黄汤的适应症是确诊为普通感冒与流行性感冒，在冬季严寒气候下高热、无汗、身体强壮的年轻患者。必须严格掌握。上世纪50~60年代，我国流感大流行，在煤矿区的青年工人出现高热、无汗者，使用其他中药方剂无效，只有使用麻黄汤，一汗而愈。
    2  桂枝汤的适应症是比较轻的感冒，微微发汗即可。
    3  银翘散的适应症与桂枝汤大致相似，以咽痛、轻微咳嗽为主要表现者。
    4  葛根芩连汤的适应症是胃肠型感冒。如果发生在多雨季节，可以使用藿香正气水治疗。
    5  如果出现结膜充血者，可运用翘荷汤加减。
    6  如果出现肺炎，可以使用麻杏石甘汤与千金苇茎汤治疗。
    6  如果出现MODS之类按照营血分证治疗。