我想要《医林掇英》谁有？

灵异怪医

第十回　论虚火虚中岂无实　辨异病异中却有同
　　钟老的疑难病门诊，病人虽不多，病种却不少。
　　今天，一个钟老的邻居找上门来看病，一进门就和钟老打招呼。但听语声重浊，小张抬头一看，这位妇人年近半百，面白形丰，微微短气。心想大概是个感冒病人，如果不是钟老的邻居，是不会到疑难病门诊来的。可就是这个感冒病人，引起了一场深入的理论探讨。
　　当这位病人坐到钟老桌子的右边时，钟老先开口：“赵师母，又感冒啦！” “两个月来经常感冒，这次快半个月了，什么药都吃过，还是头晕、耳鸣、鼻塞，没有力气，自己感到发热，下午还有升火，可是体温不高。医务室看不好，又不肯转诊，所以… … ”钟老边听边按右脉，感到濡软无力，打断了赵师母的话头问道：“胃口怎么样？大便还塘薄吗？”“胃口还可以，心口不舒服，吃了东西好些。大便每天一次，就是不成形。”回答很干脆。钟老再按左脉濡细。察乱舌色正红，舌形胖大有齿印，苔薄白。按尺肤微热。最后钟老又间了月经。回答是这两个月还好。由于钟老对病人情况熟悉，很快就诊断为气虚感冒。处方如下；
　　生黄芪12克　　炒党参10克　　焦白术６克　　生、熟甘草（各）3克　　炙升麻6克妙柴胡4.5 克　　当归10 克　　陈皮6 克　　白芍10 克　　青防风10克　　　辛夷花10克
　　7剂在处方过程中，陆老医生和应医生不停地点头微笑。两位医生虽然表情一样，但内心想的却不一样。陆老医生感到，钟老辨证确切，用药全面。用补中益气汤是理所当然，而青防风与炒白芍同用，微辛微温配微苦微寒，用于内伤病可以调和肝脾，用于外感也有调和营卫之意。陆老对此颇为赞赏，所以点头微笑。应医生想的是，这种反复感冒的病人往往与免疫功能不足有关，中医辨证施治不用解表法，而用健脾益气法。中医所说的脾胃，不限于消化系统，可能与免疫功能有关，所以点头微笑。小张对这个病人的辨证用药，还有些不理解。看到他们点头微笑，更加感到急不可待。病人一走，就问钟老：“这个病人升火、烦热，好象是阴虚的表现，为什么不用养阴清热？”“这是你们教科书上写得简单了一些。只，要细读《 内外伤辨惑论》 就会知道，脾胃气虚之证可以出现烦热（见饮食劳倦论）。对这个病人辨证，不仅根据目前的临床表现，更重要的是根据她的病史和体质。在补中益气汤中，耳鸣加防风，心下痞加芍药，是李东垣定的加减法（见四时用药加减法），两味同用是一组很好的配伍。辛夷花是因鼻塞而随证加用的。”钟老的详尽说明解开小张的疑团，但赵师母的病却发可新仍变化。
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　　两个月之后，赵师母又来看病。一进门就说：“钟老，你的药真灵，吃了４剂，感冒就好了，可是月经不好了。”她一边坐下，伸出手来候脉，一边继续说下去：“上次２０天就来了，这次１７天了来了，量不少，还有白带。是次是上次那个药吃得太多？７剂全吃了，所以上火了。”钟老听着，微微点头，显然是在细心候脉。但感心右濡、左细带弦。望舌偏溃，边有齿印，苔薄白。干是轻声答道：“不是吃得太多，而是太少。正气亏，虚火退不下去。这次坚持服药两个月好不好？”钟老果断地处了方：
　　生黄芪1５克　　炒党参10克　　焦白术１０克　　生、熟甘草（各）3克　　炙升麻８克　　妙柴胡4.5 克　　陈皮6 克　　白芍８ 克　　黄连３克　　黄柏３克　　地榆炭１２克　　燬牡蛎１８克　　炒米仁１８克
　　陆老医生和应医生看了处方，又是点头微笶。小张抄方，抄到前面７味药，感到心领神会：这在月经提前证是脾胃气虚，脾不统血，所以用补中益气汤主治。再抄后面６味药，却产生一个疑问：钟老说是虚火，为什么不用地骨、青蒿，而用连、柏、升、柴？为气么不用清滋，而用苦降、升散？这次小张比较有耐心，先思考一番，但就已有的中医基础知识，百思不解。到门诊快结束时，终于提出了这个问题。陆老医生一听，就十分赞赏地说：“这个问题提得好，涉及到了李东垣学说中的一个有争论的问题，即阴火是什么性质？钟老对此有研究，我们听钟老的高见。”钟老谦逊地说：“李东垣对阴火讲得比较乱。他说过‘脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也’。从这段话来看，阴火是气虚所产生的。东垣也说过‘火与元气不两立，一胜则一负’。从这两句话来看，不但气虚会产生阴火，阴火也会导致气虚，是互为因果了。他又说‘荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛’。看来血虚也会产生阴火，他还说‘水旺而心火自降’。那末，肾水与阴火之间有制约关系。再从东垣用药来看，主要是用参、民、术、草健脾益气，也用一些养血滋阴药。针对阴火，用得最多的是黄芩、黄连、黄柏苦寒泻火，其它清热药比较少用。至于升、柴，主要是升阳气，而不是升火邪。如属外来邪热，也可以用升阳散火法。东垣所说的阴火，一般都认为是虚火，我对病人也是这样说的。但从辨证用药来看，有虚有实，有气虚也有阴虚，有胃热还有湿热。甚至在一个病人身上虚实挟杂。如本例病人，下午升火属虚火，齿痛舔肿可能是胃热，白带属湿热。所以我加用自芷，既能散阳明胃热，又能燥湿收带。”“钟老一席话，既体现了东垣的精神，又不拘泥于东垣的文字，并且把东垣的理论与床实际结合起来。使我… … ”陆老医生这几句入慕。但钟老却感到的话头：“陆老过誉并不是当面奉承，而是内心倾慕。但钟老感到安，急忙打断陆老医生了，这仅仅是主观想法，服药后病情如何变化，还很难说哩！”果然，不出钟老所料，赵师母的病情是一波未平，一波又起。
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　　一个多月之后，赵师母第三次来复诊。月经周期28 天，未见提前，量也不多，白带未净。近米经常腹泻，一日三、四行，多不消化物，院痞腹胀，纳尚可。月永弦细，舌偏淡，质胖，苔薄白腻。钟老给处方如下：
　　炙黄芪15 克　　炒党参10 克　　焦白术i0 克　　炙甘草4 . 5 克　　炒柴胡气5 克　　炙升麻6 克　　白芍10 克　　陈皮6 克　　炒防风10 克　　炒术仁18 克　　白芷８克　　黄柏10 克
　　小张抄完方，‘感到有些奇怪。不管什么病，都用补中益气汤，会不会钟老搞错了，但不敢说出口。陆老医生看了这个处方，感到钟老确是东垣学派。三用补中益气汤，知常达变，颇有成法，不断点头微笑。杨医生看了这个处方，深有体会地说：“感冒、月经不调、腹泻三个不同的一病，都用补中益气汤治疗，这就是异病同治啊！" 小张听了，似有所悟地自言自语：“一个病人身上也有异病同治？! ”陆老医生喜欢开门见山，说：“这个病例先后患感冒、月经不调和腹泻，一般多认为是三种不同的疾病，因而归结为异病同治。但用东垣学说深入一步分析，这个病人不是先后生了三个病，而是只生了一个病，是脾胃内伤病。感冒是脾胃气虚不任风寒，月经提前是脾胃内伤统摄无权，腹泻是脾胃内伤失于健运，是同一个病在不同条件下的三种不同表现，其本质是相同的。因为本质相同，所以能够同治，都用补中益气汤为主方。这样分析的话，这个病人不是异病同治而是同病同治了。”“我同意陆老的看法，再补充一点。”钟老显得很兴奋，接过陆老医生的话头说下去：“赵师母确实是脾胃内伤病，所以用健脾益气法治疗。三次用药，基本相同，但并非完全相同。第一次毕竟有外感，在补中益气汤中加防风、芍药、辛夷，是补中益气配合和营卫以透外邪。第二次主要是月经提前，兼有白带、牙痛、升火等症，在补中益气汤中加地榆、牡砺、黄连、黄柏、白芷等药，是补中益气配合收摄、清降、辛散等法。第三次是泄泻，在补中益气汤中加黄柏、米仁、牡蛎、防风、白芍，是补中益气配合清化湿热、调和肝脾。这不是同中有异吗？! ”小张越听越有味道，不禁插起嘴来：“感冒是病毒引起的，月经不调是内分泌疾病，腹泻是消化系统病，从东垣学说来看，虽然可以算是同病，从西医理论来看总是异病吧！" “那也未必。”应医生对这个问题，早有自己的看法，所以肯定地说：“过去我们认为不同的疾病，现在从新的理论来看，它们之间存在着许多共同之处。例如，许多疾病与免疫缺陷有关，如呼吸道反复感染与反复腹泻就是免疫缺陷疾病最容易出现的两个症状。当前对性腺疾病免疫问题的研究，有很大进展，已经在病人血中检出了针对卵巢、睾丸等分泌类固醇细胞的抗体。因此，不能说月经不调与免疫无关。这三个疾病，即使从西医理论来看，也不能说完全是异病，可能是异中有同吧！再从治疗来看，三次处方的主药― 黄芪、白术、防风（玉屏风散）等对免疫功能有调整作用，这一点已为实验室及临床所证实。总之，本病例的治疗过程，也可以看做是同病同治，其同就同在免疫功能上。”
　　钟老高兴地说：“今天，不但中医、西医讨论到一条路上来了。而且在医学和哲学之间，也找到了共同语言。我想把黑格尔的一句话作为我们讨论的小结：我们所要求的，是要能看出异中之同或同中之异。”
　　赵师母经过两个月的调治，诸症均安。疑难门诊又有哪些新的情况？且听下回分解。

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第十一回　阴得阳升泉源不竭　病与证合法度宣明
　　时近中午，东方医院疑难门诊来了两个青年同志，手持大红纸书写的感谢信，要面见钟老医生。一进门诊室，那位年轻的车间主任就激动地说：“本厂老工人邬桂香同志患癌症，三个月前在医院手术，术后病情加重，难以进食，看来已经没有希望了。经过你们治疗，现在能够做家务了。今天我们特来向钟老医生表示衷心的感谢。”说着就要把感谢信张贴起来。钟老赶快请两位坐下，说：“邬佳香同志患的是胰头癌，已属晚期，目前虽有好转，但癌瘤并未消失，迟早要有变化。你们的谢意我心领了，感谢信是不敢当的。”但两位执意要把感谢信留下，才千谢万谢地走了。他们走后，钟老对小张说：过几天讨论一下。这个病案对我们有一定启发。”
　　三天后，按钟老的意见，举行了邬桂香病例讨论会。
　　邬桂香，女，50 岁。三个月前因持续黄疸，诊断不明，而在xx 医院作剖腹探查，发现为胰头癌，且与周围器官有广泛转移。给勉强做了胆管胃造痰术。术后黄疸虽退，但上腹部胀痛，痞满，纳差（每餐不足一两），朝食暮吐或二、三天吐一次，吐出大量食物及黄绿色苦水。大便干结不通，小便少而奇臭。病情日渐加重，形体更加消瘦，故来门诊。脉见沉细而滑，舌色紫暗，苔白腻满布。当时辨证为胃气虚弱，胃气不降，肝气来犯，浊邪内阻，证属胃反。治疗用旋复代储汤合丁香柿蒂汤出入，并参入通幽法。处方如下：
　　生晒参4 . 5 克（煎汤代茶）　　旋覆花9 克　　代褚石30 克　　丁香3 克　　干姜3 克　　姜半夏9 克　　化橘红6 克　　茯苓9 克　　郁李仁9 克　　妙桃仁9 克　　火麻仁12 克　　苁蓉12 克　　皂角子9 克　　浓煎２００ 毫升，分4 一6 次服半贝丸４．5 克　　沉香粉1 . 2 克，分4 一6 次吞服。
　　上药服3 剂，大便畅通。排出大量干燥粪便，呕吐停止，腻苔化为净苔。因大便塘薄、肠鸣、恶心，去郁李仁。连服20 剂，胃纳逐渐增加，一天能吃七两。能洗衣买菜，探亲访友，起居竟如常人。但舌色紫暗，脉细沉滑一直未变。大家一致认为辨证是正确的，用药也是合适的，并且取得了初步疗效。目前是怎样进一步治疗胰头癌的问题。讨论尚未深入，突然急诊室来电话，说邬桂香同志因大量呕血、便血来院急诊，患者要求请钟老会诊。
　　钟老等赶到急诊室，见病人面色苍白，唇色紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细几不能及。钟老开了三味药：
　　生晒参30 克，煎浓汤频服：陈阿胶18 克，洋化分3 次冲服；云南白药（去保险子）0 . 5 克，吞服，一天4 次。应医生和杨医生则审查了西医的抢救措施。一切就绪，他们又回到门诊室继续讨论。
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　　变化是如此迅速，病情是如此严重，大家都感到心头沉重，不知从何说起：“抢救将由急诊室负责，我们现在主要不是讨论抢救措施，也不是局限于一个病人，而是从这个病人的治疗经过，讨论一下可以吸取哪些经验教训，哪些带有普遍性的理论意义。”钟老几句话启发了大家的思路。“出血不仅在消化道，是全身性的，可能是癌的全身性转移所引起。抢救是困难的。”应医生感到预后恶劣。“从这个病人的治疗中，使我深深感到，中医不仅要辨证，而且要辨病。”陆老先生情绪激动，语言急迫：“现在有一股风，好似中医只讲辨证，西医才有辨病，这种说法是不全面的。中医自古以来就重视辨病，在马王堆出土医书中就有《 五十二病方》 ，此书基本上以病论治，所列癫、痈、痔、蛊等病名一直沿用至今。《 内经》 中也有石瘕、肠覃、疗、痱、痤痱、鼓、伏梁… … 等许多病名。张仲景的《 伤寒杂病论》 辨病更为完整，它的篇名就是‘辨Xx 病脉证并治’。《 诸病源候论》 也是以病为纲、以候为目的。张介宾在《 景岳全书? 传忠录》 中强调‘诊病施治’。温病学中的风温、湿温、烂喉丹疹等等也都是以辨病为主的，叶天士特别指出：‘疾病有见证、有变证、有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方’。凡此种种，能够说中医没有辨病吗？” “陆老生先一席话，言简意赅，说出了中医辨病的传统。”钟老以钦佩的语调接过话头说下去：“对邬桂香同志的治疗，我们只解决了她胃气不降这个证，而没有解决病。由此可见，我们不但要辨证，还要辨病；只有辨病，才能掌握疾病的发展规律，才能体现中医的一套完整的理论体系。再就中医的辨证来说，也不仅是辨虚实寒热，辨阴虚、阳虚，辨肝阳上亢、脾气下陷，在《 伤寒论》 中已有辨‘桂枝证’、‘柴胡证’等基本概念。到清代，柯韵伯著《 伤寒来苏集》 ，以六经病为纲，汤证为目，将30 余个汤证列为专篇，并进一步辨析其主证、兼证、变证等。这是中医辨证中的一科很重要的形式。在《 内经》 咳论、疹论、厥论、痹论等篇中，对一个症状用中医理论加以分析，如咳有肺咳、心咳、肝咳等等，屡有筋瘘、肉瘘，骨瘩等等。这也是一种辨证的形式，并为历代医家所赏用。此外要辨脉证从舍、标本先后、证候真假、新病旧疾等等。可见中医辨证的内容是十分丰富的，现在通行的中医学基础书中讲的，只是最基本的一部分而已。”
　　杨医生听得津津有味，深感自己在半年速成班中所学到的内容不过是中医学的皮毛而已，要通晓中医的辨病和辨证实在并非容易。正是事非经过不知难啊！
　　小张听得目瞪口呆，回想自己在校三年中，运动多，学习少，实际上只学了一本中医学基础。由于知识面狭窄，对复杂的病情，就难以辨识，这将怎样发掘祖国医药学这个宝库啊！想到这里，在小张脑际忽然浮现出一个门诊病人的痛苦面容，他脱口而出：“钟老，我在门诊上碰到一个病人，阴虚表现很明显，可用了养阴药就是无效。是辨证不得其法呢，还是因为没有辨病？”
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　　下一次疑难病门诊，小张带来一个女病人，五十上下，形容憔悴，双眉紧锁，目光无神。主诉：失眠，多惊怖之梦，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，常卧床不起，巳经三、四个月。起则头晕，平卧床上，自觉如处流水之中。大便干结难解，肛裂出血，咽千口燥。大家一听，就感到是一个阴血亏损、心神不安的证候。再看舌象，质红、苔光而干，阴虚就更为明显了。
　　钟老问小张：“用过什么方？”小张回答：“用过百合地黄汤、增液汤、天王补心丹合方，已服20 余剂。钟老，你看问题在哪里？”钟老没有回答，顾自伸手按脉，一边自言自语：“阴虚似无疑问，三方合用，何以无效？”经过反复寻按，脉得弦细，重按无力，但至数多变，安则静一息四至许，动则一息六至以上。此时小张走到钟老身边，轻声耳语：“她有梦交。”钟老心领神会，频频点头，默默背诵《金匮》 原文：“脉得诸芤动微紧，男子失情，女子梦交，桂枝龙骨牡蜘汤主之。”随即叫小张也来按脉，说：“这个脉象与《金匮》 所说的基本符合：重按无力，与芤脉的性质相似；至数较快而无定，可以归入动脉一类；弦脉相当于微紧。”沉思片刻，钟老果断地说：“我看这个病可以按虚劳病、梦交证用桂枝龙骨牡蜘汤主治，并且与养阴药合用。陆老以为如何？”小张听了暗自惊奇：这样明显的阴虚证，还可以用辛温的桂枝？不料陆老却迅速地表示：“既辨病又辨证，很全面，桂枝与养阴药同用，估计不会有副作用。”小张迟疑地抄下了钟老的处方：
　　桂枝12 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　生龙骨30 克　　生牡蛎30 克　　生地18 克百合12 克　　丹参12 克　　元参12 克　　麦冬10 克　　桔梗4 . 5 克　　石斛10 克　　硃茯苓12 克　　麻子仁12 克（研）7 剂。
　　两周以后复诊，患者梦交消失，精神好转，已能料理家务。可是小张还有些想不通：“这样明显的阴虚，为什么用了那么多养阴药无效，而加进了辛温的桂枝就有效？”“这个问题提得好。”钟老很高兴，感到后生确实可畏又可爱。“就我所知，作两点解释：一是虚劳这个病，发展慢，病根深。全身阴阳气血不但不足，而且多见气血不和，阴阳失调。治疗时既不能过用滋阴柔腻药，也不宜过用温阳辛燥药，使阴阳气血更加逆乱。应该用调整的方法，勿使过偏。尤在径在《金匾要略心典》 中说‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’现在养阴药中加桂枝，正是使‘阴就于阳夕的调理方法。二是作为人体正气，阴阳是互根的，阳损可以及阴，阴损也可以及阳。虚劳病梦交证的本质以阳虚为本，阳虚是久病伤阴所致，是标；在阴药中加进桂枝，使阴得阳升，而泉源不竭，更加强了阴血濡养心神的作用。”小张的问题解决了，杨医生却在暗思：这是一个功能性的疾病，治疗比较容易．如果是器质性的病变，不知疗效如何？这天正好外院转来一个病人，是位六十多岁的农村妇女，头顶长了核桃大小的一个肿瘤。要知疗效如何，且听下回夯解。

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第十二回　外病求内在之根源　中医用Ｘ线以辨证
　　东方医院疑难病门诊今天来了个肿瘤病人。这是一位农．村老年妇女，由她女儿陪着，虽然脸上有许多深陷的皱纹，但并无明显病容。小张马上热情地上前问长问短。原来她们来自江南农村，患者年已六十，两个月来不知不觉地头上长出一个疙瘩，局部只有轻微酸痛，但时常头晕头痛，头中鸣响，当地医生说不出是什么病，吃了不少药，都没有什么效果。小张仔细地给她检查，见头颅左侧长一肿块，直径约5 厘米，高约2 厘米，边界清楚，按之质硬，无明显压痛，推之不移，不冷不热。小张根据教科书上辨阴证阳证的理论暗自分析，感到这个病既不象色白漫肿的阴证，又不象焮红肿痛的阳证，也很难说是半阴半阳证。再辨肿疡病邪，没有肉腐脓腥的热象，也没有青紫暗黑的寒象，不象半软半硬的痰肿，也不象水泡糜烂的湿肿，更不是时肿时消的气肿。这究竟是什么病呢？
　　这时钟老和应医生正好到病房会诊去了，小张没有人可以请教，就去找外科张主任和夏医生。夏医生看过病人，说：“这不是痈疽，是瘤。”
　　怪不得用不上痈疽的一套辨证方法，小张这才大悟。瘤的特点是初为小核，渐渐长大，不痛不痒，人所不觉。按瘤的辨证方法，主要可分筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤五种。这五种瘤，都不可轻用刀针，只有一种脂瘤，相当于皮脂囊肿的可以手术。夏医生接着说：“这个病人近似于骨瘤，只能用药物逐渐消磨。请钟老来处方吧！”张主任看过病人也说，西医目前难以作出诊断，需要查个血常规、嗜酸细胞计数和作头颅X 线摄片。于是小张带领着病人去化验、摄片。
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　　化验结果，血常规及嗜酸细胞计数均在正常范围。当小张提着湿淋淋的X 光片回到疑难病门诊的时候，钟老、应医生和陆老先生都从病房回来了，小张向他们汇报了情况，随即大家一起对病人进行分析。
　　陆老先生看过病人的肿块以后说：“我同意骨瘤的辨证。因为筋瘤应该出现青筋盘曲，状若蚯蚓；血瘤质地颇软，可见红丝缠绕；气瘤时消时长，柔软如绵；肉瘤皮色如常，终年不变，都与本病不符。骨瘤坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，坚贴于骨，与本病完全符合。患者全身情况尚好，可用消法，是否考虑用活血化癖、虫类搜剔。”
　　应医生看了血液化验报告，又仔细看了Ｘ光片，沉思良久，询问病人身体上其他部位是否还有这样的疙瘩。病人回答说没有发现。应医生不厌其烦地检查了病人的四肢、胸廓等处，均未发则中块，这才明确而肯定地说：“钟老，这是一个比较少见的病，是嗜酸细胞肉芽肿。这个病好发于儿童及青少年，６０岁老人患此病是罕见的。小张，你来看X 光片。”小张还从未听到过“嗜酸细胞肉芽肿”这个病名，感到十分新奇，赶紧过来，陆老先生和钟老也一起凑过来看Ｘ光片。“你们看，顶骨骨髓腔出现一个2 公分大小的溶骨性缺损，骨皮质受侵蚀，边缘不规则，象虫咬一样。”应医生讲得明白，大家看得清楚。“这是一个典型的X 线表现。我们只要根据这个病人的肿块，再加上这个Ｘ线摄片，就能作出临床诊断了。患者血液嗜酸细胞大多不高，没有多大诊断价值。如要确诊，除非做活组织检查，我看没有必要。”“既然西医有明确的诊断，就用西医方法治疗吧。中医治疗骨瘤也没有很好的方法，我自己更少经验。病人来自农村，总希望能快一些解决问题。”钟老从不自傲，谦逊地同应医生商量。“西医对这个病，有三种疗法：1 外科手术，疗效是好的，但不容易愈合，可能要一、两年。颅骨长期有伤口，这在农村不太安全；2放射疗法，但病变在头顶部，不容易进行；3化学疗法，副作用较大，目前尚无此必要。依我看，还是用中药安全可靠。”应医生对中医中药满怀信心，但看到钟老沉吟不语，就进一步催促说：“中医治疗方法多，灵活性大，钟老你就勉为其难吧！"
　　“中医外科有一句名言，叫做‘内之证或不及其外，外之证则必根于其内’。骨瘤这种慢性病，决非简单的外因所致，我们得来个内、外科合诊，不仅对肿瘤局部进行辨证，并且详细地看看这个病人的全身情况。”钟老一边说，一边对病人仔细诊察。耳、鼻、眼等处均未看到异常，但发现龋齿很多，有的只残留齿根，有的已经脱落动摇。舌苔薄白，舌质嫩红，脉弘沉牢。钟老沉思良久，忽有所得，兴奋地说：“陆老，Ｘ光片提示骨质损坏，这一点能不能作为中医辨证的根据？”陆老愕然，还来不及答复，钟老接着又说：“中医用肉眼观察，只能看到一个坚硬的肿块，认为是“瘤者留也”要用消法治疗。但从Ｘ光片来看，却是骨质腐蚀，是否可以认为是肾虚髓消？据此改用补肾方法来治疗，陆老以为如何？” “这个病人，从中医看来，看不出有肾虚的表现，龋齿一般也不属肾虚，而是湿热。现在钟老别出心裁，将西医的诊断方法用于中医辨证，这我完全同意。可是，此病外观坚硬如石，坚者应削之，而骨髓却腐蚀空虚，虚者应补之，在治疗上如能消补同用，是否更为全面？”钟老频频点头，处方如下：
　　骨碎补18 克　　杜仲12 克　　川断肉12 克　　桑寄生15 克　　生牡蛎30 克　　元参12 克　　连翘12 克　　天花粉18 克　　当归10 克　　川芎10 克　　夏枯草12 克　　白芍15 克
　　上方连续服用一个月，见效出人意料地快。来复诊时头部肿块已消失，X 线复查，骨质缺抓也已愈合（见照片）。
　　但内科见证尚未消失，肝旺颇为明显，仍有头晕，头中鸣响，且有心悸、恶心、项强。舌脉如前。钟老认为未可忽视，宜加重药力，乘胜前进。应医生也同意钟老的观点，认为要继续积极治疗。否则嗜酸细胞肉芽肿有可能转化为多发性的，治疗就麻烦了。钟老处方如下：
　　骨碎补30 克　　天花粉30 克　　生牡蛎30 克　　生石决30 克　　粉葛根18 克　　黄答15 克　　防己10克　　元参12 克　　连翘12 克　　夏枯草12 克　　当归10 克　　川芎10 克　　妙白芍15 克　　桑寄生15 克　　川断肉12 克　　杜仲12 克
　　小张一边抄方，一边沉思：教科书上只是一些最基本的内容，背得再熟也只能处理一些常见病。对付疑难疾病，可要有真功夫。一方面要有丰富的医学知识，另方面还要善于融汇贯通，
　　举一反三。比如这病，明明属于外科，却要联系到内科辨证，又将骨质缺损的X 线诊断作为中医肾虚辨证的根据。可是这些联系毫无规律可循，真叫人难学啊！
　　钟老好象猜透了小张的心思，慢条斯理地说：“这个病人的治疗经过，使我们更加认识到人体是一个整体，内与外，可分而不可离。内科要辨外在的证候，外科宜求内在之根源，中医与西医也可以相互印证，相互为用。”小张听了这番话，似有所悟，默默自语：一个整体，相互为用，这大概就是可循的规律吧！
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　　钟老等四人总结病例正深有心得的时候，突然杨医生带了一个病人来到疑难病门诊，一进门就说：" ‘满园春色关不住，一枝红杏出墙来。’钟老的经验我们在门口都偷听到了。把西医检查的结果作为中医辨证的根据，这可以说是中西医结合的一种好形式。现在又有一个疑难病人要请钟老会诊。”杨医生把病人介绍给钟老，并且简单介绍了病史：患者姓梁，另性，四十多岁，外省公安干部。腹痛两月余，起因不明。西医检查只有一个特点，即嗜酸细胞明显增高，最高达4 , 394 ／立方毫米。外院诊断不明，治疗无效，因此，前来会诊。患者从手提包中拿出厚厚一叠病史及外院转诊记录。钟老接过病史，想到第一个嗜酸细胞病尚未完全了结（作者附告：这个嗜酸细胞肉芽肿病人，后经半年观察，没有复发，得到完全治愈），第二个嗜酸细胞病接着又来，真是无独有偶。
　　应医生接过病史摘要等资料仔细阅读。发现病人在外院住院的33 天中，几乎全身各系统都检查到了。其中消化系统查得特别详细，做了全消化道钡餐检查，上面做了胃镜，下面做了乙状结肠镜，还做了胆囊造影，十二指肠引流，结果只发现小肠功能紊乱和有浅表性胃炎。大便五次未找到虫卵，服用驱虫药，也未见虫体。其他如心电图、肝功能、肾图、肾孟静脉造影等均未发现异常。此外，尿淀粉酶8 单位，尿紫质（一）, … … 还有许许多多检查项目举不胜举。治疗用过抗生素、输液、解痉药、理疗、穴位封闭等等，均未见效，就是没有用过中药。他们的结论是“诊断不明，治疗无效”八个字。
　　应医生对病人仔细做了体格检查，没有发现任何阳性体征。经再三考虑，终于开口说：“腹痛一症原因复杂，确实难以诊断，从目前情况来看，腹内脏器的炎症、穿孔、梗阻等急腹症可以排除。由于嗜酸细胞明显增高，腹型过敏性紫瘫还可以考虑，可是患者没有紫疲，没有关节痛，没有腹泻，没有便血、血尿，不符之处也不少。至于神经官能性腹痛，更不能轻易下此诊断，因为患者没有精神紧张的表现，疼痛部位也比较固定，且不能解释嗜酸细胞增高。看来只能用中医的辨证施治了。”
　　钟老经详细询问，了解到患者腹痛无明显起因，经常隐痛，时时加剧，痛在脐周围，发作多在下午或晚上，且伴有脐旁悸动的肠鸣，与倩绪、饮食、体位转动无关，无恶心、呕吐、腹泻，食欲如常。观察体态、神情无异常。舌正、苔薄、脉弦。
　　要知钟老如何辨证施治，且听下回分解。

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第十三回　治腹痛用甘缓辛散　论眩晕主痰火风虚
　　东方医院门诊部来了一个腹痛病人，在外院住院一个多月，结论是“诊断不明，治疗无效”。应医生对这个病人看过之后，也认为难以确诊。钟老用望、闻、问、切四诊的方法对病人进行了诊察，大家都期待着钟老，希望他能对这个复杂的病人作出一番仔细的分析，可是钟老看毕之后，却轻描淡写地说：“这个病人用中医辨证并不复杂，是肝气犯脾，中焦气滞，也就是木克土。”大家一听，感到出乎意料之外。小张尤感惊奇，不禁叫出声来：“啊！为什么西医感到十分复杂，而中医却认为比较简单呢？”钟老对大家的神情和小张的发问，始而也觉意外，继而似有所悟，沉思片刻，从容不迫地说：“这可能是由于中西医的理论体系不同吧！西医要分析腹痛的病因，确诊是什么疾病，所以感到复杂困难，而中医辨证只是分析腹痛的性质，以及所在的脏腑，这就比较容易。”接着钟老对腹痛进行了简要的辨析：“中医认为痛的基本病机是气机不通，“不通则痛”《 素问? 举痛论》 说“百病生于气也”, 即是这个意思。而气机不通的原因不外三种，一是气虚，气的推动作用减退，因而气机不通，如小建中汤证的腹痛；二是有实邪阻滞，造成气机不通，如小建中汤证的腹痛；三是气机本身的病变，其原因比较复杂，往往不易查明，或为情绪变动，或为脏腑之间的不协调，或为生活环境变化，寒温不适。现在这个病人，没有明显的虚象，也没有实邪阻滞，所以属于气? 机本身的病变。中医认为，气机本身的病变离不开肝，因为肝是调节气机的主要脏器，这就叫做‘肝主疏泄’。这个病人的腹痛发作无定时，伴有悸动，脉见弦象，证实与肝有关，因为肝属风木，其性易动。再看这个病人痛在脐周围，伴有肠鸣，说明病变部位在中焦脾胃，可是没有恶心、呕吐、腹泻等症，食欲如常，这表明脾胃本身无明显病变。所以我的辨证结论是“肝气犯脾，中焦气滞”你们以为如何？”钟老环顾大家，见惊奇的神情已经消失，就又接下去缓慢地说：“辨证是解决了，但这个病人非虚非实，不寒不热，如何用药，尚难决定，请大家一起出出主意。”应医生接着说：“我同意钟老的辨证，并建议用芍药甘草汤治疗。”“芍药甘草汤柔肝缓急，和中止痛，颇为确当，可以作为基本方，但只有两味药似乎太简单了。”钟老表示同意，但又略感不足。杨医生听后说：“我建议加肉桂、紫贝齿。”“加得好，肉桂味辛，可以疏泄肝气，又能平冲降逆，对悸动有效；贝齿重镇，可以平肝。这样四味药，能柔肝、缓肝、泄肝、平肝，是比较全面了。是否还要适当应用脾胃药？”钟老一方面清清楚楚地分析了药物的功能，一方面又提出了新的要求。“是否用四君子汤建脾？”小张提出了自己的看法。“四君子汤虽不能算禁忌，但是党参益气，适用于虚证，白术有滞气的缺点。”钟老表示不同意。大家进入了沉思。“我常用苏梗、藿梗两味药治疗过敏性的腹痛，有一定效果，对此证是否适当，请钟老裁定。”陆老医生说出了自己的经验。钟老听了之后，频频点首。“这不仅是陆老的宝贵经验，过去医家对这两味药也很推崇。如近人张寿颐曾说，藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，助脾胃正气，性极和平（《本草正义》）。明代朱纯宇认为，紫苏可以散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，是治气之神药（《本草汇言》）。李时珍也曾指出，紫苏配藿香、乌药能温中止痛，这两味药用得非常得力。”最后由钟老决定，就开了这六味药：
　　白芍30 克　　甘草10 克　　肉桂3 克　　紫贝齿12克　　苏梗10 克　　藿梗12 克　　4 剂
　　………………………………………
　　4 天后复诊，脐旁悸动消失，腹痛逐渐缓解。但昨日起又有轻度胀痛，肠鸣依然，且有耳鸣。钟老认为，证情虽有改善，但侵犯脾胃的肝气尚未完全控制，乃于上方加吴萸2 克以加强疏肝，加淮小麦30 克、红枣10 枚以加强缓肝。服10 剂之后，腹痛完全消失，精神好转。继续服药，观察一周，仍无复发，一般看来病已痊愈。可是复查血象：白细胞6 , 800 ／立方毫米，中性71 % ，淋巴22 % ，酸性7 % ，嗜酸细胞计数440 ／立方毫米。其中嗜酸细胞计数比治疗前的4 , 394 ／立方毫米虽然已经明显下降，但仍略高于正常（300 ／立方毫米）。怎样才能使之正常呢？大家认为不妨继续服用原方，以观察其变化。于是再服前方16 剂，20 天后复诊，证情消失，脉缓，舌正，苔薄白，嗜酸细胞计数85 ／立方毫米，病已痊愈。
　　这时，好学善问的小张向应医生提出一个问题：“这个中药方之所以能治疗腹痛，我可以从中医理论得到解释，可是，为什么又能降低嗜酸细胞呢？”应医生迟疑半响，才说：“这个问题目前还讲不清楚。通过对这个病例的观察，我有两个假想：一是从现代医学诊断来看，这个病人可能是过敏性的腹痛，致敏的组织细胞会释放组织胺和嗜酸细胞趋向性过敏因子（E .C .F 一A ) , 使周围血中的嗜酸细胞增高。中药治好了这个过敏性疾病，所以嗜酸细胞就趋于正常。我们用的这张中药方里，至少有四味药可能有抗讨敏的作用：芍药能对抗组织胺，已经实验证明；甘草有抗过敏作用，已无疑问，其机理也可能是对抗组织胺，尚未证实而已；此外，紫苏能治食蟹中毒，藿香能治山岚瘴疟，遍身浮肿，从这些功效来看，这两味药也可能有抗过敏的作用。二是中医理论认为酸与肝有特殊联系，嗜酸细胞的‘酸’, 与中医的‘肝’是否也有联系？这个问题目前缺乏实验依据，还很难说。”
　　………………………………………
　　患者病愈离沪，杨医生到医院门口送别，互道珍重。待回到门诊部，看到有四个病人在候诊室扯谈。一个是老年妇女，形容消瘦，精神憔悴，坐在椅子上，躯体前倾，双手支膝，略有惊恐表情。只听她紧张地说：“ 10 天前跌了一跤，当时没有什么，哪知隔了三天发作啦！头不能随便摇动，一动就头晕眼花，天旋地转，恶心呕吐，耳朵响，肚子泻。奇怪的是左右摆动还可以，前后俯仰就不得了。躺在床上只能侧睡，不能仰卧。”这位病人，一面唉声叹气地诉说病苦，一面向坐在旁边的一位胖胖的妇女招呼：“妹子啊！看你胖胖的，脸色也不差，生的是什么病啊？我这个老太婆年轻时就受苦，年老了又多病，瘦得剩一把骨头了。”那位胖胖的妇女看来有些急躁，说：“那里话来，胖的不如瘦的好，我的毛病和你差不多，也是头晕耳鸣，心里闷热，头脑鸣响，手指发麻，走路摇摇晃晃。有高血压已经好多年了，大家说我要中风！”“大嫂，不要怕，你的病情不重。”坐在对面的一位男同志关心地安慰病友，“高血压并不怎么可伯，我有高血压已经20 多年了。头晕、头痛、头胀、眼睛红胀痛，手足不但发麻，而且抖动，面浮、脚肿，走路、拿东西都不方便，医生说这是中风先兆。检查的结果也不好，心电图显示我左心室肥大，还可能有冠心；眼底检查又说是动脉硬化。吃了药片能使血压降低一些，但人很不舒服，所以来看中医。”杨医生听得入神，忽然发现旁
　　边还有一个女病人，面色萎黄，一言不发，只有几声咳嗽，显得精神十分疲倦。杨医生忍不住主动问她：“大嫂，你是来看门诊的吧？”“是啊！我的病和他们差不多，也是头晕。”她带着鼻音回答。“可是我没有劲说话，头晕眼花，头里象空的一样，夜里睡不好，做乱梦，白天一点精神没有。大便秘结，嘴里发燥，但不想喝水，反而暖气、吐清水，这两天咳嗽、鼻塞，大概是感冒了。”
　　正说着，护士来叫号了，杨医生也随着走进诊室，坐下后，轻轻地对应医生说：“真巧，四个眩晕病人碰在一起了，可是学习中医辨证的好机会。”
　　第一个女病人姓余，55 岁，是钟老的老病人，有脾虚久泻，用补中益气汤加味能够控制。钟老问过病史，按脉沉细，肢欠温，舌正红，苔薄净。认为系中阳不足，水饮停留，外伤后引动水饮上犯清空。按《金遗要略》“其人苦眩冒，泽泻汤主之”的方法，处方如下：
　　泽泻24 克　　白术12 克　　桂枝10 克　　猪、茯苓（各）10 克　　姜半夏10 克　　生牡蛎18 克　　炮姜炭3 克　　地榆炭12 克　　5 剂
　　第二个病人姓徐，50 岁。测血压为170／110 毫米汞柱，脉沉弦有力，舌色紫黯，苔黄腻满布，钟老认为是肝火上炎，用龙胆泻肝汤出入，处方如下：
　　龙胆草3 克　　黄答9 克　　车前子12 克（包）　　石决明18 克　　生牡蛎30克（先）白芍9 克　　丹皮9 克　　白玦苓9 克　　苦丁茶9 克　　双钩藤12 克（后入）　　丹参12 克　　桑寄生24 克　　指迷茯苓丸15 克（包）　　7 剂
　　第三个病人姓陶，55 岁。血压200 / 1 20 毫米永柱，脉沉细弦劲，舌偏红，胖大有齿印，苔薄腻微黄。钟老详细询问病情，得悉其大便干结，二、三日一行，而夜尿3 一4 次，且有胸痞、心悸等证。检查下肢见轻度可凹性水肿。钟老认为：此病根本虽属肾虚，但本虚标实，病情比较复杂，目前肝阳上亢，阳动化风是主要病机。急则治标，以潜阳熄风为主，再加滋阴、养血、利水、降火等药，复合如下方：
　　生地15 克　　麦冬10 克　　元参12 克　　决明子16 克　　石决明30 克　　汉防己12 克　　龙胆草3 克　　黄芩18 克　　白芍18 克　　当归10 克　　川芎10 克　　生牡蛎30 克（先）　　泽泻12 克　　猪、茯苓（各）10 克　　全瓜蒌20 克　　羚羊角粉0.3 克（吞服）　　7 剂
　　第四个病人姓周，47 岁。诊脉弦细，舌正红，苔薄而澡，钟老按血虚眩晕兼外感燥邪论治。处方如下：
　　桑叶10 克　　生地12 克　　当归10 克　　苏子10 克　　杏仁10 克　　麻子仁12 克　　柏子仁10 克　　紫菀18 克　　款冬花10 克　　蒸百部12 克　　瓜姜仁12 克　　鲜石斛15 克　　7 剂
　　处方刚结束，陆老医生就高兴地说：“今天正巧，四个眩晕病人同时来门诊，正好是痰、火、风、虚四种证情。这就是眩晕辨证的大纲。”钟老接着深有体会地说：“眩晕是一个常见症状，可见于许多病证中，变化很多，临床辨证一定要知常达变。”
　　要知钟老对眩晕如何知常达变地进行辨证，又提出哪些变法，且听下回分解。

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第十四回　知常达变辨证严密　酌古论今施治精详
　　一周之后，四个眩晕病人都来复诊了。一看他们的面色就知道病情均有所好转：苦恼的表情没有了，面红目赤减退了，萎黄的也略显精神。形容消瘦的姓余妇女说：“头晕已有好转，但未消失，仍不能仰卧，后项不能受压，一受压就天旋地转。四肢已温，大便仍溏。”诊其脉，不沉而弦细，舌偏红，苔薄净。钟老于原方加用丹皮10 克、赤芍12 克、牡蜗加至30 克，嘱再服一周，第二个女病人疗效最好，头晕、胸闷、指麻明显好转，舌苔由黄腻满布化为薄白腻，但舌色仍然紫暗，血压由170 / 110 毫米汞柱降至144 / 100 毫米汞柱。钟老在原方中去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10 克、赤芍10 克、草决明12 克，并加重黄芩至12 克。第三个面红目赤的男同志，血压由200 / 1 20 毫米汞柱降到190 / 100 毫米汞柱，头痛、头晕、头胀略减，苔黄转白，大便日行，舌偏红转为正常。钟老嘱原方去羚羊角，续服一周。第四个面色萎黄的妇女，病情大有好转，一周内大便畅行两次，精神转佳，头晕减轻，暖气、吐清水已消失，只是仍夜眠多梦，咳嗽口干而已。钟老嘱原方加枣仁粉3 克，续服一周。
　　四个病人都有效果，杨医生不由得兴趣盎然，做了详细记录，处方一结束就要求钟老介绍经验。钟老颇有感触地说：“不少人认为中医是经验医，这个看法只对了一半。中医不仅有宝贵的经验，还有丰富的理论，我们是在中医理论的指导下进行辨证施治的。”“第一个病人辨证为痰眩。痰眩的特点是视物旋转或感自身旋转。痰眩多变化，易复发。《金遗要略》 痰饮篇中讲到眩晕而有方药的共四条：‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。’‘心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。’‘假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。’‘卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。’对痰眩来说，这四个方基本上都可应用。由于这个病人形体消瘦，眩晕严重，所以主要选用了五苓散与泽泻汤两方。现患者眩晕虽然还没有完全得到控制，但阳气已经得到宣通，阳气一宣通，痰饮就容易化了。本病由外伤引起，并且舌质偏红，所以加用丹皮、赤芍以凉血活血。”小张听得津津有味。回想过去学习《金匾要略》 时，总觉得枯燥无味，现在与临床实际联系起来理解，才感到回味无穷。于是恳切地说：“钟老，再说第二个病人吧！”“等一等，是否先请杨医生讲一讲现代医学对这种眩晕的看法。”平时很少说话的陆老医生今天对眩晕辨证特别感兴趣，竟然插起话来。“眩晕是临床各科的共通症状之一，近世对眩晕有不少研究。这个病人是
　　旋转性眩晕，也叫做真性眩晕。由于头部处于一定位置眩晕就发作，因此又称为头位性眩晕。这种眩晕好发于颅脑外伤之后、迷路疾患、小脑病变以及颈椎综合征等疾病。这个病人很可能是因头部外伤而导致迷路水肿，由此推测，迷路水肿可能属于中医痰饮的一部分。”杨医生简要地作了说明后，谦逊地说：“还是请钟老继续讲吧。”
　　“第二个病人，辨证为火眩，是肝火上炎，其辨证要点为头晕且痛，脉弦有力，舌苔黄腻，院中烦热，头脑鸣响等。中医认为火性主动、主升，可以导致眩晕。我对她用了多种清肝泻火的药物，如龙胆、黄芩、丹皮、苦丁茶等，适当配合化痰平肝，想不到有这样好的降压效果。今见患者腻苔已化，而舌质依然紫暗，因此，在原方中增加活血药，减少化痰药，争取进一步巩固疗效。第三个病人跟第二个病人，有一个明显的共同点，即病变都主要在肝。但前者为肝火，主要为实证；后者为风阳上扰，为本虚标实，肾虚肝旺。这是两者的不同之处。我对后者采取治标为主，标本兼顾的原则，以羚羊、石决、龙胆、黄芩熄风清肝为主，同时配合滋养阴血药。这个病人从目前看，虽然取得了较好的疗效，但病根较深，风阳哲熄而肾虚难复，今后难免反复。”钟老说到这里，转向应医生问道；“这两个都是高血压病人，中医对此有不同的辨证，不知现代医学有何看法？”“从西医看来也是有区别的。前一个病人属一期高血压，心、脑、肾等器官尚未见有明显症状；后一个病人属二期高血压，心脏已有器质性损伤，再从夜尿增多、下肢水肿来看，肾脏功能也已受到影响。”应医生讲到这里，也提出一个问题请教钟老：“近年来西医广泛应用利尿药治疗高血压病，如复方降压片中就含有双氢克尿塞，其作用机理相当复杂，主要是引起负性盐和水的平衡以及血浆容量的改变，因此，对肾功能不全病人要慎用。现在这两个病人的中医处方中都有利尿药，这从中医理论上应该怎样认识？”应医生的这个问题，使大家感到突尤，顿时四座无声。“这两个病人之所以用利尿药，一是对症，因为患者有水肿。二是通过利尿以引火下行，使火有出路。这个方法在中医方剂中使用广泛，如龙胆泻肝汤和导赤散等方中都有利水药。三是与补药配伍，如六味地黄丸中有茯苓、泽泻。这对肾虚严重的病人也要慎用。上述用药经验，中西医之间不谋而合，由此可见中西医结合有广阔前途。”经钟老这么一说，从理论到实践都通了，大家感到豁然开朗，脸上露出会心的微笑。第四个病人的理法方药，简单明了，没有多讨论。
　　………………………………………
　　四个病人第三次来门诊的时候，第一个病人眩晕消失，腹泻控制，但觉神疲乏力，头胀，偶有头痛。改用调气血，和脾胃，予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后，第二个病人血压降至140 / 84 毫米汞柱，自觉舒适，头目清楚，只略觉脱中烦热，苔腻化薄，脉仍沉弦，于前方加首乌、草决明，去丹参，继续调理。以后随访四个月，血压未超过160 / 90 毫米汞柱。第三个病人，血压降至150 / 100 毫米汞柱，头晕好转，余症如前，脉弦缓，舌正苔薄腻。前方加生黄芪，去瓜萎，继续调治。以后随访半一年，多次反复，反复时需加用羚羊角。第四个病人，证候已经消失，停药观察。这四个病人的治疗暂时告一段落。经病人相互介绍，今天的门诊病人中又有六个是来治疗眩晕。小张不由脱口而出：“真是巧，今天差不多变成眩晕专科门诊了。”这六个病人，第一个姓黄，男性，今年45 岁，但见面容虚浮，面色淡暗，十分憔悴，好似五十开外的人了。主诉：原患“甲亢”，去年手术。术后经常头晕，神疲乏力，不能看书，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结，日一行，经西医检查为“甲减”。目前每天服甲状腺素，症情有增无减。按脉细软，舌淡胖而暗，苔薄黄而滑。钟老辨证为肾阳虚衰，用金匮肾气丸加减：
　　生、熟地（各）15 克　　淮山药15 克　　白术10 克　　黄芪24 克　　丹皮6 克　　葛根10 克　　五味子8 克　　构祀子10 克　　熟附块8 克　　肉桂4 。5 克　　7 剂
　　第二个病人是个妇女，姓郑，近50 岁，形体丰肤，而色淡白。主诉：头晕头痛，胸闷，有时胸痛（心电图示ST 段变化，心脏供血不足；血压偏高，140 一150 / 90 , 100 毫米汞柱），不咳痰多，夜眠欠安，口苦纳少。诊脉濡缓，舌胖苔白腻满布。钟老诊为湿热弥漫，胸阳失展，用三仁汤加减：
　　杏仁9 克　　蔻仁3 克　　米仁15 克　　川贝母4.5 克　　川朴6 克　　姜半夏9 克白通草3 克　　硃茯苓12 克　　广玉金9 克　　妙积壳9 克　　夜交藤30 克　　7 剂
　　第三个病人是个中年妇女，姓朱，面色萎黄，形容消瘦，情绪不安。主诉：头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，月经将临则症情加剧，如此反复已经数月。脉细带滑，舌尖红，苔薄白，曾用十全大补，症情未见好转。钟老诊为肝郁化热，用丹桅逍遥散加减：
　　丹皮8 克　　焦山桅10 克　　当归10 克　　银柒胡6 克　　白芍12 克　　白术6 克　　茯苓10 克　　炒薄荷3 克　　党参10 克　　青、陈皮（各）6 克　　大生地12 克　　7 剂
　　第四个病人也是个中年妇女，形瘦神疲，面色淡黄。主诉：头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饭后一、两小时即肮胀胃痛，偶有吐酸，略有口苦（G . I 示胃窦炎、胃下垂）。脉弦细，舌质紫暗，苔薄白而润。面目、下肢轻度浮肿。钟老按中焦虚寒论治，用吴茱黄汤扩充,
　　炒党参12 克　　吴茱萸4 . 5 克　　高良姜6 克　　白芍18 克　　炙甘草6 克　　丹参10 克　　红花6 克　　毕澄茄10 克　　姜半夏10 克　　小川连3 克　　陈皮8 克　　茯苓10 克　　7 剂
　　第五个病人，女性，46 岁，色自形丰，面肢虚浮。主诉：头晕眼花，神疲乏力，反复发作十余年，此次发作约半个月。血压100 / 60 毫米汞柱，脉沉细无力，舌淡胖，苔薄白。钟老用益气升阳法：
　　蔓荆子10 克　　炙升麻4 . 5 克　　葛根10 克　　党参12 克　　生黄芪18 克　　赤、白芍（各）1O 克　　炙甘草4 . 5 克　　泽泻10 克　　姜半夏10 克　　茯苓10 克　　7 剂
　　第六个病人是个男性青年，面色黛黑，形体消瘦。主诉：十年来四次上消化道出血，最近一次出血．量多，出院仅四天。目前头晕神疲乏力，纳少口苦，便塘，胃院隐痛，夜眠多梦。脉弦细带数，96 次／分，舌质暗红多紫斑，苔薄净。钟老用归芍六君汤加味：
　　党参10 克　　茯苓12 克　　白术6 克　　炙甘草6 克　　当归10 克　　白芍18 克　　香椽8 克　　丹皮6 克　　川连2 克　　炒谷、麦并（各）1O 克　　砂仁3 克（后下）　　炒枣仁粉3 克（吞）　　7 剂
　　小张抄完方感到有许多问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大，治疗方法又各不相同？要知钟老如何分析解答，且听下回分解。

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第十五回　论肝肾知眩晕之本　辨虚实明劳损之变
　　来复诊的时候，六个眩晕病人都取得了不同程度的疗效。两个胃痛病人效果最好，头晕轻微，胃痛缓解（又经一个多月调治，症状基本消失，此乃后话）；肝郁病人诸症均缓，改用八珍汤调理（下次月经已无明显不适，也是后话）; 低血压病人头晕减轻，血压由100 / 60 升至114 / 74 毫米汞柱；冠心病人腻苔化，睡眠安，头晕、胸闷、胸痛有改善（以后复查心电图亦有好转）; 甲减病人大便通，纳增，症状亦有改善。
　　前后治疗了十个眩晕病人。在病案讨论时，善于思考的小张提出了一连串问题：都是眩晕，为什么临床表现差别那么大？治疗方法各自不同？这些想法，不仅小张有，其他同志也有，大家都等待钟老来分析解答。钟老拿起茶杯，呷一口茶，慢条斯理地说：“关于眩晕辨证，陆老已经说过，风火痰虚是纲，纲下面还有目，目要比纲细一点，也复杂一点，纲目之间又有兼夹，那就更加复杂了。风眩属于肝。《 内经》病机十九条的第一条就是‘诸风掉眩皆属于肝。’但右阴虚阳动化风与血虚生风的区别。火眩主要是肝火，基本上属于实证，病程较长的可以向虚证转化，即肝火下吸肾阴，阴虚阳亢风动。风与火之间往往有兼夹。我感到风与火多数见于高血压病人，应医生你看对不对？”“我有同感，”应医生明确地回答。“早期高血压大多表现为肝火，病程较长的大多表现为肝阳，后期高血压，影响到脑，或见痰湿，或见阳动化风，如果心、肾功能受影响则情况比较复杂，或为阴阳两虚，或兼水气，或兼疲血，目前没有统计分析，只是肤浅的印象而已。”停顿片刻，钟老继续分析：“虚眩有阴阳气血之分，已为人所共知，不再细加分析了。痰眩最为复杂，有痰饮、痰火、风痰、湿痰之分，还有在肾、在脾以及上扰清空之别。泽泻汤、五苓散、温胆汤、半夏天麻白术汤、肾气丸、苓桂术甘汤以及二陈、三仁、涤痰、导痰诸方均可采用。不能对号入座，全在临证活用。古代中医对眩晕辨证，曾经深入探索。如刘河间之论风火，朱丹溪之论痰眩，张景岳之论虚眩，均有独到之处。我们对各家学说不应该扬此抑彼，不要学徐灵胎老是批评别人，应该学习张仲景博采众方。我看西医对眩晕的研究也很深入，请杨医生谈谈。”杨医生就接着话音侃侃而谈：“西医认为眩晕的发生都与前庭系有关，或为前庭系本身的疾病，或为其他疾病的影响，而以后者为多。中医说‘诸风掉眩皆属于肝’，如果西医也来一条眩晕病机的话，那就是‘诸病眩晕，皆属前庭’我们这十个病人里面，第一个病人可能是半规管的病变，属于前庭系本身的疾病，其他都是前庭系之外的病变。两个胃病，称为胃性眩晕，是由于植物神经功能失调，影响到供应前庭系的血管发生舒缩障碍。经前期紧张症病人和血虚病人的眩晕，也与植物神经功能失调有关。至于冠心病人、甲减病人和低血压病人之所以发生眩晕，可能是由于心输出量减少，前庭缺氧所引起。高血压病人的眩晕大多是植物神经功能失调所致。其严重者与颅内压增高有关。”说到这里，陆老医生插话：“杨医生对眩晕的叙述有分析、有综合，谁说西医机械，我看大有辩证法思想哩！”接着钟老又介绍了用药经验：痰饮上扰者，以泽泻效果最佳，用量要大，至少18 克。风痰上扰，首推天麻，但药源紧张，退而求其次则为菊花、钩藤；水气泛滥可用黄茂、防己。用药不必拘泥经方、时方、杂病方，可以随宜选用。
　　………………………………………
　　讨论结束，门诊开始，第一个病人是三十多岁的女性，面色通红，脸如满月。小张仔细端详才把她认出来，不禁惊异地说：“小刘，你怎么胖起来了？” “这是激素反应。”应医生一眼就看出这是病理现象。关心地问：“小刘，你有两年多没来看病了，现在好吗？”小刘一边坐下，一边叹息：“一言难尽啊！三年前，在这里看了十个月门诊，一直吃钟老的药。情况比较好，就去外地工作。上了两年班，还算稳定，想不到三个月前，鼻子大量出血。当地无法止血，特来x 又医院抢救。过去每当夏天，鼻子经常出血，但从没有这样厉害。止血以后两次抽骨髓检查，医生说我的血小板是被脾脏消耗掉了，如果开刀切除脾脏，有根治的希望。两个月之前开了刀，输了不少新鲜血，又用了激素。手术后十天血小板升到152 , 000 ／立方毫米，这是六年来从未有过的高峰。我真高兴，想从此可以把“长病号”的帽子摘去了。”说到这里小刘又是一声叹息、：“真想不到啊！从这天起血小板就直线下降，开始医生还瞒着我，到出院时才告诉我，已经降到48 , 000 ／立方毫米，上个星期复查，只有28 , 000 ／立方毫米，这是六年来的最低点。”大家听到这里都以惊奇而又同情的目光注视着小刘。“医生建议用抗癌药环磷酞胺。我很怕，不敢用，所以再来看中医。还是钟老的那个药比较好，能够恢复到两年前的水平就好了。”应医生一直在仔细翻阅小刘的病史，听到这里插话说：“你的骨髓是中度增生的，在骨髓片里看到有30 个巨核细胞，其中15 个有血小板，因此不是骨髓中长不出血小板，而是长出血小板以后，给消耗掉了。所以考虑用环磷酞按抑制免疫作用，但副作用是不可避免的，理论分析比较简单，实际情况要复杂得多，具体治疗的确很困难。请钟老诊治吧！”
　　钟老把目前的病情与两年前的病清作对比，两年前形容消瘦，面色萎黄，神疲乏力，目前形丰、面赤、情绪激动紧张；两年前舌淡，苔白腻脉细，目前舌色深红有红点，苔薄腻色秽黄，脉细滑；两年前大便多塘，目前大便较干多证情发生了明显的变化，两年前是虚证，目前，已经由虚转实，两年前主要用气阴双补的方法，如党参、麦冬、五味子、黄茂、生熟地、阿胶、黄肉、龟版、淮山药、芍药，当时曾使血小板由32 , 000 ／立方毫米上升到72 , 000 ／立方毫米，取得了一定效果。可是当时也有许多问题一直未能解决，经常出现紫瘫，月经量多，血色素、红细胞一直较低（血色素7 . 0 克％左右，红细胞240 万／立方毫米左右）。这个治法。在当时也并非完全有效，在目前更加不合适。因此决定放弃“效不更方”的老传统，另行考虑治法。钟老沉思良久之后才说：“根据目前情况，我感到这个病人应该以清、以泻为主。陆老，你看怎样了”陆老医生干脆地回答：“同意钟老的看法，建议大胆应用凉血、活血法治疗。”钟老得到陆老的文持，就毅然决定，处方如下：
　　大生地18克　　丹皮8 克　　白芍24 克　　绿升麻10 克　　水牛角18 克　　川军炭6 克　　旱莲草10 克　　女贞子10 克　　地榆12 克　　小蓟草15 克　　大青叶12 克　　黄答12 克　　仙鹤草18 克　　生黄芪18 克　　生甘草6 克
　　此方服两周，复查血象：血小板80 , 000 ／立方毫米，血色素10 。3 克％，红细胞350 万／立方毫米，白细胞7 , 600 ／立方毫米，有明显好转。将前方精简如下：
　　大生地24 克　　生黄戈30 克　　仙鹤草30 克　　制川军10 克　　白芍24 克　　水牛角18 克　　小蓟草15 克　　黄答12 克　　绿升麻10 克　　生甘草6 克　　地榆12 克
　　上方继续服用三个月，血象稳定，无出血现象，无明显不适，脉细带滑，舌色略为偏红，苔薄腻。激素减至隔天服7．5 毫克，病已得到基本控制。对这个病证的治疗，陆老医生表示完全赞同。小张感到有是证，用是药，药随证转，理当如此，也就不再进一步思考了。可是两位西医师都感到有许多问题难以理解。在讨论会上杨医生首先提出：两年前辨证为气阴两虚，目前辨证为血热成瘀，这都是“证”，如果辨病的话，瘀是什么病呢？一般中医重视辨证而忽视辨病，给杨医生一问，陆老医生没有思想准备，一下子答不上来。钟老慢条斯理地说：“我看这个病是虚劳。有消瘦、神疲、乏力、头晕、耳鸣、心悸、崩漏、衄血等一系列虚证，其中以舰血为主证。古人有因虚成损，积损成劳之说。陆渊雷先生认为，凡慢性病，营养不良，机能衰减者，可以统称虚劳。我的理解，虚劳是慢性、消耗性、进行性疾病的总称。”“钟老，你讲的是两年前的临床表现，符合虚劳的诊断，现在转为血疲、血热的实证，是否仍属虚劳？”应医生的问题提得又深入了一步。“证虽然发生了变化，病还是虚劳。虚劳证治有三个要点：一是阴阳互根，阴虚与阳虚之间可以转化，这是虚劳证治的总纲；二是五藏受损，在脏腑之间可以互相影响，这是虚劳辨证的条目；三是虚实转化，这是虚劳施治的权变。
　　这个病人明显地体现了第三个特点，”钟老对答如流。“这是中医的传统理论，还是钟老的创见？”杨医生追根究底，想问一个水落石出。“这些内容，早蕴藏在《金匿要略? 虚劳篇》 中，这里仅结合我个人经验，加以整理阐发而已。虚劳篇中有一条… … ”陆老听得入神，接着钟老的话头朗声背诵《金匾要略》 原文：“五劳虚极赢瘦、腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟨虫丸主之。”接下去说：“这是一个虚实转化的范例。现在钟老师用其意而不拘其方，是继承与发扬的统一。”“陆老过奖了，我感到我们老中医不但要带教青年，传授知识，还应该使自己的知识不断加以充实、更新。愿与陆老共勉之。”正在二老互敬互谦之时，小张又提出了新的问题：“一般想来，虚劳病发展应该是越来越虚，为什么反而会由虚转实呢？” “这个问题提得好。”钟老高兴地回答，“《内经》 认为‘邪之所凑，其气必虚’，许叔微补充两句‘留而不去，其病为实’。虚与实不是一成不变的，而是互为因果的。例如阳气不足，失于运化，会导致水饮停留；水饮停留之后，又阻遏阳气的运行。阴虚有热，煎熬津液，会出现痰火胶结；痰火胶结，又能进一步损耗阴液。气血虚衰，运行不利，会导致癖血；癖血形成之后，又影响新血、的生化，使血虚更为严重，出现恶性循环。治疗时不仅要补虚，还要考虑祛邪。
　　在《 金遗要略? 虚劳篇》 中不但将‘五劳七伤’与‘内有干血’联系在一起，还将‘虚劳诸不足’与‘风气百疾’联系在一起。我们清楚地看到，古代中医理论中，闪耀着辩证法的光辉！” 讨论暂时告一段落。新病人已经在候诊室等候很久了。要知这是一个什么病人，钟老如何诊治，且听下回分解。

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第十六回　虚劳证治有三要点　阴阳虚实与五脏连
　　今天来的新病人是一位年轻姑娘，可形容消瘦，面色苍白，两颧殷红。由她的哥哥和母亲扶着走进门诊室，虽然走得很慢，还是气喘嘘嘘，一副病重的样子。她坐到钟老右边的凳子上，一时气急得说不出话来，漫慢地把右手放到脉枕上。钟老一看，大鱼际肌肉尽脱了，按脉细带数，重按无力，三五不调。病人虽未开口，钟老已意识到是一个脏气衰败、严重虚损的病人。杨医生在旁边一看病人的面容和气急的样子，就估计可能是一个风湿性心脏病心力衰竭病人，他马上联想到去年钟老看过的那个心力衰竭病人。应医生却在考虑：目前中医中药治疗心力衰竭的报道不少，有多种治法，各有特点，不知今天钟老用什么方法。
　　因为病人气急声低，故由她哥哥代诉病史：幼年时曾反复发热，咽痛，关节痛。十二年来常有心悸，气急，经常服地高辛。一个月前作心电图检查，示快速房颤伴差异。查血沉14mm ／小时，抗“O " 833 单位。一星期来纳呆、院痞、神疲。三天前发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出。因而气急加重，不能平卧。小便量少，下肢轻微水肿。钟老按脉之后又察舌，舌色暗红，苔根黄腻。虚里跳动应衣，脘部痞坚（肝大三指，质地较硬）。小张听诊：心律不齐，心率84 次／分，有缺脉。心尖区S.M.4 级，向腋下传导。钟老给病人处方如下：
　　焦白术15 克　　熟附块9 克　　葶苈子9 克　　赤、白芍（各）9 克　　茯苓12克　　炒党参9 克　　橘红4.5 克　　姜半夏9 克　　生、熟麦芽（各）9 克　　白蔻仁3 克炒米仁12 克　　银花12 克　　连翘12 克　　桑白皮12 克　　鱼腥草30克　　琥珀末（分吞）1.5 克　　沉香粉（分吞）1 克　　4 剂
　　病人走后，病例讨论例会开始。首先提出问题的是杨医生，“记得去年有个心力衰竭病人（见第二回），钟老辨证为水气病正水，用温阳利水法，予五苓散合真武汤，取得了很好的效果。刚才这个病人，水肿很轻微，是否也可以诊断为正水？”“不，这个病人不属水气而属虚劳。”钟老果断地回答。杨医生注视着钟老，疑惑的眼神显示出不理解。钟老却把头转向陆老，低声说：“陆老，你以为如何？”陆老先生沉思片刻，感慨地说：“西医确定一个病主要根据病因和病理，临床症状只是作为参考。而中医对一个病的辨证主要根据临床证候，两者的诊断根据不完全一样。所以虽同是风湿性心脏病，但由于临床症状轻重悬殊，表现不一，故中医的辨证结果也就两样。水肿明显的可以看作是水气病。目前这个病人虚象明显，病程己十余年，正在逐步进展，符合虚劳的辨证。我看虚劳也不限于“风心”，正如钟老上次所说，而是一大类慢性、消耗性、进行性的病证。”钟老会意地点了点头。可是小张仍不理解，紧接着提出问题：“这个病人既然是虚劳病，为什么有许多实证的表现？钟老的处方也用了许多祛邪药？”“这个病人的虚证极为明显，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉来三五不调，这是心肺气虚，心气衰败，宗气受损；纳呆，院痞，腹泻，浮肿，这是脾阳不振，脾失健运；动辄气急，不能平卧，尿少浮肿，久病不复，这是肾不纳气，肾阳虚衰。与此同时，又有许多实证的表现，并且虚证与实证之间互有联系：因肾阳虚衰而聚水为肿，因脾失健运而聚湿成痰，因宗气虚损，不足以贯心脉而瘀血凝聚，因肺气失肃而痰阻肺络，因肺卫不足而易感外邪。关于虚实转化的理论，我们已经讨论过了，现在这个病人是又一个虚实转化的实例。属于本虚标实，在治疗上就不能完全补虚。按急则治标，缓则治本的原则，目前标实为急，本虚略缓，应该以祛邪为主。所以用了较多的祛邪药，泻肺化痰利水，清热解毒活血，同时酌量应用益气温阳健脾的扶正药。”钟老说话总是那样条理清楚，大家听得津津有味，深深地感到中医辨证既有原则性，又有灵活性，应医生更是觉得自己考虑的问题已迎刃而解，已经没有再提的必要了。
　　………………………………………
　　四天之后，患者来复诊，诉发热已退，纳仍差，咳仍剧，痰稠，时黄时白。查舌仍红，腻苔未化，脉如前。钟老用原方加减：去党参、米仁、藕仁、沉香，加南沙参12 克、黄答12 克、款冬花9 克、苏子9 克、生姜3 片。这个加减法，对小张、应医生、杨医生来说，都觉得出乎意料之外，但由于病人太多，未能即时问个明白。过了一周，患者三诊：病情大有好转，喘平，咳止，痰少，胃纳渐开，舌红较减，苔转薄黄而干，脉如前。面色淡白，仍声低气怯。钟老处方如下：
　　南、北沙参（各）9 克　　麦冬肉9 克　　肥玉竹9 克　　桑白皮12 克　　银花9 克　　连翘12 克　　黄答9 克　　白术9 克　　茯苓9 克　　熟附块6 克　　琥珀粉（分两次吞）1.5 克　　7 剂
　　这个处方再一次地使人感到意外。杨医生耐不住了，第一个发问：“这个病人一星期前发热已。退，病邪已减，处方反而减去党参，加重清肺化痰药。现在喘平，咳止，痰少，纳可，巳经是邪去正虚之象，为什么只加了一些养阴药（麦冬、玉竹）？非但不用党参，反而减少了附子用量… … ”不等杨医生说完，小张抢着又问：“去年钟老分析心力衰竭的中医辨证时，认为水是阴水，喘是虚喘，强调益气温阳利水，为什么这两次用药却以清热化痰养阴为主了”钟老笑笑，不慌不忙地说：“既然诊断为虚劳，当然要用补药，我并非不想用补，而是不能轻率用补啊？上星期热虽退而痰仍稠，并且胃纳未复，所以去党参而加重清热化痰。现在有热邪伤阴之象，所以酌加养阴之品，酌减温药。”陆老一边听，一边微笑点头，接着补充说：“现在这个病人是热邪犯肺，肺有痰热，这是外邪，必须祛除，所以要用桑皮、黄芩、银花、连翘。既然是外感，就要用外感热病的理论，根据叶天士在《温热论》 中所说：“炉焰虽熄，灰中有火，不宜早用温补。这个病人目前是邪热灼伤肺胃之阴，所以用麦冬，玉竹；如果波及心肾之阴，就要随证加味了。总之，治疗虚劳的三个要点：阴阳互根、虚实转化与五脏虚损，要互相联系起来。还要适当联系外感热病辨证，善于把各种辨证方法互相结合，灵活应用。”
　　再一周后，病人四诊：咳喘已平，但劳则气短，汗多，纳可，心下痞已消失，根苔薄腻微黄，脉如前，于前方中加党参12 克、五味子3 克，去银花、连翘。7 剂。
　　病人五诊时，苔薄净，汗不多，但动辄气短，有时心悸而已，乃以下方调理：
　　妙党参12 克　　熟附块6 克　　麦冬肉9 克　　五味子3 克　　肥玉竹9 克　　焦白术9 克　　茯苓9 克　　丹参12 克　　炙甘草4 . 5 克
　　此后病人外邪尽解，心力衰竭得到完全控制。
　　………………………………………
　　这天下午没有门诊，钟老等几人正在讨论总结治疗虚劳的经验，忽然本院小儿科周医生闯进门来：“东方医院疑难病门诊在外面有点小名气，也确实看好了不少疑难疾病，不知对我这个病有没有办法。我住过病房，看过心脏病专科，所有本院老中医的药几乎都吃过了，早搏就是不好。大概是个不治之症吧！”“《灵枢经》 上曾说：‘夫善用针者，取其疾也。犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。’”善于背诵古书的陆老先生听了小周的话，信口背了一段《内经》 。然后说：“过去我也为周医生开过几次方，服之无效，这不能说是不治之症，而是未得其术。今天我们一起仔细讨论讨论，但求得其术，就有治愈的可能。”应医生接着说：“小周的早搏，西药也用过好多，就是没有明显效果。我同意陆老的意见，作为重点病例，好好研究一下。小周，你把经过情况详细地谈一谈。”
　　“说来话长，我这个早搏已经十年多了。”小周医生一边坐下，一边有条不紊地诉说自己的病史：“当时我还在农村劳动，疲劳之后偶而感到心悸，经心电图检查是结性早搏伴窦性心律不齐，一分钟只是1 ～ 2 次，休息休息就好了，也没有重视。我体质较差，容易感冒，咽痛，也不一定与早搏有关。从去年冬天开始，半年来病情加重，早搏每分钟7 ～ 8 次，并且有全身症状，胸闷、心慌、气急、面红、容易出汗，或者怕冷、手足发凉。心电图提示为偶发性室性早搏，可能是器质性病变，我才紧张起来。首先去心脏病专科，他们说我是心阴虚兼心阳虚，用他们的套方：北沙参15 克、麦冬30 克、天花粉15 克、川连2 克、三棱30 克、莪术30 克、全瓜萎30 克、广郁金12 克、积壳9 克、降香6 克、龙骨15 克、牡蜘30 克。这些中药，从已知的药理作用来看，对心脏都有一定的作用，象麦冬、瓜萎等都有过详细的报道，可对我的心脏却不起作用。吃了一个星期药，复查心电图，变为频发性室性早搏。有人说，他们专科大多用专药，不太研究辨证论治，灵活性不够。于是我就请本院的老中医辨证用药。老中医各有各的经验，先后用过炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、导赤散。后来又加用西药，如新福贰、安他心、律齐片、安他乐、异搏停等。中西药并用约三个多月，早搏始终没有消失过，每分钟多则10 次，少则3 ～ 4 次，仍有自觉症状，不得已住院治疗，用丹参注射液，每天160 毫升，加入葡萄糖水中滴注，连续两周。早搏略有减少，仍未消失。各种检查，能做的都做了，均未发现明显异常。出院后，应医生介绍我用‘慢心律’，开始有效，早搏显著减少，后来出现嗜睡、精神不振、四肢颤抖等副作用，只能停药。还自费服用人参，精神确有好转，也用过墟琅粉，自觉症状有改善，但早搏仍不能消失。最近又服‘异脉停，，早搏每分钟3 ～4 次，仍是室性早搏。已经半年多了，真使我非常苦恼。”要知钟老他们如何治疗这个顽固病证，且听下回分解。

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第十七回　药贵精专岂可乱投　方虽有名还须足量
　　一个心脏病人刚刚得到控制，接着来了第二个心脏病人。她是本院儿科的小周医生，钟老对她仔细打量：看她瘦小身材，两颧红润，似有虚热之象。听她说话，虽然流利，但有一些短气。钟老按脉，感到病人两手欠温，脉来细缓，72 次／分，停跳频繁，每分钟8 ～ 10 次，停跳之后，脉来稍快。钟老说，这就是《 伤寒论》 178 条所说的“脉来动而中止，更来小数”，应该算是结脉。小张等都来按过脉，陆老先生也按了脉，都佩服钟老诊脉细致。察舌：舌质偏红，苔薄净。钟老问：“目前有哪些自觉症状？”“主要是胸闷，心悸不严重，时有升火，容易出汗，有时怕冷，活动多了感到气短”。回答简要明白。说时拿出一份心电图，还是今天做的。应医生等仔细看过，是频发性室性早搏。心电图诊断很明确，但发病原因不能肯定，以心肌炎的可能性最大。
　　钟老环视大家，诚挚地说：“看来这个病确实比较顽固，我也没有好办法，大家有什么想法，讲出来可以集思广益。”可一时没有一个人答话。钟老于是恳请陆老先说说。“我看这样的脉证宜用炙甘草汤，可是已经用过，证明无效”。陆老大有无可奈何之感，但接下去却加重了语气说：“可是，我还是认为炙甘草汤是一张治疗脉结代、心动悸的有效方剂。这不仅因为《 伤寒论》上有明确的记载，主要是其疗效确为后世的实践所证实。吴鞠通的基本观点与张仲景大不一样，所以在炙甘草汤（一名复脉汤）中加芍药，去通阳药，而成为加减复脉汤。可是他在《温病条辨》下焦篇中所记载的加减复脉汤的主证，还是与《伤寒论》上的记载相符合。‘心中震震’（见《温病条辨》下焦篇第2 条）就是心动悸；‘脉两至’（见下焦篇第6 条）指脉搏跳两下停一下，是脉结代的一种，西医叫做‘二联律’。此外吴鞠通比较具体地描述了外感热病气阴两伤、肾精受损的临床表现。而张仲景只用‘伤寒’两字概括之，似太笼统。”“陆老和我不谋而合，我也认为周医生的病是炙甘草汤证，并且不属于内伤杂病，而属于外感热病的范围之内。”钟老有些激动，没有注意到大家惊奇的眼光，继续讲下去：“《伤筹论》177 条原文是‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之’，可是多数人对‘伤寒’两字不重视，把这条条文看作是内伤杂病。现在周医生的‘脉结代，心动悸’，很可能是受寒邪外感所引起，又有阴阳两虚的见证，所以我认为是外邪人里，损伤心脏气血所导致的炙甘草汤证。虽然已用过无效，可是我想再用一次，用法和过去有些区别。第一是要加酒。《伤寒论》原方，炙甘草汤是用水、酒同煎的。酒是重要的通阳药，应该加入。在炙甘草汤中，通阳药不可不用。吴鞠通在加减复脉汤中加生白芍是恰当的，但把参、桂、姜、枣、酒全部去掉，就有片面性了。还是张景岳颇有点辩证法思想，他说过：‘善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭’。第二是要加大剂量。现在一般用《伤寒论》方，剂量太小。”“桂枝用9 克，用一量不小啊！”小张口快：“《伤寒论》教科书上说，汉代1 两相当于现代3 克。原方用桂枝3 两。岂非就是9 克。”“1 两等于3 克，这个说法不可靠。东汉时的1 两，相当于现在的多少，这是一个度量衡的历史问题，又是一个考古问题，要拿出科学的根据来解决，不能按照现在的一般用量约略估计。”提到《伤寒论》 方剂的用量，钟老又有些激动，紧接着说下去：“对汉代的容量制，现在考古学家发现了许多实物，如秦始皇26 年的方升，其容量为200 毫升；西汉初年的“尚方半”（半斗，即五升），经装水实测，容量为1000 毫升；东汉时期的合，发现了好几个，容量在20 毫升左右。写《伤寒论》 教科书的时候，可能还不知道这些事实，还说东汉时的1 升相当于现在的60 ～ 80 毫升。至于汉代的重量制，对此不同看法更多一些。《伤寒论》教科书强调一般用量，把东汉的1 两估计为3 克；中医研究院编的《伤寒论语译》和《金遗要略语译》则认为东汉1 两合现在的6.69 克；《简明中医辞典》和《中药大辞典》附篇均按照吴承洛的《中国度量衡史》，认为东汉1 两合现在的13 . 92 克。最近考古学家发现了许多汉代的“权”，其中有一个是公元179 年铸造的，和《伤寒论》著书时间很接近，根据这个“权”推算，东汉时1 斤等于现在的250 克，一两即等于15.625 克。我将就这个问题写一篇专论。总之，我认为炙甘草汤的用量，如果以《伤寒论》为标准，要大大增加。即使以《温病条辨》 的加减复脉汤为标准，吴鞠通用甘草1 两，清代1 两合现在37 克多，炙甘草汤的用量也要增加二、三倍。”由于情绪激动，讲到这里钟老感到有些疲乏，停顿一下，轻声地问：“大家还有什么想法？”陆老报之以会心的微笑。于是钟老开方：
　　生地250 克，麦冬45 克，桂枝45 克，党参30 克，麻仁60 克，炙甘草60 克，生姜45 克，大枣30 枚，阿胶（洋冲）30 克，2 剂
　　用水1 , 600 毫升、清酒1，400毫升煎药，煎到600 毫升左右，分3 次服。
　　钟老嘱咐小周先配2 剂，吃完一剂，停1 ～ 2 天再吃第二剂。并请小张帮助小周煎药及观察服药后的反应。
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　　这样大的剂量，配药室不肯配。小张想了个办法，把剂量大约减到原来的1 / 7 ，配14 剂，再把7 剂药合在一起煎。生地这一味药，药房每荆只同意配30 克，因此总量只有210 克，比钟老开的250 克减少了40 克。土制米酒买不到，只能用黄酒代替，黄酒的酒精浓度较高，改用1 , 000 毫升，加水400 毫升稀释。煎了近3 个小时，大约煎到600 毫升时去药渣，加入先前洋化的阿胶，搅拌均匀，药汁象稠厚的糖浆，分成3 份，每份约200 毫升。药煎成，已过中午，吃第一服，晚上吃第二服，第2 天上午吃第三服。把留下的药渣再煎一次，又吃200 多毫升。服药后没有明显的副作用，只是略感头昏，想睡觉。是否与酒有关，尚不能肯定，因服药时药汁已无酒味。从服酒煎炙甘草汤这一天开始停用西药，第3 天自觉早搏消失。第4 天又煎第二剂药吃。第6 天复查心电图正常。为巩固疗效，用前方半量，再吃两服。一个月后再做心电图，未发现早搏。以后早搏偶有出现，但自觉症状不明显，未再服药。病已基本痊愈。
　　钟老用酒煎炙甘草汤治愈了顽固性早搏。陆老医生深有感触地说：“解放前中医在社会上没有地位，谁敢用这样大的剂量？我想钟老也没有用过吧！”钟老同样感慨地说：“是啊！但解放以来，用大剂量中药的报道已有不少，如细辛用15 克、泽泻用60 克、桂枝用120 克、生地用120 克等等，已经不足为奇了。”正在议论之际，又来了一个疑难病人。
　　说也奇怪，这个病人的两只手，别的活儿都能干，就是不能写字。一拿到笔，手就发抖，并且越抖越厉害，抖得象旋风一样，非得把笔甩掉，紧握拳头，才能慢慢控制住抖动。这样的一个怪病，患者偏偏是一位大学讲师。知识分子不能写字，实在令人难受。且听他百般无奈地诉说自己的痛苦：“眼看同事们为培养青年一代出力，而自己，样子好端端的，能走上讲台，也能说话，可一拿粉笔，就出丑了。因病辍教已经3 年了！很早就寻医求治，有的医生自己识不得这个病，还说我是装假。后来找到西医神经科，才有了明确的诊断，是“书写痉挛症”。开始用一般的镇静药，不起作用。后来用安坦，小剂量不起作用；加大剂量，手抖果然好了，可是精神萎靡，总想睡觉，全身无力，不想起床。治好了一只手，可全身都给抑制了，什么事也懒得干。服药前，不能写字，还能看书；服药后，书也不能看了，只能停药。而药一停，手又发抖。也有的医生说，这个病与情绪紧张有关，要离开工作单位，离开家庭，去游山玩水，病才会好。我曾经试过一个星期，到黄山去游览，手抖有明显好转。可总不能长此以往呀。再说一个人老不工作，成了个出世的神仙，还有什么人生的意味！, 慢性病最易消磨人的意志。看这位大学教师，高高的个子，满面愁云，幸而言语诙谐，听得出他对战胜疾病，尚有信心。他挺挺胸，振作一下精神，继续讲下去：“一年前请陆老先生诊治，改用中药。手抖虽然没有好，但一年来没有发展，这也是效果吧！”陆老先生马上接着说：“老费同志的病，我治了一年没有效果。今天请他到疑难病门诊来请教钟老，也请大家一起讨论。我过去的主要治法是熄风。《素问? 至真要大论》说‘诸风掉眩，皆属于肝’，所以从肝风论治。曾经用过羚羊角，效果很好，证明了这个病确是属于肝风。但是羚羊角贵重，不能长期服用。停药又要复发。大剂量的石决明、珍珠母、龙齿、牡蝠又代替不了羚羊角。… … ”
　　“这个病人为什么会产生肝风？”小张打断了陆老的话头，提出了这个发人深思的问题。应医生颇有同感，接下去说：“这个病人没有阳亢，不象是阳动化风；没有血虚，不可能是血虚生风；阴虚不明显，并不是阴虚动风；没有热象，更非热盛生风。那末，风从何来？’，对陆老先生来说，这个问题早已考虑过了，所以不加思索地回答：“这个病人确实没有阳亢、阴虚、血虚的表现，更谈不上热盛动风。但是这个病人还是有一些虚寒之象，如神疲欲睡、形寒怯冷、夜尿增多、脉缓而软，还出现过迟脉。因而我采取温通阳气与重镇熄风同用，以桂甘龙牡汤加羚羊角，再加一些补气药和补肾药。”
　　钟老一面专心静听大家讨论，一面按脉：以次／分，略带弦象，重按力不足。察舌，舌色嫩红，苔薄净。细问病情，还有不少肾虚的症候（阳萎、腰酸、齿浮、尿频、便澹、思维迟钝等）。钟老自言自语地说：“这个病人有肾精亏损的症候，似宜重视。”陆老先生紧接着说：“过去我对此巳有觉察，但重视不够。”要知此病讨论结果如何？用何方药？且听下回分解。

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第十八回　痉挛症将虚实细辨　舞蹈病按风痰论治
　　钟老医生对这个书写痉挛症病人仔细诊察之后，说：“这种病症很少见，如何辨证施治，尚无定见。‘诸风掉眩皆属于肝’，《至真要大论》的这句话，即使是王冰增补的，传世以来也有一千多年了。好象没有人提出过异议。震颤、摇动、抽搐、眩晕等症，属于内风，皆从肝治。后人又进一步分为实风、虚风。热盛生风为实风，阴虚动风和血虚生风为虚风。不论虚实都和肝有密切关系。然而，仔细分析的话，实风、虚风的界限并不十分明确。热盛生风可以伴有阴虚，因为热盛容易耗仿津液；阴虚动风，大多伴有阴亢，是本虚标实，治疗上也不只是滋养阴液，还需要平肝潜阳。现在这个病人，一无热盛，二无阴虚，三无血亏，却有明显的肾精亏损的见证，还有肾阳虚的表现，‘诸风掉眩，皆属于肝’的理论，似乎用不上了。”说完，用征询的目光看了看大家。
　　“肾虚也可以生风。”青年人毕竟思路敏捷反映快，又是小张第一个发言。“《温病条辨》下焦篇讲的大多是肾虚生风。”“小张说得对。”应医生紧接着发言：“《温病条辨》中‘复脉’、‘定风’等汤证的文字，虽然只讲阴虚、不讲精亏，但是从证候来看，神倦、耳聋、脉气虚弱或有结代，时时欲脱，无疑有精亏的表现；再从用药来看，阿胶、龟版、淡菜、鸡子黄都是血肉有情之品，非但可以滋阴，也可以填精。吴鞠通讲的‘真阴’，可以包括肾精。我看精亏也有可能生风。… … ”“我从现代医学方面发表一些意见。”杨医生打断了应医生的话，抢着发言。“书写痉挛这个疾病一般认为是神经系统的功能性疾患，但是，也有人认为有器质性的原因，如椎体外系的病变或交感神经反射性障碍等。书写痉挛可分三型：第一是痉挛型，肌肉张力明显增强，出现强直、痉挛。这个类型与中医所说的实风相似。这一型用镇静药效果较好。第二是震颤型，主要表现为主动肌群与拮抗肌群之间不协调、不平衡，容易出现摇动性震颤。这一型近似于中医所说的阴阳失调、阴虚阳亢。现在这个病人的早期可能是这一型，它与精神因素关系很大，所以有的医生劝患者去游山玩水。对此用大剂量镇静药并不合适。第三是麻痹型，也叫无力型。肌肉张力明显减退，更加不宜用镇静药。有些人认为，西医就是一病一方，只有机械唯物论，没有辩证法。其实不然。西医大力研究特效药，同时也花很大力量研究分型。对同一个病、分析不同类型，用不同的方法治疗。钟老说过，中医不汉有辨证，也有辨病。我看，西医也不仅是诊断疾病，也有分型治疗。”杨医生激动地说
　　出了自己的基本观点。略为停顿，以和缓的日气继续说：“就书写痉挛这个疾病来说，西医也并不一概都用镇静药，根据目前情况，这个病人属麻痹型，所以我不赞成用平肝熄风药，而支持用补肾药。”
　　钟老对杨医生的观点颇为心服二，等他的话一结束，就接下去说：“中医和西医在理论上是两个不同的体系。曾经有人认为，两个理论体系应该迅速结合，可以限期完成。事实证明，这个看法是不对的。也有人认为，既然是不同的理论体系，就不可能结合，只能各自发展。我看两者都有片面性。中国有中、西两个医，有两个理论体系，可以互相比较，互相讨论，这是好事。在较长时期内，在总体上要保持两个体系，不要勉强混合。但是，在具体问题上，经过医疗实践，经过科学研究，应该鼓励逐步结合。在今天这个病人身上，中医虚风、实风的辨证与西医分型之间就有结合的可能。根据中医传统理论，结合杨医生的分析，我确认这是真正的虚风，考虑用益肾填精的方法治疗。大家以为如何？”
　　“同意钟老的意见。并且建议用刘河间的地黄饮子。”陆老医生语气诚挚地说：“我治疗一年来，效果不明显的原因就在于不敢离开平肝熄风这个范围。”钟老接着说：“地黄饮子这个方很好。目前多用于治疗瘫痪，这与病人肌张力减退相符。根据《宣明论》的记载，刘河间制订此方的原意，也是用以治疗风病的。河间认为，这种风既不是外来之风，也不是肝风实证，而是‘心火暴盛，肾水虚衰’，所以用大量补肾药。补肾可以养肝，进一步又能养筋，筋有所养就不会震颤摇动了。我看为了加强益肾填精的作用，可以与景岳右归丸合用。”于是由钟老处方如下：
　　熟地12 克，山萸肉10 克，巴戟肉10 克，熟附块8 克，炒党参24 克，炙甘草10 克，石葛蒲10 克，炙远志6 克，补骨脂10 克，益智仁10 克，鹿角胶9 克（洋冲），杜仲10 克，川断肉12 克，骨碎补15 克，金樱子12 克，复盆子12 克，煅龙骨18 克，麻黄根12 克
　　，小张抄完方，刚把处方交给病人，就提出两个问题：“钟老，地黄饮子原方中有肉桂，现在为什么不用肉桂而用麻黄根？滋水涵木一般都是滋养肾阴，现在为什么反而温补肾阳？” “我们治疗的目的是补肾以养肝。肉桂虽能温肾，但能伐肝，对这个病人不太合适。这个方中用麻黄根，不是用于止汗，此药一方面可以止汗，一方面可以宣通肌肉筋骨阳气。”钟老略为停顿，考虑怎样回答第二个问题。想不到陆老先争着作了答复：“过去我对肾阴、肾阳问题理解得不全面，通过这次讨论，得到进一步理解。肾阴可以养肝，肾阳也可以养肝。肾阴与肾阳都是肾脏精气的功能表现。肾阴虚和肾阳虚的本质都是肾的精气不足。肾阴虚则肝阳亢，这是人所共知的；肾阳虚也会引起肝的病变，出现肝的虚寒证，这是有些人所不知的，现在这个病人就是如此。”小张、应医生、杨医生听得连连点头。病人老费同志一边注意听医生们讨论，一边仔细看处方上的药味，看到有鹿角胶一味药，高兴地对钟老说：“几个月前，我自己吃过一点鹿茸，感到病情略有好转。有人对我说，不能吃热药，因而停服。现在看来，用补肾药是对路的。”
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　　三个月后，冬去春回。老费同志来复诊。全身情况大有好转，手抖轻微，在有支托的情况下，已经能够写字了。至于半年之后，秋季开学，重上讲台，这是后话。今天他来门诊，除了自己看病，还带来一个也患手抖的病人。
　　她是老费的邻居，一位十七岁的姑娘，姓黄名敏。小张一看就感到奇怪，看她一会儿挤眉弄眼，一会儿皱额瞬目，一会儿歪嘴伸舌；忽然出现一个怪脸，一下子又消失，有时仰头，有时屈颈，有时咬牙。看得小张莫名其妙，不知是什么怪病。
　　钟老简单地问了病史，了解到病已一年，时轻时重。月经正常，15 岁初潮，饮食起居无明显异常。性情比较急躁，注意力不容易集中，有自卑感，学习成绩较差，还能随班上课。说话时喉间常咯咯作响。望舌，舌质偏红，苔薄腻、微黄。钟老要病人伸手候脉，发现病人两手有不自主的运动，忽而外展，忽而内收，各个手指毫无秩序地伸屈，或拨弄纸张、物件，象一个顽皮的小孩。忽然又听到她在蹬脚，仔细一看，足趾、脚掌也有不规则的运动。钟老仔细按脉，脉象弦滑。再问病人发病前有何病症，回答曾有发烧，一星期后热退。转而询问小张：“你看这是什么病？” “是风病，你看她抽搐，摇动，不断变化，真是‘善行而数变’。” ，小张果断地回答。钟老再问：“是内风还是外风？”小张沉思良久，迟疑地说：“既不象内风，又不象外风。是内风为什么没有肝肾见症？是外风为什么病程这样长？为什－么没有夹寒、夹热、夹湿的见症？发病前的发热，是否与本病有关，还不能肯定。”钟老微微点头，感到小张的分析能力已有显著提高。于是进一步追问：“既非内风，又非外风，那是什么风？”这下子把小张问倒了。陆老忍耐不住，代替小张作了回答：“这叫风痰入络，基本上属于外风。风在肌表容易发散，病程就短。风邪深入经络，病程就长，如风寒湿痹。本病是风邪夹痰，所以叫做风痰。”“为什么有痰？是脾失健运吗？”小张多思善问。“痰的产生，主要由肺、胃、脾、肾等脏腑的气化失司、津液停留而成。可是经络中的痰主要是风邪入络，经气失于宣通，津液停留所致，与脏腑的关系较少。因此，在治疗上也有区别。”钟老诲人不倦，把病理讲清楚了。正想分析治法，忽然想到，这样一个病，不知西医怎样认识，于是请教杨医生。
　　“我看这是舞蹈病。”杨医生果断地回答。“舞蹈病在临床上并不十分罕见。多见于儿童，但是，病程这样长，表现得这样典型的，确实很少。舞蹈病的轻症，可以仅仅表现为偶而做一个怪脸，或者手指短暂的屈伸；重症几乎象瘫痪一样，穿衣、吃饭也有困难。因而临床诊断时容易被忽略。舞蹈病的病因主要是风湿，也有原因不太清楚的。血液检查大多在正常范围，主要靠临床诊断。它的临床特点是：没有预兆的、突然发作的、无目的、无节律的、辐度大小不等的、不对称的、急促的肌肉收缩运动。其病变在锥体外系，所以牵涉的肌群很广泛，主要在头面部及上肢。掌握了这个特点，临床诊断就比较容易了。唔，我讲得太多了，请钟老讲中医治疗吧！”
　　“风痰入络的治疗，按照徐灵胎的说法，‘透经入络’的老痰要用‘峻厉制炼之方。’‘二陈’‘导痰’等方已经难以胜任了；但是，象玉真散、白附饮那样，用生南星、生半夏、生川乌等，副作用大大，亦非所宜。要药性比较和平，又能达到搜剔入络的目的，我想还是常用方牵正散为基础，再配合一些安神定志的药物。小量常服，勿伤脾胃。”最后由钟老处方如下：
　　白附子60 克，干菖蒲30克，胆南星45 克，制远志30 克，天竺黄60 克，蜈蚣30 克，琥珀30 克，川贝母50 克，陈皮20 克，珍珠粉15 克，朱砂O.1 克
　　上药十一味研粉和匀，另以白芍100 克煎浓汁，加蜂蜜适量为丸，如绿豆大。每天3 次，每次3 克，温开水送服。
　　要知此方疗效如何，且听下回分解。

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第＋九回　泻心证辨寒热多少　胃反病宜攻补兼施
　　舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃9 克，药量不大，而效果却很显著。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。
　　钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，这点见于《 临证指南》 积聚门王案，这是我处方的指导思想。”
　　以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。
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　　今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差另，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx ，男性，52 岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下：
　　妙党参12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附块9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川军9 克，旋覆花（包）9 克，代褚石30 克，4 剂
　　例二，罗xx ，男性，23 岁。二年来经常胃～产腕胀痛，引及两胁，恶心，暖气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下：
　　炒党参9 克，炙甘草4 . 5 克，黄芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代褚石12 克，枳壳9 克，白芍12 克，制香附9 克，麦冬肉9 克，7 剂
　　例三，陈xx ，男性，46 岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，暖气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下：
　　太子参12 克，炙甘草6 克，小川连3 克，黄芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川朴6 克，白蔻仁3 克，炒积壳8 克，妙白芍12 克，香橼10 克，谷、麦茅（各）1O 克，7 剂
　　稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问? 至真要大论》 病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匾要略? 呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而釀湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。”
　　“第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。”
　　“第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。”
　　“三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问，
　　“这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。”
　　陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。”
　　接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。（《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》 中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。
　　第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代储石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。
　　第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代猪汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。
　　第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。
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　　周XX 服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、泽泻l2 克。7 剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下：
　　制川军9 克，制川朴4.5 克，妙枳壳12 克，莱菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代褚石30 克，左金丸（吞冲）4.5 克，焦山栀9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麦芳（各）12 克，7 剂
　　药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。
　　罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下：
　　川连3 克，吴芙1.5 克，干姜1. 5 克，黄芩9 克，清宁丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子参9 克，生甘草3 克，川石斛9 克，干芦根15 克，凤凰衣9 克，7 剂
　　以此方调理三个月，病情完全控制。
　　陈xx 一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。
　　当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《 金匾要略》 用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。”
　　要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。