[分享]熊寥笙《伤寒名案选新注》医案选注之一：桂枝汤证

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学而时席之，温故而知新，有朋自远方来，不亦乐胡？

胡来元

归纳与对照。方法好。

八仙草

看不清也看不懂呀。

中西医融合观

         <中西医融合观>下篇,第二章,
      二、太阳表虚-感冒证态
    【中医别名】太阳中风证、中风证、太阳表虚证、表虚证、桂枝汤证、桂枝证、伤风证
    【临床表现】头痛，发热恶风寒，汗出。包括服药后出汗或自动出汗，患者仍然头痛、发热。舌淡红，苔白薄润。脉浮缓。
    【证态概念】中医认为本证的病邪是风寒，风寒外袭于表，导致营卫不和，以发热恶寒，汗出为主要特征的证候。与太阳风寒表实证相比，本证临床表现比较轻，而且出过汗。西医认为本证是感冒或流行性感冒的轻型患者。桂枝汤也是《温病条辩》的第一方，说明温病与伤寒是相互关联的，它们之间没有截然明确的分界线。
     源于《伤寒论》
     12  太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；脉弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。
      桂枝去皮三两、芍药三两、甘草炙二两、生姜切三两、大枣劈十二枚
      右五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身浙浙微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂 ；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
      13  太阳病，头痛，发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。方二。用前第一方。
      解说：太阳病中风的临床表现是：头痛、发热、汗出、恶风，这是主症。柯韵伯曰：“此条是桂枝汤本证，辨证为主，合此证便用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”12条所述啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热都是对恶寒、恶风、发热的形容，鼻鸣干呕、脉浮缓是副症。
    桂枝汤的适应症还是有一定的范围的，它不适宜用于急性传染病的前驱期，它也不能代替麻黄汤。桂枝汤的现代临床应用非常广泛，远远超出了外感热病的范围，这是现代中医对祖国医学的发展，也是对现代医学的贡献。由于临床实践的发展，推动了对桂枝汤的现代药理研究，在西医界也有类似的情况，如阿司匹林是解热镇痛药，后来发现有减低血液粘稠度的作用，灭滴灵原来是治疗阴道滴虫的药物，后来发现对厌氧菌有效。   
     桂枝汤服用方法与注意要点，完全符合现代医学理论和临床实践：①服药后少停片刻，再喝热粥一碗多，帮助出汗。此法非常重要，如果不吃热粥，则效果不好或者无效。徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。”②要盖上被子，而且不要盖得太厚，以免出汗太多，以达到遍身微汗，皮肤湿润为佳。不可出汗太多，如果像大汗淋漓那样，病反而不会好。③一剂药分三次服，如果服第一次后，即得微汗而病情解除，，其余的两次药以后再服，不要再接着把药服完。④如果服药后没有出汗，病情没有变化，应当按照以前的方法再服。假如还不出汗，少少休息一会，在半天或稍微长一点的时间内把三次药服完。假如病情严重，严密观察一昼夜，只要病情没有变化，服完一剂可以再服至两、三剂。⑤服药期间应禁止食用生冷、粘滑、肉面、无辛、酒酪、臭恶等物。
     现代医学认为，感冒发热时，机体会丢失水和盐，如果发汗太多，会引起水电解质紊乱，《伤寒论》中，对因为误用汗法引起的变证和坏病，作了大量的记述，其中主要的就是水电介质紊乱。所以，在服用桂枝汤后，吃一大碗热粥，补充水电介质、营养物质和热量，并且一再强调出微汗，得汗便止，不要大汗淋漓，都是非常科学的观察和无数成功与失败经验的科学总结。温病学说也一再强调时时保护阴液（防止水电解质紊乱），也是继承了《伤寒论》的学术思想。
      【诊断】
      （1）典型临床表现
      （2）符合普通感冒与流行性感冒的诊断标准
      （3）以出汗、临床表现比较轻为本证的特点
      【鉴别诊断】
      （1）风寒表实-重感冒证态   本证态是 风寒表实重感冒证态 的轻型， 风寒表实重感冒证态无汗，发热、头痛、身肢疼痛比较重，而本证汗出，发热、头痛、身肢疼痛比较轻。
      （2）感冒应当与传染病的前驱期及轻型（温病卫分证）相鉴别，与其它病原体引起的上呼吸道感染（温邪侵袭肺卫证）相鉴别。
      【治疗】
      （1）桂枝汤的适应症是已经确诊的感冒或流行性感冒，其病情比较轻，而且出过汗的患者。
     （2）西医使用对症治疗及早期口服盐酸金刚烷胺（肾功能不全及65岁以上老年患者慎用）或金刚乙胺。
      桂枝汤
      组成： 桂枝10ｇ 赤芍10ｇ 甘草6ｇ 生姜10ｇ 大枣10ｇ
      药理研究： 桂枝汤的现代药理研究非常多，大致有以下几方面：
      （1）对体温、汗腺分泌、心率、血压、肠道蠕动功能、免疫功能的双向调节作用，双向调节作用的前提是建立在特定的病机基础上，而且与一定的病理状态相联系。双向调节作用的基础是桂枝芍药、桂枝甘草、芍药甘草这些药对的配伍，双向调节作用的实质还待进一步研究；
            ①对体温的双向调节作用:  桂枝汤可以促使酵母所致发热大鼠体温降低；对于正常大鼠体温，桂枝汤也有降低作用；对耳静脉注射霍乱、伤寒、副伤寒甲乙四联菌所致的家兔发热，注射桂枝汤30分钟内，可以使高热家兔的肛温下降至正常以下。另一方面，桂枝汤对安痛定诱致的体温降低有显著的回升作用；桂枝汤能够对抗蛙皮素的降温作用；桂枝汤在一定程度上能够拮抗过量去甲肾上腺素（NE）引起的降温作用。桂枝汤对体温的双向调节机制的研究颇多，在发热的机体，桂枝汤可阻断发热激活物和白介素-1、干扰素、肿瘤坏死因子等内生致热源的作用，降低前列腺素E2（PGE2）和环核苷酸CAMP等中枢发热神经介质在下丘脑中的含量及作用，促进体温调节中枢发热神经递质5-羟色胺（5-HT）的降解灭活、抑制乙醯胆碱的作用。对于低体温机体，桂枝汤可提高PGE2和CAMP等中枢发热神经介质在下丘脑中的含量；拮抗过量去甲肾上腺素（NE）引起的降温作用；抑制致冷神经递质蛙皮素与其受体结合，拮抗蛙皮素、神经降压素的降温作用，从而发挥其升体温的作用。
           ②对胃肠运动的双向调节作用:  桂枝汤可明显改善由阿托品引起的胃肠运动功能抑制状态，又能拮抗由新斯的明引起的胃肠运动功能亢进，使亢进的胃排空和肠蠕动趋于正常。本方对正常动物却没有明显改变，说明桂枝汤主要影响受抑制或者偏亢进的功能状态。桂枝汤这一双向调节作用与口服阿托品拮抗新斯的明所致的胃肠运动功能亢进作用相类似，提示桂枝汤对胃肠运动功能的双向调节作用可能与胆碱能系统有关。进一步研究证明，桂枝汤可能是通过调节中枢下丘脑、血液和胃肠局部组织中胃泌素和胃动素（是近年来从小肠粘膜中分离出来的一种胃肠激素）、P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素（SS）的含量而发挥作用。桂枝汤在调节胃肠运动功能亢进或抑制的过程中，分别使之趋于正常的同时，亦对下丘脑、血浆和空肠组织中过低、过高的SP、VIP、SS含量分别使之趋于正常，这些可能是桂枝汤对胃肠运动功能双向调节作用的机制之一。
           ③对免疫功能的双向调节作用: 动物实验证明桂枝汤可以提高小鼠巨噬细胞吞噬力及吞噬指数，而且吞噬细胞活动能力随服药次数及剂量的增加而增强；还可增加抗体及提前产生抗体。对正常小鼠则无上述作用。通过玫瑰花环形成细胞（RFC）和空斑形成细胞（PFC）实验，证明本方具有抑制T细胞和B细胞的效能。动物实验还证明：本方对细胞和体液免疫均有抑制作用，并且还能抑制小鼠脾细胞对牛血清蛋白诱导的迟发型超敏反应及小鼠脾细胞产生的白细胞介素-2（IL-2）的能力，IL-2是调节机体免疫和体液免疫的重要因子，因此认为抑制IL-2的产生是本方免疫抑制作用的重要机制之一。本方对于免疫应答的抑制作用，可能有多种途径。总之，随着机体的功能状态、给药过程和不同的免疫指标所不同，桂枝汤煎剂灌胃对免疫功能已呈抑制的病毒感染小鼠，可提高其巨噬细胞吞噬功能、血清凝集素、溶血素效价和外周血T细胞百分率，使之恢复正常；对免疫功能已增强的左旋米唑处理小鼠，则可降低血清凝集素、溶血素效价和外周血中T细胞百分率，使之接近和恢复到正常水平。
          ④对血压的双向调节作用: 动物实验证明，桂枝汤能够明显降低自发性高血压大鼠的血压，能够明显升高复方降压片致低血压大鼠的血压，提示：本方对大鼠血压具有冒险双向调节作用。
          ⑤对汗腺分泌的双向调节作用: 动物实验表明，桂枝汤煎剂灌胃，能够增加正常大鼠足（拓）部的汗腺分泌，其发汗作用具有维持时间短、起效快的特点，有利于散热。以阿托品和安痛定肌注分别造成其汗腺分泌受抑制和汗腺分泌亢进的病理模型，应用桂枝汤分别能够增加和抑制汗腺的分泌，说明在不同功能状态下，桂枝汤能够发汗也能够止汗，起到双向调节的作用。
       （2）抗炎作用；桂枝汤煎剂可以抑制二甲苯所致小鼠皮肤毛细血管通透性增高，合剂的强度优于分煎。本方能够明显抑制甲醛所致的大鼠足肿胀，给药1小时后即显效，维持时间可达24小时以上。
       （3）镇痛、镇静作用:  动物实验表明本方具有明显的镇痛、镇静作用。最新研究表明，脘腹疼痛的发生，与某些中枢神经递质如：乙（醯）胆碱、5-HT、P物质、钠、钾、钙的浓度的升高有关，而桂枝汤能够明显降低诸致痛物质的浓度，提高阈值，从而起到解痉止痛的作用。还有实验表明，桂枝汤能够显著减少小鼠的自主活动，并可与巴比妥钠协同作用，提高入睡率、延长睡眠时间，显示明显的镇静作用。
       （4）抑菌、抗病毒作用；体外实验表明，桂枝汤煎剂对幽门螺旋菌（HP）和幽门弯曲菌（CP）、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、结核杆菌、均有较强的抑制作用。特别是较好地杀伤和消除HP和CP，从而起到预防和治疗慢性胃炎和溃疡病的作用。桂枝汤煎剂能够明显减轻流感病毒引起的肺部炎症，降低肺实变。
       （5）对呼吸系统具有止咳、怯痰、保护呼吸道粘膜的作用；有实验证明本方无平喘作用；
       （6）改善心血管功能，增强血液循环；
        （7）抗过敏。
     桂枝汤以上诸多药理作用，基本上解释了桂枝汤的临床适应症。
      附1  太阳表虚肺气不利-哮喘复发证态
    《伤寒论》18  喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。
     《伤寒论》43  太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
      桂枝加厚朴杏子汤方
     桂枝去皮，三两、芍药三两、甘草炙，二两、 生姜切，三两、 大枣擘，十二枚、 厚朴去皮，二两、炙杏仁五十枚、去皮尖
     右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
    【名词解释】
    喘家：平时有气喘病的病人。相当于现代的慢性气管炎、肺气肿、喘息性气管炎、支气管哮喘等阻塞性肺疾病。
解说：病人原来患有慢性阻塞性肺疾病者，感冒后引起喘症发作，与桂枝汤治疗感冒时，在桂枝汤中加入厚朴、杏仁，治疗效果颇好。现代药理研究证明：杏仁中含的苦杏仁甙具有抑制呼吸中枢的作用，厚朴具有降低支气管平滑肌张力的作用，可以改善支气管阻塞的状况。
      附2  太阳表虚-感冒证态兼项强
    【中医别名】太阳病兼项背强几几证，太阳病兼经气不舒证，桂枝加葛根汤证，太阳中风兼项背强几几证，太阳中风兼太阳经气不舒证。
    【证态概念】
     源于《伤寒论》
     14  太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三。

胡来元

学

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不管怎么说，这才是真正的中医。中医是实实在在的东西，那些动辄就拿五运六气、八卦象数、天文地理说事的医中人，表面看来说得神乎其神，其实都是纸上谈兵，根本不懂中医的。