[讨论]水肿病验案一例略析

赵红军

真理越辩越明,试再与本文作者探讨一二:
1 所谓心源性水肿,实则为所谓"中西医结合"之怪胎!
2 现今中医研究之误区,即是所谓中西医结合的思路与提法.这样中西医结合的实质,实则为以西医理论附会中医理论,实质上早成了不中不西,不伦不类.造成近代中医基础理论研究的严重滞后.
3 我俩就本案而言,依你补充的病机分析来看,主要分歧在于:你分析病机为:阳虚水肿无疑,病位在于心 脾 肾三脏阳气俱虚.我分析病机为:脾阳虚为主,脾虚则湿盛,湿阻中焦,肺胃之气机因而不能通降,造成水道不利,胸闷,纳差,便秘,水肿等证的形成.
4 详分析之:脾主运化水湿,主升清强浊,脾虚则水湿潴留,中焦失运,土不克水,故纳差便秘,脾主四肢,故水液潴留肢体造成水肿,因脾虚主要为阳气虚衰,下肢为阴寒之地,故下肢水肿为著.脾为土脏,肺为金脏,土虚则不能生金,母病及子,故脾虚累计肺病.肺主宣发肃降,通条水道,又肺居上焦,主胸中大气,肺气失于肃降故胸闷,水道不利故水肿.至于连及胃气不降的原因,则在于:脾与胃相为表里,太阴与阳明相为表里,此为中医之基本理论,此不详述.
综合以上分析,试问本文作者:所谓病位在心 肾 的理论依据何在?
5 从用药反馈来看,处方用药可以分为以下几组:
黄芪20g 补气健脾,是为君药;
白术30g 苍术15g 健脾燥湿,是为臣药;
苏叶10g 陈皮15g 厚朴15g 大腹皮15g 木香15g 槟榔15g 健脾理气化湿,是为佐药;
生姜三片温胃化湿
桂枝10g 辛温行气利水,
茯苓30g 猪苓10g 防己15g 泽泻15g 车前子（包）15g 健脾祛湿利水是为使药.
桑白皮20g 通降肺气,通条水道.
益母草30g 泽兰20g 活血利水.是为治标之药.
其用药主之在于脾耳,兼及肺胃,与心肾何干?
上述用药,从何能体现出心肾阳虚之治?
6 作者大倡活血化瘀药在本病治疗中的作用,对此,亦不敢苟同.若果从气血的关系言,气为血帅,血为气母,气行则血行,气病用血药,有相辅相成之功效,则可.若果简单附会西医理论,套用滥用活血化瘀之法,则会使临床走入误区.须知,活血化瘀法实则为中医络病治法之一,对此,叶天士(而不是王清任)论之甚详,请参.就本病案而言,请问作者:有是证则用是药,那么,瘀血的征象从何辩出?
谢谢,欢迎大家发表看法.

赵红军

这是很有意思的辩论呀,怎么没有人发表看法呢?

泰然居士

下面引用由赵红军在 2006/05/14 04:41pm 发表的内容：
真理越辩越明,试再与本文作者探讨一二:
1 所谓心源性水肿,实则为所谓"中西医结合"之怪胎!
2 现今中医研究之误区,即是所谓中西医结合的思路与提法.这样中西医结合的实质,实则为以西医理论附会中医理论, ...

呵呵，这里成了我二人的辩论场了，感谢赐教！令师近来安好否？

在下非常佩服赵先生的雄辩，然而，行医治病不是作文章，是以事实为依据的。倘若赵先生执意要把黄芪补心益气行血说成是补气健脾，把心气虚帅血无力导致血行瘀滞视若无睹的话，在下也不好多说什么了（提醒您特别注意《邹经伦老师临证经验》《丹参附苈饮治疗心源性水肿》和病人的症状特点）。

你说心源性水肿是“中西医结合之怪胎”，那么依赵先生之见本病是地地道道的“中病”而非“西病”乎？你说的“以西医理论附会中医理论”我虽然还不是很了解但这未尝不是一个结合的途径，至于是否滞后？为何滞后？如何赶超？则是应当深思的。中医要发展！振兴！我们不能只在故纸堆里寻章摘句，说一些别人听不懂的话来故作理论高深者。我并非否认继承、挖掘传统的宝贵经验，但更应该注重发展，同时代发展结合起来，现在疾病不也在发展吗？想必先生也知道，现在国际市场上，将中医药做的最好的是日本和韩国。虽然我们可以说他们的理论是从中国学去的，甚至远不如中国，但他们何以在国际市场上立住脚？关键是疗效，抛弃疗效说再多的话无疑都是空话。套用邓小平的一句话，我们应当“以学术建设为中心”，我认为不管老专家也好，新学者也罢；中医也好，西医也罢，“疗效就是硬道理”，“疗效面前人人平等”。病本不分中西，医何必分中西呢？我们在临证中，不能单纯以中医为主，还要适当借鉴一些西医的理论成果，想必华佗、仲景再世也会这么做的。如果现在还想“倡中医而废西医”我想这是不可能也是不符合社会发展规律的。我说过中西医必然“从对立到并存，直至融合为一种医学”，我们不能拘泥于门户之争，应该放弃偏见，互相取长补短，以期中医能有更大的发展！

至于本案的辨治，我认为我们先暂时停止一下，等待其他人来作判断比较合适，毕竟“旁观者明嘛”，赵先生意下如何？

赵红军

好的,暂看看诸位网友的一见若何?同意你的建议.
另外,我是一位中医临床医生,并非夸夸其谈之辈啊!
另外友好提醒:辩论最好有理有据,比如,君言,黄芪益心气的依据何在?黄芪何时归心经了?
多谢理性思辩,少些义气争执,好吗?

薄涛

心源性水肿 是猜测的 还是已经确诊了?

泰然居士

赵先生说：“黄芪何时归心经了？”薄版主问：“是猜测还是确诊？”现一并略作答复如下：

黄芪归脾、肺经，这是教科书所载，但用于补心古今皆有，而且现代药理证明，黄芪对正常心脏有加强收缩的作用，对因中毒或疲劳而衰竭的心脏，强心作用更显著，表现为可使心脏收缩振幅增大，排出血量增多。（《黄芪药理作用概述》刘玉莲，杨丛忠《中国药业》2004年第 l3卷第 l0期）具体包括：（1）对心肌的正性肌力作用；（2）对缺血缺氧心肌的保护作用；（3）对感染病毒心肌的保护作用（《黄芪药理作用研究综述》吴发宝，陈希元《中药材》第27卷第3期 2004年）

从以上内容，我们可以说黄芪也是归心经的。“中医要发展”，我们不能再在旧的传统的框子里不出来。继承的同时不要受到束缚。好的要继承，不好的要抛弃，没有的要补充，这样才能发展。

对于心源性水肿的诊断主要有以下依据：

（1）患者年迈力衰，心脏功能亦相应减弱，脉象无力（推测部分）；

（2）患者胸闷、心悸、夜间平卧加重，也是心脏功能减弱的明确指征（体征部分）；

（3）下肢水肿而无颜面水肿（体征部分）。

因病人家庭贫困，未作彩超等以进一步确诊，但我认为从心源性水肿论治应该是正确的。

在本方中黄芪一方面能补心，一方面能活血，一方面又能利水，三者有机结合，故作为主药。

赵先生说不要义气，在此我对自己言辞不当之处表示歉意！

赵红军

    1 黄芪仍然是归脾经,肺经的.你的论断不能成立.
    这是因为,即使黄芪有你所列举的对于心脏的功能,但这仍然要归功于黄芪大补脾肺之气实现的.
    肺主气,吸收大自然的清气,司呼吸;脾主运化,吸收后天的精微物质,培补中气,没有肺吸收的自然清气和脾培补建立的后天中气,则心气无从谈起.
    再而言之,如果黄芪试验证实尚有利尿作用,能促进肾的排泄量,那么,请问:黄芪是否又归肾经呢?
    此一问题,属原则性的方法论问题,比这认为,用这一思路研究探讨发展中医中药是有害的.对此不敢苟同.
    2 你的初次病例里面,并没有提到心悸的症状,而在你现在的心源性水肿的依据之二里面增加了心悸的症状,此是何故?是否有主管臆断的成分?

    3 下肢水肿而无颜面体征并不能作为诊断为心源性水肿的论据,是不成立的.
    水肿首分阴阳,在颜面属阳,在下肢为阴.请问:下肢水肿既为心源性的依据何在?
   
    笔者对于患者下肢水肿是这样认识的:脾主四肢,气虚湿聚,水液代谢失常,导致水肿.湿郁则阳气受伤,下肢为阴寒之地,故下肢水肿为重.请问,这样分析,对否?

泰然居士

下面引用由赵红军在 2006/05/20 04:21pm 发表的内容：
1 黄芪仍然是归脾经,肺经的.你的论断不能成立.
    这是因为,即使黄芪有你所列举的对于心脏的功能,但这仍然要归功于黄芪大补脾肺之气实现的.
    肺主气,吸收大自然的清气,司呼吸;脾主运化,吸收后天的精微物 ...

对于本案的中医诊断及病理分析，我承认赵先生是正确的，但从西医诊断则是心源性水肿无疑。
对于黄芪是否归心经，我们讨论的是黄芪能补心益气，从而发挥治疗作用，我并不是非要说黄芪归心经－－这不是主要问题。
在本案的初诊中并没有提到心悸的症状，心源性水肿的诊断也是存疑的，在第十楼的帖子中，我为了验证病情，补充了以下内容，赵先生可能没有看到：
“患者自服用中药后水肿未再出现，BP：110/80mmHg，胸闷，夜间需倚被而卧，平卧则加重，动则气促，乏力嗜卧，纳谷不香，大便量少而干，1～2日一行，脉滑无力，舌暗红苔白略厚腻。仍是一派“虚、瘀”证候。”
对于本案的中医诊断我仍然认为是心气虚，帅血无力，致血瘀水停。治法：补心气，活血利水。对于兼证则随症加减。
赵先生如果还有异议，能否请您再认真的阅读以下上文呢？

赵红军

提出两点存疑:
1 本文作者的病案分析沿用西医的诊断思维,甚至作出的诊断"心源性水肿"也是西医的诊断用语,而治疗用药也是在这一思路下作出的,那么,这是否是有"把中药当西药用"之嫌呢?
  如果真的是这样的思路,那么,这样的病案实在是不具有普遍性的意义,让人总觉有偶然幸中病情之感,因为理论指导实践,应用中药,一定要按照中医的理论体系,而这样子的"中西医结合"的理论是一种尚不成熟的,有待发展的理论.
2 药物的归经作用是客观存在的,它经历了历代医家的医疗实践的验证,也是较为恒定的.我们不能说今天这个药物归脾经,明天又说它归肺经,这样子的率性变通,对中医中药是极为有害的.会把中医中药的研究走进误区.

三元子

好贴！！！难得一见的好贴！争辩中仍不失学术之旨。所论皆颇有深度，读来受益非浅，祈继续。