非典型肺炎临床经验总结

竹叶清心

非典"中医分段论治的探讨
周耀庭
　　非典是来势凶猛的传染病,必须在政府强有力的领导下,有包括中医在内的全体医务人员参加,共同努力,才能将其从根本上扑灭。现根据我50余年的临床实践,30余年的温病学教学经验,尤其是对大量各种肺炎的治疗体会,并在对非典进行较深入了解的基础上,试对非典从中医角度作一论述,以与同道们切蹉与交流。
　　一、中医对非典的认识
　　非典起初常有发热,体温可达38～40℃,恶寒,可伴有头痛,关节和全身酸痛,乏力,腹泻等。随着发热的持续,病人出现干咳少痰,或血丝痰,继而有气促、喘憋等呼吸窘迫综合征。从非典的流行情况和临床特点分析,对其疾病性质,至少可以肯定两点：其一,从其强烈传染性以及临床呈热性病经过看,显然是一种温疫；其二,从发病季节及临床特点看,相当于风温。即具有温疫与风温的双重特点,故姑且称之为"风温疫"。
　　对于该病的性质,存在一些不同的认识。因本病在临床上有湿象,所以有人提出属于湿热疫，这尚须商榷。湿象的存在是肯定的,但我认为应是温热夹湿,还不能认为属湿热疫。因为在温病学中,温热与湿热,从疾病的传变、症状特点以及治疗原则与方法等方面,有诸多不同。风温疫夹湿仍以温热为主,而湿热疫应属湿热性质。
　　说它是风温夹湿,主要依据有三。一是发病季节：风温为发于春季的新感温病。清代温病学家叶天士曰："风温者,春月受风,其气已温"；二是首先犯肺：新感温病,邪从口鼻而入,首先犯肺,病变以肺胃为中心。叶天士云："经谓春病在头,治在上焦。" 清代另一温病学家陈平伯说："风温外薄,肺胃内应,风温内袭,肺胃受病。其温邪内外有异形,而肺胃专司无二致"；三是发病急,发展变化快：因风与温(热)均为阳邪,化热化火快,传变甚速；四是临床热象重,易于伤阴；五是温可夹湿：湿盛行于长夏季节,但其他季节可有非时之湿。非典首先在广州流行,因南方温暖多湿，而北京今春雨水亦反常的多，使本病多夹湿。虽然夹湿，但仍以温热为主，故仍改变不了风温基本特性。
　　二、非典的病因病机
　　西医认为该病是变异了的冠状病毒所致。中医审证求因，认为该病具有温疫与风温双重特点，其病因为风热疫毒之邪，根据多数病人情况来看，还常夹有湿邪。
　　风热疫毒之邪，从口鼻而入，首先犯肺而见肺卫证，恶寒身痛乃风湿在表之象；因疫毒之邪炽盛，传变迅速，很快传入阳明气分，形成肺胃两经气分热盛，再加上风湿郁表，热邪不得外越，使里热更加严重，故见高热持续；肺为娇脏，恶寒也恶热，邪气伤肺，肺失清肃则咳嗽，肺气上逆则见喘促，邪热迫肺多咳嗽无痰或少痰；邪热炼液为痰，痰热互结，阻逆肺络，病人出现喘憋，呼吸困难，病情危重，此时病人已正气亏耗，气阴两虚，形成正虚邪实之证，个别病人甚至可见内闭外脱，生命垂危。若到恢复期则邪退正复，正虚邪亦微，余邪未尽，气阴不足，病情暂缓。
　　三、治疗方法
　　非典主要采用卫气营血、三焦辨证方法，分阶段辨证施治。
　　1.高热阶段：体温升高，可达38～40℃或更高，恶寒，头痛，肌肉或关节疼痛，舌边尖红，舌苔黄腻，脉浮滑数。此为卫气同病，即肺胃两经气分热盛，并有风湿郁表。治疗在清泻肺胃气分同时，予以散风祛湿。方用银翘散、白虎汤加减：荆芥穗6g，薄荷6g，藿香10g，羌活3g，黄芩10g，生石膏30g，金银花15g，连翘15g，板蓝根30g，滑石10g，竹叶6g。如体温高，加羚羊角粉1.2g(冲)，或牛黄清热散3g(冲)。（以上中药用量是成人一般用量，下同）
　　个别病例夹湿较重，可能出现湿热留恋少阳的情况，表现为发热恶寒，往来寒热，舌苔黄腻，脉弦滑数。可用和解少阳、清热化湿的蒿芩清胆汤加减：青蒿10g，黄芩10g，枳壳10g，连翘10g，滑石10g，姜半夏6g，茯苓10g，陈皮10g，竹茹10g。因为是温热夹湿，注意不要轻易用达原饮，此方过于辛热，恐有助火劫阴之弊。
　　2.干咳少痰阶段：持续发热，咳嗽为干咳或少痰，或有血丝痰，舌苔黄腻，舌红，脉滑数。这一阶段仍为肺胃两经气分热盛，热邪犯肺，肺失肃降。干咳无痰，说明热邪已伤肺阴，具有肺热燥咳的特点。治疗须清气解毒，宣肺止咳，滋阴润燥。方用桑杏汤、白虎汤加减：桑叶10g，杏仁10g，豆豉10g，生石膏30g，知母10g，北沙参10g，麦冬10g，元参10g，黄芩6g，板蓝根30g，浙贝10g，枇杷叶15g。痰中带血加炒栀子6g，青黛10g(包)，荷叶炭10g。
　　3.咳嗽喘促阶段：在上症的基础上进一步发展，邪热迫肺，肺气不降可见喘促。治疗当以清气解毒、宣肺平逆为主。方用麻杏石甘汤、苏葶丸加减：麻黄3g，杏仁10g，生石膏30g，知母10g，金银花15g，鱼腥草30g，苏子10g，葶苈子10g，枇杷叶15g。如肺部有大片或广泛阴影，可加赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，红花10g。
　　4.喘憋烦躁阶段：喘促加重为喘憋，呼吸困难，烦躁不安，喉中痰鸣，舌苔黄腻，脉弦滑数。这是由于肺胃热不解，灼津为痰，痰热阻遏肺络，肺气不降而上逆所致。治宜宣肺开闭、涤痰平逆。方用厚朴麻黄汤、苏葶丸、涤痰汤加减：麻黄3g，厚朴10g，杏仁10g，生石膏20g，苏子10g，葶苈子10g，法半夏10g，枳实6g，栝楼10g，黄芩10g，竹沥20g，二丑6g。
　　5.呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭：病情发展到这一步，表明病情已至危重阶段。病人呼吸困难，口鼻周围青紫，吸氧青紫不能得到缓解，最后病人呼吸张口抬肩，呼多吸少，神识迷糊，舌淡紫，脉细数无力。此时为内闭外脱、正虚邪实阶段，即热毒痰热仍在，但正气已大虚，即将外脱。正虚以气阴两虚，尤其是气虚为主。治疗应祛邪扶正同时并举，清热化痰，轻开肺气，益气固脱。方用桑杏汤、苏葶丸、生脉散加减：桑叶6g，杏仁6g，银花10g，鱼腥草15g，苏子10g，葶苈子10g，人参6~10g，五味子10g，麦冬10g。如鼻孔煽张，额汗，手足逆冷，此时已有气虚及阳、阳气欲脱之象，可加炮附片6～10g、生龙牡各30g。
　　6.余邪不尽、气阴未复阶段：发热已退，已不喘，精神疲惫，舌上少苔，脉细弱，肺部阴影逐渐吸收。治疗以清余热、益气阴为主。方用沙参麦冬汤加减：北沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，芦根20g，黄芩6g，金银花10g，川贝母6g，枇杷叶10g。
　　四、中药有预防作用
　　有人对中药预防的有效性存在一些疑问，但在非典疫苗问世以前，用中药预防不失为一种好的选择。中药预防虽然不象疫苗那样可靠，但能较明显地降低发病率是可以肯定的。根据主要有两个方面：一是实际经验，我以前在农村开展过中药预防麻疹、痢疾等工作，用药后一般都能明显降低发病率；二是从理论上讲，引起疫病的疫疠之气，一般都有毒的性质，亦称疫毒，具有秽浊之性，一些中药有解毒辟秽之功，如当前用得较多的贯众、金银花、败酱草等。若加用芳香之品如菖蒲、藿香等，既能辟秽，又能化湿，更适合当前非典的预防。我主张：一是预防方药味应少，最好不要超过3味；二是预防主要针对病因，发病后才主要辨证施治；三是一般不用有大毒、大辛大热及大寒大凉药物，也不用泻下药和壅补药。前面所言的解毒辟秽药，虽属凉药，但属于甘寒、微寒、苦平之品，小量应用，不致败胃。中药预防方对年老体弱、小儿孕妇等特殊群体，则当另论。

竹叶清心

温故启新话"非典"
许家松
　　今年春天，一场突如其来的"非典"肆虐我中华大江南北--从广东、香港到北京、山西。在这场突降的灾难面前，我们共同经历了一段从紧张、恐慌、措手不及到逐步沉着应战、奋力抗争、冷静思考并不断总结经验、教训和规律的心路历程。作为一名中医工作者，面对"非典"，从温故中亦得到新的启示。
　　一、《内经》认为，温疫的发生与流行与自然气候反常变化有关，要做到有备无患，预防为先
　　"非典"，从其因感受外邪出现急性发热的临床特点来看，属于中医"温病"范畴。又因其具有传染、流行和致死特点，当属于温病中的温疫、温疠之类。在中医学的奠基之作《内经》中，认为温疫的发生与流行，与自然气候的反常变化密切相关。在《内经》中有这样一段记述："丑未之纪......二之气......其病温疠大行，远近咸若。""丑未之纪"，是指年支逢丑、逢未之年。2003年是癸未年，属丑未之纪。"二之气"，指24节气中的春分--清明--谷雨--立夏这四个节气，约3月中旬到5月中旬这两个月时间。认为逢丑逢未年的这一时段，容易出现传染病的发生，而且流行范围较广。这是因为，中医学认为，人与自然是一个统一的整体。自然气候变化有正常变化，也有反常变化。如果春季应温反热，气温上升较快较早，起伏变化较大，这种反常的气候变化就容易引起传染病的发生和流行。因此，古人十分注意观测气候变化规律与疾病的关系，以防患于未然。这些记述并非迷信或占卜之辞，而是古人在天地人一体思想指导下，对气候变化和疾病相关性长期观测、追踪的总结，其目的在于有备无患。对温疫的预防，《内经》提出了安正避邪的总原则。一方面强调"正气存内、邪不可干"这一为大家所熟知的原则；另一方面还强调必须遵守"避其毒气，天牝从来"这一被忽视的避邪原则。"天牝"，指鼻孔，就是说，一定要避免从呼吸道传染"毒气"。同时还提出要在清晨，面对东方初升的太阳，吸入经过日光照射的新鲜空气--"日华气"。
　　二、温病学名著《温病条辨》实源于210年前的北京大疫
　　《温病条辨》是一部专门论述中医对急性传染病和感染性疾病证治的中医名著，此书实源于北京大疫。1793年为癸丑年（亦属"丑未之纪"），北京发生了温疫大流行，死者无算。在北京行医的吴瑭大胆运用新兴的温疫理论与经验起而救治，结果活人甚众，从此医名大振。经历了这场大疫，吴瑭痛感对温病的诊治缺乏规范，遂求古训，汇众长，总结个人救治温疫的经验，历时六年，写成《温病条辨》一书。书成，风行大江南北。由于该书具有全面、系统、集大成、有创新、切实用的特点，至今仍指导着中医对温病的诊治，并被选为中医研究生的专业必修课程。他创制的许多传世之方，至今仍屡用屡验。其中"安宫牛黄丸"更被誉为"温病三宝"之一。
　　三、《温病条辨》强调养阴保精在温病发病和诊治中的重要作用
　　《温病条辨》遵循《内经》"藏于精者，春不病温"之训，指出："病温者，精气先虚"，"阴精不足以承之，故为病温"，"若留得一分津液，便有一分生理"。这里所说的"阴精"，是指人体中液态的精华物质，包括五脏所藏之精、血液、津液等。总之，十分强调阴精在温病发病、治疗和预后判断中的重要性。我认为这一认识至今仍有其现实意义。在对"非典"的防治中，应贯彻因时、因地、因人施防施治的原则。结合这次"非典"的发病季节是在春季、北方少雨、气候干燥、发病后多有干咳等特点，应多属于温病中不挟湿的温热类。因此，在预防用药中，似不宜普遍选用益气温阳化湿类药物。从人体的免疫力的物质基础来看，不但源于气，还源于阴精。《内经》明言"藏于精者，春不病温"是也。
　　四、《温病条辨》对肺气欲绝的认识和处理值得借鉴
　　《温病条辨》对温病危重证，如昏迷、休克等多有创新认识和处理。其中对肺气竭绝的论述和处理，尤其值得重温和借鉴。他指出："温病死状百端，大纲不越五条。......一曰肺之化源绝者死。""化源绝，乃温病第一死法也。"何谓"肺之化源绝"？其具体描述为：喘息、鼻翼煽动、汗涌、脉散大而芤等。其与呼吸紧迫的临床表现十分相近。如何处理？应急用白虎加参汤；重者，倍人参加以救治。"其理何在？阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。"即用大剂白虎汤清热合人参益气并用，祛邪与扶正救逆两顾。面对"非典"所致的呼吸紧迫，重读此段，大有温故启新、发人深省、值得借鉴之感。
　　五、发扬中医传统，在战胜"非典"中作出新贡献
　　回顾建国以来，中医在救治急性传染病中屡建功勋。20世纪五六十年代，河北石家庄、北京流行过"乙脑"，当时的死亡率为30%左右。中医前辈郭可明、蒲辅周先生受命于危急之时，运用中医中药救治"乙脑"，创造了"0"死亡率的奇迹。六七十年代，陕西等地流行"流行性出血热"，米伯让先生一马当先，进行了救治，取得了85%～92%的治愈率。相信在这次战胜"非典"的战斗中，我广大中医工作者一定会发扬老一辈中医临危受命、有勇有识、德术双全的传统，发扬中医优势，发挥集体智慧，在防治"非典"的工作中作出应有的新贡献。

竹叶清心

中医药介入治疗"非典"的思考
王琦   夏仲元
      非典型肺炎作为烈性传染病，其病情险恶，变化极快，严重地威胁着人们的健康和生命。千百年来，中医药在防治急性传染病方面积累了丰富的认识和实践经验，有其独特的优势，在卫生部疾病控制司制定的"非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准（试行）"等防治技术的基础上，可采取中西医结合的方法进行治疗。
      一、病名
      非典型肺炎属于中医"瘟疫"的范畴。中医所称的瘟疫指具有强烈传染性和流行性的一类疾病，中医对瘟疫的认识具有以下内容：
      1．具有传染性。疫病突出的一点就是具有强烈的传染性。人体一旦感染了某种疫邪，即可传染给周围人群，乃至人群大面积发病。故周杨俊说："一人得受之谓之温，一方受之谓之疫"。《诸病源候论》则明确指出"人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人"。温疫是感受疫疠之邪而发生多种急性传染病的统称，其特点是发病急剧，病情险恶，有强烈的传染性，易引起大流行或散在流行。
      2．有特异病原。元代医家王履指出，温疫乃"感天地恶毒异气"。明代传染病学家吴又可说："温疫之为病，非风、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感"。
      3．疫气不同，致病毒性强弱不同。吴又可把杂气致病力强、传染性大的叫做"疫气"、"疠气"或"戾气"。《温疫论》指出："疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气"，疫气是来势凶猛，变化迅速，病死率高的急性传染病。
      4．不同病原体可产生不同传染病。疫气有多种，每种疫气都可引发一种特定的疫病，其病位、病程经过、临床表现等各不相同。故吴又可说："大约病遍于一方，延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也，为病种种，是知气之不一也。"（《温疫论》）
      5．瘟疫通过空气与接触传染。《瘟疫论·原病》指出，"邪自口鼻而入"，"邪之所著，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一"。"天受"，是指通过自然界空气传播；传染，则指通过患者接触传播。这里所描述的传染途径与现代医学观点多相吻合，对后世认为处理传染病需要采取隔离、空气消毒等措施具有指导意义。
      6．具有大流行和散发性的流行规律。对大流行的认识，《瘟疫论》说："其年疫气盛行，所患者众，最能传染，即童辈皆知其为疫。"至于散发性传播，吴又可说："其时村落偶有一、二人所患者，虽不与众人等，然考其证，正合某年某处众人所患之病，纤悉相同"，这些见解有助于对传染病的正确诊断。清代医家杨栗山还进一步指出传染病具有家族聚集的特点。他说："一人病气，足充一室......人受之者，亲上亲下，病从其类"。
      7．疫病流行多以人口稠密的城市为主。王孟英说："疫之流行，必在都会人烟繁萃之区，若山乡僻壤，地广人稀之处，从无大疫。"（《随息居重订霍乱论》）
      8．疫病流行具有相似症状。《内经》指出："五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似"。
      9．具有侵犯特定脏器的特点。《瘟疫论》说："盖为其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病"。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织相吻合。这些见解在世界传染病史上也居于领先地位。
      10．可有潜伏期。吴又可指出"感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发。可稍缓时间而发。"
      11．其发生具有传染源、传播途径、易感人群三大条件。《瘟疫论》列举疫气的"盛行"、"衰少"、"不行"三种情况，阐明病原强弱是造成瘟疫流行程度不等的主要原因，而对人群则"毒气所钟有厚薄也"，说明感染疫病与否与人群体质强弱有关。
      综上所述，本病可纳入"瘟疫"范畴，根据"非典"的病因、发病部位、发病特点，其病名可称之为"肺瘟"。中医学历代对新出现的传染病，根据不同病原冠以不同名称，以便从新的认知角度探索疾病规律，丰富论治体系。吴又可指出，"天地之杂气，种种不一"，"有是气则有是病"，"名随其气，而为诸病焉"，还说"杂气为病，一气自成一病"，因此在《瘟疫论》中论述了"虾蟆瘟"、"瓜瓤瘟"，"疙瘩瘟"等不同病名，表明他已初步认识到各种不同的病原体可引起不同的传染病。300年后的今天，随着时代与科学的进步，我们更当根据新病种，确定新病名。现代医学目前所称的"非典型肺炎"也将随着病原体分离的结论被冠以新的病名。事实上人民卫生出版社最近出版的《内科学》教科书中"非典型肺炎"已被如病毒性肺炎、支原体肺炎等明确的病因学诊断和病原学诊断所取代。而世界卫生组织和各国专家把"非典"称为"严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respirdtory Syndrome，简称SARS）"。所以新病名的确立是认识的进步，也是诊疗与研究的需要。
      二、病因
      1．疫疠之气传染：感染特殊的病因，非普通的六淫、七情致病。
      2．机体抗病能力的低下：疫病流行之际，有人病，有人不病，主要取决于体质和正气的强弱。吴又可指出："本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间外邪因而乘之"。他还说："正气稍衰者，触之即病。"说明自身的抗病能力在发病与否上起主导地位。
      三、病机
      病机是中医对疾病及其证候产生机理概括性的认识，"夫欲理病，先察其源，候其病机"（《千金要方·序例》），根据"非典"的发病表现，其基本病机可概括为：热、毒、虚、瘀。热，是指感染邪热，"非典"在发病和发展过程中以发热为主要特征，具有温热病性质，同时在发病过程热邪燔灼，呈阳热之象及热性升散易于耗气伤津的病理表现。毒，一方面是疫毒，为一种特殊的致病物质而形成的致病因子，毒随邪入，发病急骤，传受迅速，极易喘促厥脱；另一方面邪盛酿毒，浸淫脏腑，使之功能严重失调，甚则发生实质损害。内外毒邪互为交炽，影响病情的发展与转归。虚，为正气虚。发病之初即有正气虚。《灵枢·百病始生篇》说"盖无虚，故邪不能独伤人"。发病之后，正气尚盛，转归较好，反之则差。从"非典"死亡病例看，以久病或年老之体者为多。另一方面，病邪内羁，气血津液受耗，亦容易致虚。瘀是疫毒蕴结，血热煎熬成瘀。王清任说："血受烧炼，其血必凝"（《医林改错》），何廉臣也说"清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀"（《重订广温热论》），同时邪热烧灼伤阴液，津液不足即可造成血液浓缩而运行迟滞成瘀。正如周学海说："津液为火灼竭，则血行愈滞"。"非典"过程中表现的微循环障碍及肺纤维化等皆为瘀的表现。热毒瘀皆为实邪，可以兼夹为患，可以不同病理阶段有所偏重。"虚"是正气虚，"邪气盛则实，精气夺则虚"。临床上应把握病机，把握正气与病邪斗争的动态演变作出策应。
      四、中医治疗原则
      1．重视"辨病论治"，辨证与专病专方治疗相结合。
      根据疫病发病特点即某一疫病皆有相同症状，因此要求治疗的针对性。吴又可在《温疫论》中说："然则何以知其为疫？盖脉证或盛行之年所患之症，纤悉相同，至于用药、取效，毫无差别"。因此要重视"辨病论治"、专病专方。吴又可深刻指出："一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品位加减之劳矣。"在把握疾病演变过程中主要证候的基础上进行辨证论治。
      2．要重视疫毒的病因。
      "非典"是急性传染病，属于中医的疫毒，不等同于"四时温病"，立足点要针对"疫毒"的病理表现及特点，离开了"疫毒"就离开了主要病因。
      3．要重视主要病变部位和主要证候。
      "非典"病位主要在肺，除高热外，干咳、胸闷、气促乃至呼吸窘迫及肺实变体征都说明这一点。其次伴有胃肠道症状。
      4．要重视根据病情的迅速变化判断轻症、重症，进行相应处理。
      由于本病变化急骤，有的患者病情迅速加重，肺部多叶病变，重症"非典"Χ线肺片48小时内病灶进展>50%，并出现休克、多器官功能障碍综合征，因此很难以时间段分期，要重视轻症与重症判断，作出相应处理。
      5．根据非典发病的特点，结合现代有关药理研究成果，提出针对该病临床演变规律的综合治疗方法。如制定不同发病、病理阶段的治疗措施，早期截断、扭转病情的发展；后期扶持正气，预防肺纤维化等后遗症；危重阶段配合西医抢救；在什么情况下配合抗菌素与激素的运用等，总结出规范的中医治疗方案。
      五、中医药介入治疗
      1．早期三症--发热、干咳、身痛的治疗。
      [概说]发热为"非典"首发症状，发烧大多38℃以上，病人一般持续发热3～5天左右；"非典"患者咳嗽是"干咳"，没有痰，或少量白痰，或少数病人痰中带有血丝；全身肌肉酸痛，有的患者感到疼痛刺骨，难以忍受。目前，西医治疗主要是解热镇痛（如阿司匹林，布洛芬、双氯芬酸、吲哚美锌）等，但多有不同程度的胃肠反映，或有过敏反应，一般用药3天，体温不降不宜继续使用，长期使用还会抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板明显减少；吲哚美辛解热镇痛作用强，但有21%~50%的患者服后有头痛、恶心、胃烧灼、胃痛症状；双氯芬酸有抑制骨髓功能的可能；布洛芬有心、肾功能不全者慎用。
　   [中医药介入环节]（1）应用中药控制体温，清热透邪，清肃肺热，解肌定痛。（2）如用中药早期得到控制，可直接进入恢复期。
      [施治要点]（1）不宜用大剂量苦寒之剂，以免凉遏热邪不得出；患者常体腹泻，亦不宜用一派苦寒。（2）宜表里双解，清透并用。
      [主证]起病急骤，发热不解，微恶寒，口干，干咳，少痰，或有血丝痰，无汗或少汗，头痛，遍身酸痛，神疲乏力，或伴腹泻，舌淡红，苔薄白或微黄，脉数。
      [病机]疫毒袭肺，阻郁肺气肌表。
      [治则]清肺解肌，泄热透邪。
      [处方]葛根黄芩黄连汤合栀子豉汤、升降散加味。
      [组成]葛根15g 、黄芩10g、黄连6g、甘草6g、栀子10g、豆豉10g、僵蚕10g、蝉衣6g、姜黄10g、虎杖15g、鱼腥草30g。
      [方义]葛根芩连汤为表里双解之剂，《伤寒论》治热壅于肺，喘而下利，与本证正合。现代临床用本方作清热解毒之剂。实验研究证实，100%葛根芩连汤煎剂5g/kg灌胃，能使五联疫苗致发热家兔体温明显下降 ，其效果近似0.2mg/kg阿司匹林和0.6mg/kg复方氨基比林注射液；90%葛根芩连汤煎剂灌胃，能使内毒素致发热大鼠体温明显下降（《中华本草》）。升降散为杨栗山《寒温条辨》方，方中僵蚕味辛苦，"功能清热解郁，胜风除湿，化痰散结，解毒定惊"，"辟一切怫郁之邪气"；蝉蜕"涤热而解毒"，擅解外感风热，定惊镇痉；姜黄"祛邪伐恶，行气散郁"，"建功辟疫"，诸药合用，辛味宣，清泄郁热。杨氏于瘟疫流行之际，屡用此方活人甚众。栀子豉汤方出《伤寒论》，以栀子苦寒清宣邪热，豆豉辛甘宣散郁热，栀子重在"清热"，豆豉重在"香透"，清中有透，则郁热自除。上海张镜人氏先辈治时疫发热每以此方配伍，名为"黑膏"，世代相传，救治极验。复加鱼腥草清肺利湿解毒，治肺热咳嗽。现代药理研究亦证明本品有抗病毒作用及免疫增强作用。虎杖有良好的祛风、利湿、散瘀、定痛、止咳作用，正为"非典"之干咳身痛等症所宜，同时现代药理研究证明本品有抗病毒作用，同时有镇咳、平喘作用。上方综合应用共奏清热透邪，清肃肺热，解肌定痛之功。
      2．高热的治疗。
      [概说]本病高热指体温持续在39～40℃以上，目前西医对高热的治疗方法有：
      （1）物理降温如冰敷、酒精擦浴等（已不提倡用冰袋或低于体温的凉敷方法，低于体温的温度可引起皮肤毛细血管收缩，不利于皮肤散热）。
      （2）抗生素治疗。主要用大环内酯类药物、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等或（去甲）万古霉素等。
      （3）激素治疗有严重中毒症状，高热不退或发展成重症和达到重症病例标准者使用。对于糖皮质激素的使用，多数认为起到了很重要的作用，但也有认为激素治疗并不缓解该病的进展，可以减轻症状，也可能掩盖一些症状。应用激素可使体温很快下降，停用后，体温又会急骤上升。也有认为过早或大剂量滥用激素，抗感染不足时，可引起感染病灶扩散，因此要严格掌握适应症（重症）并在抗感染的前提下使用。再就是撤用激素的问题也需要考虑。
      [主证]壮热不已（体温持续39~40℃以上）或起伏不定，烦渴，神迷，甚则神昏，舌红绛，苔少，脉细数。
      [病机]疫毒炽盛，充斥内外，侵扰心神。
      [治则]清热泄毒，透热达邪，宁心安神。
      [处方]紫雪丹，每次1.5~3克，口服，一日2次。
      [方义]本方为泻火清热、气血两清名方。《医方集解》将其归纳为"泻火之剂"，用治"一切火热"，历代医家用治"温邪内闭热壅"（吴瑭）"毒侵脏腑，热闭神明......专治一切实火闭结证"（徐大椿），临床应用本方治温热时疫、热邪邸张、内闭多有捷效。现代常用于重症肺炎等传染性、感染性疾病。现代药理证明紫雪丹解热作用明显，以之灌胃，对五联疫苗所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪丹组2小时的解热效果与复方阿司匹林组相比无明显差异，而4小时的解热作用效果显著优于复方阿司匹林组。紫雪散与紫雪口服液对二硝基酚所致的家兔发热有明显解热作用，紫雪散组与紫雪口服液的体温均明显低于羧甲基纤维对照组，作用快而平稳。
      3．气促的治疗。
     [概说]气促为呼吸频率增快，成人>24次/分钟，即成为呼吸增快或气促，见于高热、缺氧病人。西医对气促明显、轻度低氧血症予以持续鼻导管吸氧。
      [中医药介入环节]清热平喘，改善呼吸功能。
      [施治要点]（1）瘀毒互结，瘀毒同治。（2）清肺热，散肺结，降肺气。
      [主证]高热、咳嗽、胸闷、气促、咽干、口渴、汗出，舌红苔黄或紫暗，脉滑数。
      [病机]邪热壅肺，肺失清降。
      [治则]辛凉宣泄，清肺降逆。
      [处方]桃红麻杏石甘汤合桔梗汤加味。
      [组成]桃仁10g，红花10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），生甘草6g，桔梗10g，枇杷叶15g，鱼腥草30g，射干、莱菔子各10g。
      [方义] 麻杏石甘汤清热平喘，现代药理研究证实本方有抗炎、解痉作用，降低血钾及降低血液黏度作用，该方应重用石膏，大于麻黄3～5倍，复加桃仁、红花活血，改善循环障碍、缺氧；合桔梗汤（桔梗、甘草），王孟英《温热经纬》谓"桔梗开肺气之结，肺窍既通，气遂宣通，热自透矣"；复加鱼腥草增强清肺之力，枇杷叶降气平逆；射干降火、解毒、散血，《本经》"主咳逆上气......不得消息"、"散结气"，现代药理研究证实本品对腺病毒有抑制作用；莱菔子可通气闭，王孟英《重庆堂随笔》谓"莱菔子下气最速之物，服之即通者，病由气闭也。"
      4．呼吸困难的治疗。
      [概说]呼吸困难为"非典"发病过程中出现肺通气或换气功能严重障碍，可有呼吸频率、深度、节律的改变。主要表现为突发性进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，伴有烦躁、焦虑表情，出汗等，常与低氧血症并存。
      （1）有明显呼吸困难的或达到重症病例诊断标准要进行监护。
     （2）可使用无创正压通气，首先鼻罩CPAP方法。
      （3）严重呼吸困难和低血氧症吸氧5升/分条件下，SaO2<90%或氧合指数<200mmHg，经过无正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气者，应及时考虑进行有创的正压通气治疗。
      [中医药介入环节]急固元气，防呼吸衰竭。
      [施治要点]（1）气阴两顾，收敛固脱。（2）补中有通，兼以活血。
      [主证]胸闷，倦卧，语声低微，咽干，气微不足以息，甚则端坐呼吸，紫绀，脉细浅数，舌紫暗。
      [病机]邪盛正虚，肺络壅阻，内闭喘脱。
      [治则]益气生津，活血通脉。
      [处方]生脉饮。
      [组成]西洋参或高丽参10g（另炖）、麦冬15 g、五味子10 g、山萸肉20 g、当归10 g、川芎10 g、丹参15 g。
      [方义]本方首见于金代张元素的《医学启源》，用于治疗"肺中伏火，脉气欲绝"，以及"补肺中其气不足"。后世多用于肺气虚馁，气阴不足之证。吴崑《医方考》云："肺主气，正气少故少言，......人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道尽矣"。《赤水玄珠》对本方适应证的描写更具体指出"肺气大虚，气促上喘，汗出而息不续，命在须臾"。现代药理研究证实本方有抗休克作用，对人体皮质醇分泌有促进作用。加山茱萸收敛固脱，张锡纯《衷中参西录》谓本品"大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱"，治喘逆势危欲绝，气微不足以息。复加归、芎、丹参活血以通肺络，改善循环，共奏益气养阴，活血固脱之功。
      5．肺纤维化的治疗。
      [概论]"非典"发病过程中可引起肺间质组织增生，形成肺纤维化以及疤痕组织，使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥漫性散气功能障碍。由于肺功能障碍，出现进行性呼吸困难，肺泡不能实现交换过程，导致血液中的氧含量下降。目前西医在肺泡炎性阶段可做去除病因治疗，若病情加重，可导致呼吸衰竭。
      [中医药介入环节]宜较早介入，阻止肺纤维化的形成。
      疫毒侵肺，肺气壅遏。若出现吸入困难，呼吸浅短难续，或气血运行不畅，心脉瘀阻即出现呼吸喘满，紫绀等，属本虚标实，是肺间质纤维化的晚期阶段，则治疗较为困难。
      [施治要点]（1）见微知著，及早防变，注意咳嗽，呼吸情况动态改变，防止纤维化的发生，通过Х线诊断及时提供依据。（2）注意活血化瘀，软坚散结方药的应用。
      [主证]咳嗽，气急，喘息无力，动则愈甚，呼多吸少，面色晦暗，舌质偏紫，脉细弦而微弱。
      [病机]瘟毒内蕴，气血凝结，肺络痹阻。
      [治则]解毒活血，通络散结。
      [处方]解毒活血方合通经逐瘀汤（《医林改错》）。
      [组方]连翘10g、葛根15g、柴胡10g、当归10g、生地15g、赤芍15g、桃仁15g、红花10g、枳壳10g、甘草6g、山甲12g、皂角18 g、地龙15g。
      [方义]本方取连翘、柴胡、甘草清热解毒，生地、赤芍凉血化瘀，当归、桃仁、红花活血化瘀，葛根、枳壳升清理气，诸药相五，解毒活血并举，因肺络痹阻，于上方合通经逐瘀汤中之山甲、皂角、地龙通经活络， 正合王氏"解其毒，活其血"治疗原则。其方中要重用桃仁、红花，"血中瘀滞，用桃红"是其特点，若腹泻，可减桃仁，以防滑肠。而散结通痹之山甲，原方用四钱（12g）、皂角六钱（18g），均可根据病情及体质情况酌定。
      应用上方时可同时配合川芎嗪及当归注射液联合用药，可增强疗效。建立大鼠肺间质性肺炎纤维化模型后，分组给予川芎嗪及当归注射液，定期处死动物取肺组织作病理切片，结果经川芎嗪治疗28天者，仅有轻中度肺泡炎及轻度纤维化形成，与模型组相比有明显疗效。川芎嗪对机体的细胞免疫功能具有提高作用，能否通过抑制肺泡炎症这一环节来阻断肺纤维化的发生。有实验用川芎嗪、当归治疗肺间质纤维化动物模型取得可靠疗效。
      6．休克或MODS的治疗。
      [概述]休克为本病出现的危重症状。休克早期为烦躁不安，心率加速，脉微弱，皮肤苍白，口唇指趾轻度紫绀，血压下降，若休克持续加重则出现呼吸急促，面色灰白，紫绀，皮肤花纹，四肢湿冷，神识模糊，少尿以至无尿，甚至呼吸困难、昏迷。MODS即多器官功能障碍综合症，是严重感染、休克等原发病24小时后机体同时后续发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，为急救医学领域的世界难题之一。
      [中医药介入环节]休克或MODS出现属中医厥脱之证，中药治疗有醒脑、强心、升压效果。休克早期多为闭证发展为脱证，以开窍法或回阳固脱法参与施治。
      [施治要点]（1）分辨闭脱：闭证宜开，清心开窍、清泄邪热兼顾；脱证宜固，回阳救逆与益气固脱合用，并结合回阳化瘀。（2）厥深热深，应用通腑泄热。（3）尽量使用中成药或中药制剂静脉滴注。
      [辨治方法]
      （1）闭证。
      [病机]邪闭心包
      [主证]烦躁，神昏谵语或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌质纯红。
      [治则]清泄邪热，开闭通窍。
      [处方]①清开灵注射液。②安宫牛黄丸或至宝丹1粒，温水送服。或醒脑静注射液20ml加250～500ml15%～10%GS中静滴，亦可4～6ml加入40ml5%GS中静推，每日1～2次。
      （2）脱证。
      [病机]瘟毒内侵，阳气绝脱，血脉瘀滞。
      [主证]手足厥冷，体温骤降，血压下降，颜面苍白，大汗淋漓，表情淡漠或神昏不语，气短而促，舌质暗淡，脉微欲绝。
      [治则]回阳救逆，活血化瘀。
      [处方]回阳救逆汤加味。
      [组成]党参24 g、附子24 g、干姜12 g、白术 12 g、甘草12 g、桃仁12 g、红花10 g、枳壳15 g。
      [方义]方中重用四逆汤意在益气回阳救逆（党参可改用高丽参20克另炖先服）。白术健脾益气，以助回阳之力。阳气亏虚，气不行血，必有血瘀内生，故加桃仁、红花活血化瘀，通行气血。现代应用本方救治各种原因引起的休克如感染性休克等出现微循环障碍或弥漫性血管内凝血者。
      同时可用生脉注射液20ml静滴点，每日1～2次。或用参附针。
      7．恢复期治疗。
      [概述]患者热退进入恢复期后常见憋气、气短出汗，语言无力或干咳，呛咳，精力疲惫，食欲差等一系列虚弱表现，肺部阴影还没有完全吸收，有时还有撤用激素的症状。
      [中医药介入环节]扶正。
      [施治要点]（1）气阴两补，肺肾同调。（2）扶正为主，兼顾余邪。
      [主证]热退乏力，气短汗出，唇干纳差，苔少或苔薄少津，脉细或细数。
      [病机]气营两虚，营血亏损。
      [治则]益气养阴，荣营醒脾。
      [处方]百合固金汤、清燥养荣汤加味。
      [方药]百合15 g、麦冬10 g、贝母10 g、玄参10 g、桔梗 6 g、甘草6 g、 白芍 10 g、当归10 g、生地10 g、熟地10 g、知母6 g、花粉15 g。
      [方义]百合固金汤金水并补，尤以润肺为主，滋养之中兼以清热凉血，宣肺化痰，俾阴血渐充，虚火自靖，而收固护肺阴之效。清燥养荣汤方出《温疫论》，治疫后虚阴，方中归芍、地黄均与百合固金相同。另有知母、花粉、陈皮、甘草清热和胃，复加佩兰、麦芽醒脾助运，全方清滋并用，气血同调，脾胃兼顾，正合病后调养。

竹叶清心

来自中医临床研究课题组最新报道：中医治疗非典有新思路

      由中日友好医院中医内科仝小林教授主持的“中医分期论治SARS病的临床研究”课题组，经对收治在该院的近百名SARS患者的临床表现和治疗的观察，对中医治疗SARS病提出了独特的观点：
　　第一，SARS病是一个全新的疾病，具有独特的传变规律，仅以春温或岭南温病、伏气温病等病名冠之，似显宽泛且不够贴切，应赋予新的病名。课题组认为：SARS病其病位在肺，病邪为毒，传染性极强，死亡率高，符合中医瘟疫的特点，故可将之称为“肺毒疫”。
　　第二，从SARS病的传变过程看，可分为4期，即发热期、喘咳期、喘脱期、恢复期。发热期又可分为初期（第1？2天）、壮热期（第3？5天）、热毒期等三个阶段；喘咳期分为已用激素和未用激素两种情况；喘脱期分为宗气外脱和元气外脱两个阶段。从病因病机上看，为嗜肺之疫毒由口鼻或其他粘膜部位侵入，毒聚在肺，因毒而热，因热而喘，因喘而脱，临床可见到两期或多期重叠出现。
　　第三，SARS病的临床特征可归纳为五个方面，即热、咳、痰、喘、脱。热的特征是：发热不易退，壮热持续，热毒深重；咳的特点是：因喘憋而咳，愈咳愈喘，咳后常使喘憋加重；痰的特点是：早期痰少而白，甚或无痰，部分有黄痰，合并或继发细菌感染时痰量明显增多；喘的特点是：气短气憋，动则加重，疲乏无力，吸氧后缓解；脱的特点是：早期为宗气外脱，呼吸浅促，心率增快，汗多神疲，后期为元气外脱，呼吸急促，脉疾而数，大汗淋漓，神志萎靡甚至昏迷，血压下降，四肢冷凉。
　　第四，临床治疗要点：一是慎用激素，如果已经应用者，要尽早上中药以对抗激素的副作用，减少激素用量，缩短激素疗程并抗肺纤维化。二是肺毒疫开始热毒即重，应早期全程应用解毒活血法，以溃散邪毒。三是重视热毒夹湿，适当佐以化湿、燥湿、利湿之品，分消湿热。四是重视原有基础病的治疗，以减少死亡。
　　据悉，该课题是国家中医药管理局为抗击非典设立的特别专项课题。根据上述思路所拟定的方药，目前正在进行临床观察。此外，相关的流行病学调查，病人心理调查以及舌象图谱等多项研究也在进行中，有望近期完成。  

竹叶清心

温病学面临的挑战及其对策

　　摘　要:　温病学面临着如何运用其理论和方法防治传染病和非传染性的感染性疾病的严峻问题。为此提出,应加强临床研究、重视实验研究、加强理论问题研究、加强学科建设,不断发掘、创新,才能不辜负时代的期望。
　　温病学的任务是以其基础理论及其诊治方法有效地指导对温病的防治。温病主要包括急性传染病和非传染性的急性感染性疾病。
    传染病肆虐给人类带来的巨大灾难,不胜枚举。曹植就曾描述了家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀的悲惨情景;近现代瘟疫的流行,也十分猖獗,其危害有时甚至超过战争或自然灾情。自1948年4月世界卫生组织(ＷＨＯ)正式成立以来确立的49个世界卫生日的主题,就有10个与传染病有关。
    人类与传染病始终进行着不屈不挠的斗争,如加强对传染病的监测、预防和控制传播途径,加强疫苗和抗生素的研制、开发,建立与传染病作斗争的强大同盟军,在传染病防治中取得了巨大成绩。如天花已被消灭,麻疹、脊髓灰质炎被彻底消灭的日子也为期不远。
    但目前仍不可低估传染病对人类危害的严峻性。ＷＨＯ发表的世界卫生报告表明,传染病是人类的第一杀手。目前传染病在世界范围内有卷土重来的趋势,1995年报告全世界死亡人数为5200万,其中有1700多万人死于各种传染病,即每天有5万人因患传染病致死。目前57亿人中约有半数受到传染病的威胁。疟疾每年发病人数高达5亿,其中200多万人丧生;急性呼吸道感染每年造成400万儿童死亡;霍乱、痢疾等每年导致300万人死亡。乙肝病毒携带者3.5亿,1995年就导致110万人死亡,丙肝病毒携带者达1亿,其预后较差。ＷＨＯ认为当前人类征服传染病的斗争比以往更为艰巨。有些被征服的传染病重新出现(如1990年俄罗斯发生白喉流行,波及东欧15国,病例逾10万人);有些区域性传染病在昔日“安全地带”蔓延(如20世纪60年代还局限于印度尼西亚个别地区的埃尔托型霍乱,目前已在全世界流行);某些病原体产生了抗药性使医生束手无策(如被称为“白色鼠疫”的结核病,近年来耐药菌株严重流行,致使结核病每年造成300余万人死亡)。特别值得一提的是,除过去一度猖獗的传染病死灰复燃外,近25年来又确认了38种新的病原微生物和传染病。新确认的38种病原微生物分别为病毒20种、细菌9种、寄生虫、立克次体及其相关感染病9种。新确认的20种病毒性传染病如由人免疫缺陷病毒(ＨＩＶ)引起的艾滋病(1983),由埃博拉病毒(1977)引起的埃博拉出血热等。它们是人类面临的新的致命杀手。目前艾滋病感染人数已达2400万,其中400万人已死亡;流行在扎伊乐的埃博拉出血热导致成千万人死亡,占感染人数的80%。9种新发现的细菌性传染病如嗜肺军团杆菌(1997)引起军团病,大肠杆菌0157(1982)引起出血性肠炎,幽门螺旋杆菌(1983)引起的胃溃疡等。9种寄生虫和微生物如小隐孢子虫(1976)引起腹泻,伯氏疏螺旋体(1982)引起莱姆病等。因此,ＷＨＯ总干事警告说:我们处在一场传染性疾病的全球危机的边缘。没有一个国家可以躲避这场危机。
    传染病对人类构成新威胁的原因是复杂的。病原体繁殖迅速,进化很快,一些动物身上的病原体不断传播到人类中间,常常导致一种新的传染病流行,并且异常凶猛,如艾滋病、埃博拉出血热就是典型的例子。由此可以看出,传染病及其病原体之所以生生不息,是其进化和自然选择的结果。同时,许多社会因素对传染病的征服也有制约,其中贫穷是首要因素。世界上有10亿多人生活极度贫困,一半人口得不到最基本的医疗服务和药物,故传染病一旦发生,则不能得到有效的治疗和截断其传播流行环节。人口增长和城市化进程加速,造成数亿人住房拥挤,环境卫生恶化,并且缺乏清洁水,也是传染病发生与流行的温床。由于战争、武装冲突和自然灾害引起大规模人口迁徙流动促使了传染病的大流行。此外,跨国旅行、国际贸易和海空运量大幅度增长等加快了某些传染病的传播。
    非传染性的感染性疾病的防治也是临床医学的一大难题,如医院获得性肺炎在医院相关感染中占第2位,死亡率高达70%。又如大肠杆菌0157引起的出血性结肠炎发病率不断上升,已成为发达国家的一个重要的公共卫生问题。其感染的增加可能与食物链多层次的改变有关。牛羊肉及奶制品一直是可能的感染原,能引起出血性结肠炎、阑尾炎、食管狭窄和结肠穿孔等严重胃肠道并发症。抗生素治疗无效,还可产生不良影响。
    笔者认为,运用温病学理论与方法防治传染病和非传染性的感染性疾病,应重视下列4方面的研究。
    1　加强临床研究　现代医学对不少病毒性传染病尚少特异性治疗药物及方法,而中医药在这方面则具有优势。众所周知的1956年石家庄乙型脑炎流行,按暑温夹湿治疗,取得了较好效果,在医学界引起很大震动。其它如普通感冒、流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎等常见的病毒性传染病,应用温病学方法治疗也取得了较好疗效。肠病毒最近在台湾流行,具有中医温病特点,如口手征,即口腔、手掌、足掌、臀部出现疱疹,类似白？,为湿热初起湿遏卫气的表现;急性咽峡炎,发热,咽喉糜烂、疼痛,为湿热蕴毒证;无菌性脑膜炎,为湿热酿痰,蒙蔽心包证;急性心肌炎,为气阴两伤,气阴欲脱证;神经系统的损害,出现肢体瘫痪,为湿热阻滞经络的表现西医药尚无针对病原体的特异疗法,而按温病辨证论治,则可收到一定效果。其次如原虫类传染病疟疾,开始由辨证治疗逐步过度到以青蒿素辨病治疗为主,取得了重大成就。由青蒿提取的青蒿素及其衍生物(青蒿素栓、青蒿素琥珀、蒿甲醚、双氢青蒿素4个一类新药)作为救治凶险型疟疾的首选药物,而且可显著降低恶性疟疾的复燃率。其7天疗程给药方案,被ＷＨＯ采纳为治疗恶性疟疾和体内敏感度测定的标准方案。目前,该类药物已在几十个国家注册,产生了巨大的社会效益和经济效益。其它如中医治疗变应性亚败血症、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等都收到了一定效果。此外,对温病学的一些重要治疗法则及其代表方药治疗感染性疾病的某些重要病变也作了有益的探索,如凉血化瘀治法用于治疗弥漫性血管内凝血,解毒化瘀用于治疗内毒素血症、急腹症,益气敛津固脱(如生脉散)用于治疗感染性休克等。但是在新的形势下,温病学面临的挑战是严峻的,其理论与方法在许多方面不能适应现代临床的要求。目前应对传染病的中医辨证、治疗作进一步标准化、规范化研究;力求运用现代科学理论、方法与手段,加强针对不同病原体及其相关疾病的特异性治疗方药的研究,并研制出高效、速效,使用方便,质量稳定,能多途径给药的新制剂、新品种,以适应临床实际的需求;进一步加强对危重病人抢救的探索,总结经验,充实与完善其抢救措施。
    2　重视实验研究　应用现代实验方法及手段,对中医基础理论加强研究。一是运用现代生理、病理、生化、微生物、免疫、血液流变等学科的知识及方法,对温病卫气营血病理本质及其传变规律,温病舌苔舌质的变化规律等进行研究。已成功建立的卫气营血动物模型,为进一步开展温病基础理论研究(如温病辨证与治疗规律研究)提供了条件。二是运用现代药理学、毒理学、免疫学、微生物学、药物化学、制剂学等学科的知识及方法,对温病重要治疗法则及其方药,如清热解毒法、活血化瘀法、攻下通里法、益气养阴法及其相应方药进行研究。我们曾对表里双解、升清降浊等治则的代表方药进行了抗炎、解热、抗过敏、止痛、镇静等方面的系列研究,肯定了功效,在一定程度上阐明了其作用机理和疗效机制,为临床治疗应用提供了基础。在全国范围内已生产出一些疗效确切、质量稳定、使用方便的有效新制剂,如片剂、冲剂、口服液、针剂等,在温病的治疗中发挥了重要作用。如双黄连注射液、清开灵注射液、生脉注射液等,可供静脉点滴,在抗闭脱惊厥,抢救危重病人中功不可没。这些成果在一定程度上丰富了温病学治疗学内容。但实验研究还有待深化与提高。
    3　加强理论问题研究　人类与温病(包括传染病)的斗争是长时期的,消灭或控制温病的发生与流行不可能一蹴而就,因此,还应从中医基础理论研究方面下功夫。中医温病学理论理论博大精深,有待继续深掘,加以研究提高。当前一是要规范温病学基础理论。由于历史性原因,温病学基础理论比较混乱,名词术语涵义模糊不清,概念含混,或呈多歧义,或相互矛盾,严重防碍了对温病学的学习和研究。通过系统研究整理,特别是结合教材编写,使温病学基础理论更加系统化、规范化、科学化。二是要在学术界开展广泛的学术讨论,特别是对一些重大问题,应结合临床实际进行深入研讨,如已就三焦实质问题、卫气营血辨证与三焦辨证关系、新感与伏邪学说、毒的致病作用、“寒温之争”及其统一温病辨证纲领、苦寒药是否引邪深入化燥伤阴、温病伤阴及其养阴治疗理论、温病治疗中的“截断疗法”等进行了探讨。应贯彻百花齐放、百家争鸣的方针,以活跃学术空气,促进温病学理论的发展与临床疗效的提高。三是要加强温病学古籍整理研究。从20世纪50年代开始,全国有关出版社影印、重版了不少温病学古代原著,进入80年代后,又组织专家对温病学的重要古籍进行考证、点校,相继出版了一批译注、类解、类编、白话解等。我校承担的国家重点课题《中华大典·医学分典·温病学总部》对温病学文献进行了系统整理研究。基础理论理论研究,会直接或间接对温病的防治产生巨大的影响。
    4　加强学科建设　学科建设是学术发展的基础、人材培养的摇篮、科研成果的温床和临床疗效提高的动力。为适应形势的需要,当前应建立统一的外感热病学。众所周知,温病学是在《伤寒论》基础上发展起来的一门新兴临床学科,二者论述和研究的对象相同,即外感热病,故伤寒、温病可划归同一学科门类,即外感热病学。外感热病的病因病机、防治方法等重大理论问题,既可用伤寒学说也可用温病学说予以阐明。伤寒温病两大学说各具优势,长期指导外感热病的辩证论治。长期实践证明,临床医生只有系统掌握了《伤寒论》与温病学的基础理论、基本知识,才能左右逢源,得心应手,从而提高临床疗效。
    认可伤寒、温病同属一大学科门类,并不意味着要将伤函与温病两大学说强行融合统一。寒温学说的融合,产生出既有别于伤寒学说又不同于现有温病学说的新学说,其条件似未成熟。科学发展的历史表明,现代科学技术进入了新的发展阶段,既高度分化,又高度综合。所谓高度分化,指学科愈分愈细,学科分枝越来越多;所谓高度综合,指不同学科之间相互联系愈来愈紧,相互渗透愈来愈深。既分化又综合,形成立体网络系统。各学科的交叉点,常常是新学科的生长点,分化出来的新学科多为交叉学科。可见,新学科的产生是矛盾自身运动、发展的结果。强行分割、机械构建出的所谓新学科不会有什么生命力的。因为分割只能将固有学说“划整为零”,简单机械的构建只是“拆旧楼建新房”。清代医家俞根初著《通俗伤寒论》,认为伤寒是外感百病总名,而温病则是伤寒之兼证,企图以六经为纲统一寒温;吴坤安所著《伤寒指掌》,通论伤寒与温病,称温病为伤寒之类证,叙述伤寒曰述古,论述温病曰新法,似有统一寒温之意。故当今学者有称俞、吴二氏等为错简学派。当代学者对寒温统一论展开了学术争鸣,还出版了寒温合编专著,对寒温学说统一作了有益的尝试。实践证明,一百多年来寒温学术争鸣,既未能互相取代,也没有形成一门新学说替代固有的两大学说,而是长期共存,相互羽翼,促进了学术的发展,丰富了外感热病学内容。
    一门学科涵盖面宽,多种学说并存,异彩纷呈,才是中医特色。从教学角度看,外感热病学应开设多门课程。应本着百家争鸣方针,编写出观点正确、内容可靠、符合教学要求、能反映不同学派不同学术内容的多种教材。外感热病学至少可开设以下课程:伤寒学说,包括《伤寒论》及其历代研究成果;温病学,已自成体系,有多种教材问世;中医感染症学,1998年6月在广州召开的全国中医临床基础学科建设上,笔者提出了建立中医感染症学。出于临床需要,目前国内外一些综合性医院,已建立了感染科,收治临床各科感染性疾病及传染性疾病。国外已有感染症学的专著出版,如日本出版的《感染症》,将感染按感染原分类,或按感染部位分类,包括传染病和非传染的感染性疾病。伤寒、温病两大学说的固有内容不能完全适应当今临床需要。先不言其具体内容,仅简单的“温病”、“伤寒”名称而言,普通老百姓不知所言者为何,患者难于对号入座而就诊。且“温病”、“伤寒”不能与现代医学病名衔接连轨,在一定程度上限制了交流。其实“感染”一词中西医学都可以通用。中医“感证”与西医感染相通或相近。以感证命名的中医古代医籍不乏枚举,如茅雨人的《感证集腋》(1816)、吴坤安的《感证宝筏》(原著为《伤寒指掌》,后经何廉臣删改更名为《感证宝筏》)、严鸿志的《感证辑要》(1920)等。建立中医感染症学既能与中医理论接轨而具传承性,又能与国际接轨而利交流。当前建立中医感染症学条件基本成熟。《伤寒论》、温病学以及其它临床各学科有关感染的内容极其丰富。中医感染症学内容不应限于伤寒六经、温病卫气营血、三焦,凡与感染相关的内容均应纳入,特别应包括广大中医工作者积累的丰富的防治感染性疾病及传染病的经验。总之,中医感染症学与临床接轨,适应实际需要;与传统接轨,其学术内涵丰富;与国际接轨,则尤利于交流。
    温病学既面临着严峻的挑战,又具有潜在的发展优势,需要我们不断发掘、创新,不辜负时代的期望。
作者：张之文(成都中医药大学基础医学院)

[信息来源 成都中医药大学学报　2001年6月第24卷第3期　中国科技信息研究所加工整理 ]

竹叶清心

非典中医治疗要点

      中日友好医院主任医师  仝小林  
   
　　非典对于人类来说是一个全新的疾病，我们从中医病位、病性、病因、病机的
角度，将其称为“肺毒疫”。其发展过程可分为四期：即发热期、喘咳期、喘脱期
、恢复期。中医在治疗病毒性疾病方面具有较大的优势和丰富的经验，充分发挥中
医和中西医结合的优势对于提高非典的治愈率，降低死亡率至关重要。现就非典中
医治疗中的几个关键问题谈点认识。
　　                   除热务尽  毒炎并治
　　发热是非典的早期突出症状，随着非典病毒复制高峰载量第10天达到峰值，热
毒症状逐步加重，面色、唇色、舌色深红。由早期的卫分阶段（约1～2天），发展
至气分阶段（约3～5天），由气分阶段发展为气营两燔。曾有资料显示，非典急性
期耐热内毒素血症明显，而同期感冒的病人内毒素检测阴性。这提示内毒素血症以
及由其引起的炎性介质的释放参与肺及多脏器损伤的过程。因此，中医在治疗发热
时，必须要除热务尽，毒炎并治。具体做法是：将发热分为三个阶段，即发热初期
、壮热期、热毒期。分别用芦根汤、麻杏石甘汤、清温败毒饮加减。每日不拘一服
，重者一日一服半至两服，为保持血药浓度，每六小时一次，直至热退。热退至正
常仍宜每日一服，巩固三天。黄汤清热解毒抗炎作用强，早期即可配合应用，壮热
期、热毒期宜配凉血解毒之品。
　　                 活血化瘀  贯彻始终
　　非典热毒深重。热毒入血，则为血毒。热毒瘀互结，重点损肺，旁及心、肝、
肾。肺络、心络、肝络、肾络是热毒血毒攻击的主要靶器官。因此，早期介入，全
程使用活血化瘀药物可以大大减轻络脉的损伤。具体应用方法是：发热期，可加用
凉血活血之品，如赤芍、生地、丹皮、白茅根等。喘咳期、喘脱期可加用凉血活血
通络之品，如地龙、水蛭、红花、赤芍等。如血小板减少，或因应用激素有出血倾
向者，可用三七粉、生蒲黄、血竭粉等活血止血，还可静点丹参注射液、川芎嗪注
射液或相关西药，以改善循环，减轻络损。
　　                 通腑泻肺  下不厌早
　　通腑可以泻热，热毒阶段，通腑可以减少肠道内毒素的吸收，减轻内毒素血症
，减少炎性介质的释放，从而使毒热症状减轻。通腑可以平喘，肺与大肠相表里，
腑气通则减少水湿浊毒的贮留。通腑可以活血，所谓“大气一转，其气乃散”，“
六腑通则气血活”。因此，非典的治疗宜早用通腑，下不厌早。
　　                  中药配合  撤减激素
　　激素的早期、大量、过久应用导致病情复杂化，病期拖延，出现继发感染、继
发出血、精神症状以及水钠潴留等一系列副作用，我们不主张早期大量应用激素，
因为激素应用后，打破了原有疾病自然发展的进程，中医的证型也发生了转变。激
素本身引起的阴虚火旺、水湿潴留上升为主要矛盾。此时的治疗，应滋阴降火，活
血通络利水，可用知柏地黄丸、抵当丸、当归芍药散加减成方。我们应用此法配合
撤减激素治疗近百例，效果良好。
　　                  预防截断  发于机先
　　非典的自然发展过程为热喘脱，所以要预知其发展进程，提前阻断。截断总的
原则是：在卫即可清气，到气即可凉营，咳喘下不厌早，喘憋即需固脱。非典除肺
的损伤外，大多都有肝功损害，部分有心肌酶的改变和肾功能的异常，其原因可能
有病毒的直接作用，内毒素血症及炎性因子的释放攻击，也可能有抗病毒药物、抗
生素、激素等对细胞的损伤。已有突然死亡病例显示，心肌病变出现致死性心律失
常不容忽视。我们已建立了预警系统，从临床及实验室两方面监测肺、心、肝、肾
的动态变化，以便及时提出预报。对心肌酶高的心悸、短、乏力者，静点参麦注射
液、黄芪注射液、维生素C，口服补心口服液等；对肝酶高者，静点苦黄注射液或
茵栀黄注射液，口服复方益肝灵等；对肾功能BUN增高，尿微量白蛋白增加者，静
点黄芪注射液，丹参注射液，口服百令胶囊等。早期用药，截断病程。
　　概括起来，治疗总的原则是：除热务尽，毒炎并治；开畅肺气，下不厌早；预
防截断，发于机先；多期重叠，抓住主症；多脏受累，谨防突变；多种剂型，综合
施治；中西合璧，优势互补。

竹叶清心

非典型肺炎中医诊治初步意见
　　一、中医在治疗非典中应负有责任
　　1.国人的企望和要求：中医应当发挥治疗非典的作用，是广大群众的要求。国人受难，非典肆虐，染及四方，造成灾害，抗击非典责无旁贷，中央领导一再提出中西医结合。
　　2.历史的经验可以借鉴：历代曾多有瘟疫流行，并随之名医倍出，明清之际形成温病学派，吴又可的《瘟疫论》，内容丰富，叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英均有建树。三焦及卫、气、营、血辨证各有专论。
　　3.近日同行广东省中医院总结的经验十分可贵：笔者作为肺系病专家年初曾应邀前住广东省中医院会诊之时，已见其应用中医药治疗非典的尝试，并总结113例非典中西医结合治疗中取得的成绩，我个人一直认为中医是会有所作为的。
　　4.着手研究防治方案：4月初国家中医药管理局、北京中医药管理局便开始组织专家论证中医防治非典方案，专家多次研究广东经验，并安排专家亲临佑安医院、地坛医院会诊查房，了解病情，观察舌脉，以取得第一手资料。
　　二、从中医角度看非典
　　1.是一种具有较强传染性的疾病：从中医学来看这种病当属《内经》所云"五疫之至，皆相染易，无向大小，病症相似"。是属时行疫气所染。《瘟疫论》中说"夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感"。临床所见治疗、护理非典患者的医务人员、陪护病人的家属多易染之。
　　2.历代温病学家的认识：属疫疠之毒引发，从口鼻而入，有潜伏期，属邪从内发，可达表攻里，非伤寒邪从毛窍而入之热病。温病之理，此乃"夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体又名疫者......。"
　　3.强调瘟疫之邪，热毒犯肺伤正：又见"温邪上受，首先犯肺"，病急而严重，变化迅速急迫；但"邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干"。
　　4.当属近距离和污染物传染：初期当见发热，头身痛，热势持续，干咳少痰、乏力或腹泻，纳呆，恶心，脉弦滑或滑数，舌苔白或白腻。常可见X线有片状或斑片状浸润，白细胞正常或下降。病情进展可见胸闷气急，呼吸迫促，甚则每分钟呼吸30次以上，出现低氧血症，氧饱和度降低，血氧分压低于正常；病人再进则伤及肺气，瘟疫扰心伤肺而可能瘀毒内蕴，气阴两伤，血瘀痰阻，出现呼吸窘迫征，可能累及他脏，使正衰邪实，多脏受累，气脱身亡。
　　5.舌、脉变化须当注意：该病初期可能见有浮数、弦滑而数之脉，舌苔白或白腻，但随之病情发展，致使舌苔可能边红而燥或黄腻之苔；脉象有时可见心率快，但也可能会出现心阳受损而见沉迟之脉。
　　6.常有并发症，须当注意：多数病人可由于个体抗病能力和治疗得当而缓解，广东省中医院113例93.21％的治愈率。但也有些少数患者，经历严重极期阶段，可能出现合并肺部细菌、霉菌感染，肺纤维化，气胸肺受损伤，肺功能变化、还可累及心、肝、消化系统、免疫功能受损......医称之谓肺衰、肺痿、胃呆等。
　　三、中医对非典疾病过程的思考
　　1.病毒伤人，正邪博击：发病首见正邪相争而高热，乏力，迅速波及于肺、胃，系毒热从内，向表里而发展，该病邪实伤正，且正邪相争十分激烈。
　　2.以肺为中心的热毒损伤：《温病学》中早有"温邪上受，首先犯肺，逆传心包"的记载，故而见有咳嗽、少痰，气短、喘促，呼吸次数在30次／分以上，继则呼吸窘迫、呼衰、多脏衰诸象，恐属正不胜邪。
　　3.湿邪内蕴，脾胃受邪：该病常见腹泻、纳差食少，恶心，脉弦滑数，或滑数，苔白腻，似属多湿之状，也可能因于应用药(抗生素、激素)而舌脉生变。
　　4.气阴两伤与血瘀痰阻：这两种情况比较突出，气虚者，无力，汗出，短气，气促，喘急，可能还会见到心悸，亦可见血瘀、痰阻之状，出现口唇紫绀、肺纤维化、肺泡间质渗出亦有血瘀及痰湿内阻之象。
　　5.该病可能变化多端：一方面是疾病本身的发展变化内容，也有一些属不除外的用药所致，如激素、抗生素以及免疫系统的损害。
　　6.可能因毒邪内蕴：致热极邪实，疫毒会伤及肺部、全身，致气血、阴阳受损，气阴两虚，痰浊、血瘀、正虚邪实、肺气瘀阻等。
　　7.选择治法：宣邪、解毒、清热、宣肺、止咳、化痰、平喘、祛湿、泻肺、化浊、养阴、益气、降逆、活血、健脾、和胃等，应视其邪正情况的不同选用治法治疗。
　　8.治疗中出现的一些问题亦当关注：该病大都应用抗菌素及大量激素，正压给氧、呼吸概使用，可能会造成舌苔、脉象欠准确，舌苔厚腻是否仍属非典之人的真实情况及其病症情况当以认真分析考虑。
　　四、中医治疗方案的出台
　　1.背景：2003年5月3日卫生部办公厅发文仍然是"可选用中(医)药辅助治疗、治则(法)为：温病卫、气、营、血、三焦辨证论治"。对此中医专家认为应当坚持中西医结合治疗非典，且主张中医药早期介入更好。
　　2.在国家中医药管理局、北京中医药管理局的组织安排下，4月份首先发了一个"4期12证方案"；北京市中医药管理局还为了便于操作改为5证；及再次修订改为4证；国家中医药管理局根据5月8日吴仪副总理接见中医专家讲话后，更受到重视并于5月13日与卫生部共同下达内部明电即"关于印发推荐传染性非典中医治疗方案"的通知，再次确定了治疗方案。
　　3.关于中医药治疗非典的基本原则
　　(1)在应用西医综合治疗措施的同时，选用中医药，开展中西医结合治疗。
　　(2)按照中医辨证论治的原则，因地制宜，进行个体化治疗，并根据病情变化，适时调整治法、方药，随证加减。
　　(3)中医药治疗宜及早应用，特别是要加强对轻症和疑似病例的中医药治疗，以利于控制病情的进一步发展。
　　(4)中药注射剂、汤剂和中成药口服剂可联合应用。
　　(5)中医疗程可视病情变化而定。注射用中药一般疗程为7～14天，如需继续使用同一药物，中间可间隔2～3天。
　　4.中药汤剂基本处方
　　(1)非典轻症患者或疑似病例
　　主症：发热或发热恶寒、头痛、关节肌肉酸痛、乏力、腹泻，或有干咳少痰，舌边尖红，苔薄白或白腻，脉滑数。治法：清热解毒，疏风宣肺。
　　方药：银花15g、连翘12g、黄芩12g、 苏叶10g、茵陈15g、蝉衣3g、炙麻黄5g、杏仁12g、生石膏30g、知母10g、太子参15g、生甘草10g。
　　水煎服，每剂煎2袋(150m1／袋)，每天服2次，每次服l袋。
　　随症加减：腹泻者，去生石膏，加藿香12g、佩兰12g、苍术10g或选用藿香正气胶囊、软胶囊、口服液；恶心呕吐者，加竹茹10g、半夏10g、生姜10g；食欲不振者，加焦三仙30g；咳嗽较重者，加枇杷叶12g、紫菀12g。
　　(2)重症非典
　　主症：符合卫生部新修订的《重症非典型肺炎诊断标准》。临床表现有发热或不发热，胸闷，呼吸急促，喘憋，口唇紫绀，舌黯少津，脉弦滑数或细弦数。治法：益气化瘀，清热解毒。
　　方药：西洋参15g(单煎兑服)、三七12g、 丹参12g、山萸肉12g、麦冬10g、葶苈子15g、炙杷叶15g、广地龙12g、金莲花8g、黄芩10g、瓜蒌皮15g。
　　水煎服，每剂煎2袋(150ml／袋)，每天服2次，每次服1袋。
　　随症加减：高热不退者，加生石膏30～60g、青蒿15g、或加服紫雪散；食欲不振者，加焦三仙30g、鸡内金10g；咯痰多者，加鱼腥草30g、桔梗10g；脉迟缓，肢冷心悸者，加制附子9g、干姜6g。
　　(3)恢复期
　　主症：胸闷气短，动则尤甚，汗出心悸，神疲体倦，偶有咳嗽，纳呆，腹胀或便溏，舌淡黯苔白或腻，脉细滑。治法：益气养阴，健脾和胃。
　　方药：太子参15g、生黄芪15g、黄精15g、  炒白术15g、沙参15g、麦冬15g、炙杷叶15g、  砂仁6g、焦三仙30g、葛根15g、丹参15g、陈皮6g。
　　水煎服，每剂煎2袋(150m1／袋)，每天服2次，每次服l袋。
　　五、中成药与注射剂的选用及注意事项
　　1.近些年来开发上市了一批中成药和注射剂可以选用：被列入急症必备用药，大都依据中医理论，进行辨证用药，并可以经过认真选择适用于临床治疗非典，因而选取了部分中成药及注射剂，可与汤剂配合使用。
　　（1）退热类药：口服药有瓜霜退热灵胶囊、新雪颗粒、清开灵口服液等，注射液有清开灵注射液、双黄连粉剂。
　　（2）清热解毒类药：适用于早期，普通患者、或重病患者和疑似病例可选用。清热解毒口服液，苦甘颗粒、藿香正气口服液、葛根芩连微丸。
　　（3）活血化瘀类药：丹参注射液，丹参滴丸。
　　（4）扶正类药：适用于重病患者或有呼吸功能障碍者可选用或恢复期。生脉饮口服液、百令胶囊、诺迪康胶囊。注射剂如参麦注射液、黄芪注射液。
　　2.中医药治疗的注意事项：
　　(1)每一种中药注射液必须单独使用，不可与其他中、西药物混合后一起静脉注射，并严格按照用法与用量使用。
　　（2）使用不同的注射器抽取不同的中药注射液。如需使用同一输液管注射不同药液时，必须用生理盐水或葡萄糖液100ml冲洗干净后，方可输入其他药物。
　　（3）中药注射液在临床使用中偶有不良反应发生，如发生不良反应，要立即停药，并给予对症处理。
　　(4）老人、儿童应减量服用，孕妇慎用。
　　六、对非典治疗中的几个问题的意见
　　1.中央领导多次强调中西医结合，是中国医学特色的内容。尤其是5月8日吴仪副总理与中医专家座谈后，据报道已有700余患者、多家医院陆续服上了中药汤剂和中成药，体现了中医特色，但需要密切关注的是尚应认真观察，详尽分析新问题，并及时发现问题提出应对办法。
　　2.由于该病目前病原仍在研究中，病毒血症对肺及其功能的损伤机制，均应进一步观察，以确定为中医治疗提供辨治内容，但也需要在治疗中观察激素、抗菌素治疗中的新问题，如症状以及舌、脉的新变化。对病机的认识更要在观察中不断分析而后再论，不断收集资料，分析病症，不断总结病因、病机以及治疗中的相关内容，十分必要。吴又可《瘟疫论》的问世也是在大疫之后的杰作。   
　　3.中医病名，我认为亦无需过早确定，我们都没有那种权威，事实上我们对疾病的原貌状况，演变规律仍然缺乏了解，无需过早认定"风温"、"春温"、"风温肺热"、"肺毒疫"等等。我们和一些同道虽多次进入过病区，但仍然属部分了解，尚需通过科研收集资料进一步分析。尤其是严重期的种种变化和多种并发症的出现，仍待日后研究论证而定。
　　摘自2003年5月21日《中国中医药报》

竹叶清心

薛伯寿谈非典辨证论治思路
中国中医研究院广安门医院 薛伯寿
　　敬爱的周总理称颂蒲老：“高明中医，又懂辩证法”。1971年周总理在全国卫生会议上指示：“蒲老是有真才实学的医生，要很好总结他的医学经验，这是一笔宝贵财富。”
　　1955年“乙脑”在石家庄流行，名中医葛可民按中医“暑温”治之，取得好的疗效；次年北京“乙脑”流行，采用石家庄有关治疗经验，疗效不高，不能控制病情恶化。蒲老力排狂澜，独辟蹊径，辨证论治运用自如，达到运斤成风的境界。中医研究院专家组深入到儿童医院、传染病医院等，在蒲老的指导下治疗观察病人，显著地提高了疗效，降低了病死率，使许多垂危病人起死回生，并创立“乙脑”治疗八法：辛凉透邪、通阳利湿、清热解毒、逐秽通里、镇肝熄风、开窍豁痰、生津益胃、养阴清燥，亲选66方。“乙脑”虽属温病、温疫，然其变证，如热中转寒中，心肾阳虚，四肢厥冷者，亦要用"伤寒"回阳救逆法。
　　蒲老在儿童医院与西医同道共同救治腺病毒性肺炎数百例，正治法有宣透解表、表里双解、清热养阴、生津固脱法。每法皆辨证选用伤寒、温病之方，或融会贯通使用：如寒邪表闭用三拗汤加桔梗、前胡、蝉衣、僵蚕；温邪表郁，用桑菊饮加蝉衣、僵蚕、豆豉、葱白；表寒肺火用麻杏石甘汤加前胡、桑皮、竹叶、芦根；表寒水饮内停，用射干麻黄汤加厚朴、杏仁；表寒痰热内蕴，用定喘汤加厚朴、胆南星；痰热互结胸中，用小陷胸汤加豆豉、栀子、天竺黄；热陷胸膈，用凉膈散加豆豉、桔梗、生石膏；表里郁闭，三焦大热，急用三黄石膏汤加蝉衣、僵蚕、竹叶、葱白；余热伤阴，用竹叶石膏汤加芦根、白茅根；肺胃津液耗伤，用麦门冬汤加石斛、玉竹；脉虚汗出欲脱，用生脉饮加味。救逆法亦有多种：有用甘草干姜汤救逆而愈者；亦有用西洋参送服安宫牛黄丸而愈者；肺闭热极生风用羚羊钩藤饮、紫雪丹而效；热陷血分，有用加减复脉汤加玳瑁、天竺黄、远志而愈者。总之，从正治到救逆诸法，皆融会贯通地使用伤寒与温病两法收效显著，曾获1978年国家科委颁发的科学大会奖。
　　蒲老常说：治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散（僵蚕、蝉衣、广姜黄、大黄）为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温疫之银翘散。升降散的作用为辛凉宣泄、升清降浊。其方以僵蚕为君、蝉衣为臣、姜黄为佐、大黄为使。僵蚕味辛苦，气薄，轻浮而升，能祛风除湿、清热解郁，散逆浊结滞之痰，辟一切怫郁之邪气；蝉衣气寒无毒，味咸而甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，盖亢盛之阳，非此莫抑。杨氏认为：温疫与四时温病有别，温疫为杂气为病，疫邪多种多样，侵袭一定脏腑组织而得某种疫病，“各随其气而发为诸疫”，传染性强、有普遍易感性，《内经》“五疫之至，皆相染易，症状相似、无问大小”，杨氏还阐明温疫既有大流行，“延门合户”也有散发，“偶有一二人”，更阐明了空气和水的污染以致温疫流行蔓延，“种种秽恶，上溷空明清净之气，下败水土污浊之气，人受之者，亲上亲下，病从其类。”杂气感则一时不觉，“先时蕴蓄”，相当于潜伏期，邪毒自益鸱张而致病甚，认为外感无名暴病顷刻即亡，皆为温疫所致。
　　“乙脑”、腺病毒性肺炎，此为不同病毒为患，病邪侵入，蕴伏发病，皆有发生、发展、好转或恶化、转归，有表里、寒热、虚实、阴阳八纲之别，治疗相应有汗、清、下、和、温、补、消、吐八法之异，蒲老从临床实践经验、从寻求古训、博采众方，对“乙脑”总结了八法，选用66方；腺病毒肺炎总结出四法，尚有多种救逆法。若能从“乙脑”八法、腺病毒性肺炎正治四法救逆法中，领悟辨证论治的精髓，组方用药配伍之妙。同时明白自然气候与疾病的发生、发展与转归有密切的关系，临床“必先岁气，毋伐天和”，外感热病必须掌握季节气候，方能提高疗效；对外感热病的诊治应当融会贯通“伤寒”、“温病”、“温疫”学说，方能如虎添翼。 　　在非典邪魔猖獗之时，特介绍先师有关学术经验精华，据此继承心悟，对非典辨证论治设想，研究拟定八法及方药如下，供临床医生参考。
　　一、 辛凉宣透法
　　蒲老云：“温病、温疫最怕表气郁闭，热不得越”，一般疫病畏用麻黄，然麻黄开表闭、宣透肺邪、消散间质饮邪而利小便，是其他药难以取代的。只要善于配伍，即可大胆用于非典病人。《伤寒论》麻杏石甘汤、越婢加半夏、厚朴麻黄汤皆为辛凉宣透之剂，为治肺炎要方。
　　非典高烧、形寒、全身酸痛、咳嗽、胸憋而咳喘，舌质偏红、苔薄白黄、脉浮数，可考虑运用普济宣肺消毒饮加减：银花15g、连翘12g、荆芥穗6g、生甘草10g、麻黄8g、杏仁10g、苡仁12g、生石膏20g、蝉衣4g、僵蚕8g、广姜黄6g、栀子10g、豆豉12g、胆南星8g。
　　杨栗山云：温疫热郁自里达表、亦宜解散，但以辛凉为妙，推崇升降散、增损双解散尤为对证之方，解散分消内外之毒，内热邪毒偏重，为适应非典稍有变动，较上方表证为轻，可考虑运用非典增损双解散：僵蚕8g、蝉衣4g、广姜黄5g、荆芥穗8g、防风10g、桑叶10g、黄连5g、黄芩10g、连翘12g、栀子8g、杏仁8g、桔梗6g、生石膏15g、滑石（包煎）10g、大黄3～6g、芒硝3～6g、甘草6g。
　　若无热结便秘，大黄少用且去芒硝。
　　二、 表里双解法
　　温疫热毒至深，表里俱实，扬之则越，降之则郁，郁则邪火犹存 ，兼之以发扬，则炎炎之势皆烬矣。扬之则越，兼之以发扬，即宜辛凉宣透，里之毒火则宜苦寒直折，表里同治，内外分消其势，病之轻者，加减凉膈散；病之重者，增损三黄石膏汤之类。
　　根据非典患者不同证候，可选用以下二方加减:
　　（1）表郁已微，有汗不畅，里热偏重，上焦如焚，烦渴、烦热、懊 口渴，大便热结、小便短赤，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，乃上焦气热烁津，急用之。叶氏云：黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，尤可清热透表。
　　非典加味凉膈散：僵蚕10g、蝉衣5g、广姜黄3g、薄荷6g、桑叶10g、杏仁10g、桔梗8g、生石膏15g、黄连5g、黄芩10g、连翘10g、栀子8g、豆豉12g、酒军3～6g、芒硝3～9g、甘草8g。
　　（2）蒲老常云：肺炎表里郁闭，三焦大热，喘憋气促，无汗灼热，身体拘急酸楚，烦躁口渴，面赤，两目充血，大小便不畅，脉浮滑数，舌质红苔黄。急用三黄石膏汤加蝉衣、僵蚕、竹叶、葱白急救之。
　　非典三黄石膏汤：黄连8g、黄芩15g、麻黄8g、生石膏30g、杏仁10g、豆豉12g、连翘12g、蝉衣4g、僵蚕10g、姜黄6g、栀子10g、竹叶6g、葱白三寸。
　　三、 宣化痰浊法
　　若临床非典患者表现为秽湿郁闭，痰浊蕴肺，发烧纠缠，咳而胸憋微喘，痰稠黄浊，舌质淡红，苔黄腻，脉濡数。可考虑选用非典千金苇茎汤加减：冬瓜仁10g、苡仁12g、杏仁10g、桃仁8g、苇根15g、桑叶10g、厚朴8g、茯苓12g、桔梗10g、鱼腥草15g、黄芩15g、胆南星8g、蝉衣4g、僵蚕8g、连翘12g。
　　四、 逐秽通里法
　　蒲老云：温病温疫更怕里气郁闭，秽浊阻塞，尤怕热闭小肠，水道不通，故二便畅通极为重要。肺与大肠相表里，腑实大便秘结，邪毒不能排泄，必使气逆咳喘，脘腹燥实，潮热，谵语狂乱，或热结旁流，神识昏糊，脉沉实有力或沉伏。若非典患者表现为以上情况，可考虑用非典解毒承气汤加减：僵蚕10g、蝉衣5g、黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、大黄5～10g、枳实6～10g、厚朴6～10g、芒硝（冲服）6～10g、杏仁10g、全瓜蒌15g。牛黄承气亦可用，即安宫牛黄丸，以大黄水送服，热极生风者紫雪丹极好。
　　五、 清热解毒法
　　温疫急以逐秽透邪为第一要义，应三焦分治，皆必兼以解毒。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒，如辛凉宣透法；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒，如表里双法；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒，如逐秽泻下法，通阳利湿法。
　　温疫一发则邪气充斥奔迫，如飚举蜂涌，势不可遏，其本为三焦毒火深重，故火毒重为温疫特点，杨栗山温疫十五方中除升降散、芳香饮之外，基本都合用了黄连解毒汤，尤以黄连、黄芩为必用之品，栀子在十一方中皆用，有的还配用银花、连翘等。杨氏认为大黄、黄连为解毒逐秽之主帅。由此可知温疫初起、中期治疗法则中，皆离不开解毒。若为秽湿之疫，吴又可《温疫论》创达原饮之治；对火毒之疫，余师愚《疫疹一得》创清瘟败毒汤，两者证治各异，必须鉴别清楚。
　　临床对非典患者表现为火毒之疫可选用清瘟败毒饮加减：生石膏、小生地、犀角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、连翘、玄参、甘草、丹皮、鲜竹叶。
　　六、 清营转气法
　　疫邪久羁或邪毒极甚，内陷逆传，高热不退，耗伤营阴，反不甚渴，身热夜甚，心神不定，烦扰不寐，甚则谵语。脉细数，舌质红绛，苔黄白色，延之数日，心虚有痰者，外热一陷，里络就闲，非菖蒲、郁金等所能开，须用安宫牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。汤剂可选用非典清营汤加减：犀角（水牛角代）15g、羚羊角粉0.6g、生地黄18g、玄参15g、麦冬15g、丹皮8g、黄连6g、银花15g、连翘12g、竹叶心6g、白茅根15g。
　　邪毒较重，热有入营血趋向，烦躁不安，甚则神识不清者，可选用片仔癀，每次用1/4粒，日2次，重症可服3次。
　　七、 生津益胃法
　　温邪不从外解，亦未入营，而适中留连气分，发热稽留不退而不恶寒，舌质嫩红少津，或有苔白带黄，更有邪盛正虚，不能一战而解者。邪热消烁津液，胃阴不足，不能达余邪外出，亦可用于恢复期，伤津液而虚热不净。临床非典患者出现上述情况可考虑选用非典加减益胃汤：沙参12g、麦冬12g、川贝6g、竹叶6g、生石膏15g、玉竹10g、石斛10g、白茅根15g、芦根15g、天花粉10g、甘草8g。
　　八、 育阴补肾法
　　热入营血，精血受劫，或其人肾水素亏，虽未及下焦肝肾，务在先行顾护，邪气尚甚，宜加减玉女煎；若邪气已微，低热，虚风内动，瘛疭 ，心动悸，手足心热，口干舌燥，脉细数无力、或虚大、或结代，宜加减复脉汤，重则选一甲、二甲、三甲复脉汤，大小定风珠。
　　临床非典患者出现以上情况可考虑选用非典加减复脉汤：生地黄18g、白芍15g、炙甘草10g、麦冬12g、五味子6g、西洋参3g、阿胶（烊化）6g、炒枣仁15g、川贝6g、百合12g、菖蒲8g、远志5g、龟版10g。
　　八法的运用，应注意因人、因时、因地制宜。温疫初起、中期当以祛邪解毒为要，一般不宜用补，然《伤寒论》有桂枝加人参新加汤、桂枝人参汤、白虎汤加人参；小柴汤中有人参、甘草、大枣，《温病条辨》银翘散有芦根，或有玄参，邪气在气分留连，提出法当益胃生津，白虎汤有加地黄法、尚有增液承气汤。由此可见，非典表现正虚不足，有慢性病、五脏受损者，在初起、中期诸法中也可适宜选加补药：如人参、沙参、麦冬、石斛、细生地、玄参、生黄芪、女贞子等，然必须补而不碍邪，且用药皆必须护脾胃之气。冬季非典初起，又在北方，若脉浮紧，发热恶寒重，身疼痛而剧，不汗出而烦躁者；或脉伏，身不疼，但重，乍有轻时，胸憋呼吸困难，无少阴证，寒邪郁遏正气，气血失于通达者，必须急用大青龙汤主之、或发之；非典若夏日仍不能控制发病，初起有表证，风暑湿合邪者，则宜用新加香薷饮合升降散治之（银花15g、连翘12g、香薷10g、扁豆10g、厚朴8g、黄连3g、蝉衣4g、僵蚕8g、姜黄6g、栀子10g、豆豉12g、胆南星6g），南方湿邪偏重之地，或多雨之时，脾虚内湿重者，更易导致非典偏秽湿或挟湿，叶天士甘露消毒丹为可取用之方（滑石、茵陈、黄芩、连翘、石菖蒲、川贝、木通、射干、薄荷、藿香、白蔻）。灵活选用芳香化湿、淡渗利湿、风以胜湿、苦能燥湿、辛开苦降之药配方必有疗效。
　　非典运用最适宜的中西药治疗只是重要的一方面，药物的疗效绝对离不开患者正气强弱；脏腑协调水平高低；经络气血调畅程度；饮食消化吸收多少，二便表气通畅能否适中；升清降浊，新陈代谢之优劣密切相关。唯良好的心志，消除恐惧、焦虑，心静则气和；不烦不躁，充满必胜信念则脏腑易协调，经络易通顺；好的情绪，则往往有助于纳香、消化好而能升清降浊。疫病尤禁妾补，非典肠胃功能必然有损，故提倡适宜合理容易消化的饮食，结合食疗更好。
　　关于非典的预防，对非典病人、疑似患者分别住院隔离，对其住所彻底消毒，对有关接触人员封闭观察2周，此举极为重要。
　　个人预防主要是讲究卫生而避邪。中医养身之道更讲究：其一，起居有常，生活有规律，善于运动而提高体质；其二，饮食有节，合理饮食为要；其三，精神内守，保持良好的心情，消除恐惧、焦虑，心静神安，为健康长寿之要，故有“药补不如食补，食补不如精补”之说。
　　若没有接触非典病人，家庭和单位周围均无非典患者，妄用大剂苦寒解毒药预防，身体强者为浪费药材；身体弱者必伤脾胃之气，反降低免疫能力。中医认为“卫气出中焦”。若有密切接触者，方有用苦寒解毒药的必要，以冀预防或减轻发病。余拟定的普济宣肺消毒饮，各药用二分之一量，可作为接触人群的预防服药参考。
　　余根据蒲老有关经验拟体质增强方：生黄芪6g、白术5g、防风4g、女贞子5g、百合6g、生姜1片、大枣（劈）3枚、川贝粉（冲）0.5g。
　　总之，本文从蒲老有关学术医疗经验，据继承心悟，对非典辨证论治进行有序理论脉证设想探讨，提出相对治疗八法及方药等，尚没有实践验证，希望非典一线的同道们斧正，从临床实践中提出宝贵的修改意见。（薛燕星、齐文生整理）

竹叶清心

广州中医大附一院：三个“零”创抗非奇迹  
http://www.sina.com.cn   2003年05月25日17:44 金羊网-羊城晚报
  本报今天消息 记者廖怀凌、通讯员方宁报道：广州中医药大学第一附属医院成功采用中西医结合治愈97例确诊非典型肺炎病人。其本院医务人员无一人感染，病人无一人病情恶化出现呼吸窘迫症状和死亡，创造了“零感染、零转院、零死亡”的奇迹。中医的疗效受到世界卫生组织专家的赞赏，也得到了胡锦涛总书记的肯定。
　　中西医结合三天退烧
   中医大附一院急诊科主任、省五一劳动奖章获得者朱敏主任介绍，非典型肺炎在中医属于温病范畴，该院拥有全国唯一的温病学教研室独立病区，对非典患者采取中西医结合治疗。非典患者的高热等症状表现，中医认为均与邪热相关，或肺经风热，或肺胃蕴热，其辨证论治离不开清热，该院选用清开灵注射液、鱼腥草穿琥宁注射液等中药针剂静脉滴注，使高热患者在较短时间内完全退热。
　　据统计，使用中西医结合，该院病人平均退热时间为2.97天，并且胸片炎症阴影较快吸收，平均为6.2天，患者全部治愈或明显好转，没有一例病情恶化，无一例出现呼吸窘迫，平均住院8.6天。
　　朱敏认为，非典属感染性疾病，激素则有降低人体免疫力的副作用，应慎用。在使用大剂量激素治疗时，如果抗感染治疗不足，就会引起感染病灶扩散，很多非典病人就是死于全身感染。该院在本院收治的60例患者中，严格把握上激素的指征，只有4人需要适量使用。
　37例重症病人会诊治愈
　　除了治疗本院病人，中医大附一院终身教授、岭南温病学专家刘仕昌教授、彭胜权教授等还先后应兄弟医院的邀请，为非典重症患者会诊。以上专家会诊的37例病人，使用中西医结合已全部治愈，无一例死亡。该院温病学专家钟嘉熙教授在去年11月应邀到佛山市一人民医院为全省(也是目前全球)第一例患者庞某会诊，该病人也已痊愈出院。
　　根据临床实践，该院为非典患者拟定基础方：僵蚕10克、蝉蜕6克、桔梗10克、甘草6克、玄参15克、马勃6克、重楼20克、岗梅根20克、柴胡10克、厚朴10克。热毒盛者加黄苓15克、蒲公英20克；湿盛者加苍术10克、陈皮5克；咳嗽者加枇杷叶15克。每日1剂，水煎服。
　　该院专家还拟出预防非典的中药通方，医院全体职工以及大学教职员工几千人服用后，至今无一人感染。

竹叶清心

泻肺利水、活血化瘀是SARS中医药治疗的关键
　　中国中医药报驻晋记者站报道：太原市中心医院SARS中医药治疗组运用中医药治疗SARS取得明显成效，治疗36例，成功阻断一例肺纤维化，大部分患者用中药后有不同程度的好转。他们认为在辨证分型的基础上，泻肺利水、活血化瘀是SARS中医药治疗的关键。
　　该院治疗组由中医科、针灸科、制剂室在职人员及部分退休老专家组成，共11人，分三组，由张海城主任挂帅。于四月初即投入全院医护人员防治SARS的工作中，截止5月26日共诊治确诊SARS患者36例，男性20例，女性16例。年龄分布：17—50岁的28例，占77．8％，51—68岁的7例，占19．7％，74岁l例。职业分布比较分散，有工人、农民、民工、退休人员、学生、助产师、无业者等。
    诊时36例患者的发病天数：5—10天2例，11—20天13例，21—30天13例，3l天以上8例。主要症状、体征：体温在37．2℃—37．8℃之间2例，体温在37℃以下者34例；有明显咳嗽者1例，偶有咳嗽者20例；肺部X片示，肺部炎症未完全吸收者31例。治疗方案：
    1、余毒未清型
    症状：偶有咳嗽低热数日不退，以午后多见，发热时微恶风，口干、便干、溲黄、舌暗红、苔薄白或薄黄，脉数。
    治法：清热解毒  活血通络
    处方：银花  连翘  青蒿  地骨皮  桑白皮  杏仁  甘草  丹参  赤勺
    2、气阴两伤  余毒未清
    症状：偶有咳嗽、心烦、口干、思饮、汗出、体倦无力、舌暗红、苔薄少津，脉细数。
    治法：益气养阴  泻肺通络
    处方：太子参  麦冬  生白术  云苓  桑白皮  泽兰  葶苈子 丹参  赤勺
    3、肺脾两虚型
    症状：偶有咳嗽、纳呆、体倦无力、腹胀或大便溏、舌淡或淡暗、苔白或厚腻、脉细滑。
    治法：健脾祛湿  理气通络
    处方：党参  苍术  炒白术  生薏仁  腹皮  陈皮  杏仁  云苓  桑白皮  泽兰  葶苈子  丹参  赤勺
   这36例患者或是在我院观察期间或是外院转来者，体温除2例大于37．2℃之外，34例均已正常，血象均在正常范围，应用激素治疗者也未见明显副作用，但有31例患者肺部炎症未完全吸收，其中1例尚报告有纤维化改变。根据患者症状、体征，通过辨证分型，每一型都特别配伍泻肺利水，活血化瘀的药物，经临床验证，泻肺利水加活血化瘀的方法确有促进肺部炎性渗出物吸收的作用，结果从5月9日—5月21日13天内，陆续有20例患者痊愈出院，其中包括1例报告肺部部分有纤维化改变者，也完全吸收痊愈。从患者症状、体征分析，夹湿邪者较少，部分夹湿邪者，湿邪也较轻。
    到目前为止，患者无一例死亡，显示了这种疗法的生命力。