[注意]近期国家一类学分（5分）考试资料，晋职称的请进

灵异怪医

激素依赖性皮炎的诊治 陈勇:北京中医医院 课前问答
　　1.作者提出的激素依赖性皮炎的诊断标准中制定的积分标准，2分表示
　　A 轻度　　B 中度　　C 重度
　　2.老中医陈彤云认为激素依赖性皮炎按中医辨证，应属于
　　A 肺胃郁热　　B 心火亢盛　　C 肝阳上亢
　　皮质类固醇激素(以下简称激素)具有强大的抗炎、免疫抑制和抗增生作用，对各种原因(如感染、过敏、物理因子等)引起的皮肤炎症有明显的非特异性抑制作用，可使病情迅速改善。正因如此，近年来非正规的外用激素现象十分普遍，由此导致的以皮肤潮红、丘疹、皮肤萎缩、变薄、毛细血管扩张、痤疮、酒渣鼻样改变等多形损害为特征，自觉症状以灼热瘙痒、疼痛、干燥、脱屑和紧胀感为特点的激素依赖性皮炎也已成为皮肤科的常见病。如何有效地防治它已成为皮肤科急待解决的问题。本文对近十年来国内有关治疗激素依赖性皮炎的临床报告进行综述，并探讨、制定了疗效判定标准。
激素依赖性皮炎
一、治疗
　　临床报告治疗激素依赖性皮炎的方法主要有：
　　1.1西医治疗：
　　崔勇报告将患者分为3组，A组患者用肝素钠软膏(海普林软膏，正大福瑞达制药公司，鲁卫药准字95127006)；B组用常规治疗药物硼酸软膏；C组用单纯软膏膏体。相应药物每日外用2次，连续使用3周。A组120例：痊愈32例，显效63例，有效21例，无效4例。B组60例：痊愈4例，显效18例，有效19例，无效19例。C组60例：痊愈1例，显效8例，有效17例，无效34例。并强调本病的治疗原则为局部保护和安抚，更重要的是皮肤的自我更新作用。但由于表皮通过时间较长，加上激素可引起表皮营养障碍，因此本病恢复较慢。肝素钠对表皮的生物活性表现为促进血液循环、增加缺血组织的血液供应，从而促进营养供给和废物排泄，利于皮肤的更新代谢，可显著缩短治疗周期[1]。
　　1.2中西医结合治疗：
　　谢继红报告采用递减法治疗，方法是将激素类外用药加单纯霜或维生素B6膏由高浓度渐稀释为低浓度外用，或用延长减次法，将使用的激素外用药逐渐减少用药次数以至停药。并用抗组胺剂、维生素类及中药给以对症治疗。适当使用保护剂减轻外界因素对受损皮肤的刺激。待面部炎症反应基本控制后，再对原发病进行治疗。结果治疗196例，治愈139例，治愈率为70.92%，好转57例，占29.28%[2]。陈晓红等报告采用逐步撤换激素，最后停止使用，改换不含激素的润肤霜，如维生素B6软膏等。配合抗组胺药和清热解毒中药内服、外敷治疗[3]。赵婕等报告采用立即停用激素制剂，用3%硼酸液湿敷，氧化锌洗剂外搽，配合清热凉血中草药温洗，疗程1个月[4]。
　　1.3中医治疗： 　　1.3.1辨证治疗：
　　郑蓉将本病辨证分为五型加以治疗。
　　①风热郁肺证(以丘疹性痤疮样皮损为主)，治以疏风清热。内服清疏饮：桑白皮、黄芩、石膏、荆芥、防风、菊花、蝉蜕、银花、连翘。外用二黄汤：大黄、黄芩、苦参、甘草。
　　②热毒滞肺证(以脓疱性痤疮样皮损为主)，治以清热解毒泻肺。内服解毒饮：黄芩、黄连、白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、银花、连翘、莱菔子、生大黄。外用二紫汤：紫草、紫花地丁、红藤、甘草。
　　③肺胃热盛挟湿证(以酒渣鼻样皮炎、口周皮炎样皮损为主)，治以清胃泻热利湿。内服清胃饮：桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连、石膏、栀子、生大黄。外用黄白汤：大黄、白芷、野菊花、甘草。
　　④血虚风燥证(以面部皮肤干燥、脱屑、瘙痒，皮肤有紧绷感为主)，治以养血润燥疏风止痒。内服润肤饮：沙参、麦冬、天冬、当归、生地、丹参、防风、蝉蜕，外用二白汤：白芨、白僵蚕、黄芪、当归。
　　⑤气虚血滞证(以面部皮肤变薄，面颊发红，可见树枝状或网状毛细血管为主)，治以益气活血。内服二丹饮：丹参、丹皮、党参、白术、黄芪、太子参、苡仁、紫草。外用上药加减做成导入液用超声波导入。
　　内服方剂可随症适当加减，每日1剂，10天1疗程；外用方煎药液进行湿敷，每日1剂，每日1～3次；超声波导入隔日1次，每次5～10分钟。10次1疗程。治疗100例，前4个证型95例治疗1～4个疗程100%痊愈；第5个证型5例治疗4个疗程，显效1例，好转2例，无效2例[5]。戴溱报告治疗70例，停用激素及化妆品，临床表现面部潮红、丘疹较著，口干喜饮，怕热，尿赤、便秘，脉滑洪或弦滑，舌质红，苔黄，为血热证，治以凉血清热解毒祛风。内服皮炎2号冲剂：生地、元参、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荆芥、防风、甘草、银花、升麻。临床表现皮疹较暗，口苦、怕热，胸胁胀满，心烦易怒，经期提前或经血色黑有血块，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦滑，则选用疏肝清热，活血化瘀的疏肝活血冲剂：柴胡、薄荷、黄芩、栀子、归尾、赤芍、红花、莪术、陈皮、甘草。若患者皮疹较红，瘙痒著，口干，怕热，热则痒重，心烦不安，脉儒或浮滑少力，舌尖红，苔薄白，则采用祛风清热，利湿解毒的皮炎1号冲剂：荆芥、防风、蝉蜕、黄柏、连翘、生石膏、苦参、白鲜皮、升麻、甘草。患者皮疹较红、瘙痒、口干、怕热，舌质较暗或有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑，则可选用疏肝活血和皮炎1号冲剂联合使用。冲剂的服法均为每日1次，每次1包。联合用药时，则为每日2次，每次各1包。治疗2～10周，总有效率为97.14%[6]。
　　1.3.2中药单方治疗：
　　李凤仙等认为激素依赖性皮炎属于血热湿滞，风热郁腠，治疗用自拟方：炒白术20g，炒山药20g，苍术12g，厚朴9g，薄荷(后下)9g，蜂衣9g，牛蒡子15g，浮萍6g，黄芩9g，黄连9g，丹皮15g，生地15g，生玳瑁6g。水煎服，每日1剂分2次服。若痒甚者可加白僵蚕、霜桑叶；浮肿甚者加冬瓜皮、茯苓皮；血管扩张潮红严重者加水牛角、玫瑰花、鸡冠花；色素沉着严重者加红花、当归、泽兰、桔梗。以细辛1g，桑叶6g，蚕砂15g，车前子(布包)20g水煎取汁,待凉后冷敷，每日2次，每次15～20min。15天为1疗程，两疗程后判断疗效。治疗20例，痊愈12例，好转6例，无效2例[7]。刘英琦用内服连败丸(主要成分为银花、连翘、枳壳、桔梗、川芎、前胡等)，外用中药自拟方(防风、艾叶、荆芥、透骨草g、紫珠草、当归各20g，川芎10g，生草8g)煎水熏洗，每日2～3次，20天为1疗程，治疗激素依赖性皮炎100例，经过2疗程治疗治愈87例，显效11例，有效2例。总有效率100%[8]。丛慧等以清泻肺胃蕴热，滋阴润燥的自拟方(生地30g，元参30g，海浮石30g，枸杞30g，夏枯草15g，黄芩15g，银花15g，公英15g，地丁15g，槐花15g，生草15g)治疗本病68例，8天1疗程，观察2疗程，治愈82.3%，有效16.1%，无效1例(1.6%)[9]。陈国勤用清热除湿凉血解毒之自拟方(槐花、野菊花、凌霄花、鸡冠花、玫瑰花、土茯苓、白鲜皮、桑白皮、刺蒺藜、紫草各10g，红花5g)内服及冷湿敷治疗，并与口服特非那丁(60mg，Bid)对照。疗程为2周。中药治疗组109例，痊愈69例(63.3%)，显效22例(20.2%)，有效18例(16.5%)；对照组80例，痊愈29例(36.3%)，显效14例(17.5%)，有效21例(26.3%)，无效16例(20.0%)[10]。
　　1.3.3中医外治法：
　　张美芳等采用黄柏30g、地榆30g、白鲜皮10g、甘草10g，加水2000ml，浸泡10min后中火煮沸，文火煎10min，过滤溶液后用湿敷垫做开放式间歇性冷湿敷治疗，每次20～30min，3～4次/d。早晚可外涂少量氧化锌软膏起保护与润泽作用。连续10天为1个疗程。观察4个疗程。治疗1个疗程后有效 14例(36.9%)；2个疗程后显效5例(13.1%)，有效26例(68.9%)；3个疗程后显效15例(39.4%)，有效23例(60.5%)；4个疗程后显效21例(55.2%)，有效17例(44.7%)。总有效率100%[11]。张磊等用金黄散10g加冰片、薄荷脑各1g共研均匀后加入水包油基质调至100g。停用激素及其它化妆品，取适量金黄散霜揉搽患处，每日3次。疗程为1个月。治疗50例，痊愈26例(52%)，好转15例，无效9例[12]。赵长君运梅花针治疗，取穴以背部足太阳膀胱经脉大杼穴向下延伸到膀胱俞、风池、头维、足三里为顺序，选准穴后，酒精常规消毒，用梅花针以弹刺的手法，反复叩击左右二侧所选穴位，以潮红为度，每日1次，10天为1个疗程，最长者用6个疗程，最短者5天。治疗160例，痊愈60.6%，显效24.3%[13]。
　　1.4物理疗法：
　　周英芹用负离子喷雾机每日喷雾面部15～20分钟，治疗面部激素依赖性皮炎，同时与用特非那丁60mg，Bid，外用维生素E霜每日2次治疗作对照。疗程2周。喷雾治疗组50例，痊愈20例(40%)，显效17例(34%)，有效10例(20%)，无效3例(6%)。对照组35例，痊愈5例(14.29%)，显效7例(20%)，有效10例(28.57%)，无效13例(37.14%)[14]。耿文军等用氦氖激光治疗面部激素依赖性皮炎，采用JDZ-3型综合激光治疗仪，氦氖激光功率30mW，光斑直径l0cm，光斑功率密度0.38mW/cm2，固定照射，每处10min，每日1次，连续10天为1个疗程，间隔10天再行第2疗程。同时口服扑尔敏4mg、维生素C 0.2g，每日3次。外涂赛庚啶霜。对照组仅用上述药物治疗。治疗组110例，痊愈87例(79.09%)，显效19例(17.27%)，有效2例(1.82%)，无效2例(1.82%)。对照组80例，痊愈31例(38.75%)，显效14例(17.50%)，有效23例(28.75%)，无效12例(15.00%)[15]。
二、疗效判定标准 　　目前尚没有统一、客观的疗效判定标准。在临床治疗的报告中，许多作者自行拟订了疗效判定的标准，其中比较具有代表性的有：
　　①郑蓉拟订的标准。痊愈：皮损及症状全部消退。显效：皮损消退80%以上。有效：皮损消退30%以上。无效：皮损消退30%以下或无改善[5]。
　　
　　②戴溱拟订的标准。临床痊愈：皮疹完全消退，自觉症状消失。显效：皮疹消退70%以上，自觉症状明显改善。好转：皮疹消退70%以下，30%以上，自觉症状有所好转。无效：皮疹及自觉症状均无明显改善，基本同治疗前[6]。
　　③丛慧等拟订的标准。治愈：皮疹消退，症状消失，半年内无复发。有效：皮疹消退、症状消失，半年内复发。无效：用药2疗程症状改善不明显[9]。
　　④崔勇疗效判断采用积分法。积分计算引入4个客观指标(潮红、毛细血管扩张、色素变化和痤疮样皮疹)和1个主观指标(不适感)，根据程度制定积分标准如下：l分为无，2分为轻度，3分为中度，4分为重度。满分为20分。治疗前和治疗后分别计算患者的积分值，并按照公式计算积分减少率：积分减少率=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分。痊愈：积分减少大于90%。显效：积分减少70～90%。有效：积分减少50～70%。无效：积分减少低于50%[1]。
三、小结 　　3.1中医药治疗激素依赖性皮炎的临床报告最多，显示中医药在本病的治疗中具有优势。中医认为，激素为助阳生热之药，久用有生热耗津、亢阳伤阴之弊[16]。丛慧等也认为激素类药物属于中医辛燥、甘温之品，误用日久助阳化热，积久灼阴[9]。陈国勤认为激素依赖性皮炎乃禀赋不足，皮毛胰理不密，湿热内蕴，复受辛热之毒，日久留而不去，内外合邪聚成湿毒，蕴于血分，外蒸肌肤而发[10]。张磊等则认为本病属于中医中药毒范畴。乃素体血热内蕴，外用温热燥烈之品，而致毒热之邪外侵皮毛，蕴结腠理，气血抑郁不通，故见面红肿热，灼热痒痛，外结药毒，肺胃壅热而见面起丘疹、脓疱，毒郁日久入里伤阴，可见斑疹隐隐，压之褪色，自觉灼热皱痒[12]。全国名老中医陈彤云认为，本病从激素的临床治疗作用以及副作用看，按中医辨证，属于心火亢盛，热伤血络。内经说：＂诸痛痒疮，皆属于心……皆属于火＂。心是火脏，心主血，心之华在面。其华在面是指正常的生理功能，发生病理变化时，本病为心火亢盛，热伤血络，故颜面红肿，灼热瘙痒。心火亢盛血热扰心故心烦。面部皮肤充血、灼热、痛痒、烦躁，伴有口干口渴、小便黄，舌质红，无苔，脉细。这一切都是心火旺盛的表现。
　　根据激素的作用、副作用及本病的特点，众多医生均认为本病病性多属热，热在血分。因此，对于本病的治疗应本着清热凉血的大法。但由于激素依赖性皮炎的皮损表现多样，导致非正规外用激素的原发病也不尽相同，故在治疗中应在清热凉血大法的基础上，灵活地辨证治疗。
　　3.2由于没有统一、客观的疗效判定标准，上述作者自行拟订的疗效判定标准有着很大的出入，疗程长短不一，因此难以判断治疗方法的优劣。比较而言，崔勇采用的积分方法，对主、客观指标均有所关注，而更注重客观指标，积分的方法临床可操作性强，能尽量减少主观判断的偏差。但在积分标准上有误，如按此记分，疗前积分为20分的重症患者，疗后症状全部消失的积分也为4分，其积分减少率也只有80%。另外，患者病情轻重不一，治疗前积分多少不等，完全按照积分减少率判断疗效并不切合临床实际。
　　因此，笔者在该标准的基础上提出疗效判定的标准是：引入4个客观指标(潮红、毛细血管扩张、色素变化和痤疮样皮疹)和1个主观指标(不适感)，根据程度制定积分标准如下：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。满分为15分。治疗前和治疗后分别计算患者的积分值，并按照公式计算积分减少率：积分减少率=治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分。痊愈：疗后积分≤1。显效：积分减少率≥70%。有效：积分减少率为40%～69%。无效：积分减少低于40%。根据多数临床报告及笔者的经验，疗程应以1个月为宜。 参考文献
　　[1] 崔勇．肝素钠治疗面部激素性皮炎的病例对照研究[J]．安徽医科大学学报，2001，36(4)：324．
　　[2] 谢继红．面部皮质类固醇激素依赖性皮炎196例分析[J]．河南职工医学院学报，2001，13(3)：245，270．
　　[3] 陈晓红，张信江，曹碧兰等．皮质类固醇激素依赖性皮炎268例临床分析[J]．皮肤病与性病，1999，21(3)：10～11
　　[4] 赵婕，朱桂芝，肖春玲等．外用皮质类固醇激素致面部皮炎243例分析[J]．中国医刊，2001，36(8)：44
　　[5] 郑蓉．辨证论治面部激素性皮炎100例[J]．皮肤病与性病，1997，19(4)：27～28． 　　[6] 戴溱．中药治疗面部激素性皮炎70例临床观察[J]．天津中医学院学报，1999，18(1)：23． 　　[7] 李凤仙，郭盾，常桃英等，中医施治颜面类固醇激素依赖性皮炎临床观察[J]．中医药研究，1996，5：12～13． 　　[8] 刘英琦．中药治疗激素依赖性皮炎100例临床观察[J]．中国中医药科技，2001，8(1)：29． 　　[9] 丛慧，刘晓，崔志新．中药治疗激素依赖性皮炎临床观察[J]．中国麻风皮肤病杂志，2002，18(3)：13．
　　[10] 陈国勤．中药治疗面部激素依赖性皮炎109例[J]．实用中医药杂志，2001，17(5)：16～17．
　　[11] 张美芳，李莉．黄柏地榆溶液冷湿敷治疗面部激素依赖性皮炎[J]．山东中医杂志，2001，20(11)：665～666．
　　[12] 张磊，王微．金黄散霜治疗激素依赖性皮炎50例[J]．河北中医，2000，22(11)：876．
　　[13] 赵长君．梅花针治疗激素性皮炎160例[J]．中国针灸，1994，增刊：445．
　　[14] 周英芹．负离子喷雾机治疗面部激素依赖性皮炎[J]．皮肤病与性病，1997，19(4)：33～34．
　　[15] 耿文军，乔少华，赵建华．氦氖激光治疗面部激素依赖性皮炎110例临床观察[J]．中国皮肤性病学杂志，1998，12(2)：117～118
　　[16] 王君，仝小林，王道坤．中药防治肾上腺皮质激素副作用的实验研究概况[J]．甘肃中医学院学报，1999，16(3)：36～39．
思考题
　　1．中医对激素依赖性皮炎的辨证有哪些？ 　

灵异怪医

银屑病概述 王萍:北京中医医院 课前问答
　　1.银屑病有复发的倾向吗？
　　A 有　　B 没有
　　2.下列哪一种银屑病最常见？
　　A 关节病型　　B 红皮病型　　C 寻常型
一、祖国医学对银屑病的研究概述
　　银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，该病经过缓慢，具有复发倾向，对患者的身心健康影响严重。与祖国医学文献中记载的“白疕”、“蛇虱”、“疕风”、“松皮癣”相类似。早在公元前14世纪，殷虚甲骨文中就有“疕”字的记载，当时泛指一般皮肤病，从其字形结构上看，是病字头加上一个匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样，以形容其病情的顽固性。《周礼·天官·医师》曰：“凡邦之有疾病者，疕疡者造焉。”我国现存最早的医方《五十二病方》中也有“身疕”的记载。“白疕”一词的记载首见于明《证治准绳·疡医·诸肿》，其曰：“遍身起风疹疥丹之状，其色白不痛，但痒，搔抓之，起白疕。名曰蛇虱。”白疕作为一个病名始载于清代《外科大成·卷四》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒、搔起白屑，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能容养所致”。至清许克昌《外科证治全书》对本病描述更为详尽，文中记载：“白疕(一名疕风)皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”《医宗金鉴·外科心法》白疕记载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，由风邪客皮肤，亦由血燥难容外。”不但描写了白疕的主要症状是皮疹色白有白屑，伴有瘙痒，同时阐明了发生的原因是由于风邪客于皮肤，或阴血枯燥不能营养于外而致。此外，历代医家所记载的“干癣”、“白癣”、风癣“等，其病名虽异，但它们各自所描述的症状与白疕相似。
　　历代医家对白疕病因病机的论述包括内外因两方面，多主张内有血虚燥热,外受风邪,皮肤失气血之润所致；内因方面注重血分的变化，其中血热、血燥、血虚为常见的内在发病基础；外因方面，以风邪为主，并与寒、湿、燥、毒等相兼致病，内外因相互作用而发病。
　　[1] 血热说
　　《外科大成》论白疕时指出：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”陈实功《外科正宗》说癣病：“总皆血燥风毒客于脾、肺二经”所致。明代李梃认为“疥癣皆血分热燥，以致风毒客于皮肤”。
　　赵炳南认为本病的发生血热是机体和体质的内在因素，是发病的主要根据。然而血热的形成，是与多种因素有关。外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。朱仁康认为“血分有热”是银屑病的主要原因，初发者常因血热毒邪外盛生风，风盛化燥，朱老称为“血热风燥”。
　　[2] 血燥说 　　祖国医学称银屑病为白疕，以鳞屑性红斑，燥起白皮，点状出血为本病主要诊断依据。根据中医基础理论，将六气之燥与起白屑的五色之白，四季之秋，五脏之肺以及形体皮毛等有机地联系起来，就可以得出该病的病因为“燥邪”。赵炳南认为风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。血热和血燥两种类型，又是该病互为因果和相互关联的两个阶段。
　　[3] 血虚说
　　顾伯华认为本病因营血亏损，生风生燥、肌肤失养而致。初起多夹有风寒或热之邪侵袭肌肤，以致营血失和，气血不畅，阻于肌表而生，也有兼因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而成；病久风寒、风热、湿热之邪已化，而气血耗伤，则血虚风燥、肌肤失养更为显露；或因营血不足，气血循行受阻，以至瘀阻肌表而成；或因肝肾不足，冲任失调，更使营血亏损。
　　[4] 血瘀说
　　《医林改错》提出本病由于血行不畅、瘀热不化而成瘀血之证。秦万章认为银屑病患者存在着血瘀的指征。
　　①肌肤甲错，关节不利；
　　②损害处鳞屑刮除可见点状出血；
　　③30%患者舌质偏紫或有瘀斑。
　　通过现代医学手段研究，微循环检查可见皮肤毛细血管扭曲，血液物化特性测定常有全血粘度增高，皮肤病理检查显示真皮乳头毛细血管扩张、僵直等。以上均提出银屑病确实存在血瘀征象，从而为活血化瘀治则提供了理论依据。 二、现代医学对银屑病的研究概述 　　1．流行病学调查
　　1984年全国流行病学调查结果表明，我国银屑病患病率为0.123%。其中97.98%为寻常型，脓疱型、关节病型及红皮病型仅占少数。国外报告在自然人群中患病率从0%～5%之间。其中斯堪的纳维亚人接近5%，而南美土著印地安人为0%，存在很大差异。
　　2．发病机制的研究
　　现代医学认为银屑病的发病机制到目前为止尚无明确定论。近10年来人们从遗传学角度、免疫机制、精神因素、感染因素、生化方面、微循环障碍、血液流变学及角朊细胞的增殖和分化调节等方面对银屑病的病因病机进行了广泛研究并指导临床用药。尤其是近几年来关于银屑病发病机制的研究有了显著的进展，其中关于遗传学、免疫学、感染学以及微循环障碍及精神心理因素等与银屑病发病机制的研究尤为重视。
　　
　　[1] 遗传学研究
　　发现银屑病的家族发病率明显高于正常人群发病率。文献报道有家族史的占4.4%～90.9%。国外大多为30%左右，国内报道为11%～20%。
　　[2] 免疫学研究
　　大量免疫学研究证实银屑病患者细胞免疫功能低下，体液免疫也显著异常。迄今为止已发现银屑病患者存在多种细胞因子的异常。如白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子、干扰素等，它们可以诱导炎症细胞浸润，促进表皮细胞增生，对银屑病的形成和发展具有重要意义。
　　[3] 感染学说研究
　　大量临床资料表明细菌、病毒感染能激发银屑病，国外学者近年来研究发现，单纯疱疹病毒感染与银屑病的发病有一定关系。部分银屑病患者发病前有咽喉感染史,抗菌药物治疗亦常有效。因此，20世纪80年代末提出了超抗原学说。大量临床资料表明细菌感染能激发银屑病，尤其是链球菌感染可以激发或加重点滴状银屑病。其发病机制可以用超抗原理论来解释。
　　[4] 血液流变学及微循环改变
　　许多学者研究发现银屑病患者存在明显的微循环异常和血液流变学的改变，其异常程度与银屑病的病情有关，微循环障碍表现为管袢清晰度降低，管袢数减少、变短、交叉，畸形管袢增多。血液流变学异常表现为全血粘度、血浆粘度和纤维蛋白原含量增加，血小板聚集性也显著增加。
　　[5] 精神心理因素
　　近年来国内外认为精神心理因素与银屑病的发病有密切关系，目前已引起不少学者的重视。
　　3．现代医学治疗银屑病的常见方法
　　[1] 局部治疗：是治疗银屑病的主要方法之一。可以直接作用于病变部分而不至引起全身的毒副作用，适用于皮损局限者。
　　常用药物包括：焦油类、蒽林类、水杨酸类、白降汞类、维甲酸、皮质类固醇激素以及钙泊三淳软膏。
　　[2] 全身治疗：对病情较重，局部治疗效果不佳的患者可考虑用此法治疗。
　　常用药物包括：细胞毒类免疫抑制剂如氨甲喋呤、乙亚胺、皮质类固醇激素、维甲酸类以及环孢菌A。以上药物毒副作用明显，用后易发生，一般不提倡以上治疗方法。
　　[3] 物理疗法：即光化学疗法：即口服或外用补骨脂素与长波紫外线(UVA)或中波紫外线(UVB)照射结合疗法，是一种较有效的治疗方法，但也有不同程度的副作用。
三、银屑病的临床表现
　　[1] 寻常型银屑病
　　此型临床最多见，皮损形态各异，可呈点滴状、钱币状、地图状、环状或回状以及蛎壳状等多样。典型皮损的三大临床特征为银白色鳞屑、薄膜现象及筛状出血。皮疹好发于头皮、四肢伸侧，初期为粟粒至绿豆大小的红色丘疹，呈点滴状，迅速增大，形成斑丘疹或斑块，可以融合成片，边缘清楚，浸润，红斑上覆盖多层银白色鳞屑。发于头皮时，头发成束状；侵犯指甲时，指甲呈顶针样变。
　　　　
斑块状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点滴状
　　　　　　　　
环状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　砺壳状 　　[2] 红皮病型银屑病
　　由于病程进展或治疗不当等某些因素刺激，皮疹面积扩大到全身，发展成红皮病型。皮损呈弥漫性，大量脱屑，可伴有发热、恶寒、头痛、关节痛、浅表淋巴结肿大。此型比较少见，属严重的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文）
　　
　　[3] 脓疱型银屑病 　　分局限型和泛发型。局限型多发于40～60岁成人，女性稍多，皮损好发于掌跖部，常对称分布。皮损表现为红斑基础上多数粟粒大小的脓疱，不易破溃。患者一般全身状况较好，但病情易反复。
　　
　　泛发型严重者，全身出现密集脓疱，脓疱可融合成“脓湖”，患者舌面常有沟纹，多伴畏寒高热、关节肿痛、淋巴结肿大等全身症状，是比较严重且少见的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文）
　　
　　[4] 关节病型银屑病 　　该型常与寻常型、红皮病型、脓疱型银屑病同时发生，关节症状随着皮损的轻重而变化。关节改变常不对称，多侵犯远端指趾间关节。受累关节弥漫红肿、疼痛，重者可致关节畸形、活动障碍，严重者可侵及多个大、小关节及脊柱、骶髂关节。也是比较严重的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文）
四、如何正确治疗银屑病
　　[1] 到专科医院正规治疗
　　有些患者为追求“快效”、“根治”而听信某些小广告，随意到一些非正规诊所就诊，有些诊所往往打着“中药根治牛皮癣”的幌子，在中药制剂中加入有毒成分，服药后虽能很快奏效，一旦停药则病情反复且加重，毒副作用很大，致使许多患者病情更加难治。
　　[2] 要在专科医生的指导下，选择适合自己的最佳治疗方案
　　1、选择治疗方案要根据病情不同而定，综合分析患者的临床证型、病期、皮损面积、严重程度、体质、既往治疗等因素。
　　
　　2、对于皮损局限、病情稳定者，一般选择外用药物局部治疗。优点是药物可以直接作用于病变部分而不会引起全身的毒副作用。
　　
　　3、对于进行期、皮损面积广泛或重症患者，适宜全身治疗为主，外用药为辅的原则。中医辨证治疗有着比较完善的理论基础和较好的疗效水平，且毒副作用小，是值得推广的绿色疗法。对于极少数重症难治型可采用中西医结合治疗，一般不提倡激素全身性治疗。
五、如何预防复发
　　[1] 正确认识银屑病的发病与加重的因素，选择科学正规的治疗方案，不要滥用药物。急性发作期皮损以安抚为主，不要用刺激性大、浓度高的外用药物，不要用热水烫洗，否则会使皮损面积扩大或转为脓疱型、红皮病型，使治疗更加困难。不要长期大面积使用皮质类固醇激素类药膏，避免不良反应的发生。
　　[2] 保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，避免精神过度紧张和焦虑。
　　[3] 增强体质，预防感冒和扁桃体炎发作。
　　[4] 生活要有规律，养成良好的饮食习惯，不宜饮酒、吸烟。
　　[5] 尽量避免各种刺激，如搔抓、针刺、文身、昆虫叮咬、外伤等。
思考题
　　1．根据现代医学对银屑病的研究，其可能的病因有哪些？
　　相关病例

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:31pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例
蓝X，女，48岁
　　有银屑病病史已20余年，1个月前发作时采用内服、外用等治疗手法，但皮疹未消减，反而面积扩大，几乎布满全身，皮疹呈暗红色，有白色鳞屑和脱屑，手指甲增厚，颜色混浊，不发热，有小关节疼痛。 舌暗红，苔薄白，脉沉细。
　　辨证：根据病史和皮疹可诊断为银屑病，根据病程和皮疹、指甲的颜色以及舌质，我们认为是红皮病型银屑病，兼有血瘀之证。
　　治法：首先活血滋阴，兼以清解余毒。
　　方药：桃仁 红花 丹参 鸡血藤 沙参 元参 板蓝根 土茯苓 白术 生地。

灵异怪医

寻常型银屑病的辨证论治 蔡念宁:北京中医医院 课前问答
　　1.银屑病的进行期相当于下列哪一种中医分型？
　　A 血燥型　　B 血热型　　C 血瘀型
　　2.银屑病的初发时间多在：
　　A 儿童期　　B 青年期　　C 老年期
一、临床表现
　　(一)皮损基本特征及自觉症状
　　此型临床最为多见。大多起病较急，初始可为针头至米粒大小的炎性丘疹或斑丘疹，很快或逐渐增大至指盖、钱币或融合成更大的斑块，色红，边界清，皮损周围可见淡色晕环，基底浸润。皮损上被多层云母状银白色鳞屑，急性期鳞屑不能掩盖红斑，刮除鳞屑，先显现硬脂样光泽，称“硬脂斑现象”，继续剥离，可暴露出表皮内棘细胞层，为淡红色发亮的半透明膜，此称为“薄膜现象”，轻刮薄膜即可见到点状或筛状出血。云母状银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血是寻常型银屑病的临床基本特点。
　　根据病情发展阶段的不同，皮损表现各有侧重，一般将寻常型银屑病分为期：进行期、静止期和消退期。进行期特点为新疹不断增多，原有皮疹不断扩大，相邻皮损可相互融合，鳞屑增多，炎症显著，可发生“同形反应”，即刺激健康皮肤表面，或因外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后，在该处发生银屑病样皮损的现象；静止期特点为皮损处于稳定阶段，新疹基本不起，炎症停止发展，皮损处于僵持状态；消退期特点为皮损炎症浸润逐渐减轻，面积缩小、变薄，红色变浅，皮损消退后留有色素减退或色素沉着斑。
　　一般患者全身及自觉症状多不明显。部分患者随病期的变化或皮损部位的不同，可发生程度不同的瘙痒，如进行期，间擦部位、头皮等痒感相对明显。
　　(二)皮损形态及分型
　　在寻常型银屑病的进展过程中，皮损形态可表现为多种形式，由此而派生出多种类型：疹形自粟粒至雨珠大小的皮疹，不扩大并散布全身者，称为点滴状银屑病；皮损圆形，状如硬币，不倾向融合者，称为钱币状银屑病；若损害继续扩大，相互融合成不整形大片者，称为地图状银屑病；若皮损基底色红，伴糜烂渗出，干燥后形成污褐色重叠厚积的鳞屑及结痂，称为蛎壳状银屑病。根据皮损形态及分布的不同，还可分为泛发性、局限性、回状、带状、扁平苔藓样银屑病。
　　头皮、颜面、小腿、皱襞、掌跖、粘膜、指(趾)甲等部位的发病，各有特点，部分患者的发病与季节有关。 二、诊断要点 　　(一) 初发年龄大多在青壮年，有一定季节性，病程慢性，可复发。
　　(二) 皮损可累及皮肤任何部位，以头皮、躯干和四肢伸侧为主，粘膜损害较轻。
　　(三)典型皮损为滴状红色丘疹或境界清楚的红色斑块，表面覆多层银白色鳞屑。轻刮鳞屑，可见一层淡红色发亮薄膜，称薄膜现象。继刮则可见到针头大的出血点，称为点状出血现象，是本病的一个特征。
　　(四)根据临床表现本病可分为3期：
　　1. 进行期：初起皮损多呈点滴状，不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，痒感较明显。如此期伴有外伤或进行肌肉注射时，则该破损处常可出现皮损，称为同形现象。
　　2. 静止期：无新发皮疹，病情稳定，皮损以鳞屑性斑块及斑片为多见。
　　3. 消退期：原皮疹多从中心或从边缘开始消退，遗留色素沉着或色素减退斑。
　　(五)头皮皮损鳞屑较厚，使毛发呈束状，但不引起脱发。皮损侵及指(趾)甲可使甲板出现点状凹陷似“顶针样”，失去光泽、变形、增厚或剥脱等。
三、组织病理
　　 寻常型银屑病皮损组织病理学的改变以角化不全及颗粒层减少或消失，表皮棘层肥厚，表皮突下延；真皮乳头上延，其上方棘层变薄，乳头内毛细血管扩张迂曲，达到顶端，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；角化不全区域的Munro微脓肿为主要依据。
四、鉴别诊断
　　(一)脂溢性皮炎
　　尤干性脂溢性皮炎须加以鉴别。其损害边缘多不清楚，基底浸润不甚明显，一般不高于皮面，鳞屑细碎而薄少，刮除后见不到点状出血，无束状发，常合并有脱发，且皮损易累及到胸、背、颈及面部等皮脂溢区。
　　(二)玫瑰糠疹
　　皮损多趋向集中于躯干及四肢近端,为多数椭圆形斑片,长轴沿皮纹方向排列,上覆细小而薄的鳞屑,边缘较明显,该病一般具有自限性。
　　(三)毛发红糠疹
　　在斑片损害的周围能见到毛囊角化性丘疹,表面覆盖密集的麸糠状细碎鳞屑,不易剥脱。多掌跖角化过度。
五、辨证分型
　　(一) 血热证(相当于进行期)
图：血热证
　　[主证] 　　皮疹发生发展迅速，色鲜红，多为点滴状，鳞屑不能掩盖红斑，伴瘙痒。可见面红目赤，心烦易怒，大便干燥，小便黄。舌质红、苔白或黄，脉弦滑或数。
　　当兼症明显时，可有如下分型：
　　
　　1.血热风热证
　　[主证] 发病急，皮疹泛发，呈点滴状，颜色鲜红。可有发热，微恶风，汗出，咽喉疼痛或咳嗽，口渴，尿黄，舌质红，舌苔白，脉象浮数。此多见于伴有扁桃体炎、咽炎或春、夏季发病的寻常性银屑病进行期。
　　2.肝火亢盛证
　　[主证] 皮疹发生及发展突然且迅速，呈泛发、弥漫、点滴状，色鲜红。可伴急躁易怒，面红目赤，眩晕头痛，两胁胀满，便干尿黄等症。舌边尖红，舌苔黄，脉弦滑。此多见于因暴怒或过度忧郁等情志因素而导致银屑病发生、加重或复发者。
　　3.心火炽盛证 　　[主证] 不断有新皮疹发生，皮疹颜色鲜红。患者伴有失眠、心烦、口干、小便黄等症状。舌尖红，舌苔黄，脉滑或数。
　　(二) 血燥证(相当于静止期) 图：血燥证
　　[主证] 　　皮损淡红，原有皮损部分消退，可呈环状。常伴有口干咽燥，女性月经量少。舌质淡，舌尖红、苔少，脉缓或沉细。
　　(三) 血瘀证(相当于消退期) 图：血瘀证
　　[主证] 　　病程长，皮损色暗红，浸润明显。常伴心情郁闷，腹胀，女性可有痛经。舌质暗或见瘀点或瘀斑，脉涩或沉缓。
　　(四) 湿热证
图：湿热证
　　[主证] 　　皮损颜色鲜红或暗红，可有糜烂，鳞屑呈污褐色，油腻状，可厚积，多发于腋窝、乳房下及会阴等处。常伴食欲不振，腹胀，便溏，女性白带量多等。舌质红，苔白或白腻，脉弦滑。
　　(五)冲任不调证
　　[主证] 　　皮疹反复不愈，颜色暗红或淡红，皮疹的加重或反复与女性月经期、妊娠有关。常伴口干咽燥、心烦易怒、腰酸腹痛等症。舌质淡红或暗红，舌苔薄白或少苔，尺脉弱。
六、辨证治疗
　　(一)内治法
　　1.血热证
　　[辨证] 内有蕴热，郁于血分。
　　[治则] 凉血活血，清热解毒。
　　[方药] 凉血活血汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　生槐花30g，白茅根30g，生地30g，紫草15g，丹皮15g，茜草15g，板蓝根30g，白鲜皮15g。
　　[按语] 方中槐花、茅根、生地、紫草、茜草、丹皮清热凉血活血，板蓝根清热解毒，佐以白鲜皮清热疏风止痒。大便干燥者加大黄；皮疹发生发展迅速者加羚羊角粉。
　　[兼症用药]
　　①血热风热证
　　[辨证] 血热内蕴，外感风热。
　　[治则] 清热消风，解毒凉血。
　　[方药] 银翘散加减
　　　　　银花10g，连翘10g，黄芩10g，芥穗10g，白鲜皮15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，生地30g。
　　[按语] 方中银花、连翘、黄芩、芥穗、白鲜皮清热解毒消风，白茅根、丹皮、赤芍、生地清热凉血。瘙痒剧烈者加地肤子、夜交藤。
　　②肝火亢盛证
　　[辨证] 血热内蕴，肝火亢盛。
　　[治则] 清泻肝火，凉血活血。
　　[方药] 龙胆泻肝汤加减
　　　　　龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，鈎藤10g，刺蒺藜15g，僵蚕10g，生地15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，紫草根15g，鸡血藤15g。
　　[按语] 方中胆草、黄芩、栀子、钩藤、僵蚕、刺蒺藜清泻肝火，生地、茅根、丹皮、赤芍、紫草、鸡血藤凉血活血。
　　③心火炽盛证
　　[辨证] 血热内蕴，心火炽盛。
　　[治则] 清心凉血。
　　[方药] 导赤散加减
　　　　　生地15g，黄连6g，栀子10g，竹叶10g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，丹参10g，夜交藤30g，珍珠姆30g，炒枣仁15g。
　　[按语] 黄连、栀子、竹叶、茅根、丹皮、赤芍、生地清心凉血，丹参、夜交藤、珍珠母、枣仁养血活血安神。
　　2.血燥证
　　[辨证] 阴血不足，肌肤失养。
　　[治则] 滋阴养血，活血润肤。
　　[方药] 养血解毒汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　当归10g，丹参10g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麦冬10g，鸡血藤15g，首乌藤30g，红花10g，土茯苓15g，草河车15g。
　　[按语] 方中当归、丹参、养血，天冬、麦冬滋阴，鸡血藤、首乌藤、红花活血，佐以土茯苓、草河车解毒。
　　[兼症用药]
　　　　　瘙痒明显者加刺蒺藜、白鲜皮。
　　　　　口干明显者加沙参、元参。
　　3.血瘀证
　　[辨证] 湿毒内蕴，气滞血瘀。
　　[治则] 活血化瘀，除湿解毒。
　　[方药] 活血散瘀汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，丹参15g，鬼箭羽10g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，薏米15g，陈皮10g。
　　[按语] 方中桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、鬼箭羽活血化瘀，土茯苓、蛇舌草、薏米除湿解毒，佐以陈皮理气。
　　[兼症用药]
　　　　　月经后错或有血块者加益母草、香附。
　　　　　头部皮疹消退缓慢者加菊花。
　　　　　下肢皮疹消退缓慢者加川牛膝。
　　4.湿热证
　　[辨证] 脾虚湿蕴，郁久化热。
　　[治则] 健脾除湿，清热凉血。
　　[方药] 健脾除湿汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　生薏米30g，白术10g，芡实10g，茵陈15g，黄柏10g，猪苓15g，车前草15g，泽泻10g，丹皮15g，生地30g，鸡血藤30g。
　　[按语] 方中生薏米、白术、芡实、茵陈、车前草、泽泻健脾清热除湿，丹皮、生地、鸡血藤清热凉血活血。
　　[兼症用药]
　　　　　瘙痒明显者加地肤子、白鲜皮。
　　　　　伴咽痛者加板蓝根、连翘。
　　　　　糜烂面有脓液者加公英、地丁。
　　5.冲任不调证
　　[辨证] 冲任失调，肝肾不足。
　　[治则] 调理冲任，滋补肝肾。
　　[方药] 二仙汤合逍遥散加减
　　　　　柴胡10g，香附10g，益母草10g，当归10g，熟地15g，白芍15g，制首乌10g，女贞子15g，旱莲草10g，仙茅6g，仙灵脾10g。
　　[按语] 柴胡、香附、益母草、当归、熟地、白芍、制首乌调理冲任，女贞、旱莲、仙茅、仙灵脾滋补肝肾。
　　[兼症用药]
　　　　　睡眠不实者加炒枣仁。
　　　　　食欲不振者加白术、陈皮。
　　6.中成药
　　(1)复方青黛胶囊适于血热证，或血热挟风感毒者，每次服4粒，每日3次。
　　(2)活血消炎丸可用于血瘀证，每次服3g，每日服2次。
　　根据患者不同临床表现，还可选择相应的中成药。
　　(二)外治法
　　1.外用药
　　(1)冰黄肤乐软膏可用于皮损早期。
　　(2)凡士林适于大面积皮损。
　　(3)5%～20%黑豆馏油软膏可用于静止或消退期皮损。
　　(4)0.025%～0.1%迪维霜适于稳定期皮损。
　　(5)萌尔夫、他扎罗汀适于静止期肥厚斑块。
　　(6)泽它洗剂适于头部皮损。
　　此外，还有多种外用药可用于寻常型银屑病的不同皮损，临床使用注意适应证及使用方法。
　　2.药浴
　　(1)苦参360g，侧柏叶360g，煎水8000ml浸浴，每周2次或隔日1次，每次浸浴20min，一个月为1疗程。适于除进行期外的各型银屑病。
　　(2)楮桃叶250g，侧柏叶250g，煎水5000ml，适温洗浴，每周2或3次。适应症同上。
　　(3)楮桃叶30g，金钱草、扁蓄各15～30g，五倍子15g，煎水适量，每周浸浴2～3次，适于局限而鳞屑多的皮损。
　　银屑病进行期后可有多种洗方，临床根据不同情况确定药浴配方。
　　 3.针刺(毫针)疗法
　　风池、曲池、支沟、血海、印堂、合谷、迎香、百会、足三里、三阴交、大椎、肺俞、膈俞、肝俞等穴，根据皮损部位选择组穴，分别用捻转泻法、迎随泻法、平补平泻，强刺激捻转，留针30～60min，隔日或每日1次，10次1疗程，间隔10天再行第二疗程。
　　寻常型银屑病的中西医疗法很多，此不能一一赘述，临床注意掌握基本证型、辨证要点、常用内服及外用药，并根据病情变化调整治疗方案。对于寻常型银屑病的治疗，还应掌握尽量不使用刺激性强、副作用大、不良反应多的药物，避免给患者带来更多的痛苦。
参考文献
　　1．赵炳南,张志礼.《简明中医皮肤病学》.中国展望出版社. 1983 　　2．陈凯,蔡念宁.《皮肤病中医特色治疗》.辽宁科学技术出版社. 2001
　　3．邓丙戌,张志礼.《银屑病》.科学技术文献出版社. 2003
　　4．朱学骏.《现代皮肤性病学诊疗手册》.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社. 1998
思考题
　　1．谈谈中医对寻常型银屑病的中医辨证分型和治则
　　相关病例

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:33pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例
汤X，男，32岁
　　
　　已有银屑病4年，3周前发作，服药后皮疹渐消，想服中药“调理”。见躯干部有环状皮损，原有皮损已部分消退，有色素沉着，饮食正常，小便较黄少，舌质淡，舌尖红，脉沉细。
　　
　　辨证：根据病史及皮疹，可诊断为银屑病即中医的“白疕”。由于现皮疹已消退，且小便黄少，舌尖仍红，考虑为中医的血燥证。
　　
　　治法：滋阴养血，活血润肤。
　　
　　方药：当归10g，丹参10g，元参15g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麦冬10g，首乌藤30g，红花10g，土茯苓15g。

灵异怪医

特殊类型银屑病的中西医结合诊疗 陈凯:北京中医医院 课前问答
　　1.下列哪一种银屑病又分为局限型和泛发型？
　　A 寻常型银屑病　　B 脓疱型银屑病　　C 关节型银屑病　　D 红皮病型银屑病
　　2.银屑病的同形反应最易发生的时期是：
　　A 进行期　　B 静止期　　C 消退期
一、红皮病型银屑病
　　(1)主症
　　由于病程进展或治疗不当等某些因素刺激，皮疹面积扩大到全身，发展成红皮病型银屑病。皮损呈弥漫性，大部分或全部潮红或暗红色，上覆鳞屑，大量脱屑，有时可见正常皮岛。掌跖角质层增厚脱屑，指(趾)甲增厚混浊，甚至脱落。可伴有发热、恶寒、头痛、关节痛、浅表淋巴结肿大。
图：红皮病型银屑病
　　(2)辨证论治
　　① 毒热入营型
　　[主证]全身弥漫性潮红肿胀，浸润及水肿，大量脱屑，或有渗出，毛发爪甲也可脱落。常伴身热心烦，口干口渴，大便秘结，小便黄赤。舌质红绛，苔薄黄或黄腻，脉滑数。
　　[辨证]热毒挟湿，郁于营血。
　　[治法]凉血解毒，活血除湿。
　　[方药]清营汤加犀角地黄汤。
　　　　　水牛角 生地 白茅根 丹皮 赤芍 板蓝根 银花 鸡血藤 车前子。
　　　　　肿胀明显或糜烂明显，加茯苓皮、冬瓜皮、猪苓；高热伤阴，加玉竹、石斛、沙参。
　　② 阴虚血瘀型
　　[主证]病程日久，皮损色暗红或淡红，经久不退，水肿或渗出已消，浸润及脱屑明显减轻，体温已基本正常。可伴有口渴咽干，全身乏力。舌质暗红或淡红，苔薄白或见剥苔，脉沉缓或沉细。
　　[辨证]血瘀伤阴，余毒未尽。
　　[治法]活血滋阴，清解余毒。
　　[方药]桃仁 红花 丹参 鸡血藤 沙参 元参 板蓝根 土茯苓 白术 生地。
二、脓疱型银屑病 　　(1)主症
　　脓疱型银屑病分为：局限型和泛发型。局限型又称为掌跖脓疱病。
　　掌跖脓疱病多发于40～60岁成人，女性稍多，皮损好发于掌跖部，常对称分布。皮损为红斑基础上多数粟粒大小的脓疱，不易破溃，1～2周左右自行干涸，形成黄色薄痂或小片鳞屑。脓疱经常反复发生，皮损逐渐向周围扩展。患者一般身体状况较好，但病情易反复。
　　泛发型脓疱型银屑病轻者是在红斑基础上出现粟粒大小的黄色浅表性脓疱；严重者急性发作，全身出现密集脓疱，脓疱可融合成脓湖。皮疹泛发于躯干和四肢，也可在口腔粘膜出现。患者舌面常有沟纹。严重者可出现高热、关节肿痛等全身症状。
图：脓疱型银屑病
　　(2)辨证论治
　　①脓毒型
　　[主证]相当于泛发型脓疱型银屑病。发疹前曾有发热、乏力、关节痛等症状。脓疱泛发全身，为密集的、针尖大的表浅、无菌性小脓疱，部分融合成片，呈“脓湖状”。表面糜烂、脱屑、有烧灼感，多呈周期性反复发作。伴身热恶寒，心烦口渴，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄，脉弦滑而数。
　　[辨证]湿热蕴久，兼感毒邪。
　　[治法]清热除湿，凉血解毒。
　　[方药]解毒凉血汤加减。
　　　　　水牛角 生地 丹参 元参 金银花 连翘 竹叶 白茅根 紫草 土茯苓 槐花 苦参。
　　②阴虚血热型
　　[主证]相当于泛发型脓疱型银屑病迁延期。舌质红，少苔，有裂纹，脉沉细。
　　[辨证]阴虚血热，湿毒未尽。
　　[治法]养阴清热，祛湿解毒。
　　[方药]南北沙参 石斛 元参 生地 银花 公英 赤芍 薏米 土茯苓 板蓝根 草河车 白花舌蛇草。
　　③湿毒蕴结型
　　[主证]相当于局限型脓疱型银屑病。好发于掌跖部，红斑基础上起脓疱，不易破溃。舌质淡红，舌苔白腻。
　　[辨证]湿毒蕴结，流窜肌肤。
　　[治法]健脾益气，除湿解毒。
　　[方药]蒲公英 连翘 土茯苓 草河车 板蓝根 紫花地丁 薏米 猪苓 茵陈 白术 生黄芪 片姜黄 木瓜 炒皂刺。
三、关节病型银屑病
　　(1)主症
　　关节病型银屑病常与寻常型、红皮病型、脓疱型银屑病同时发生，关节症状随着皮损的轻重而变化。患者常有典型的关节改变，多侵犯远端指趾间关节，常不对称。受累关节弥漫红肿、疼痛，重者可致关节畸形、活动障碍，严重者可侵及多个大、小关节及脊柱、骶髂关节。
　　　　　　
图：关节银屑病
　　(2)辨证论治
　　①热毒炽盛型
　　[主证]皮损鲜红，关节红肿热痛，伴有发热、乏力、口干等症状。舌质红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑。
　　[辨证]内有蕴热，复感风湿热毒，经络痹阻。
　　[治法]解毒凉血，通经活络。
　　[方药]水牛角 白茅根 生地 丹皮 赤芍 紫草根 板蓝根 金银花 草河车 鸡血藤 秦艽 木瓜。
　　② 寒湿痹阻型
　　[主证]皮损暗红，呈肥厚斑块状，白屑叠起粘腻或全身皮肤发红，脱屑。常伴关节肿胀，疼痛，遇冷加重，畏寒，面色萎黄。舌质淡，苔白，脉沉缓。
　　[辨证]瘀血内阻，兼感寒湿，阻滞经络。
　　[治法]祛风散寒，除湿止痛。
　　[方药]羌活 独活 首乌藤 络石藤 桑枝 制川乌 制草乌 桂枝 鸡血藤 丹参 桃仁 红花。
　　③肝肾不足型
　　[主证]病情迁延，经久不愈，除有寻常型银屑病的红斑、丘疹、银白色鳞屑等皮损外，还伴有形瘦神疲，畏寒肢冷，腰膝酸痛，关节肿胀，疼痛，畸形僵硬，活动受限等症状。
　　[辨证]肝肾亏虚，气血不足，经络阻滞。
　　[治法]补益肝肾，通经活络。
　　[方药]桑寄生 杜仲 牛膝 党参 白术 当归 乌蛇 全虫 天仙藤 鸡血藤 元胡 川芎。
四、寻常型银屑病
　　可转化为红皮病型、关节型、脓疱型银屑病，三种特殊类型银屑病也可互相转化，这常常是由于银屑病的同形反应(KP)所致。
　　1．同形反应发生率
　　银屑病处在活动阶段之较静止期或消退期更易发生同形反应，约为11%～75%不等，平均为25%。
　　2．临床表现
　　(1)潜伏期：KP的潜伏期通常为10～14日，短则3天，长则数年，存在着很大的个体差异。
　　
　　(2)诱因：机械性损伤(外伤、手术、针刺、搔抓、磨擦、压力、蚊虫叮咬等)；物理性损伤(如冷冻、烫伤、烧伤及暴露于阳光、紫外线、放射线等)；接种疫苗、斑贴试验和结核菌素试验；病毒、细菌、真菌及其代谢产物的感染；精神神经因素等情绪刺激；不适当的饮食；锂剂、β-受体阻滞剂(心得安)、抗疟药、一些非类固醇抗炎药(消炎痛)、干扰素和白介素-2等药物均可诱发KP；某些皮肤病如多形性日光疹、接触性皮炎、带状疱疹等可在同一部位出现典型的银屑病样损害。
　　
　　(3)全或无现象:如果银屑病患者因一种刺激诱发KP,那么对其他刺激便为阳性；如果对一种刺激为阴性,则对其他刺激便为阴性。这种现象称为全或无现象。
　　(4)反Kǒbner现象：皮肤损伤后可引起原有病变的消退，称为反“Kǒbner现象”。临床上亦观察到长期发热后，皮损缓解的病例。
　　(5)银屑病KP的不同变化：银屑病患者外观正常皮肤受损后可能发生以下变化：①最大的KP，即银屑病将发生在整个创伤部位；②最小的KP，即银屑病仅发生在某个点；③顿挫的KP，病变似银屑病，经历10～20天自行消退；④无KP。
　　(6)发生机理：目前对于KP的发生机理还不清楚。一般认为可能与免疫因素、血管因素、皮肤脱氢酶活性增强、抑制因子、生长因子等有关，损伤处肥大细胞数量增加，肥大细胞脱颗粒反应促进新血管的形成是KP发生的重要环节。
　　3．银屑病KP的防范措施
　　(1)提高对银屑病的警觉性：KP在银屑病的研究中被首次报告，而后的报告表明，KP虽可以出现在其他皮肤病，但更多的还是发生于银屑病。在银屑病治疗全过程中应动态观察皮损的颜色、浸润程度、有无新发疹、有无感染等情况，及时调整内服及外用药物。每采用一种新疗法、新药物时，如果伴随皮疹明显增多、颜色变红，均应考虑是否出现KP的可能。要在实践中不断加深对银屑病KP的理解，丰富新的内涵，及时发现因KP的出现而致使银屑病的不稳定变化，防范病情恶化于未然。
　　(2)树立银屑病的整体观：银屑病主要表现为不同程度的皮肤损害。在进行期，无损害处皮肤外观望似正常，但可能已处于发疹前的亚临床状态。树立皮肤病的整体观，就意味着不仅着眼于皮损处的变化，还要防范外观正常的皮肤因KP而发疹；不仅着眼于皮肤，还要着眼于全身各系统。没有内乱，不得外患；银屑病虽形于外，而实发于内。治疗应以改善机体的内外环境为宗旨，采用包括心理、药物、食物、理疗、康复等综合措施，整体调理，最大限度地防范KP，使皮损趋于稳定，继而逆转消退。
　　(3)采用治疗上的简明观：银屑病是一种无损寿命的皮肤病，千万不能用有害的方法治疗。使用免疫抑制剂及抗肿瘤药物，不仅危害健康，还会导致机体免疫自稳态的改变，使今后的治疗难度增加。对各型银屑病的治疗宜简单、安全、有效。既要考虑近期疗效，更要考虑远期效果。从银屑病是反复发作的终身病这一长远观点出发，应慎用或不用此类药物。对银屑病不治疗比乱治疗好，慢慢治比快速治好。银屑病犹如一座寂静的火山，倘若治疗不当，触发KP的扳机(trigger factor)，火山就会喷涌而出。中草药治疗银屑病有悠久的历史，效果显著，能延长复发时间，且无毒副作用，是值得推广的绿色疗法。
　　(4)银屑病的药物过敏或刺激，并非如教科书中所描述的药疹固有模式的疹型，很可能是银屑病样皮疹的增加或加重，更有甚者，可以诱发红皮症型、脓疱型银屑病。因药物过敏而诱发的急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)，有时与泛发性脓疱型银屑病(GPP)在疹型上难以分辨。是否可以大胆推测：既然由于银屑病的KP存在，药物过敏可以诱发银屑病加重乃至发展到红皮病；或诱发寻常型银屑病移行至GPP。那么药疹的皮损表现是否也应在教科书上增添以“银屑病样”(假银屑病)或“泛发性脓疱样”为名的新型银屑病？对于银屑病的KP，不应简单地理解为局部机械性刺激，更应重视内服、外用药物导致过敏的可能。防范药物(西药、中药、外用药)的致敏因素是缩短疗程、提高疗效的重要环节。有资料表明，银屑病既往有过敏史的发病率高达26.18%；杨志波等报告31例银屑病的KP，其中因肌肉、静脉注射及针刺诱发的为14例。提示对银屑病的治疗也应像对待药疹一样，能口服的不肌注，能肌注的不静点，树立没有任何一种药物是安全的观点，用药宜单纯有效，注意药物的交叉过敏和多元过敏。
　　(5)银屑病外用药应按照进行期、静止期、消退期的不同阶段，功效由缓和到增效再缓和，浓度由低至高再降低的循环模式，避免因KP而激惹刺激新发皮疹。皮质类固醇激素的外用虽可暂时获得缓解，但极易导致抗药或反跳，滋生于皮损处微生物的繁殖，反而使疗程迁延不愈，因此不主张长期或单独使用。银屑病的进行期及消退期以及银屑病各型之间的移行，可能均属银屑病的不稳定前期或不稳定期。在外用药剂型的选择上，应尽量选择单软膏(凡士林、羊毛脂各半)或香腊膏(香油炸群药，按比例兑入黄腊)，有的甚至仅用些粉剂、洗剂或不擦外用药。
　　对于多皮、多筋、多骨、少气、少血部位(如手背、头皮、小腿胫前)；间擦部位(如腋、股、腰、乳沟)，以及环状皮损伴明显瘙痒者，或虽经治疗，皮损仍顽固不退者，均应考虑是否由于细菌的内外毒素、白色念珠菌以及糠秕孢子菌参与银屑病的KP而抵抗治疗，并给予相应的抗毒(细菌、真菌等)外用药治疗。
　　(6)鉴于食物可以诱发银屑病的KP，故应少食花生四烯酸含量高的食物，如牛羊肉等。深海鱼油因产生LTB5，能抑制LTB4的化学动力学作用，故应多食；某些蔬菜及植物油中的多种不饱和脂肪酸、г-亚油酸能抑制LTB4的产生，故亦有益于防治银屑病。
光化学疗法(PUVA)被用于银屑病的治疗。鉴于对银屑病患者进行紫外线生物剂量测定亦能诱发KP，故皮损发于外露部或夏重冬轻者，要注意避光，不要使用PUVA疗法或内服吸光的中西医物。
　　为防止银屑病的KP，原则上应在进行期禁止施行一般手术，避免针灸、注射、冷冻等治疗。
　　当皮损处于消退期，常因剧烈瘙痒，易出现毛囊炎、疖肿等感染病灶，中医俗称“气不忿儿”。此时应投入养血散风止痒之剂或抗组胺药物，抑制肥大细胞脱颗粒反应，避免KP现象的发生。
　　银屑病是一种原因不明的顽固性疾病，虽疗法不少，但终不能遏止复发。在机理尚未阐明以前，对有关疗效的报道，应持慎重态度。对银屑病特别是难治型患者，宜从转变素有体质(如血热、血燥、血瘀、毒热、湿热、湿盛、寒湿、冲任失调、肝肾不足等)入手，结合中医抗肿瘤、调节细胞凋亡、活血化瘀、补充微量元素等思路分型辨证，个体化治疗。对银屑病总体来说，要预防为主，治疗为辅；内服为主，外用为辅；注意安抚，避免激惹；防止银屑病内在隐蔽的KP现象因诸多形式的不良刺激和创伤而诱发。银屑病如同海水潮涨潮落，复发与痊愈交替出现。患者最现实的用药就是安全、有效、长期地控制症状；放弃根治的梦想，摆脱无助和绝望情绪，科学地安排好自己的生活和治疗。 参考文献
　　1．赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学.北京：中国展望出版社. 1983.9
　　2．陈凯，陈勇等. 寻常型银屑病患者抵抗中医药治疗原因及对策. 中国医药学报, 1999:14(2):42
　　3．陈凯，孙丽蕴. 银屑病的中医辨证分型及治验. 中国医药学报, 2002:14(2):42
　　4．陈凯，孙丽蕴. 银屑病的同形反应及预防对策. 中国医药学报,2003:14(2):42
　　5．杨志波等. 扑尔敏、西咪替叮预防银屑病同形反应的临床观察. 当代医师杂志.1996；1(6)：49
思考题
　　1．浅谈治疗时对银屑病KP的预防原则
　　相关病例
责任编辑：张久宏

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:34pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例
齐XX，男，50岁
　　
　　有银屑病病史近20年，近来皮损范围加大，程度加重，左手中指第2指关节和左足大趾关节疼痛，冷天尤甚，局部皮肤颜色改变，躯干皮肤白屑多，有脱屑，舌淡苔白，脉沉缓。
　　
　　辨证：根据病史及皮损，可判断为银屑病，由于已有关节疼痛和关节处皮色的改变，首先诊断为关节型银屑病，关节痛甚，遇冷则剧，可考虑为寒邪所致，四诊合参，考虑为寒湿痹证。
　　
　　治法：治宜祛风散寒，除湿止痛。
　　
　　方药：羌活 独活 首乌藤 络石藤 桑枝 制川乌 制草乌 桂枝 鸡血藤 丹参 桃仁 红花。
　

灵异怪医

中西医结合诊疗银屑病的机理 邓丙戌:北京中医医院 课前问答
　　1.清热解毒、凉血活血是治疗( )期银屑病的基本原则
　　A 进行期　　B 静止期　　C 消退期
　　2.银屑病的发病原因( )
　　A 已明确　　B 未明确
一、中药凉血活血汤和凉血活血胶囊治疗血热证银屑病的机理研究
　　银屑病是一种以红斑鳞屑为特点的常见皮肤病，其发病率高，迄今发病原因不明，临床疗效常不甚满意。我院经过长期医疗实践，总结出治疗银屑病的有效方剂——凉血活血汤，经过40余年临床验证，疗效较满意且不良反应少。凉血活血胶囊是在我科凉血活血汤基础上，经过改进工艺研制而成。本研究即对其治疗机理进行初步探讨。
　　(一)治疗方法
　　治疗组给予凉血活血汤或凉血活血胶囊治疗。凉血活血汤每日1剂，凉血活血胶囊每日3次，每次4粒。
　　中医学认为进行期银屑病多因情志所伤，气机郁滞化火，致心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发，脾胃失和，气机失畅，郁久化火，复感外邪致毒热伏于血分而起病。因此，清热解毒、凉血活血是治疗进行期银屑病的基本原则。方由白茅根、生地、紫草根、茜草根、板蓝根、山豆根、熟大黄、羚羊角粉等药物组成。其中白茅根、生地、紫草根、茜草根清热凉血；板蓝根、山豆根清热解毒；茜草根、熟大黄凉血活血；羚羊角解毒凉血。诸药合用，共显清热解毒、凉血活血之功。每日用药l剂，水煎取300mL，分2次早晚服用。
　　对照组给于复方青黛胶囊(陕西榆林制药厂)，每日3次，每次4粒。
　　每组疗程均为60天。治疗期间，两组患者皮损均仅外用白凡士林。
　　(二)观察指标及结果
　　1． 临床观察指标及结果：皮损情况根据银屑病皮损程度(PASI评分)进行评分，治疗前后进行比较。评分减少95％以上为痊愈；减少64％～94％为显效；减少30％ ～59％为有效；减少＜30％为无效。临床疗效：治疗组痊愈13例(37.1％),显效13例(31.7％〕，有效7例，无效2例；对照组痊愈5例(26.3％)，显效6例(31.6％〉，有效5例，无效3例。两组疗效比较，经Ridit检验，虽然从痊愈率、显效率来看，治疗组均高于对照组，但统计学上无显著性差异(u＝1.22， P＞0.05)。
　　2.实验室观察指标及结果：
　　(1)测定血浆血栓素B2(TxB2)、 6－酮一前列腺素F1(6-K－PGF1)及血清白介素8(IL-8)水平，并进行了治疗前后比较。结果见表1～3。 　　
　　(2)测定凉血活血汤对患者淋巴细胞促角质形成细胞增殖的作用。结果见表4
　　(3)测定凉血活血胶囊对银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的影响，并以复方青黛胶囊作对照。结果见表5～6。
　　①材料和方法
　　Ⅰ.材料
　　●角质形成细胞株：C0L0－16(北京大学临床免疫室提供)。
　　●药品：凉血活血胶囊有板蓝根、白茅根、羚羊粉、茜草、紫草、生地；复方青黛胶E有青黛、土茯苓、乌梅、白芷、丹参、五味子等，分别取二者100mg以500L DMS0溶解，加含10%小牛血清的1640培养液至l0ml，即工作液为10mg/ml。
　　●试剂和主要仪器：RPMI1640干粉培养基、新生牛血清(Gibco BRL公司)；胰蛋白酶、EDTA(美国 罗氏公司)；增殖细胞核抗原(PCNA)试剂盒、P0D试剂盒(美国罗氏公司)；DNA QC试剂盒(美国BD公司)；Annexin-V细胞凋亡检测试(Pharmingen公司)；C02孵育箱(德国B5060EK)、倒置显微镜(Olympus)；流式细胞仪(美国BD公司)。
　　Ⅱ.银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的检测
　　●病例：11例来自本院皮肤科门诊和病房的寻常性进行期银屑病患者，初发4例，病程l～22年。活检前未接受皮质类固醇、抗肿瘤和维A酸治疗。男6例，女5例，平均年龄26.5岁。
　　(三)讨论
　　1.表1～3的结果显示银屑病患者血浆TxB2、6－K－PCFl及血清IL-8水平均高于正常人。治疗后,随病情的改善，他们的水平均有明显降低，但与正常人相比仍存在差异。
　　
　　TXBz、6-K-PGFl均是花生四烯酸的代谢产物，它们的前身血栓素A2(TxAz)和前列腺素A2(PGI2)具有强烈的血管活性。前者使小血管收缩，血小板聚集，而后者作用相反。本研究结果提示，银屑病患者花生四烯酸代谢异常，且二者的平衡关系被打破。近年来许多研究发现银屑病皮损中存在大量IL-8，而非皮损处及正常皮肤则没有或非常少。因此，IL-8在银屑病的发病过程中有重要作用。一些治疗银屑病的药物在体外呈剂量依赖性抑制角质形成细胞表面IL-8受体的表达及功能，这可能是它们发挥作用的机理所在。本研究发现IL－8水平与PASI之间存在着相关性(rs＝0.569，P＜0.01)。因此，lL-8可能会成为反映银屑病严重程度的客观指标。
　　本文治疗组患者在服用凉血活血汤后，随着病情的改善，治疗前升高的TXBz、6-K-PGFlα和血清IL-8水平均有明显降低。说明本方对患者的炎症介质、免疫功能具有调节作用。
　　2.表4的结果显示两种浓度的凉血活血汤提取液细胞存活率都明显低于未加人凉血活血汤组。说明凉血活血汤对患者LC促KC增殖的作用有显著抑制作用，表现为KC能量代谢水平降低。这就从细胞水平证实凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病有效。值得重视的是两种中药浓度的细胞存活率相比较，高浓度组低于低浓度组。说明高浓度凉血活血汤抑制患者LC促KC增殖作用更强，临床应注意采用适当剂量以取得更好疗效。两种中药提取液浓度的细胞存活率高于地塞米松组的细胞存活率。但考虑到皮质类固醇在临床应用中有较多不良反应，所以使用凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病是更好的选择。
　　3.表5～6的结果显示，银屑病进行期患者的皮损中既有大量的增殖细胞，又有大量的凋亡细胞。增殖细胞主要分布在表皮基底层、棘层中下部；凋亡细胞亦主要表现在基底层、棘层中下部。从而验证了银屑病皮损中角质形成细胞增殖和凋亡紊乱的现象，认为银屑病的细胞动力学增加是其主要发病机制之一。
　　药物对角质形成细胞凋亡作用的影响成为治疗银屑病的研究方向之一。徐丽敏等对大黄酸、大黄素、氧化苦参碱、榄香烯进行观察，发现其具有诱导角质形成细胞凋亡的作用。本研究以碘化丙啶和膜联蛋白V法，应用流式细胞仪分析凉血活血胶囊及复方青黛胶囊对角质形成细胞株C0L0－16细胞凋亡的作用。E联蛋白Ⅴ法可检测到早期凋亡细胞的细胞膜磷脂丝氨酸外翻，是较敏感的方法；碘化丙啶法测定亚二倍体峰的形成，是凋亡细胞的小分子DNA从细胞中丢失而使凋亡细胞本身的DNA含量降低所致，故敏感性稍逊于膜联蛋白Ⅴ法。以上两种方法检测两种药物对角质形成细胞的影响，可发现二者均可诱导细胞凋亡，并在一定范围内，随着浓度增高，细胞凋亡程度增加，而各组间横向比较差异无显著性，即诱导细胞作用相当。
　　
　　对凉血活血胶囊的原剂型——凉血活血汤研究结果表明，其具有调节银屑病患者血清中细胞因子(TNF-α、IL-8、PGF、TXB2)保持平衡状态及抑制角质形成细胞增殖的作用。凉血活血胶囊则促进不正常细胞的凋亡，从而促使表皮细胞动力学恢复平衡状态。
二、中药治疗银屑病的实验依据 　　 刘晓明等观察了20味中药(生地、赤芍、丹皮、紫草、金银花、大青叶、土茯苓、黄芩、苦参、白鲜皮、荆芥、丹参、黄芪、当归、鸡血藤、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术)对小鼠上皮细胞有丝分裂、增殖细胞核抗原(PCNA)表达、表皮细胞分化及小鼠血浆内皮素1 (ET－1)水平的影响，并与生理盐水、甲氨蝶呤(MTX)等比较。
　　结果：
　　1. 有17种中药显著抑制小鼠阴道上皮有丝分裂。按强弱依次为：紫草、丹参、川芎、赤芍、黄芪、金银花、当归、红花、桃仁、三棱、黄芩、生地、大青叶、荆芥、土茯苓、丹皮和白鲜皮。MTX作用强，与中药比较差异有显著性。
　　2. 有17种中药显著促进鼠尾鳞片表皮颗粒层形成，按强弱依次为：桃仁、莪术、当归、红花、丹皮、大青叶、荆芥、三棱、生地、赤芍、黄芩、白鲜皮、丹参、土茯苓、川芎、金银花和苦参。MTX也可显著促进鼠尾鳞片颗粒层形成，作用与丹皮、红花、当归、莪术、桃仁5种中药相比差异无显著性。
　　3. 中药对小鼠阴道上皮PCNA表达的抑制作用与对小鼠阴道上皮细胞有丝分裂的作用相一致。
　　4. 有12种中药及MTX显著降低血浆ET-1，按作用强弱依次为：莪术、鸡血藤、土茯苓、桃仁、三棱、丹参、大青叶、赤芍、红花、白鲜皮、MTX、生地和丹皮。其中莪术、鸡血藤和土茯苓的作用显著强于MTX。本研究所用中药均为临床辨证或辨病治疗银屑病方剂中的主要用药，临床上未见明显毒副仵用。实验表明这些中药对上皮细胞增殖的作用均不及MTX，但促进表皮细胞分化的作用有些与MTX相同，降低血浆ET－1水平的作用有些比MTX强，提示中药对银屑病的治疗作用可能是多环节的叠加，作用机理与MTX不同。本研究的20味中药中，生地、赤芍、丹皮、大青叶、土茯苓、白鲜皮、丹参、桃仁、红花及三棱10味中药分别具有抑制上皮细胞分裂、降低PCNA表达、促进表皮细胞分化和降低血浆ET－1水平的作用，可能这些中药在银屑病的发病机制中可以阻断多个发病环节，由此对银屑病的治疗作用可能更强。而其余10味中药又分别具有上述4种作用中的1种、2种或3种。为临床选择应用这些中药或优化组方治疗银屑病提供了实验依据。
参考文献
　　1.娄卫海，张志礼，邓丙戌，等.凉血活血汤治疗进行期银屑病的临床及实验研究.中华皮肤科杂志，1999，32：80-81
　　2.周垒，张志礼，邓丙戌，等.中药凉血活血汤对角质形成细胞增殖的影响.中华皮肤科杂志，2001，34：445-446
　　3.孙丽蕴，邓丙戌，王禾，等.凉血活血胶囊对角质形成细胞凋亡的研究.中华皮肤科杂志，2003，36：583-585
　　4.孙晓明，齐欣，宋智琦，等.20种中药灌胃对小鼠上皮细胞增殖和表皮细胞分化及血浆内皮素1的影响.中华皮肤科杂志，1998，31：123
思考题
　　1．试述凉血活血汤对治疗银屑病的作用。
　　相关病例

-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:35pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例
那XX，男，52岁
　　
　　已有银屑病多年，近一周来身发红疹，外盖有白色鳞屑，瘙痒阵阵，发热，烦渴，大便干，小便黄，舌质红苔黄，脉数。
　　辨证：根据病史及皮疹形态同，初步诊断为银屑病进行期，根据皮次颜色及明显的热性症状，二便情况，诊断为内有蕴热，郁于血分而致。
　　治法：凉血活血，清热解毒。
　　方药：凉血活血汤加减。
　

灵异怪医

银屑病中医证候与辨证规范的研究及进展 邓丙戌:北京中医医院 课前问答
　　1.血浆内皮素(ET)是( )的可靠标志
　　A 红细胞变形能力　　B 诱导正常细胞转化　　C 内皮细胞受损
　　2.银屑病患者的红细胞滤过指数( )
　　A 增大　　B 减小
　　辨证论治是中医学的一大特色，历来被认为是中医学的精华，在中医药学的理论体系和医疗实践中占有举足轻重的地位。在临床诊疗中，证是立法遣方用药的依据。法随证立，方依法制。可见正确的辨证在临床工作中有着十分重要的意义。本文专题讲述银屑病中医辨证分型的微观指标研究。 银屑病中医辨证分型的微观指标研究是借助现代科学技术手段，从人体的不同层次和水平(系统、器官、细胞、亚细胞、分子等)去阐明证候在结构、代谢、功能诸方面的物质基础，去寻找和发现对证候的诊断或对不同证候的鉴别诊断有价值的微观指标。当前的研究主要以银屑病的三个基本中医证候(血热证、血燥证和血瘀证)为基础。 一、银屑病中医辨证分型与血浆血栓素B2(TXB2)和6-酮－前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)相关的研究
　　TxB2和6-Keto-PGF1α是一组活血化瘀指标。TXA2具有极强的血小板聚集作用和血管收缩作用，测定其降解产物TXB2的含量，则可以客观地估计体内TXA2的产量；PGI2具有强烈的抑制血小板聚集的作用，测定其降解产物6-Keto－PGF1α的含量则可以客观地估计体内PGI2的含量。
　　我科对132例银屑病患者进行血浆TXB2和6-Keto-PGF1α含量的检测，其中血热证71例、血燥证36例、血瘀证25例；正常对照组60例。结果各证型之TxB2均较健康人增高且有非常显著差异，表明各证型均存在“血瘀”的改变；各证型之6-Keto-PGF1α均较健康人增高并有非常显著差异，且三型相互之间6-Keto－PGF1α的含量比较，血热证＞血瘀证＞血燥证，有非常显著差异，也正与不同证型的银屑病的血管扩张程度的不同(主要表现在各型辨证中的皮疹颜色的不同：血管扩张越明显，皮疹越红)相符合。
二、银屑病中医辨证分型与甲皱微循环相关的研究 　　我科对69例银屑病患者进行甲皱微循环的检测，其中血热证33例、血燥证17例、血瘀证19例；正常对照两组共60例。结果血瘀证甲皱微循环改变最重，其形态、襻周状态及总积分值均明显高于其他二证及正常组，差异有显著性；血热证积分值(形态、襻周、总积分)高于血燥证及正常一组，有显著性差异；血燥证积分值与正常组接近，无显著性差异。初步结果认为甲皱微循环改变与银屑病的中医辨证分型有关。
三、银屑病中医辨证分型与红细胞变形能力和膜ATP酶活性的关系
　　 红细胞变形能力的正常与否，对血流、血液粘度均有很大影响。红细胞变形能力下降，会引起高剪切应力下的全血粘度增加。由于僵硬的红细胞不易改变形状，难以通过小于自身直径的微血管，造成微循环阻力增大或微小血管阻塞。银屑病患者的红细胞滤过指数增大，说明其变形能力受损，这势必引起全血粘度增加和微循环障碍。
　　刘华昌等研究发现银屑病患者的红细胞变形能力及膜ATP 酶活性在各分型间具有一定的规律性，即血瘀型异常较血燥型明显，血燥型异常较血热型明显，这与三型之间的内在关系是相符的。血热型常是急性进行期患者，病程较短；血瘀型及血燥型常是慢性静止期患者，病程较久。由此可见病程越久，红细胞变形能力和膜ATP 酶异常的程度就越大，病程越短，异常的程度就越小。本结果提示银屑病患者确具血瘀指征，这与我们在临床实践中对血热型、血燥型、血瘀型患者不单是采用凉血、养血、活血治则，而是采用凉血活血、养血活血、益气活血治则是一致的。实验结果为本病的辨证分型提供了客观指标，有助于本病中医辨证治疗的现代化，做到有针对性地从微观入手治疗该病。
四、银屑病中医辨证分型与血小板活化分子CD62P及CD63表达的关系
　　血小板活化除可引起血粘度增高、内皮细胞损伤外，还与炎性反应密切相关，已有研究发现血小板表面CD63表达可能和血小板与内皮细胞表面的选择素分子结合有关。另有研究报告血小板CD62P分子在血小板与中性粒细胞粘附、血小板与单核细胞粘附、白细胞趋化及吞噬等方面均具重要意义。血小板活化可能在银屑病患者血粘度增高、内皮细胞损伤、炎性反应等方面起了重要作用。
　　血小板被活化时，血小板的分泌导致其颗粒膜与质膜或表面连接小管系统膜相融合，颗粒膜蛋白CD62P、CD63等在质膜上表达，成为活化血小板的分子标志物。检测表达活化标志物的血小板数量，可以特异地评价血小板活化程度。
　　李冠勇等采用流式细胞仪和特异性抗活化血小板单克隆抗体，对不同证型银屑病患者血小板活化分子CD62P(α－颗粒膜蛋白)及CD63(溶酶体完整膜蛋白)的表达进行了定量研究。
　　结果银屑病患者血小板CD62P及CD63表达量较健康人显著增高(P＜0.001)；CD62P及CD63表达量：血瘀型＞血燥型＞血热型；血燥型患者CD62P及CD63表达量显著高于血热型患者(P＜0.001)；血瘀型患者CD62P及CD63表达量显著高于血燥型患者(P＜0.001)。本结果显示银屑病患者血小板CD62P及CD63表达量明显增高，说明银屑病患者活化血小板明显增多。提示血小板活化可能在银屑病发病中起了重要作用。银屑病患者血小板CD62P及CD63表达量血瘀型＞血燥型＞血热型，说明血小板活化与银屑病血瘀证的发生及发展密切相关。
五、银屑病中医辨证分型与血清TGF-β、TNF的生物活性相关的研究
　　TGF-β可诱导正常细胞转化，对培养的角质形成细胞有抑制增殖、促进凋亡的作用，因此对于维持表皮细胞增殖、分化的动态平衡十分重要。另外，TGF-β对培养血管内皮细胞的增生和迁移也有抑制作用。有报道在银屑病患者中TGF-β受体结合功能下降，这可能成为银屑病真皮慢性炎症反应和表皮角质形成细胞增殖异常失控的原因之一。TNF-α为一种前炎症因子，且可调节表皮粘连分子的表达。
　　彭振辉等对22例银屑病患者进行血清TGF-β和TNF-α含量的检测，其中血热证6例、血燥证7例、血瘀证9例。结果TGF-β的生物活性在三型银屑病中均明显低于标准对照，其程度虽有不同，但无统计学意义。此可以说明银屑病患者TGF-β对角质形成细胞增殖的负性调节能力下降，导致增殖失控，而此点为三型银屑病所共有。TNF-α的生物活性在三型银屑病中亦均低于标准对照，三型相比，以血热证最强，其OD值与血燥、血瘀证相比，差异有统计学意义。有报道提示TN与TG有相互拮抗作用，且作用有明显的时相性。作者认为将银屑病按中医分型(或疾病发展不同时相)加以研究，可能更接近于该疾病病机变化的本质，其中血热证最具TGF、TN的生物活性特征。
六、银屑病中医辨证分型与血液流变学及超微结构相关的研究
　　王香兰等对35例银屑病患者进行血液流变学及超微结构的检测，其中血热证11例，血燥证14例，血瘀证10例；正常对照组100例。结果血瘀型血液粘度(高、低切)、红细胞压积增高，红细胞电泳时间延长，与正常对照、血热证及血燥证比较，差异有显著性；血燥证血沉增快，与正常对照、血热证及血瘀证比较，差异亦有显著性。透射电镜显示表皮层细胞排列不规则，基底层、棘细胞层增生活跃。细胞数目增多，颗粒层变薄，细胞体积增大，核及核仁数目增多，可见核分裂象，棘细胞内张力微丝减少，走向紊乱，细胞间隙增宽，桥粒减少，在增宽的间隙内可见蛋白样沉积物。以上表皮层变化，中医三型之间未见明显区别。但真皮乳头层毛细血管的变化，三型有显著的不同。血热证毛细血管管腔变大，管壁变薄，内皮细胞核向管腔突出；血瘀证毛细血管管腔狭窄，管壁迂曲变薄，管腔极度不规则，腔内有蛋白样物质渗出及细胞成分。血燥证毛细血管减少，内皮增生、肿胀，管腔狭窄、增厚，胞核向管腔内突出。这些改变与三型的临床表现及血液流变学改变有一定的相关性。
七、银屑病辨证分型与血浆内皮素水平的关系
　　血浆内皮素(ET)升高与血管内皮细胞受损有关，是内皮细胞受损的较可靠标志。
　　李冠勇等对不同证型银屑病患者血浆内皮素(ET)水平进行了检测比较，结果患者组ET水平高于健康对照组，其中血瘀型和血燥型ET水平明显高于血热型(P＜0.05)；血燥型与血瘀型患者ET水平差异无显著性(P＞0.05)；血浆ET水平血瘀型＞血燥型＞血热型，说明ET水平增高与银屑病的血瘀证密切相关。血瘀型及血燥型患者的ET水平较高，提示该两型患者的内皮细胞损伤较重，临床上常呈斑块状，顽固难治，可能与内皮细胞受损有关。
参考文献
　　1．邓丙戌，张志礼.银屑病.北京：科学技术文献出版社.2003
　　2．周春蕾，李冠勇，刘华昌，等.银屑病辨证分型与血脂及载脂蛋白的关系.前卫医药杂志.1997;14：186-187
　　3．刘华昌，李冠勇，曲伸，等.银屑病中医证侯分型与红细胞变形能力和膜ATP酶活性的关系.中国中西医结合杂志.1994;14：210-212
　　4．李冠勇，刘华昌，尹格平，等.银屑病中医辨证分型与血小板活化分子CD62P及CD63表达的关糸.中国中西医结合杂志.1997;17：417-418
思考题
　　1．谈谈中医对银屑病分型的微观依据
责任编辑：张久宏

灵异怪医

银屑病的中西医治疗进展 陈学荣:北京大学第三医院 　　银屑病的病理变化关键在"热"、"瘀"与"虚"，中医分型以此为根据，临床分型针对主要病症而用药。
　　汤臣康等对41篇中医分型治疗银屑病及56篇验方和自拟方治疗银屑病进行分析显示：血热型共使用65种中药，11种为主要用药(各型中使用频率超过该型总频率1/3的中药)，按使用频率高低排序为：生地、赤芍、白藓皮、丹参、白茅根、当归、紫草、甘草、金银花、土茯苓、丹皮。这11种中药，清热药7种，占11种主要药的63.6%，活血化瘀药、补气药、补血药和止血药各1种。按药物性味分析：甘味和苦味各6种，各占总数11种的54.5%，辛味2种，咸味和淡味各1种；而寒性药8种，占总数11种的72.7%，平性2种，温性1种。血燥型共使用59种中药，7种为主要用药，依次为：当归、生地、鸡血藤、丹参、赤芍、麦冬、熟地。清热药2种，活血化瘀药和补血药也各2种，补阴药1种。按性味分析：甘味和苦味各5种，占71.4%，辛味1种；而寒性药4种，占57.1%，温性3种。血瘀型共使用41种中药，11种为主要用药，依次为：红花、当归、赤芍、生地、丹参、鸡血藤、桃仁、黄芪、川芎、莪术、三棱。活血化瘀药7种，占63.6%，清热药2种，补气药和补血药各1种。按性味分析：苦味7种，占63.6%，甘味和辛味各5种，占45.5%；而温性药6种，占54.5%，寒性药3种，平性药2种。
　　另外中医验方和自拟方治疗本病也有较好疗效，作者对治疗本病疗效较好的56种验方和自拟方进行了分析，按其使用频率高低排序各类药物为：清热药26种(占87种中药的29.9%)，活血化瘀药9种(占10.3%)，利水渗湿药9种(10.3%)，其它有祛风湿药，补气药，补阴药等。在56种方中总用药次数为523味次，使用频率超过平均使用频率31种中药，占总数87种中药的35.6%，但这31种中药总用药次数为399次，占总用药次数的76.3%。
　　这31种中药按使用频率排序为：生地(56方中使用34次，占60.7%)，白鲜皮和当归(各26次，46.6%)，甘草(25次，44.6%)，防风(24次，42.9%)，土茯苓和丹皮(各21次，37.5%)，赤芍(14次，33.9%)，丹参(17次，30.4%)，金银花(14次，25.0%)，川芎(12次，21.4%)，红花和苦参(各11次，19.6%)，荆芥、黄芪、黄芩和板蓝根(各10次，17.9%)，栀子(9次，16.1%)，玄参、紫草和乌梢蛇(各8次，14.3%)，连翘、桃仁、莪术、三棱和地肤子(各7次，12.5%)，药粉、大青叶、山豆根、鸡血藤和白花蛇舌草(各6次，10.7%)。
　　这31种中药按《中药学》分类：清热药16种(占31种中药51.6%)，活血化瘀药7种(22.6%)，解表药、补血药和祛风湿药各2种(6.5%)，补气药和利水渗湿药各1种(3.2%)。按中药性味分：苦味21种(67.7%)，甘味13种(41.9%)，辛味8种、咸味2种，酸味和淡味各1种；寒性药17种(54.8%)，温性药8种(25.8%)，平性药5种，凉性药1种。因此，在验方和自拟方治疗银屑病时，以清热药和活血化瘀药为主，苦甘、寒或苦甘、温性味的中药居多。现代药理学研究，清热药具有较强抑制表皮细胞增长过快、抗炎等作用，如土茯苓、银花、板蓝根、大青叶、山豆根、白花蛇舌草等。活血化瘀药可改善局部和全身的血液循环和微循环，间接或直接起抗炎作用，如，红花、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、莪术等[1]。
　　另外，朱仁康老先生也认为，本病的主要原因是"血分有热"，在临床辨证中，根据皮损与舌象脉证，分为血热风燥与血虚风燥两型进行辨证论治。血热风燥证：病机特点为血热内蕴，郁久化毒，热盛生风，风盛则燥，主要临床表现为，皮损基底鲜红或暗红，覆有鳞屑，自觉瘙痒，搔抓后点状出血现象明显，伴有咽痛口渴，大便干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治以清热解毒，选?quot;克银一方"，处方：土茯苓30g，忍冬藤15g，草河车15g，白鲜皮15g，板蓝根15g，北豆根15g，威灵仙10g，生甘草6g。血虚风燥症，病机特点为风燥日久，毒热未尽，伤阴耗血，肌肤失养。主要临床表现为，皮损基底暗淡或暗紫，层层脱鳞屑，瘙痒明显，搔抓后点状出血现象不明显，大便正常或秘结，舌质暗或淡，苔薄，脉弦细。治以滋阴养血润燥，清热解毒，选用"克银二方"，处方：生地30g，丹参15g，元参15g，麻仁10g,大青叶15g，北豆根10g，白鲜皮15g，草河车15g，连翘10g。
　　朱老指出，在使用上述两个方剂时，有以下几条原则： 　　1　辨证准确：银屑病的诊断不难，依据皮损特点和舌淡脉证，进行辨证论治。
　　2　守方不移：只要辨证准确，服药1－3周可见效，一般平均坚持服药7－10周。
　　3　改变药量：服药1－3周不见效，可适当加重用量，如土茯苓可用40g左右，草河车、白鲜皮可增加到30g左右。
　　4　调换方剂：血热风燥证经"克银一方"治疗一段时间见效后，再服之皮损变化不大，若皮损由鲜红转变为暗红或淡红，可改用"克银二方"继续治疗。
　　血虚风燥证用"克银二方"治疗，但在治疗过程中复感外邪或饮食不当，皮损加重或有新起斑疹，这时可加重"克银二方"中清热解毒药的含量，或改用"克银一方"调治。另外，常根据皮损变化和兼症进行适当加减，若皮损鲜红，面积较大，重用生地,加丹皮，赤芍，紫草以加强凉血作用，或加生石膏，知母以清解气分热势的力量。若皮损紫暗，加赤芍，桃仁，红花，以加强活血之力。血热风燥证之鳞屑较厚者，加黄芩，大青叶；血虚风燥证之鳞屑较厚者，加当归，鸡血藤。若瘙痒较甚者，加白芷，珍珠囊记载白芷入胃，大肠，小肠经，本病皮损好发于阳明所行的部位，故加之引经止痒，《本草求真》谓?quot;能温散解托而使腠理之风悉去"。白鲜皮为方中止痒药，可酌情增减。咽痛者，可适当调整板蓝根，北豆根的用量，也可选配锦灯笼，黄芩等药。便干是银屑病的常见症状，可根据不同病情选用生川军，大青叶，火麻仁进行调治。烦躁口渴者，加麦冬，沙参，玉竹等，甚者加生石膏，知母，山栀，竹叶等。小便黄者加用木通，竹叶，生草梢[2]。
　　马绍尧教授认为进行期病因以湿热内蕴，营阴被灼为主，治疗以清热凉血，解毒祛风为主；静止期，退行期病机以气血耗伤，生风生燥，肌肤失养，瘀阻肌表为主，治宜活血祛风润燥为主，临床上分为血热，血瘀两型进行辨证论治。血热型：相当于进行期，皮损不断增多，颜色鲜红，鳞屑较厚较多，瘙痒明显，伴有怕热，大便干结，小便黄赤，苔薄黄，舌质红，脉滑数。治宜清热凉血，解毒祛风，用凉血地黄汤加减：生地30g，赤芍9g，蒲公英30g，土茯苓30g，菝契30g。
　　若患者同时有其它兼症出现时，则可根据辨证所见，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：初次发病或小儿患者，加荆芥9g，防风6g，蝉蜕6g，红斑糜烂，加车前草30g；与月经，妊娠有关者，加益母草9g，仙灵脾15g；伴有上呼吸道感染者，加牛蒡子9g，银花15g，黄芩9g。血瘀型，相当于静止期，皮损不断扩大，或者部分皮损消退，有色素沉着斑，但皮肤粗糙，肥厚，在关节伸面有皲裂，疼痛，伴头晕乏力，面色皖白，苔薄舌淡，脉濡细。治宜活血祛风润燥。生地30g，熟地30g，当归9g，赤芍9g，丹参30g，鸡血藤30g，白鲜皮30g，乌梢蛇15g，炙地龙9g，生甘草6g。若病久皮肤肥厚，色素沉着，损害瘀紫者，加三棱9g，莪术9g，桃仁9g，经上述辨证治疗，均有良好的效果[3]。
　　许铣教授总结自己几十年来的临床经验认为，本病的发病以血热为主，血热生风，风盛则燥，故皮肤红斑，脱屑。病程日久，伤及阴血，肌肤失养，故上覆鳞屑。本病的临床治疗可采用中医辨证施治，内外共治或中西医结合治疗，或单纯西医治疗，其中中医辨证施治疗效比较稳定，复发间隔时间长，临床辨证分三型治疗，即血热型，湿热型，血虚风燥型。病初血热证多见，病久以血虚风燥型多风，基本方：生地25g，丹皮10g，紫草10g，赤芍10g，土茯苓10g，白花蛇舌草10g，连翘10g，玄参10g，白鲜皮10g，生甘草3g，加减。血分热盛者加生石膏25g，知母10g，生槐花15g；湿热盛者加龙胆草10g，黄芩10g；病久鳞屑厚、色素沉着者，加莪术10g，益母草10g，鸡血藤10g；伴咽喉肿痛者，加北豆根10g，射干10g。
　　有关复发问题许老师特别强调，为预防和减少复发，应在复发前一个月预防性服中药十余服[4]。
　　综上所述，银屑病的治疗思路和策略虽然略有不同，但总的治疗原则是相同的，大多以"清热"和"活血化瘀"针对本病的"热"和"瘀"，这两个关键所在而取得较好的疗效。
　　另外，银屑病的治疗还有一些别的思路，肖青林等从银屑病冬季多发、寒区易患躯体四肢(阳侧)多被累及等现象推断认为本病的发生多由于阳气不足、阴气侵凌所致，尽管临床上多见假热之象，缘"阳虚则寒"致血在脉内凝而不行形成瘀阻。故认为阳虚体质是本病的根本原因，采用温阳补肾为主的方法进行治疗，采用银肤欣系列进行治疗。
　　初发，急性进行期，点滴状患者服银肤欣一号：制附子10g，麻黄10g，桂枝10g，大黄6g，黄芩10g，紫草10g，当归10g，川芎10g，红花10g，赤芍10g，桃仁10g，穿山甲10g，乌梢蛇10g，甘草6g，加工成细末，每次9g，每日3次。
　　反复发作静止期，斑块状，混合性皮损厚者服银肤欣2号：制附子10g，麻黄10g，桂枝10g，紫草15g，鸡血藤15g，黄芩15g，大黄10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，木通6g，羌活10g，干姜3g，全蝎10g，穿山甲10g，乌梢蛇10g，甘草6g，加工成细末，每次9g，每日3次。
　　皮损消退后服银肤欣三号，制附子6g，桂枝6g，珍珠母30g，党参15g，黄芪15g，当归10g，白花蛇舌草15g，甘草6g，每日3次，温开水冲服。临床疗效显示，银肤欣治疗130例患者，痊愈96例(73.58%)，显效30例(15.38%)，有效12例(9.23%)，无效2例(1.54%)，总有效率98.45%，复发情况显示96例患者中复发2例，复发率9.4%[5]。
　　芳香宣透解毒法：
　　朱波刚等认为，本病于湿毒之邪郁于肌肤，血行不畅，肌肤失养，或蕴结化火，灼伤及血分，以及肌肤失荣有关，故上采用芳香宣透解毒法。中医认为肺主皮毛，选用芳香宣透法，意在宣通肺气，宣化湿邪，宣通气血，透邪外出。
　　解毒主要通过三个方面来实现，一是宣通肺气，透邪出表，使邪毒从肌表而解，二是清解，三为利水，使湿毒之邪从小便而解，基本方法：杏仁，菖蒲各6－9g，青蒿，茵陈，白花蛇舌草，忍冬藤，猪苓，茯苓，合欢皮，各15－30g，红藤，丹参，赤芍，各9－25g，路路通，地肤子，桑白皮各9－30g。
　　进行期，忍冬藤，白花蛇舌草，红藤，赤芍，青蒿宜加大剂量；
　　静止期，杏仁，菖蒲，合欢皮宜加大剂量，痒甚宜加白鲜皮，纳呆加谷芽，内金。每日一剂，连服一个月。
　　方中杏仁，桑白皮宣透上焦肺气，气化湿亦化，气行血亦行，亦能助石菖蒲，青蒿透邪外出肌表。石菖蒲，青蒿，猪苓，茯苓，路路通，茵陈亦有利水除湿泄热之功，合欢皮解郁活血。丹参，红藤，赤芍活血祛瘀，清热解毒，协白花蛇舌草，忍冬藤增强清热解毒之力。地肤子既能利水除湿，又能清热止痒，路路通《本草纲目拾遗》谓其能"通行十二经"，合杏仁，桑白皮能引诸药直达病所，更好的发挥药效。
　　现代药理实验证实，青蒿具有调节人体免疫功能的作用；赤芍具有抗菌，消炎，抗病毒，增强人体免疫功能的作用；石菖蒲具有明显的抑菌和镇静作用；合欢皮不仅能增强细胞膜的稳定性，还有镇静抗过敏作用；杏仁亦有免疫促进作用；白花蛇舌草能显著增强人体免疫功能；活血化瘀药如：丹参，赤芍等能显著改善微循环，促进炎症的吸收与调节免疫的作用。临床试验56例患者，治愈15例，好转35例，无效6例，总有效率89.28%[6]。
　　从风、寒湿论治：蒋蔚等认为，风、寒、湿三邪是本病的主要致病因素。由风、寒、湿三邪痹阻经脉，气血不畅，肌肤失养而致。治宜祛风化湿为其大法： 　　1　风寒湿型者，多在秋冬发病，病程短，皮疹多呈点滴状，数目不多，发展较慢，色泽淡红，新病时可伴有畏寒，发热，咽痛等肺卫表证，舌质红苔薄白，脉浮。治宜解表散寒化湿，方用麻黄加术汤加减，加土茯苓，生槐花，生薏仁等。
　　2　风湿热型者表现为，皮疹迅速蔓延，色泽鲜红，皮屑多，有同形反应现象，瘙痒剧烈，舌质红苔薄微红，脉浮数。治宜宣肺解表，清热化湿，方用麻黄连翘赤小豆汤加减，加生石膏，土茯苓，防风，白术以清热化湿。 　　3　湿热蕴毒型，除具有银屑病的皮疹外，伴多数大小不等的浅表脓胞，损害好发于掌侧部亦可好发于全身，可伴发热，口渴，尿黄，便干等全身症状，舌质红苔黄，脉滑数。治宜清热化湿解毒，方用黄连解毒汤加减，加生薏仁，土茯苓，金银花，七叶一枝花等清热解毒药。苦寒燥湿，邪阻经络者，临床可见，在典型银屑病皮损的基础上出现关节肿痛，活动受限，直至畸形，弯曲不能伸直，舌质淡苔薄白微腻，脉弦或濡。治宜祛风除湿，活血通络，方用独活寄生汤加减，加党参，黄芪，土茯苓，全蝎等扶正祛邪，化湿通痹。临床疗效表明，此疗法总有效率为86.7%[7]。
　　另外，魏雅川等从90%以上的银屑病患者左肝关脉多有弦象，绝大多数患者具有皮肤瘙痒等症状，其病情的轻重与精神与情绪有明显的关系，认为银屑病应责之与肝，当肝血不足时，气失血束则妄行无度，刚而不柔，观之如阳盛，实之真阴虚，血虚邪入，并易从邪之性而化热，化燥，血热生痰，血燥生风，以养血柔阴代表方--四物汤为基本方变化治疗，他本人用紫草鳖甲四物汤治疗162例银屑病而获得总有效率89%的临床疗效。大量研究证明四物汤有调节免疫，降低血液粘度，明显改善微循环的功能。紫草入心、肝两经，具有凉血活血，解毒透疹，利尿滑肠的功能等。现代研究表明，紫草可以降低免疫复合物对血管内皮的损伤，根据病情紫草可用20－90g不等。鳖甲味咸平，入血走阴，养阴清热，软坚散结，与四物汤配合治疗银屑病可获得良好的疗效[8]。
　　对于小儿银屑病，其发生多与感染因素有关，中医认为，小儿素体柔弱，又因外受风热毒邪，而前者是发病的主要因素，后者只是诱发因素，脏腹薄弱，卫外不固，机体御邪能力低下，易外感风热毒邪，灼耗阴液而诱发银屑病。因此，对于小儿银屑病的进行阶段除了清热凉血解毒外，更应保护阴液，因为皮肤为津液所充养，才能发挥其正常生理功能，否则津亏液耗，皮肤失养，邪热稽留不去，则病情日益严重。治疗应凉血解毒，养阴生津，用加味凉血五根汤治疗，方药在白茅根，紫草根，茜草根，板蓝根，瓜蒌根的基础上加用，水牛角粉凉血透疹，加半枝连，白花蛇舌草以助消热解毒之力，加山豆根，板蓝根清利咽喉，加生地黄，玄参，麦冬护阴生津[9]。
　　从以上几个方面可以看出银屑病的辨证论治，分型施治尚未达到完全一致，且临床疗效也不尽相同，不利于临床上的推广应用，目前现代科学研究的思路和方法为银屑病的方剂的临床疗效进行了客观的评价，为临床在辨证论治的基础上选药提供了一个客观的指标。
　　1.凉血活血汤
　　凉血活血汤是张志礼教授继承前人经验的基础上，结合多年的临床实践总结出来的。北京中医院用此方对140例患者进行了临床观察，给予凉血活血汤(白茅根，生地，紫草根，茜草根，赤芍，丹参，鸡血藤，北豆根，熟大黄，羚羊角粉共奏清热阶段，活血化瘀之功等)治疗，每日一剂，煎取400ml，早晚分服，疗程8周，治疗期间局部外用凡士林，黄连膏等安抚之剂。治疗结果显示，痊愈75例(53.57%)，显效47例(33.57%)，有效16例(11.43%)，无效两例(1.43%)，总显效率87.14%，治疗前升高的血浆TXB2、6－K－PGF1，和血清IL－8水平均有明显的降低[10，11]。
　　近年来大量的研究资料表明，免疫异常是银屑病的重要机理之一，Nickoloffα等认为，TNF－α在银屑病发病过程中起重要的作用。实验室检测结果显示，银屑病患者在治疗前，TNF－α的水平较正常人明显增高，含量高于正常人的3.29倍。经凉血活血汤治疗后，TNF－α凉血活血汤是治疗进行期银屑病的基础方。
　　实验室研究观察指标显示，银屑病患者血浆TXB2、6－K－PGF1及血清IL－8水平均高于正常人。TXB2、6－K－PGF1，均是花生四烯酸的代谢产物，它们的前身血栓素A2，与前列腺素PGI2，具有较强的血管活性。前者使小血管收缩，血小板凝聚，而后者作用相反。研究结果显示，银屑病患者花生四烯酸代谢异常，且二者平衡关系被打破。近年来许多研究发现，银屑病皮损中存在着大量的白介素8，而非皮损或正常皮损处则很少或没有。
　　因此，IL－8在银屑病的发病过程中起重要作用，一些治疗银屑病的药物在体外呈剂量依赖性抑制角质形成细胞表面IL－8受体的表达及功能。这可能是它们发挥作用的机理所在。用凉血活血汤治疗以后，随着病情水平面随着病情的改善而降低，提示TNF－α可能是导致银屑病发生的某种致病因素，参与了银屑病的病理生理过程，而凉血活血汤可能对TNF－α水平面起调节作用。国内文献指出，TNF－α与银屑病的严重程度正相关，与疾病预后有一定的关系，由此推断TNF－α可作为银屑病预后观测指标之一[12]。
　　大量的研究表明，凉血活血汤确实是一种安全有效的经验方剂，临床疗效确切，并且治疗效果已经得到实验室的验证，对进行期银屑病推广应用。
　　2.解毒散瘀汤 　　解毒散瘀汤是张志礼老师总结多年经验所创，用于血瘀型银屑病的方剂，组成：紫草15g，茜草15g，板蓝根15g，元参15g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，赤芍10g，丹参15g，鸡血藤15g。
　　用此方对血瘀型银屑病患者50例进行观察，治疗组24例患者痊愈5例，有效15例，无效4例，与对照组对比有显著差异。近年来银屑病患者血脂和载脂蛋白的异常已引起人们的关注，银屑病患者Apo-B、Apo-B/Apo-A1水平均高于正常人，血瘀型银屑病患者，CH、TG、Apo-B、Apo-B/Apo-A1水平显著高于非血瘀型银屑病患者，提示血脂和载脂蛋白水平可能可以作为血瘀型银屑病辨证的客观指标。血瘀证的病理基础为微循环、血液流变学等异常。高脂血症和血载脂蛋白异常可导致微循环障碍，血管壁缺氧，内皮细胞受损。这可能是血管内皮素(内皮细胞受损的表示)水平增高与血瘀型银屑病密切相关的机制。高脂血症和血清载脂蛋白的异常还能引起红细胞变形性下降，血小板反应性增强等血液流变学变化。
　　由此可见，高脂血症和载脂蛋白异常在血瘀型银屑病患者发病中起重要作用。实验室结果显示用解毒散瘀汤治疗后患者CH、TG、Apo-A1、Apo-B、Apo-B/Apo-A1均有明显改善。说明解毒散瘀汤治疗血瘀型银屑病的机制可能在于调节患者的血脂代谢和载脂蛋白异常，提示血瘀型银屑病患者血脂和载脂蛋白的变化与病情轻重有关[13]。
　　3.消银解毒饮 　　此方是北京中医药大学东直门医院金起凤教授在消银解毒汤基础上研制而成的。主要成分有水牛角片，金银花，重楼，牡丹皮，赤芍，全蝎等。金教授认为银屑病的进行期本病机是血热毒盛，治疗以清热凉血，解毒散瘀，熄风止痒为法。消银解毒饮以水牛角为君药，清热解毒，凉血化斑；辅以金银花、重楼清热解毒；赤芍、牡丹皮凉血散瘀，共为臣药；辅以全蝎等解毒熄风止痒。解毒消银饮治疗银屑病血热症85例，对照组30例服用复方青黛胶囊，结果用药8周PASI积分治疗组显著低于对照组，两组综合疗效，总显效率治疗组明显高于对照组，有非常显著的差异。治疗用药4周后，皮损鳞屑中IL－8的含量较治疗前明显下降，表明有降低患者皮损鳞屑中IL－8含量的作用，近年来研究发现患者机体免疫功能紊乱与银屑病发生有密切的关系。
　　IL－8是一种较强的促炎症性细胞因子，对T淋巴细胞和中性白细胞有较强的趋化作用，又可促进表皮细胞的增生，在银屑病发病中起重要作用。消银解毒饮治疗患者后皮损鳞屑中IL－8显著降低，说明消银解毒饮治疗银屑病的疗效机理之一是调节免疫，抑制炎症反应和抑制表皮细胞增生。研究证实，银屑病患者存在着明显的微循环障碍，这与中医关于血热津伤，煎熬成瘀的理论是相吻合的。消银解毒饮针对银屑病患者成瘀的根本原因，治疗以清热凉血为主，兼以散瘀，血中热清，津液无损，血液粘稠度减低，血流通畅，患者微循环得以明显改善，临床效果较好[14]。
　　4.竹黄颗粒剂 　　欧阳恒教授从银屑病的发病原因与精神因素密切相关出发，根据情志刺激，气机壅滞，丘疹，鳞屑，瘙痒无度等表现，总结出竹黄颗粒剂，竹黄汤由淡竹叶、黄芩、党参、栀子、生石膏、麦冬、黄柏、黄连、漏芦、水牛角、山药组成，具有清热解毒、益气养阴之功效，近年来用此方制成的颗粒制剂，临床疗效甚佳，总有效率为92.5%。杨志泼等对本方的药效学机制进行了探讨，治疗前后进行了血清细胞因子IL－6、TNF－α的检测，治疗前与正常人，治疗前与治疗后血清IL－6、TNF－α比较有显著差异。有研究表明IL－6能协同其他有关因素，在一定条件下诱导和促成角质形成细胞的过度增生，故有人认为IL－6是角质形成细胞的有丝分裂原。IL－6能增加T细胞在表皮内的聚集，促进银屑病皮损的炎症形成，而TNF－α则可促进角质形成细胞的增生，其机制为TNF－α可增加角质形成细胞TNF－α受体结合而促进增生，同时TNF－α也是重要的促炎症细胞因子，促进皮损的炎症形成。实验表明竹黄颗粒剂在使患者皮损、临床症状恢复正常的同时，血清IL－6、TNF－α也恢复正常，这或许是该药治疗银屑病的机制之一[15][16]。
　　5.参麦注射液 　　参麦注射液是生脉散演变而成，李鸣九等用参麦注射液20ml加入5%GS25ml静脉滴注，每天一次，15天为一个疗程，用药4周后进行评价，该药总有效率为84.38%，无任何不良反应。此药可直接参与人体多种代谢和生化功能，改善微循环，提高病人的细胞免疫功能，主要提高ZK、LAK活性及TH、TS值等，有效调节人体表皮角朊细胞的增殖与分化。因此作者认为参麦注射液治疗银屑病具有疗程短，疗效可靠，无副作用的优点，值得进一步推广应用[17]。
参考文献
　　[1] 汤星康，陈光娟.复方中药治疗银屑病的现状和问题J.黑龙江中医药，1998，2:54－57
　　[2] 李林，李博鉴，朱仁康.老中医治疗银屑病的经验.　J.　中医杂志
　　[3] 黄英姿，马绍尧教授.治疗寻常型银屑病经验.贵阳中医学院学报　J.2000,22(2):9
　　[4] 吴晓霞，许铣.治疗寻常型银屑病的经验拾零.陕西中医学院学报　J.2000,23(3):12
　　[5] 肖青林，常开齐，司本辉，等.银肤欣系列治疗寻常型银屑病的临床研究.天津中医　J.2000,17(2):20－22
　　[6] 朱波刚，沈悦，岳辉清，等.芳香宣透解毒法治疗寻常型银屑病56例.江苏中医　J.2001,22(3):20
　　[7] 蒋蔚，赵蔚.从风寒湿论治银屑病105例.辽宁中医杂志　J.2001,28(9):548
　　[8] 魏雅川，卢荷起.紫草鳖甲四物汤治疗16例银屑病的临床观察.中医杂志　J.2000,41(2):97
　　[9] 王以信.加味凉血五根汤治疗小儿银屑病25例.河北中医　J.2001,23(5):35
　　[12] 中华皮肤性病学杂志　J.2001,15(2):91
　　[13] 周垒，蒋念宁，陶洋.解毒散瘀治疗血瘀型银屑病对血脂、载脂蛋白的影响.中国医药学报　J.2001,16(3):35－36
　　[14] 瞿幸，张晓红，牛福玲，等.消银解毒饮治疗银屑病血热证85例临床研究.中医杂志　J.2001,42(2):103－104
　　[15]　杨志波.竹黄颗粒Ⅱ号治疗肝气郁结型银屑病的临床观察.中国中西医结合杂志　J.2001,2(4):269
　　[16]　杨志波，向雅平，欧阳恒.银屑病患者口服竹黄颗粒前后血清白介素－6和肿瘤坏死因子A的水平比较.中华皮肤科杂志　J.2000,33(6):423 　　
　　[17] 李鸣九，黄茂方.参麦注射液治疗寻常型银屑病32例.辽宁中医杂志　J.2000,27(9):112
　

灵异怪医

银屑病的中医辨证分型治疗 许铣:中国中医研究院广安门医院 　　 银屑病在祖国医学里，就其症候说早已有记载，命名有"干癣"、"白癣"、"白壳疮"、"蛇虱"、"风癣"、"白疕"、"松皮癣"等。症状描述如：隋《诸病源候论·干癣候》(公元610年)曰："干癣但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。"《白癣候》中曰"白癣之状，白色硿硿然而痒。此亦是腠理虚而受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也"。后至宋代《圣济总录》、明代《证治准绳》、《外科启玄》、《外科正宗》和清代《外科大成》中均有记载。至清代《医宗金鉴·外科心法要决》中对本病的记述有"松皮癣，状如苍松之皮，红白斑点相连，时时作痒"。可见银屑病(旧称"牛皮癣")这个病种在我国有文字记载并有较具体的认识已有上千年的历史了。 这样一个古老的病种，至今还广泛地流行于全世界。其发病的诱因随着科学的进展有了新的发现，而其基本的病因至今尚不清楚。虽然确切的病因不清楚，但中医仍可审证求因，辨证施治。自上个世纪中叶以来，我国的中医药学者总结出了不少中医治法。文献报道与著述已逾数千篇，其中施曼绮教授主编的《银屑病中西医治疗学》(1997年3月，中国医药出版社出版)对近二十余年以来的各流派中医治法作了较详尽的综述，学习者可以参阅。
　　银屑病在临床上分为四大类
　　寻常型　 　约占银屑病的94.6％ 　　脓疱型 　　约占银屑病的0.77％
　　关节病型　　约占银屑病的3.3％ 　　红皮病型　　约占银屑病的0.98％
　　可见，平时临床上最多见的是寻常型银屑病。寻常型银屑病具有银屑病典型的临床表现，即它在静止期时可见红色斑丘疹或斑片，其上有银白色的角化不全性鳞屑，鳞屑呈云母片状可以层层刮落，鳞屑下面可见薄膜出血点称"点状出血现象"(Auspitz';s sign)。急性期或初步稳定期时在局部外伤部位会有"同形反应"(Koebner';s phenomenon)。脓疱型、关节病型、红皮病型者虽说少见，但20世纪90年代以来，这几型的发生率也呈增多的趋势，其所以增多的重要原因之一可能与对寻常型银屑病无规律地滥治有关，这值得广大患者与医者注意。
　　中医认为银屑病的病因为外受风寒暑湿燥火毒之邪，内因人体素有血热、饮食不节、情志内伤等。
　　寻常型银屑病证乃为血热风盛、血虚风燥、血瘀、血热挟湿所致。脓疱型银屑病则为风热外受，复兼湿热，湿热内蕴，日久化毒所致。关节病型银屑病则为风寒湿邪阻于经络以致气滞血瘀，肿痛内生。当湿热化毒，毒热伤营，皮损大面积遍于全身，甚至全身发热，面红目赤，口干舌燥，热入肌肤，气血两伤时则为红皮病型银屑病。
　　银屑病由初发至后期迁延，由轻至重，由皮肤至关节内脏，病位无不涉及卫、气、营、血，其核心为血分有热，血热而诸证衍生。
银屑病的具体治疗，有内治法、外治法及其他疗法，如针刺疗法、割治法、耳针法、温泉浴疗法等。最常用的是辨证施治内服与外用中药。中药内服与外用在消除症状方面肯定有效(必须对证)，与西药比较起来，虽然它的起效时间慢，但其药效能持久而且副作用小。若将中医药与西医药按照病机病理相结合起来辨证施治，疗效则既快又持久。
　　银屑病的治疗，无论用中药还是西药，都可以取得缓解症状的效果。因为本病的病因不清楚并且由多因素诱发，所以临床痊愈后，受诱发因素的影响，本病时有复发。银屑病临床治愈后的反复发作问题是当今世界皮肤科学界的难题之一。如何克服银屑病的复发正是当今医患共同探索的课题。
一、内治法
　　为了理解及施治应用时的方便，病证分型大体可如下所示：
　　寻常型银屑病的内治
　　1.血热风盛证：银屑病初起时，躯干及四肢头皮甚至面部，散发红色斑丘疹，小如粟米、大如蚕豆。日久可以扩大成片，有的可相互融合、此时颜色鲜红或肉红色，表面鳞屑不多、有"同形反应"、痒而不甚。全身症状可见咽干口渴、咽痛，大便干，尿黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦滑。治疗则应清热凉血，祛风解毒。已故名老中医朱仁康研究员曾研制一方，名"克银一方"，药味：土茯苓30克、忍冬藤15克、北山豆根10克、板蓝根15克、草河车15克、白鲜皮15克、威灵仙6克、甘草6克(《朱仁康临床经验集》)。大便干加大青叶10-15克。皮疹红而热口干加生地15-30克、丹皮15克。尿黄加白茅根15克。此方于20世纪80年代已研制成丸剂(蜜丸及水丸)，商品名"克银丸"，为我国第一个卫生部级批准上市的中成药。此丸药适用于进行期及初步稳定期的寻常型银屑病。
　　2.风热挟湿证：进行期及初步稳定期的寻常型银屑病皮疹红或淡红，皮疹表面有鳞屑，而其周围有0.2-0.5cm宽的淡红色晕(Woronoff ring)或肿胀，舌胖淡红，苔白腻，治宜清热解毒。方用凉血解毒汤(《赵炳南临床经验集》或龙胆泻肝汤(《和济局方》)加减。凉血解毒汤：犀角(临床上凡用犀角之处，犀角均用水牛角、羚羊角或羚羊角粉代替)、生地、银花、莲子心、白茅根、天花粉、地丁、栀子、蚤休、甘草、黄连、生石膏。龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、当归、木通、生地、甘草。皮疹红而肿(浸润)甚者可加萆薢、白茅根；舌苔腻黄者加藿香、佩兰、砂仁、苡米等；风盛鳞屑多而痒者加白鲜皮、地肤子、苦参；皮疹红甚者加紫草、槐花、生地榆；兼有扁桃腺炎者加板蓝根、射干、牛蒡子；大便秘结不爽者加大青叶、苍术等。
　　3.血虚风燥证：病变到稳定期，皮疹平扁淡红，表面干而脱屑，时有痒。治宜清热解毒、养血润燥，方用朱仁康"克银二方"。药味：生地30克、元参15克、丹参15克、麻仁10克、大青叶15克、北山豆根10克、白鲜皮15克、草河车15克、连翘15克(《朱仁康临床经验集》)。皮屑多而燥痒者加石斛、玉竹；血虚兼有瘀者(皮损暗红而干，舌暗红或暗紫)加郁金、三棱、莪术。
　　4.血瘀风盛证：银屑病的慢性状态，躯干四肢大小不等的斑块状损害，其境界清，暗红，表面附有片状或碎片状鳞屑，病变久置而不动，常因疾病的反复发作或是长久使用凉血解毒药所致血凉凝滞，皮损呈斑块型。治宜活血化瘀兼以清热解毒。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)、全虫方(《赵炳南临床经验集》)、当归饮子(《医宗金鉴》)加减。血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桂枝、柴胡、枳壳、甘草。全虫方：全蝎、皂刺、皂角、白蒺藜、槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏。当归饮子：当归、熟地、白芍、川芎、首乌、黄芪、荆芥、防风、白蒺藜、甘草(本方亦可用于血虚风燥证)。
　　以上是寻常型银屑病常见的四种证型。由进行期--血热，稳定期--血热、血热挟湿，消退期--血虚、血瘀，诸阶段中均兼有风证--鳞屑及痒。临床用药应分阶段辨证用不同的方药加减，对证治疗，以达到治疗效果。
　　寻常型银屑病在治疗时应抓住几个关键：第一，抓住早期，早期发病以血热为主，合理的清热解毒凉血，病则顺势而消；第二，要注意病灶(诱发原因)，特别是早期的上感和扁桃腺炎，应合理地使用清热解毒药；第三，注意滋阴养血，血热证在施用凉血、清热解毒药的同时，应适当应用滋阴药，如生地、旱莲草、石斛、百合、玉竹等，以防血热伤阴而恋邪，为后期皮损的完全恢复打好基础；第四，不能无限度地使用凉血清热药，要根据病人胃肠道的承受能力而合理应用。长期无限度地使用苦寒清热凉血药，一方面会损伤脾胃，另一方面又可能造成血瘀而形成斑块，皮损则永固不退。
　　斑块型寻常型银屑病是银屑病中的难治者，消除斑块当以活血化瘀、祛风、解毒之法。本院在科研工作中拟有两个治疗斑块型银屑病的方剂：丹蛇解毒(1)方*(丹参、乌蛇、赤白芍、草河车、石斛、郁金等)和丹蛇解毒(2)方*(丹参、萆薢、土茯苓、草河车、白花蛇舌草、赤白芍、苍术等)。如果斑块顽固、长久不退可加三棱、莪术、鸡血藤、雷公藤。皮损固着于皮肤内，平凹而内钳则加当归、生熟地、益母草、川牛膝等。我科研究生课题，将活血化瘀、清热解毒中药(方)与西药迪银片合用，观察8周疗效，总有效率94.29%，临床治愈显效率62.8%。
　　注*：为科研用方，此处列出的药味并非全方。
　　脓疱型银屑病的内治
　　脓疱型银屑病可是原发性，也可以是寻常银屑病日久或治疗不当所转化而来。基本损害的特点是在银屑病的基础上丘疹或斑片上有针尖或粟米大、红白或黄色、无菌性、边缘部位活动的小脓疱。临床上分为二型：其一，掌蹠脓疱型银屑病(Barber型)，为生长于掌蹠深在浸润的斑块，境界清楚，上有点状脓疱或"脓湖"，反复发作。其二，泛发性脓疱型银屑病(Zumbusch型)，此型常伴有沟状舌，皮疹泛发于周身，或是原发或继发，特别是寻常型银屑病治疗时不规则地使用激素，疾病日趋严重，终因再遇某种诱因而致脓疱型。
　　脓疱型银屑病，中医的病因病机为湿热化毒证。除皮疹外，尚见身热口渴，面赤，唇干，心烦易怒，便秘，尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜凉血清热解毒，方用普济消毒饮，五味消毒饮加减。普济消毒饮(《东垣十书》)：黄芩、黄连、甘草、元参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗、陈皮。五味消毒饮(《医宗金鉴》)：银花、野菊花、公英、地丁、天葵。热毒甚脓疱多时加三棵针，瘙痒加白鲜皮、苦参，干燥而痒加生地、丹皮，热甚大便干加玄参、麦冬、大青叶、紫草等。
　　关节病型银屑病的内治
　　银屑病患者体表有银屑病皮损，同时有类风湿性关节炎的症状，关节炎呈远端型，手足指趾的远端关节红肿胀痛，某指发生或多指发生，向尺侧倾斜。X线片表现：软骨消失，关节面侵蚀，关节腔变窄，骨质稀疏囊状改变，软组织肿胀，检验类风湿因子阴性。有的患者多年来类风湿性关节炎病状，而类风湿因子阴性，突然某时体表出现银屑病皮损。
　　关节病型银屑病的出现，常因风寒湿邪侵及肌肤，痹阻经络，风燥伤血，气滞血瘀而关节不利，皮肤上多为斑块状银屑病。治疗宜早不宜晚。中医药以搜风除湿，解毒祛痹法医治，方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤加减。桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、知母。独活寄生汤(《备急千金要方》)：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄。关节痛加鸡血藤、雷公藤、络石藤、秦艽、威灵仙等。上肢甚者加片姜黄、海风藤；下肢甚者加防己；关节变形者加透骨草、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。银屑皮损重者加丹参、萆薢、乌蛇等。症状长期不消者，在密切观察下可试用乳香、没药、三棱、莪术。
　　红皮病型银屑病的内治
　　红皮病型银屑病为银屑病最严重危急的一型，可由其他各型转化而来，亦可为原发性红皮病型银屑病。本型之所以严重，是由于皮肤被浸润极广泛，同时皮肤潮红、浸润阻碍了皮肤及机体的各种代谢。皮肤的层层剥脱导致大量蛋白质丢失、电解质紊乱、机体免疫力下降，易发生广泛性感染。治疗本病在20世纪80年代以前的西医学专著中大多主张大剂量应用激素予以控制。中医在治疗本病时，重视审证求因，证属热毒伤阴，治宜凉血清营，滋阴解毒。方用清营汤、犀角地黄汤加减。清营汤(《温病条辩》)：犀角(水牛角或羚羊角代替)、生地、竹叶、银花、连翘、黄连、元参。犀角地黄汤(《千金要方》)犀角、生地、赤勺、丹皮。清热解毒凉血时，应予以滋阴养血之品。常用的清热解毒药有蒲公英、地丁、白花蛇舌草、三棵针、龙葵等。常用的滋阴养血之品有生地、女贞子、旱莲草、丹皮、丹参、赤白芍等。雷公藤与雷公藤多苷的合理使用，它有抑制红皮病进一步扩展的药效，雷公藤多苷是目前市售的成品药，每片含提取物10mg，内服每次1-2片，每日三次。它有激素样作用，而没有激素的后期副作用。雷公藤本是民间用于杀虫的农药，服用期间也可有一定的不良反应，主要表现在胃肠道不适，腹胀恶心、呕吐、腹泻；生殖系统反应，女性月经紊乱，长期服用甚至停经、闭经，男性病人精子活力下降；其他可能出现白细胞减少，皮肤粘膜皮疹、色素沉着，个别病人有肝肾功能受损。总之，应用雷公藤多苷控制皮损时，用药的剂量、时间应严格注意。
　　以上综述了各型银屑病，特别是寻常型银屑病的内治法，这仅仅是一个提纲性的讲述。在实际临床上，学习者还应跟随有经验的老师结合具体病人进行辨证，才能收到良好的疗效。应用经方与时方都有灵活性。将中医药与西医药(已批准上市的)联合应用治疗慢性顽固性银屑病(指各种治法皮损都固定不变者)，是当今我国皮肤科学界提出的新思路。
中医治疗注意整体化，注重"天人合一"，对某位患者的处方，一方面要针对皮肤损害辨证，另一方面要从整体出发，明辨患者的阴阳、表里、寒热、虚实，涉及脏腑经络要全面考虑。如患银屑病多年，精神压抑，皮损久而不退，心烦易怒，肝气不疏者，治时应以活血化瘀、养阴清热及协调肝脾疗之。患者银屑病，皮损色淡脱屑，体乏无力，畏寒肢冷，腰酸背痛，夜尿频，大便不爽呈肝肾阳虚之状，治则应以养血祛风、温肾健脾之法。总之，在治疗银屑病的皮损时不能忽略患者的整体状况及地理环境与气候。
二、外治法 　 中医药外治银屑病的膏、药很多，但至今还没有一种为国家专项批准治疗银屑病的中药外用药。中国中医研究院广安门医院皮肤性病科早已内部使用的治疗湿疹皮炎的中药膏有：加味五石膏、湿疹膏、湿毒膏、玉黄膏、五倍子膏等，应用于不同阶段的银屑病均有效。现在正在研究开发的青年课题"莪倍霜"治疗斑块型银屑病，其疗效与当前西药"达力士"软膏(钙铂三醇)的疗效相近。
中医药外治银屑病，尚有温泉浴药浴。实践说明这些疗法具有缓解症状的作用。
中医药外治银屑病的方法将有专题讲述。
三、其他治法
　　针刺、割治、耳针、强力按摩等疗法在近三四十年以来为某些行医者施用的方法，从某些个案病例来看，有一定的缓解病情作用。但大多数被治者，主要还是依赖于中、西医的药物治疗。
传统的针灸疗法如何改善机体状况，从而达到治愈银屑病的目的，仍然是针灸专家们研究的课题。
四、小 结
　　本文讨论了银屑病的分型论治，重点是寻常型银屑病的证型与各期的辨证论治。本讨论只是提纲性的，临床上要复杂得多，学习者有了初步纲领性的领会，还要随师辨证施治以获得灵活运用中医药治疗银屑病的技能。中医治病着重整体性，注重"天人合一"，处方时还应根据人的脏腑、经络、阴阳、表里、寒热、虚实进行全面调节。
　　在此小结中要提醒学习的同道，银屑病在早期、进行期要抓紧时间有规律地施治。已经呈慢性状态者应当从心身方面调节，合理用药治疗，宜缓不宜急，避免滥用激素及其他免疫调节剂。
　　中医药能治疗银屑病，西医药也能治疗银屑病，二者可以联合，取长补短，这在我国应具有良好的前景。
　　最后，特别提出的是，当今西医药在治疗银屑病的探讨已达到遗传基因，分子生物学水平，如抗体治疗：抗CD４抗体，抗CD25抗体，抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体，抗CD11抗体，Alefacept注射，抗白介素-8(IL-8)抗体，抗白介素-6受体(IL-6R)抗体，CTLA4免疫球蛋白等均与银屑病的表皮细胞分裂或凋亡有关，这些分子制剂有的已试用于临床，有一定的疗效。新型免疫制剂，如他克莫司(Tacrolimus)，雷帕霉素(Rapamycin)治疗。抗血管生成药，维生素A酸代谢阻滞剂(RAMBAS)--利阿唑(Liarozole)，酪氨酸磷酸化抑制剂--Tyrphostins等等疗法进展很快。但尽管如此，中医药疗效仍是肯定的。问题是今后如何更深入地开发中药及其提取物用于银屑病的治疗，其相应的药理学、药代动力学及其疗效机制的研究应当进一步发展。有了疗效理论的基础，治疗方向将会更为明确。
　

灵异怪医

银屑病的中西药联合应用效果评价 高炳爱:中国中医研究院广安门医院 　　银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，临床一般分四型：寻常型、关节病型、红皮病型、脓疱型。其中绝大多数为寻常型(约占97.98%)[1]。目前认为银屑病是一种身心疾病，严重降低患者生活质量，是历来中西医皮肤科界研究的重点。本病发病机制尚未完全清楚，中西医在治疗上也各有局限性，均不能解决根治及复发问题，因此，中西药合用，相互取长补短，是一个值得探讨的思路。
一、寻常型银屑病中西医研究概况
　　中医学将本病称作"白庀"，相当于现代医学的寻常型银屑病，历代中医文献有关本病病因病机的论述是不断深入的，隋唐时期突出了外因的致病作用，明清时期重视人体内在病理变化。外因以风邪为主，并与寒、湿、燥、毒相兼致病；内因方面注重血分的变化，其中血燥、血热、血虚为常见的内在发病基础。在前人学术经验的基础上，近四十多年来，我国中医皮肤科界，通过大量临床实践，对白庀进行了深入研究，在中医基本理论指导下，进一步阐述本病的病因病机，主要形成以下几种学说：血热说、血虚说、血瘀说。血瘀说是近十几年在研究银屑病过程中出现的一种新理论，这种理论源于实践而又有效地指导着临床医疗。 　　各地医家发挥中医辨证论治特色，对银屑病进行分型论治，少则二、三型，多则五、六型，取得满意疗效。也有采用辨证与辨病相结合的方法，制成各种剂型内服或外用者，还有运用现代医学手段将单味中药加工提纯制成片剂、注射剂等服用，并对其作用机制进行了探索。另外，还有用针灸疗法、割耳疗法、矿泉浴疗法等，方法众多，各有特色。
　　银屑病的发病机制尚未完全清楚，传统的银屑病发病机制从细胞形态学上认为银屑病的病变特征为角朊细胞增殖和分化异常，同时伴显著的炎症反应，它的基本发病情况主要涉及三个相互依赖的生物学过程：炎症、表皮过度增殖和伴有角化不全的表皮分化。近十年来，人们更加深刻地了解到免疫机理对改变角朊细胞形态和功能的影响。近年来，随着分子生物学技术的日益发展，国内外许多学者对银屑病进行了大量的研究，取得了不少有意义的结果，使人们对银屑病的发病机理有了更深刻的认识，取得了可喜的进展。
　　人们从遗传学角度、免疫机制、精神因素、感染因素、生化方面、微循环障碍及角朊细胞的增殖和分化调节等方面对银屑病的发病机制进行了广泛研究，现认为：银屑病是多基因遗传背景下T细胞失常的免疫性疾病，表皮过度增殖及分化异常和炎症等疾病现象涉及到细胞和分子水平的异常调控，后者是指在银屑病中异常表达的细胞因子、免疫分子、炎症介质和趋化因子等病理信号传递物，它们修饰疾病的表达--发病、缓解和复发[2]。银屑病发病的关键部位已从以往的KC转移到CD4+T细胞，并涉及到血管内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、多形核白细胞等多种细胞，其机制已深入到蛋白、酶、受体、基因等分子基础上，从而形成一个复杂的发病机制网络。
　　随着银屑病发病机理理论和概念的不断补充与更新，抗银屑病药物的研究也拓宽了思路。银屑病表皮过度增殖与分化异常涉及到细胞和分子水平的异常调控，抗银屑病药物除了具有单纯的抗增殖、抗代谢和抗炎作用外，作用的靶位已深入到细胞因子、生长因子、炎症介质和信号转导中的关键酶。
二、常用的中西医结合治疗方法 　　中医治疗主要是自拟汤剂，可辨证分型加减治疗，也可分期辨治，还可用成药治疗。一般辨证分三型治疗：为血热证、血虚或血燥证、血瘀证(也可称血热风燥证、血虚风燥证、血瘀风燥证)。血热证用凉血活血、清热解毒法，常用生地、银花、土茯苓、白鲜皮、赤芍、生槐花、紫草、大青叶、蚤休等药；血虚证用养血活血、滋阴润燥法，常用生熟地、当归、丹参、桃仁、红花、元参、天麦冬等药；血瘀证用活血化瘀、养血润燥法，常用生地、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、丹参等药。分期辨治一般分进行期和静止期，进行期多为血热证，静止期为血虚或血瘀证，可依上法治疗。常用中成药有复方青黛丸、郁金银屑片、火把花根片等，另外还有中药加工提纯的清开灵注射液、复方丹参注射液等，与以下西药配合治疗银屑病可取得满意疗效。
　　2.1 迪银片：
　　又名复方胺肽素片，为近几年用于治疗银屑病的国产新药，其有效成分是分子量4000～6000的活性多肽、微量元素锌及活性增效剂β-胡萝卜素，能提高人体免疫力，调节人体表皮角朊细胞的增殖和分化，改善微循环，维持正常人体蛋白代谢及微量元素平衡。经上海迪银片治疗协作组7所医院采用多中心开放实验观察(共观察治疗204例，给予迪银片10片/日，分1～2次口服，观察8周)，结果痊愈率为8.33%，显效率58.82%，总有效率为85.78% [3]。但口服迪银片多引起口唇及皮肤干燥、脱屑、瘙痒等不良反应，且其副作用与用药剂量成正比。作者于1998～2000年用小剂量迪银片(6片/日)与复方参地汤(中国中医研究院广安门医院许铣研究员经验方)联合治疗慢性斑块型银屑病35例(治疗组)，并与单服复方参地汤的25例(中药组)、单服迪银片(10片/日)的18例(西药组)作为期8周的对照观察，结果治疗组总有效率为94.29%，显效率为62.86%，中药组和西药组的总有效率分别为88.00%、83.33%，显效率分别为36.00%、27.78%。经Ridit检验，3组疗效差异有显著性(P<0.05)，经x2检验，三组总有效率差异无显著性，但显效率差异有显著性。计算了三组治疗前、治疗4周后、治疗8周后PASI值积分变化情况，中药组治疗前与治疗4周后比较，PASI值差异无显著性，治疗前与治疗8周后比较，PASI值差异有显著性，说明中药组到治疗4周时，还没有明显的疗效，中药组起效较慢，8周时疗效明显；而治疗组治疗前与治疗4、8周后、治疗4周后与治疗8周后之间PASI值差异均有显著性，说明综合组起效快，并且疗效显著；西药组治疗前与治疗4、8周后、治疗4周后与治疗8周后之间PASI值差异均无显著性。并对治疗组11例患者分别于治疗前后检测血清IL-8及血浆内皮素水平，结果治疗后较治疗前显著降低。副反应发生率，治疗组为34.29%，西药组为100%，两组比较差异有显著性。复发率治疗组也较西药组低。以上结果表明，中药复方参地汤与迪银片联合应用，其疗效与单纯用复方参地汤或单纯用迪银片相比为优，且起效较快，副作用小，复发率低[4]。近几年有关中药与迪银片联合治疗银屑病的报道较多[5-9]，均取得满意效果。中西药结合提高了疗效，缩短了疗程，降低了迪银片的副反应发生率，增加了患者的依从性，而且也较单用中药起效快。本疗法适用于各期寻常型银屑病。
　　2.2 抗生素 　　最常用的抗生素是青霉素，剂量为480～800万u/日，静脉输入，疗程为1～2周，对青霉素过敏者，可选用红霉素或磷霉素，静滴或口服。中药加抗生素适用于以感染病灶为诱发因素的寻常型银屑病进行期，多见有复发性咽痛史者，或发生点滴状银屑病前有扁桃腺炎或上呼吸道感染史者。感染是银屑病发病的一个重要诱因,本疗法的依据是20世纪80年代末提出的超抗原理论。早期用清热解毒凉血中药加抗生素效果很好，一般1～2月可达到临床痊愈。
　　2.3 免疫调节剂 　　常用的如左旋咪唑、干扰素、转移因子等，大量免疫学研究证实银屑病患者免疫功能低下，体液免疫也显著异常。免疫调节剂有助于银屑病的康复。
　　2.4 甘利欣注射液 　　本品主要成分是甘草酸二铵，同甘草甜素皆由甘草的有效成分提纯而成，化学结构与皮质类固醇激素相似，有抗炎、抗过敏、抗肿瘤及降低谷草转氨酶的作用。近几年已被广泛应用于皮肤科临床，特别是应用于银屑病的治疗。
　　2.5 外用制剂
　　常用达力士软膏(0.005%的钙泊三醇软膏)、维甲酸霜(0.025%的迪维霜、0.05%维特明霜)、蒽林软膏、皮质类固醇激素软膏、黑豆馏油软膏等，可单用，也可选择两种交替使用。
　　2.6 其它 　　据报道，常用的西药疗法还有普鲁卡因静脉封闭疗法、氨肽素及多种维生素及微量元素等。
　　另外，水针疗法[10，11]是一种很有特色的中西医结合疗法。水针可使穴位获得一种慢性良性刺激，从而疏通经络气血，常取足三里穴，足三里穴有强壮作用，为保健要穴，能增强人体免疫力。所用药物可取复方丹参注射液，复方丹参注射液有活血化瘀理气的功效，可降低血液粘度，扩张血管，解除血管痉挛，对表皮细胞增生有明显的抑制作用；也可取654-2、维脑路通等改善微循环药物。本疗法简便易行，对银屑病静止期有较好疗效。
　　近几年还有报道采用中药加乙双吗啉、乙亚胺者，此类药物因毒副作用大，不少病例引起白血病等恶性肿瘤，现已淘汰不用，故不推荐这种中西医结合疗法。
三、寻常型银屑病中西医结合治疗评价
　　银屑病是一种慢性、顽固性、复发性皮肤病，目前尚无特效治疗方法，几十年来，中西医都在为攻克银屑病这个难关进行着不懈的努力，取得了显著的进展，但也各自存在其局限性。现代医学药物治疗的现状是系统及局部治疗药物的种类、数量不少，但疗效均有限，不能解决复发问题，治疗学上没有质的突破，根本原因在于：任何药物的药理作用都只能针对银屑病复杂的发病机制环节中的一部分，治疗不彻底，使患者对治疗终身依赖；另一方面，受药物本身固有的毒性及选择性的制约，系统及局部的各种不良反应几乎不可避免。现有治疗银屑病的药物，包括系统及局部治疗药物都存在不同程度的毒副作用，为了减轻药物的副作用和提高疗效，国内外学者作了不懈的努力，取得了一些进展，但药物治疗学上所有的努力，只能在药物治疗的利/弊比率上作出调整。
　　中医治疗银屑病积累了几十年的经验，对各型银屑病的治疗有一套法则，治疗方法丰富多彩，或辨证施治，或辨病用药；或复方论治，或单方治疗；或内服，或外用等，使用的方药十分丰富，给药途径灵活。但从目前实际情况看，也存在一些问题：目前中医对银屑病的临床研究大多从临床观察和总结有效病例入手，往往科研设计不够严密，疗效判定标准缺乏统一性，更少有疗效机理的实验研究，众多的复方也待进一步筛选择优,目前尚未能找出一种比较公认的重复性比较高的方药。
　　总之，西医治疗银屑病多从局部的某环节出发，起效快，靶作用强，而忽略了对人体功能的调节，因此有一些方法，虽然近期疗效不错，但停药即复发，且具有不同程度的毒副作用。中医治疗多从人体的整体观出发，重视对人体功能的调节，并且除了已废弃不用的重金属制剂外，尚未发现明显副作用，与西药相比，虽起效慢，但毒副作用小，疗效较巩固，远期效果好。不足之处是起效较慢，服药疗程长。在这种情况下，中西药联合治疗这种顽固性病变是一个值得探讨的思路。复习近十年来的文献，中西医结合治疗寻常型银屑病最常用的方法是中药+迪银片和中药+抗生素，其次是中药+外用西药，有效率均在80%以上，大部分在90%以上，其中少数文章设对照组观察，对照组多为单用西药者，少数为仅服中药者，结果中西医结合治疗组疗效均优于单用中药组或单用西药组，且复发率低，副作用较单用西药组少。这进一步说明中西药结合，各取其长，互补其短，可提高疗效，缩短疗程，减轻副作用，降低复发率。
　　在未来的研究中，要注意临床观察与现代医学有效的实验观测指标密切结合，设计合理的实验研究方法，疗效判定力求统一标准，采用循证医学方法，找出可重复性的、疗效高的中西医结合治疗方法，以便在临床推广应用，以争取银屑病治疗的更高、更稳定的疗效，把治疗银屑病的研究提高到一个新的水平。
参考文献
　　1． 邵长庚.我国银屑病的流行和防治现状.中华皮肤科杂志,1996;29(2):75-76.
　　2． Griffiths TW et al.Dermatol Clin,1995;13:739-749.
　　3． 上海迪银片治疗银屑病协作组.迪银片治疗银屑病204例临床观察.中华皮肤科杂志,1998;31(2):130-131.
　　4． 高炳爱,许铣.复方参地汤与迪银片联合治疗慢性斑块型银屑病的疗效评价.中国中西医结合杂志,2001;21(1):15-18.
　　5． 宋宁静,唐宁枫,宋兆友.迪银片联合生津汤治疗银屑病的研究.皮肤病与性病,2000;12(3):23.
　　6． 胡阳.中西医结合治疗寻常型银屑病70例.山西中医,2002;16(4):32-33.
　　7． 王启君.中西医结合治疗寻常型银屑病30例.实用中医内科杂志,
　　8． 纳猛等.迪银片结合中医内服治疗寻常型银屑病疗效观察.临床皮肤科杂志,1998;27(4):252.
　　9． 王永琴,迟志超,李淑兰. 中西医结合治疗寻常型银屑病192例临床观察.
　　10. 张玉锋. 中西医结合治疗银屑病.山西医药杂志,1996;25(1):68-69.
　　11. 刘洪普,刘华昌,李冠勇. 中西医结合治疗银屑病37例.中国中西医结合杂志,2000;20(1):24.
　

灵异怪医

银屑病的中西外用药治疗 刘瓦利:中国中医研究院广安门医院 　　银屑病俗称牛皮癣，是临床常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病。相当于祖国医学文献中记载的"白疕"、"松皮癣"、"干癣"、"蛇虱"等病。本病一般好发于冬春之际，夏季少发或减轻，男女老幼皆可患病，三分之一病人有家族遗传史。调查显示本病的发病率近年有上升的趋势，目前我国已有数百万病例。因本病病因至今未明，治疗方法繁多，包括全身治疗、局部外用治疗和物理疗法等。目前这些治疗只能使其缓解，尚不能防止复发。而且内服治疗银屑病的药物均具有一定毒副作用，因此加强银屑病患者的外治疗法的研究是皮肤科关注的焦点。
一、外用药治疗原则
　　1.1急性期应采用内服药物治疗为主，不宜用刺激性强的药物以免激发红皮病。虽然焦油类、蒽林类、维甲酸类、活性维生素D3类及中药清热解毒类药物对银屑病治疗有效，但是均具有较强的刺激性，不适用于进行期银屑病患者。误用刺激性药物会使皮损扩大，甚至诱发红皮病或脓疱型银屑病，威胁患者的生命。
　　1.2稳定期可以搽作用较强的药物，皮损局限或稀少者单用外用药物治疗即可。初用时浓度宜低，以后酌情增加。若皮损广泛，外用药吸收较多时也易引起中毒，宜将皮损化区分别搽以不同的药物或经常更换不同的药物。 　　1.3重视预防治疗：外用疗法的目的是治愈银屑病的每次发作，尽可能延长其缓解期。如皮损面积太大或单一局部用药无效时，则应用光疗或内服药治疗。严重者可给与两种以上的综合疗法。为防止和减少复发，延长缓解期，在皮损消退、临床痊愈时，不应马上停止治疗，应该继续巩固治疗2个月。以后到银屑病易发季节，再给予预防治疗2个月。
二、中医治疗 　 中医在治疗银屑病方面有着悠久的历史，近年来在继承和发扬的基础上，总结了一些行之有效的治疗银屑病的外治疗法和方药。其中以软膏为主，酊剂、熏洗擦剂溶液次之，还有针刺、穴位注射等方法。
　　2.1软膏
　　自晋代《刘涓子鬼遗方》开创了汞剂治癣的先河以来，后世医家治疗本病多以重金属药物为主要成分。 　　卢氏[1]等采用轻粉、水银、大枫子、木鳖子仁、冰片各等分，麻油适量的敌银膏涂搽治疗牛皮癣21例，结果治愈16例，总有效率95.2%。
　　王氏[2]采用青黛、煅蛤粉、煅石膏、黄柏末、轻粉末、香油等调成的青蛤散治疗银屑病患者51例，临床治愈42例，总有效率为96.1%。然而，因为其中汞制剂的肝肾毒性限制了它在临床的应用。 　　上海七家医院[3]使用雷公藤内酯醇软膏治疗本病303例，总有效率达85%。
　　王氏[4]用复方喜树碱软膏治疗银屑病100例，其中痊愈64例，总有效率达99%。
　　张氏[5]等用青黛、黄柏、生石膏加凡士林自制的复方青黛软膏治疗银屑病36例，疗效较好。
　　仲氏[6]等用甘草流浸膏治疗银屑病，治愈率达68%，有效率为100%,取得了较好的疗效。
　　郭氏[7]采用祛银霜(含板蓝根、甘草、蛇床子等药提取液150ml，氮酮20ml，尿素150g，尼泊金已酯1g，加霜基质至100g)外敷治疗银屑病72例，治愈40例，总有效率为90.3%。
　　刘氏[8]用镇银膏(知母、黄连、白鲜皮、鲜花椒、青黛、山楂、川芎、甘草等用植物油炸至焦黑，去渣，再加入牛黄和麝香粉，浓缩成膏)外涂病灶，再用聚乙烯薄膜封包，隔5天换药一次，2个月1个疗程。共治疗银屑病患者703例，痊愈669例，总有效率为99.7%。
　　牛氏[9]用主要成分是麝香、黑豆油、生地榆、黄柏、地肤子、黄芩、苦参、生地等制成的软膏，外涂皮损，并用聚乙烯薄膜封包，每隔5天换药一次，并配合梅花针扣打，30-50天一个疗程。共治疗银屑病患者145例，痊愈138例，总有效率达到99.28%，优于1%蒽林软膏对照组。
　　王氏[10]采用银灵软膏(黄芩、地榆、黄柏等提取物各39g、59g、29g，制成粉末，纯芥子气0.05g溶于甘油，配成5-10倍稀释液，凡士林1000g)外涂皮损，每日一次，共治疗675例，治愈409例，好转203例，总有效率90.7%，1年复发率43%，疗效优于芥子气软膏。
　　杜氏[11]等采用镇银膏(主要有白鲜皮、黄连、花椒、知母、麻油等组成并经传统工艺制成的油膏剂)外涂皮损，后用聚乙烯塑料薄膜包封，5天换药一次，两个月一个疗程。共观察治疗寻常性银屑病105例，治愈87例，总有效率为100%。
　　张氏[12]等用普连膏(黄芩末1份，黄柏末1份，凡士林8份)均匀涂于皮损，每日2次，治疗银屑病进行期或血热型，并与5%的硼酸软膏作对照，同时口服凉血清热解毒之中药汤剂，3周后，治疗组37例显效10例，总有效率为89.19%，明显优于对照组，且无明显不良反应。
　　总之，常用制成软膏的中药多为一些具有清热解毒作用的中药，用药频率较高的有重金属，如汞制剂，砷制剂(土茯苓等)；清热解毒药：青黛、黄芩、黄柏、黄连、白鲜皮、紫草、苦参、生石膏、甘草、雷公藤、冰片、麝香等；虫类药：乌梢蛇、蜈蚣、五倍子等；杀虫药：丁香、花椒、蛇床子等。基质有麻油、凡士林和黑豆油、松馏油、康馏油等植物油干馏所提取的焦油类。研究已证明，焦油类可以抑制DNA合成，减低细胞核的有丝分裂速度，从而发挥抗表皮细胞增生的作用。另外，一些植物油和矿物油还可以通过抑制花生四烯酸的氧化，阻断炎性细胞因子的产生，从而治疗银屑病。
　　2.2 酊剂 　　该疗法适用于毛发部位及皮损面积较小的情况。
　　吕克己[13]自制补骨酯酊治疗寻常性银屑病，疗效较为满意。
　　张明庆[14]等用肉桂、良姜、细辛、丁香等药物制成的酊剂共治疗32例银屑病，总有效率为90.6%。
　　2.3 油霜剂
　　刘氏[15]用自制消银油(紫草、苦参、白鲜皮、黄柏各30g，地榆、红花、白芷、乌梢蛇各20g，蜈蚣1条，上药入1000ml芝麻油中浸泡1天，以文火煎至药物枯黄，4层纱布过滤，装瓶备用)，每日涂皮损两、三次，30天为一个疗程。结果68例寻常银屑病患者痊愈13例，显效32例，有效15例，无效8例，总有效率为88。24%。
　　郭氏[16]外用谷糠油治疗银屑病52例，取得了较满意的疗效。
　　宋氏[17]外用5%莪术油霜剂治疗银屑病，较大斑块型皮损加以封包，同时内服银屑灵冲剂，结果35例银屑病患者治愈10例，总有效率为88.6%。
　　2.4 熏、洗剂 　　该疗法多用于斑块和较大面积皮损。
　　桑氏[18]用青黛、黄柏、蛇床子、生石膏、黄连、生地等制成的顽癣灵擦剂治疗寻常性银屑病100例，取得了较好的疗效。
　　杨氏[19]等用化银散(主要成分为黄芪、熟地、生地、当归、大青叶、红花等)先熏后洗患处皮损，总有效率为94.9%。
　　高氏[20]自拟顽疾灵药水(主要由黄芪、黄连、黄柏、白鲜皮、苦参、土大黄等药煎制而成)外擦患处，每日2次，1个月为1个疗程，共治疗1-3个疗程。结果治疗100例银屑病患者，临床治愈者90例，总有效率为100%。
　　李氏[21]等以自拟狼毒散(狼毒、雄黄、大枫子、木鳖子等)水煎擦洗患者皮损，治疗57例，痊愈43例。
　　单氏[22]用消银汤(蛇床子、生地、丹参、黄柏各15g，苦参、地肤子、蒲公英各20g，苍术、蝉衣、荆芥、防风、当归、花椒各10g)水煎20分钟，取药液浸泡掌跖脓疱病手足皮损处，每次20分钟，每日2次，10天为1个疗程，共治疗1-3个疗程，并用10%的水杨酸软膏作对照。结果治疗组30例痊愈9例，总有效率为90%，明显优于对照组。
　　2.5 中药填脐法 　　主要是用中药制成的药粉或药丸天入神阙穴用脚步固定。该疗法具有刺激穴位和从体表进药的作用。
　　杨氏[23]用升麻、葛根、赤芍、生地、大枫子、丹参、水牛角、冰片、甘草等研末过筛，以药粉填脐，肤疾宁固定，每日一次，治疗106例，痊愈42例，总有效率为92.44%。
　　马氏[24]采用含蜂房、板蓝根、珍珠母、补骨脂、鸡血藤、当归、赤白芍、乌梢蛇、防风等的消银散制成散剂，血燥者加首乌、熟地；血热者加生地、丹皮；血瘀者加三棱、莪术；偏风湿加白鲜皮、蛇床子。用苯海拉明25mg和维生素C 50mg调成糊状，外敷肚脐，肤疾宁胶布固定。治疗期间，频服水牛角冲剂。治疗130例，近期治愈50例，总有效率为90.8%。
　　2.6 针刺及其它疗法 　　针刺、穴位注射、埋线以及按摩等疗法都是根据祖国医学的经络和腧穴理论，采用循经取穴、俞募配穴相结合进行选穴。治疗原则为清热解毒、活血疏风。通过针灸、穴位注射、穴位埋线、按摩等，起到疏通经络，调节免疫、抵御病邪入侵，从而发挥治疗效应的。
　　赵氏[25]取大椎、陶道、肝俞、肾俞等背部俞穴，用三棱针点刺后拔罐，再取胸5-6，腰1-2夹脊穴，配合曲池、三阴交针刺后加电针，共治疗600例，痊愈370例，复发率仅为20%。
　　赵氏[26]等运用穴位埋线法，以外科羊肠线埋入灵台、神道等穴治疗120例患者，痊愈94例，无效仅3例。
　　周氏[27]等运用穴位埋线法，以外科羊肠线埋入双侧曲池、血海、足三里、大椎、肺俞、三阴交等，每次取4-6穴，一般30-40天埋线一次，3次为一个疗程。共治疗银屑病200例，痊愈170例，显效24例，好转6例，总有效率为100%。并认为穴位埋线治疗有明显的止痒效果。
　　秦氏[28]拔火罐和电疗同时应用，以达到清热解表，疏通经络，活血化瘀。方法：取大椎、陶道、脾俞穴，三棱针点刺后拔罐，选胸腰夹脊穴等电疗，治疗银屑病104例，总有效率为96%。
　　张氏[29]等采用穴位贴敷发泡法治疗冬季型银屑病38例。药用黄芪、防风、丹参、白术、斑蟊等制成药酒，取两侧肺俞、心俞、足三里、血海及大椎等穴位，于三伏天发泡治疗各一次。第二年继续治疗，结果痊愈5例，显效8例，好转12例，无效13例，总有效率66.78%。
　　尚氏[30]用自血穴位注射法治疗银屑病68例，取静脉血6ml，分别注射入大椎、肺俞、脾俞、曲池、血海、三阴交各1ml，总有效率为94.1%。
　　药氏[31]用穴位埋线配合自血疗法治疗治疗银屑病，选穴以肺俞、灵台为主穴，脾俞、肝俞、足三里、血海、曲池为配。埋线以背俞穴为主，每月两次。自血3-5ml输入穴位，以肢体远端配穴为主，每次选1-2穴，10天一次，疗程1-2月。治疗500例银屑病患者，痊愈125例，总有效率为96.4%，疗效满意。
　　2.7物理疗法 　　王氏[32]等观察了温泉水泡洗治疗的银屑病患者607例，绝大多数患者皮损得到了缓解，因此认为温泉疗法在银屑病的治疗中有着重要作用，值得应用。
　　郑氏[33]总结了用兴城矿泉浴加紫外线照射治疗寻常性银屑病1000例，其中治愈率为28.4%，有效率为97.6%，病程短者优于病程长者，静止期优于进展期，并认为该法疗效高，副作用小，缓解期长。
　　其它一些物理疗法对于本病也有一定疗效，如紫外线治疗,适用于冬季型病例，局部外涂煤焦油可提高疗效；矿泉浴治疗,碳酸泉浴和硫化氢泉浴以及运动出汗法[34、35]对本病均有良效。
　　总之，目前中医外治银屑病具有疗效较好，价廉而副作用较少的优点，而中药剂型较差，使用不方便等不足之处有待进一步改进。其次，中医外治疗法很难有规范统一的临床研究和疗效判定标准，可信度不高，急待进一步统一和规范研究。目前利用现代医学制剂工艺开发中药外用药，具有较好的前景。
三、西医治疗[36-42]
　　西医外用药治疗银屑病，主要是采用外用药和紫外线疗法。常用的外用药主要有：皮质类固醇激素，焦油类、维生素D3衍生物、维甲酸、蒽林、甲氨蝶呤、环孢素A、辣椒辣素等。近年来，随着新一代维生素D3衍生物、外用维甲酸、蒽林新剂型和新型免疫抑制剂的出现，银屑病的西药治疗取得了明显的进展。 　　3.1 外用药物
　　3.1.1皮质类固醇激素
　　主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而发挥治疗作用。目前对皮质类固醇激素治疗寻常性银屑病的认识是：①治疗本病见效较快，但停药易反跳或转变成不稳定型或脓疱型银屑病；②超强效皮质类固醇激素仅用于较抵抗的局限部位(手、足、头皮等)，使用一般不超过3个月；③用冲击剂量的局部治疗可减少其不良反应发生率；④可与蒽林、水杨酸等联合应用以增加疗效；⑤长期外用可以引起皮肤干燥、萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、真菌感染等副作用。寻常型银屑病一般不主张全身应用皮质类固醇激素。
　　3.1.2蒽林
　　蒽林为强的还原剂，对抗局部炎症作用，它可争夺组织氧使表皮细胞不能利用，从而降低了增殖。过去因为其具有刺激和染色等不良反应而使用减少，近年来新型制剂的应用使该药上述不良反应降到最低而应用增加。1%蒽酚对头皮银屑病的疗效非常好。蒽林和焦油一般不用封包，但对硬而后的斑块可与水杨酸合用封包，开始用于小面积。副作用主要是局部刺激、着色等，吸收多可引起呕吐、服腹泻及胃刺激。大量吸收可使肝、肠及神经系统中毒。
　　3.1.3维生素D3衍生物
　　维生素D3衍生物主要有卡泊三醇、钙泊三醇(商品名大力士)等，主要作用机制是发挥对表皮细胞的免疫抑制作用而抑制细胞增殖，促进细胞分化，是轻至中度斑块型银屑病的一线用药，尤其适用于对其他制剂无效或有反应不能应用者。副作用轻微，主要是刺激性接触性皮炎(20%)，因此不用于皮肤皱褶和粘膜处，大量外用可致高钙血症。现在新的维生素D3衍生物已问世，如萌尔夫软膏(他卡西醇)和马沙骨化醇等，比前者刺激性低，用于治疗面部银屑病。
　　3.1.4维甲酸 　　蒽林是目前治疗银屑病的常用药物，多为局部应用0.025-0.1%软膏，目前用的较多的是13-顺维A酸。主要有抗炎、抑制免疫和表皮细胞增生的作用。有一定的局部刺激作用。维甲酸与超强皮质类固醇激素或紫外线疗法联合治疗可以减少药物用量并减轻其毒性。
　　2.1.5氨甲蝶呤(methotrexate,简称MTX)。
　　有试验证明0.1-1%MTX对斑块型银屑病皮损有改善作用，疗效优于对照组。此药肝脏毒性较强，可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬变，对白细胞毒性也较大，不宜长期服用。且停药后易复发，只用于皮损广泛而严重，用其他药物治疗无效者。有肝肾疾病、溃疡、血液病和传染性疾病均不适用。老人和儿童也不宜服用。 　　3.1.6焦油类 　　煤焦油是从煤中提炼的焦油类，其中至少有1000种成分，包括芳香的碳氢化合物，苯、萘、酚等，主要是抑制细胞有丝分裂，抗表皮细胞增生。可用于各型银屑病，但急性期慎用。常为2-10%软膏。其中含有氮蒽化合物能增加皮肤对紫外线或日光的感受性。不宜大面积广泛使用，以免发生胃肠道障碍和肾毒性。
　　3.1.7：其他
　　①6%的水杨酸凝胶有角质溶解作用，可用于治疗本病。与皮质类固醇合用可增加疗效。近年有报道用5%的水杨酸和糠酸莫米松复合物治疗本病比单用更有效。
　　②氟尿嘧啶霜和溶液治疗银屑病甲和局限性斑块有效。
　　③新型免疫调节剂如恩博克为抗IL-8单克隆抗体乳膏，主要通过抑制与银屑病相关的一个关键细胞因子IL-8而起作用，特异性很强。但用抗增生作用比维生素D3衍生物和维甲酸弱些，但抗炎作用显著，用于急性进行期银屑病疗效显著。安全性好，仅 3-5%的患者有局部红斑、水肿等反应，未发现系统不良反应。
　　④免疫抑制剂:20世纪90年代新型免疫抑制剂他克莫斯(FK506)是继环孢素之后的一个重大发现，动物和临床实验证实其剂量在低于环孢素100倍的情况下，即可起到很好的免疫抑制作用，且外用无局部刺激作用。常用于治疗难治型银屑病。
　　⑤冷冻治疗对孤立的斑块有效。
　　3.2 光疗 　　是应用紫外线(波长为290-400nm)照射的一种方法。
　　3.2.1 UVB 　　UVB的有效波长为295nm-310nm，其治疗机制可能是UVB干扰过度增殖的银屑病表皮细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制表皮细胞的增生。UVB光疗是治疗银屑病有效疗法之一，可作为散发或泛发的较为严重患者的首选疗法，也用于中、重点滴状银屑病对外用治疗抵抗者。其与各种局部或者全身治疗联合应用可使疗效更快、更好，如UVB+地蒽酚，UVB+卡波三醇，UVB+他扎罗汀等。主要不良反应为局部灼伤，长期应用会使皮肤老化等，此疗法引起皮肤肿瘤的危险性小。
　　3.2.2 PUVA
　　PUVA是使用波长320nm-400nm的紫外线照射与光敏物质相结合的治疗方法，又称照黑光，是一种治疗银屑病非常有效的方法，目前在临床应用广泛。适用于顽固性银屑病传统疗法不能控制者；皮损受累面积>30%以上，或手足有病损者；年龄>18岁的患者。方法：口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg，2小时后进行UVA照射，每周2-3次。有近期疗效，但需定期巩固治疗。近期反应有恶心、呕吐、眩晕、胃部不适、皮肤瘙痒、干燥等。长期应用有白内障和皮肤癌肿的危险。近年来，国内研究用补骨脂、白芷等中药代替8-MOP，再加上UVA治疗也有良好效果。
　　3.2.3 其他辐射治疗
　　其它还有grenz rays,excimez激光，氦-氖激光等，对孤立的斑块有效，但有致癌性，因此限制了其在临床的应用。
　　3.2.4 气候治疗
主要是在死海治疗，该处为地球的最低点(海拔360米)，水中含有最高浓度的各种矿物质，日光通过矿物烟雾时滤过了短波UV，使之治疗银屑病更好，引起的烧灼更少。据报道有83%患者获改善，可见在死海进行日光浴可以治疗本病。
　　总之，目前对银屑病的治疗尚无本质的突破，现代医学治疗有着疗效较好，但同时副作用也较大的缺点。近几年来，现代医学不断地进步，为银屑病患者带来了希望，尤其是基因和分子生物领域的研究进展，让人们期待未来有更好的药物应用于临床。祖国医学有着上千年的历史，在银屑病的治疗方面也有着丰富的经验，而且毒副作用小，今后应该进一步发掘有效的方药进行开发研究，为人类的健康事业做出更大的贡献。
参考文献
　　1.卢宝良，孙丰志.中药敌银膏涂擦治疗牛皮癣21例.中医外治杂志，1996，4，18.
　　2.王晓光，高洁.青蛤散治疗银屑病51例.四川中医，1994，(12)10：48.
　　3.上海市雷公藤内酯醇软膏治疗协作组，雷公藤内酯醇软膏治疗银屑病.中华皮肤科杂志，1988，(21)6：381.
　　4.王树民，复方喜树碱软膏治疗银屑病100例观察.吉林医学，1983， 4(5)：24.
　　5.张育善等，自制复方青黛软膏治疗银屑病36例.皮肤病与性病，1994， 6(2)：32.
　　6.仲志奋，赵军太，用甘草流浸膏治疗银屑病的临床报道.中国药业，1997，25(6)：36.
　　7.郭新崇,匡湘忠,林一鸣等.祛银霜的临床疗效观察.中成药，1992，14(7)：26.
　　8.刘春江，张春尔,李选龙等.镇银膏外用治疗寻常型银屑病703例.人民军医，1994，11(420)：56.
　　9.牛海蛟，镇银膏外敷治疗银屑病临床观察.新疆中医药，1993，4：12. 　　10.王敏.隋书鹏,宫爱云等.银屑灵软膏675例临床疗效观察.中成药，1990，12(11)：21.
　　11.杜锡贤，袁玮，汪五清等.镇银膏外用寻常性银屑病的临床与实验研究.山东中医药大学学报，1999，(23)3：199-200.)
　　12.张立新，杨顶权，宋佩华等.普连膏在银屑病治疗中的应用.中医外治杂志，2000，(9)5：22-23.)
　　13.吕克己.张玉玮.自制补骨酯酊治疗寻常性银屑病.中国皮肤性病学杂志，1998，12(3)：188.
　　14.张明庆等.中药酊治疗牛皮癣.中原医刊，1986，6:33.
　　15.刘利红.自制消银油治疗银屑病68例.中医外治杂志，2003，(12)1：48.
　　16.郭卫东，王兴权.谷糠油外涂治疗银屑病52例.中国民间疗法，1997，2：26-27.
　　17.宋智琦，林熙然.外用莪术油霜剂治疗银屑病.中华皮肤科杂志，1998，31(2)：124-125.
　　18.桑震汉，席靖宇，李俊民.顽癣灵擦剂治疗寻常性银屑病100例.中医研究，1997，10(8)：43.
　　19.杨利平，江晓芬，关艳冰. 化银散薰洗治疗银屑病的临床观察.中国中西医结合杂志，1996，16(11)：655-657.
　　20.高淑玲.中药外治法治疗银屑病100例.辽宁中医杂志，2003，(30)6：484.
　　21.李雪君,宋占营. 自拟狼毒散擦洗治疗银屑病57例.浙江中医杂志，1996，31(2)：70.
　　22.单筠筠.消银汤浸泡治疗掌跖脓疱病30例-附18例对照.浙江中医杂志，2001，(36)1：16.
　　23.杨恒裕. 中药填脐疗法治疗银屑病106例疗效观察.北京中医学院学报，1991，14(1)：35.
　　24.马付山. 消银散敷脐为主治疗银屑病130.国医论坛，1995，10(4)：37.
　　25.赵福蕴.拔罐加电针治疗银屑病600例疗效观察.中国针灸，1991，11(2)：3.
　　26.赵林玉.穴位埋线治疗银屑病.中华皮肤科杂志，1994，27(6)：376.
　　27.周民，周华，周凤翔. 穴位埋线治疗银屑病200例临床观察.中医外治杂志，1995，2：17.
　　28.秦秀好.拔火罐加电针治疗银屑病104例.陕西中医，2000，(21)8：365.
　　29.张建如.发泡疗法治疗冬季型银屑病38例.辽宁中医杂志，1995，22(6)：271. 　　30.尚志英.程玉晏,曹艳鲜.自血穴位注射治疗银屑病68例.中国针灸，1998，18(8)：504.
　　31.药玲.穴位埋线配合自血疗法治疗银屑病500例.中国针灸，1997，(17)10：597.
　　32.王光文，唐慈，阚秀英等. 温泉水疗607例银屑病患者的疗效分析.临床皮肤科杂志，1997，26(3)：181.
　　33.郑文敏，王一山.孙秀芬兴城矿泉浴加紫外线照射治疗寻常性银屑病1000例.中国疗养医学，1995，(4)2：5-8.
　　34.姜光萍，李奕.硫化氢矿泉水加甘草治疗全身浴治疗银屑病61例体会.新疆中医药，2001，(19)2：14-15.
　　35.潘藩.运动出汗法预防治疗寻常性银屑病.中华皮肤科杂志，1997，(30)2：90.
　　36.靳培英，徐文严.银屑病的外用疗法.国外医学皮肤性病学分册，1997，(23)1：22-27.
　　37.高春芳.银屑病治疗的选择策略.国外医学皮肤性病学分册,2001，27(3)：165.
　　38.顾有守.银屑病的治疗概况.临床皮肤科杂志，2003，(32)8：487-490.
　　39.王敏惠.复方氨甲喋呤乳膏的制备和临床疗效观察.军队医药杂志，1994，(4)8：10-12.
　　40.林麟，陈祥生，王加壁等，抗人IL-8单克隆抗体乳膏治疗寻常型银屑病多中心临床试验.中华皮肤科杂志，2001，(34)5：405-406.
　　41.张炜.新型免疫抑制剂FK506.临床皮肤科杂志，1995，(24)1：47-49.
　　42.高慰，黄金贵.UVN光疗合并中药增敏剂治疗48例银屑病.中华皮肤科杂志，2003，36(3)：170.
　　43.李新宇.抗银屑病药物研究的动向与未来. 国外医学皮肤性病学分册，1997，23(1)：17.