论仲景寒热错杂病的辨证施治

DSAASD

我理论很烂的。
我只会探源，探伤寒杂病论之源

仁海中西医

下面引用由DSAASD在 2008/12/05 08:03pm 发表的内容：
我理论很烂的。
我只会探源，探伤寒杂病论之源

愿闻先生高见。

仁海中西医

“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便利，色白者，少阴病形悉具。小便利、色白者，下焦虚有寒，不能制水，故令色白也（《伤寒论》２８２条）。”其中小便利、色白者，明言因下焦虚有寒，不能制水之故。阴寒凝结于下，故自利、小便色白；水精不能四布、水不能上承，故口渴；虚阳与实邪相争故心烦。阳虚阴寒凝于下为本，邪正相争之心烦为标。其治，重在回阳祛寒，阳回寒去，水精四布，下利口渴自止。
“少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之（《伤寒论》３１７条）。”下利厥逆，脉微欲绝，为阳气大衰、阴寒内盛所致。虚阳被格于外，故身反不恶寒；虚阳被戴于上，故面赤。此即内真寒外假热之证。此条与《伤寒论》１１条的“身大热反欲得近衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒反不欲得近衣者，寒在皮肤，热在骨髓”条完全相反，１１条指的是‘常’，此条则指的是‘变’。“身大热反欲得近衣者”，言外表体温虽高，但必有舌质淡，苔白，脉沉迟或微细，溲清便溏等症；“身大寒反不欲得近衣者”，言体表虽发冷，但必有舌质红、苔或黄腻、脉数有力、溲赤便秘口渴等证。“病发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”亦然。阳气郁而不伸故恶寒，阳气与邪相争故发热；虚阳不能抗邪故但恶寒而不发热，此亦病之‘常’也。曾治一中年女性，素来畏寒，小便时亦有寒颤，长期便溏。今加外感，证见面赤，口渴，身热烦躁，便溏，溲清长，四肢厥冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟，即予通脉四逆汤加人参、天花粉，十余剂利止脉出，再给调理肠胃而已。

“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕心烦者，白通加猪胆汁汤主之（《伤寒论》３１５条）。”此条论述了阴盛戴阳证，服热药发生格拒的治法。以白通汤加人尿、胆汁寒凉之药反佐之，导姜附之辛热下行。余友，青年，年２０余，７９年阴历３月１９日赴内蒙古探亲，时江冰始融，行走一夜，于凌晨不慎落于江水中，落水时因急走而身上正出汗，上江岸后不久，即头昏，嗜睡，身痛重不能转侧。但该地为偏僻山区，缺医少药。不得已，只能喝热生姜汤数碗发汗，身痛重渐愈。自后阳气受损，经常嗜睡、便溏，再后即常畏寒，下肢冷痛，腹部易受凉而肠鸣，大便日二、三次，小便清长，日不渴，。８２年春病渐加重，除上述症状外，更增口渴、目干，日间烦躁，中午益甚，烦时饮热水约５００毫升即减轻，日将落时即安静，整日嗜睡。寻西医治疗无效，后到某医院请中医诊治，其医竟凭口渴、目干、烦躁，而处龙胆泻肝丸。服药数日，口渴、目干、烦躁略轻，而下利更甚，再过数日病如故。遂延余诊治。询其便溏且具腥臭味，小便日２０余次，睡时肚脐部需加衣被，否则肠鸣加剧，明晨必便溏加重；察其舌质淡，苔薄白略腻，按其脉沉细而数。综观脉证，自是一派里虚寒证，下焦不得阳气温煦，水精不得蒸化上腾，但只下趋，故小便多而口渴；白昼属阳，虚阳得助，能与邪相争，故昼日烦躁；夜间属阴，阳虚不能与邪相争，故夜间安静。内真寒外假热既明，即予附子汤去茯苓，加五味子、天花粉（附子20g白术20g白芍15g干姜12g五味子20g花粉20g  水煎服）。三剂后渴即减，再服三剂竟无渴意，每觉似有一股清泉，自胸中上升至口中，下利亦轻，但腹中仍觉透风怕冷。再服二十剂烦躁、嗜睡除，大便尚不成形。即改服理中丸加五味子，服两月余体渐健。
“少阴病，始得之，二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之（《伤寒论》301条）。”此条为素体阳虚内寒，复患风寒者，只发汗解表，则更伤阳气；单纯温里则风寒不解，恐里阳未复而外寒又乘虚而入，故以此汤表里双解之。余治一老年男性，一向畏寒肢冷，胁下漉漉有声。今患外疾，症见无汗身痛较剧，舌质淡，苔薄白略腻，即予麻黄附子细辛汤，三剂汗出身痛愈，再服桂附地黄丸10余盒，畏寒肢冷渐差。
（未完待续）

仁海中西医

六、厥阴病篇
厥阴病是邪正相争的危重阶段，临床证候多寒热错杂，而以上热下寒者居多。
“厥阴病，消渴、气上冲心、心中痛热、饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止（伤寒论）326条。”此条为厥阴病上热下寒证的提纲，木火燔炽于上，津液被耗，故心中痛热而消渴；肝郁而消化液分泌排泄不规律，而影响小肠消化吸收功能，而必然出现下利，利久使阳气渐虚，则下寒已成，复经寒下更损阳气故利不止。
“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无斩安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者，静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之（《伤寒论》338条）。”此条形象地阐述了脏厥的证候特点和治法。此条并应与326条（厥阴篇首条）联系起来理解。一般地说，蛔虫病患者不一定吐蛔，即使吐蛔并有腹痛，肢厥，也并非必有消渴、气上冲心、心中痛热、脉微等症。但二者均可用乌梅丸治之。余在吉林省遇一妇女，40余岁，面红整日如醉貌，口渴，烦躁易怒，胁胀，嗳气频作，心下痛，食欲不振，腹部常感不温，四肢畏寒。服凉药即下利、肢凉更甚，服热药即心烦加重，察其舌质红、苔少有裂纹，六脉沉数细弱。详问过去史，四年前得产后风，腹大如斗，治不得法，胀满虽消，然损伤阳气而增肢冷便溏，加之长期情志不遂，木郁更甚，因致此寒热错杂之疾。即予乌梅丸易丸为汤，加减治之。10剂去病大半，再将此汤加减变丸，服二月而病愈，嘱其调情志、节饮食，一年半后追访无复发。
两年前治一女性，74岁，自述下利后重20余年，询其始因身心劳累过度，致下利后重、便脓血，腹中热如火烤，便时肛门灼热，至今未行正规治疗。现腹冷，常觉脐中透风，睡时常两手握脐，喝热汤口觉烫，但腹中不觉热，尚后重腹痛，下利白赤，并见口苦，心烦易怒，嗳气觉舒，舌质淡，苔黄厚腻，右手寸关脉沉弦，左手寸沉关芤，两尺沉细，证属上热下寒，显而易见为厥阴病。即予乌梅丸变丸为汤加粟壳、白芍，三剂利减烦轻，再服三剂利止烦除，更予逍遥散加减善其后。
（未完待续）

仁海中西医

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之（《伤寒论》357条）。”此条所论，无疑为上热下寒证，而以下寒为主，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，泄利不止者，为肾阳虚衰，且利久伤阴之征。唯咽喉不利，唾脓血为热郁于上，肺受热灼。然其治用麻黄升麻汤，方中只有干姜6珠、桂枝枝6珠、白术6珠之温，岂能敌石膏6珠、黄芩 18珠、知母18珠之大寒，更加葳蕤18珠、白芍6珠、天冬6珠之甘寒，此证以下寒为主，此方剂以发越、清热滋阴为主，故方证不合拍。清、柯韵伯“重汗散而畏补，乃粗工之伎，必非仲景方”之意，值得重视。

仁海中西医

余查桂林古本《伤寒杂病论》（广西人民出版社1960年第一版116----117页）中记载为：
“伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足逆冷，厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之，不差复以人参干姜汤与之。
人参附子汤方：
人参二两   附子一枚    干姜二枚炮    半夏半升  阿胶二两   柏叶三两  右六味以水六升煮取二升，去滓纳胶烊消，温服一升日再服。”
此桂林古本《伤寒杂病论》人参附子汤条值得重视。以愚之见，方中附子、干姜回阳救逆，以治厥逆脉沉迟；热郁于上，故咽喉不利，唾脓血，故用半夏降逆利咽，柏叶清热凉血止血；泄利不止使阴伤太过，故下部脉不至，人参、阿胶滋阴补血以复脉，阿胶尚能助柏叶止血，干姜炮后亦有止血之功。诸药合用，回阳救逆、养阴为主，清上热为辅，则诸病可愈。由此可知，该证是否以人参附子汤主之较妥？



-=-=-=-=- 以下内容由 仁海中西医 在 2009年02月06日 10:27pm 时添加 -=-=-=-=-
未完待续

仁海中西医

[这个贴子最后由仁海中西医在 2009/02/08 11:27am 第 1 次编辑]

六、综述
六经中皆有寒热错杂病，但各有特点。
太阳病中的寒热错杂证，为外热内寒、或外寒内热，但总以表症为主。
阳明病中的寒热错杂证较少见，或阳明里实已成而外寒未解，或下之过早，或上下阴阳不调而成，但总以热渴便秘为主要矛盾。
少阳病中的寒热错杂证多见，多表现为上热下寒，或寒热往来，但总以上热之胸胁苦满、心烦喜呕等症为主。
太阴病之寒热错杂证，总由素体阴盛，水气不能正常运行，复加风热所致。
少阴病中的寒热错杂证病势危笃，其内真寒外假热之证较为难辨，但以下利肢厥脉微细、舌淡苔白为主，甚或戴阳于上，或格阳于外。               
太阴病与少阴病的病理性质很相似而易混淆，若腹满而痛，便溏或下利，口不渴即为太阴病，若更见畏寒肢冷，下利较甚，口渴，脉微细，则为少阴病。太阴病多为寒邪伤而致阴寒内盛，阳气、阴津未见大伤，故脉多不细；少阴病多为太阴病下利日久，或下利过甚，更损阳气，阴津亦受损耗而来，故脉微细。
厥阴病中的寒热错杂证亦为上热下寒，易与少阳病的上热下寒相混淆。厥阴病之寒热错杂证，上为木火燔炽，下为肾阳虚衰之下利、厥冷，但以下焦虚寒为甚，少阳病中的寒热错杂证，则以在上枢机不利之烦热，胸胁苦满为主，而以胃肠虚寒较轻微，脉可细数而弦，但无厥逆畏寒之证。然二者皆与肝郁有关，即现代医学称之为胆囊炎肝胆结石之属。
总而言之，运用之妙，在乎一心。读仲景书、用仲景方，都要体现出一个“活”字来，要以证测方，以药释方，以方审证。要站在全书精神的高度上，将《伤寒论》和《金匮要略》两书的内容有机地结合起来，通过纵向、横向对比分析，综合研究，然后即可活泼泼地读仲景书，活泼泌地用仲景方。在诊治疾病时，若能“知常达变”、“举一反三”则每能得心应手、丝丝如扣、克病有期。


主要参考书目：
《伤寒论讲义》高等中医院校五版教材
《金匮要略讲义》同上
《伤寒杂病论》桂林古本、广西人民出版社 1960年第1版

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不错！矛盾的统一性普遍存在。合病、合证、兼证和统一性的部证（并病）是不同的，但都是“寒热错杂”。

中西医融合观

果然，高手如云，各怀绝技。学习了 。