五行关系的科学原理

华南之虎

刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
二、出诊 二、出诊
孩提期间，只要我在家，父亲出诊的时候总带着我。他喜欢有人做伴，我喜欢看他做，听他说。大概从我5岁起就是这样，因为我记得我坐在前座上，由这个病家到那个病家，并且往返于医院。记得那时父亲和街上的很多人都带着纱布口罩，那是流感大流行的1918年。
父亲经常去出诊的有个地方很让我奇怪，那是桑福德大街的一所大房子。父亲从来不把车停在那房子的大门前，而是把车和我留在一个衔口外的拐角上。后来他告诉我，那个病人是位著名的主张靠信仰治病的基督教科学派成员，而且还是那个教会的主要人物。其实父亲去那里所做的，就是以信仰去治病的一种方式，所以如果对此理解比较清楚的话，他完全可以把车停在那个大门口。
我对他出诊的提包很感兴趣，那是个小小的黑皮包，里面有些隔子，以便放稳他的听诊器、玻璃瓶和药针、注射器和针头，以及一个小金属盒子的器械。这个皮包有来苏水和乙醚的气味。在他的皮包里，东西并不太多，其中吗啡最为重要；吗啡是整个药典中唯一真正不可缺少的药品。毛地黄的价值属第二。在父亲行医20年之后，有了胰岛素，他也把胰岛素放在出诊包里。包里还有装在小玻璃针瓶里的肾上腺素，那是为了碰上过敏性休克时使用；但他却一直没遇到过。在他驱车出诊的时候，他对我谈他看病的情况。
我很明白父亲一直盼望我愿意做个医生，他带我陪他出诊一定也多少是为了这个。可是他和我所谈的总的大意，却是让我及早明白，在他的医疗生涯中，使他最为不安的那个有关医学的方面：需要人帮助的人那么多，但他能为他们所做的却那么少。他必须随叫随到，去病人的家里出诊，但是我觉得，他并没有多大的办法去改变病人的病程。父亲感到让我明白这一点极其重要。这个行业的核心特色就是这样。一个医生不只应该对这种情况有思想准备，而且还应该准备好诚实地对待这种情况。
父亲说，做到诚实并不都很容易。当他刚到这城里还不为人所知的时候，最早来到他新诊所的，有个尿中显然带血的男病人。父亲详细给他做了身体检查，留了一些有毛病的尿，做了一些试验，但没能做出诊断。为了赢得充分的时间去查书弄清它，父亲给了这个病人一瓶当时治疗贫血常用的布劳德药丸，告诉他4天后再来。他在约定的那天兴高采烈地来了，带了一瓶清亮的尿液，完全痊愈了。在以后的几个月里，父亲发现由于这次治疗的成功，他已经建立了自己的声誉。在全城传说：新来的这位托马斯大夫除了学问之外还有天助——这是因为父亲强烈地表示他所给的布劳德药丸和治好尿里带血毫无关系。我父亲说那个病人见好也许是排出了一个原来没有症状(隐匿)的肾结石。但是我父亲的神医声誉已经有了。在他行医的那些日子里，声誉还越来越大。他对此一点办法也没有。
甚至到他已经去世25年以后的今天，我还不时地遇到其本人或其父母曾经在符利辛根居住过的人，说起我父亲类似本领的逸事，说他挽救了息脑膜炎、风湿热的儿童的性命；说在他的治疗下，肺炎的病人痊愈了；他还治好了甚至无法治愈的心内膜炎、暴发性伤寒、腹膜炎等等等等疾病的病人。
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华南之虎

刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
二、出诊 但是，那时任何一个心地善良、工作勤恳的开业医生都有这一类的逸事。即使用有最严重疾病的病人，的确也能痊愈，至少其中有些人会痊愈。只有极少数像狂犬病那样的疾病才会使人必死无疑。多数的病可能使一部分人死去，但放过另外的一些人。如果你属于运气好的一个，同时旁边又有个既坚定又有见识的大夫，你就会相信是那位大夫救活了你。早在我还坐在我父亲出诊的车内前座时，他就教导我：如果我将来当了大夫，一定要注意，千万不要相信这一套。
尽管他有悲观主义的思想，但是他还是随身带着处方本，而且为所有他的病人开了大量的处方。药单部很稀奇古怪，每张方子都有五六种植物，每一种都经过药剂师仔细地称量、捣碎，用酒精溶液浸泡，装在瓶里，贴上一个只有病人姓名、年月日和服用剂量的标签。里面含着什么则是个深奥的谜；目的就是要让它成为一个谜。处方总是用拉丁文写，为的是使它显得更为深奥莫测。这种治疗办法的目的，主要是打消顾虑和解除忧虑。一个灵活有经验的医生，可能要记住几十种不同的配方，顷刻之间要能够把它们迅速毫无理疵地全部写出来。但是他所能确切预料到的，只不过是：它是否太苦，颜色怎样，气味如何，以及作为溶剂的不同浓度的酒精会带来什么影响。它们都是“安慰剂”。安慰剂过去一直是医学的支往，唯一的本领。在上千年那么长的一段时间里，安慰剂的效力和宗教仪式中符咒的效力相同。我父亲丝毫不相信这些“药品”的作用，但是他每天行医的时候还是用它们，因为他的那些病人都期待着这些药物。一个不用这种处方的大夫，很快就会失去所有的病人。这些药物没有害处，至少看不出有害处。它们即使没有其他用处，至少也能让病人在所患之病完成预定行程的时候，不觉得无事可做。
美国药典是一本像家庭圣经那么大的大书。我父亲诊疗室的书架上就放着一本，旁边还有几十本内外科的教科书和专著。处方里的每一种药物以及它们的配制、服用办法都写在药典之中。这部书的严肃认真是不容怀疑的。那上千的书页里都是真正的信念：这一类药物能治疗肺结核，那一类能治“消化不良”(当时称为“急性消化不良”的病，后来发现指的是心脏的冠状动脉血栓形成)，另一类能治神经衰弱(几乎所有的病人在某个时刻神经都很脆弱)，等等等等。接下去是治疗人类所有的各种已知疾病的药物。对每一种情况都有几种不同的处方，常是三到四种。最流行最广为使用的是那些“强壮补药”，用于振奋人的精神，都含有酒精，其浓度能使人沉醉。在19世纪，鸦片是处方里最重要的成分，后来被剔了出去，因为发现有不少老年人，尤其是“神经质的”老年妇女，由于吃这些上瘾的药，坐在摇椅上再也回不到人世了。
当我在哈佛上医学院的时候，情况仍然如此。波士顿市医院的门诊，每天有数以百计的病人吃完了药再来看病拿药。每个大夫桌子里都有抽屉装满已经印好的许多种处方，大夫只要劳神签个字就行了，这是为了节省时间。对那些弄不清生了什么病的慢性病患者，最常用的是铁奎士药酒，铁是补血用的，奎是奎宁，士是土的宁，三种的量都很小，而酒精的含量却相当于烈性的威士忌洒。
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古水流

开始翻箱底了！

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刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
二、出诊 在父亲行医的那个年代里，一再的风尚是在治疗疾病时使用药物。在父亲行医之前很久，就有了顺势疗法。在他行医的早期，还有很多行医的大夫坚信这种疗法。它是一种复杂的学说，相信“药病相似”的治疗办法，给病人能引起类似他所患病的症状的极其少量的药物；在19世纪中叶它坚决反对当时经常使用的一些毒性很大的药物——汞，砷，钥，士的宁，乌头等等，从而使顺势疗法得以存在。用了它的药物的病人，自己觉得见好，觉得能话得更长(实际上和不做任何治疗没有什么差别)，这种理论在几十年里席卷着整个医疗界。
在20世纪的头10年，有个新的理论大为流行，认为所有的病都是由于吸收了大肠里的各种毒索。自身中毒成了需要治疗的根本问题，采用了员有力的办法去排空大肠，并且使它保持空荡。泻药，花样众多的灌肠、导便办法，还有一些激起肠蠕动的器具主宰了医疗。由于一个医疗用品推销员的说服，父亲在1912年买了一个装在皮盒子里的圆形铅玩艺儿，有个滚木球(小孩拳头)那么大，用来租给病人。用法是让病人躺在床上，在肚子上顺时针方向(和大肠的走向一致)滚这个球，每天液几次。父亲让几个病人试了试，发现没有用处。有一天，他把那个铅球放在一个他装上了轮子和一条长绳子的雪茄烟匣子里，让我大姐拖着玩。大姐拖着它到拐角邻居家里，玩得很高兴；父亲后来没有再见到那个球。过了12年，当地的报纸用头号标题报道说：在我们邻居院子里挖出来一个独立战争时期的加农饱铅弹。那个铅弹摆在我们邻居客厅里让公众参观。来访的历史学家都感到困惑不解，因为他们无法说明这个炮弹是四次战役，是英军还是美军发射的，为此还发表了好几篇学术论文。父亲私下里让我们全家一定保守秘密，还说从某个非直接的意义上说，他还制造了点医学历史。
就我所知，他后来就没有再被卷入到医学的理论里。他没有相信20年代出现的“病灶感染”概念，他一定因为不去切除正常的扁桃腺(扁桃体)、盲肠(阑尾)和脂囊而失掉了不少挣钱的医业。当身心疾病来到的时候，他仍然是个怀疑论者。他迁就我母亲，让她给全家服用鱼肝油(只是他不吃)，甚至让她给我们吃埃斯凯神经磷脂，那是某个制药厂给的药样子，说是对神经有用的一种东西。可是他自己从来也不相信药物的价值。
他长期一直对药物治疗不着迷，后来逐渐对外科治疗更感兴趣，因为他发现自己对外科有点特别的天分。最后，他刚过50岁不几年，就决计不再做全科大夫，而只做外科。他做得很好，他天生的杯疑论观点，特别使他成了一个很成功的外科顾问大夫。在他故去以后多少年，他原来的一些年轻同事告诉我，说大家特别尊重他的意见，在县里大家都征求他的意见，因为大家知道，他除非认为某个手术非做不可，否则就不去做那个手术。这种态度一定曾使他收入大减，但是他的声誉却极好地建立了起来。
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刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
三、1911年的医学 三、1911年的医学
我父亲从普林斯顿大学毕业两年以后，于1901年进入哥伦比亚大学内外科医学院。他所受的教育已经受到了治疗虚无学派的影响。这个学派主要是来自约翰斯霍普金斯大学的奥斯勒和他的同事们。它是对19世纪前叶医学教育和医疗实践中的那一种医学的反应；当时的医生脑子里想到了什么，就用什么去治疗疾病。现在去看看那个年代的医学文献真是有些吓人：一篇篇学术论文再三强调一些办法的好处，如放血，拔火罐，拼命导泻，用发疤的药膏引起水疤，把人泡在冰水里或烫人的热水里，把无数种植物的成分煮起来，混起来，……,根据的完全是一些怪念头。这一切都被硬塞到医学学生的脑袋之中，他们大多数部是在一些年长的开业大夫诊所里当学徒学习医学的。莫斯勒和他的同事对医学来了个革命。他们指出，当时常用的药物所起的好作用，还不如坏作用多，真正有疗效的药物为数并不多(毛地黄和吗啡是其中最好的)，他们为培养医学学生还规定了一个极为保守的课程安排。当我父亲进入哥大内外科医学院时，医学院教师所关心的主要是教授如何诊断疾病。医生的真正任务是根据所学的各种病的自然过程及其病理变化，去辨认各个疾病。如果他能做出正确的诊断，他就能据此而预知病人的后果可能如何。
但是那些年代的医学学生还有其它困难的穷情要学习。开处方就是一种非有不；T的仪式，它像是每天16小时真正工作的——种背景音乐。而真正的工作则是：第一，大夫要参加进来而且要接管起来；不论他是否能影响疾病的过程和结局。他却对此要负有责任。第二。大夫应该随时准备好，随请随到，直等到它结束为止。第三，这一点可能是医生最为重要的职责：他应该把过去已经发生的和以后可能会出现的都解释清楚。做好这三项任务，都需要有一定的经验。完成前两项任务需要有对一般人的强烈的好奇心和天生的丰富感情，这是难以具备、但对一个好医生却是不可缺少的。第三项任务是要有预测的本领、它需要学习，医学院所能提供的也只有这个方面。好的医学院校培养出来的大夫能做精确的诊断，而且对疾病的自然过程了解甚多、足以对预后(即以后可能如何)做出可靠的说明。在医学里、和科学有关的就在于这一点。使我父亲那一代人能做出诊断和预后的那些存储下来的知识，在20世纪初期还是得来不久的。
教学医院那时的组织和今天的差不多。只是其规模比如今巨大的医学中心小得多。医学院负责聘请所有的在病房工作的内外科医生，这些人都有医学院科室的学术头衔。哥大内外科医学院内科教研室的那位教授和主任，也就是罗斯福医院临床内科的主任，外科的那位教授主管外科的临床工作，小儿科教授负责所有的小儿病房，其他的也是这样。医学生在最后两年中，要到每——个临床部门轮转。实习大夫是从全国医学院毕业生申请者之中挑选的，当时教学医院录取的竞争和今天的一样激烈。在罗斯福医院的临床申请到一个实习大夫的位置，当时认为是为将来成功地在纽约市挂牌行医打了保票。在哥大内外科医学院的教师阵容里，有纽约市一流的内外科大夫，他们每天查病房，身后跟着一群医学生和实习医生。他们对年轻人讲解他们所知道的一切医学知识。通过这样的办法，实习大夫也有机会观察到医学的缺陷和不足。
我父亲做实习大夫时，在罗斯福医院内科工作的有位纽约医务界相当出名也相当自负的年长医生。在奥斯勒影响之前受教育的那一代医生有很多都是这样。这位大夫有个诊断高明的名声(他也很以此而得意)，尤其对诊断当时纽约医院病房里常见的伤寒病特别拿手。他最重视并且也依赖舌头的样子，当时的医学普遍都信赖舌诊，而现在它已经完全成了莫名奇妙的事，并且也为大家忘怀了，这位名家自以为能够摸出舌头的明显差别，他查病房，基本成了查舌头。每个病人都把舌头伸出来，这位大夫用拇指和食指捏住，试试舌头的硬度有什么符殊的地方。就这样，从一个病床到另一个病床，一次次地诊断出来最早阶段的伤寒；过了一星期左有，发现果真是伤寒。这确实让大家惊奇。他仅凭借他的手，比伤寒玛丽更有成效地成为伤寒的传播者。
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刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
三、1911年的医学 好大夫需要清楚地了解好的护士能做到什么。在我父亲使用的医学教科书里，谈到某种疾病治疗的那一节中，常是先有一段谈“良好护理”的重要性，其真正意义在于必须有“好护士”的护理。护士有自己的专业，自己的学校，以及自己的秘密。人们都知道护士要遵照医生的嘱咐行事。但一般说来，医生对护理了解太少，因此，医生的医嘱最多也不过只是“照顾病人”而已。护士了解怎样才能让病人感到舒服，让病人更有信心和希望，并且她们还懂得医院里的事情该怎样去做。
我母亲是在罗斯福医院学的护理。她从小生长在靠近康涅狄格州贝康福尔斯的一个又小又穷的农庄。她从来不和她的孩子谈论她的童年，但是我们零碎地知道，她的童年很艰辛。她五六岁时成了孤儿，由外祖父母和几个没有感情的姨妈扶养大。那个农庄是个严酷艰苦的地方，那些姨妈每个星期天带她去教堂，然后去当地的墓地记忆所有的家祖，像佩克吁，布鲁斯特呀等等，还有日期。姨妈说他们都是“五月花号”的后裔(我母亲不太相信，因为在康涅狄格州那个地区，每个人从小都受到了同一种教育)。当我母亲17岁能离家出走时，她离开了那里。她在布里奇波特坐上了一条船去了纽约，带着纽黑文一位家庭医生写给罗斯福医院一位同行的推荐情，说她是个性格坚强、聪明的女孩子，会成为一名出色的护士。
父亲到罗斯福医院做实习大夫时，母亲早已从护校毕了业，并且升为一个病房的护士长。后来她又升任外科主任布鲁尔大夫的私人助手，这是罗斯福医院的护士在自己医院里的最高位置。布鲁尔大夫的行医使他常去长岛的许多庄园，母亲的任务是头一天先去那些地方，在那些家里为布鲁尔大夫第二天去做手术做好准备。手术多半在厨房的桌子上进行。那时候，有钱的人生病都住在家里，医院被看成是等死的地方。
母亲和父亲结婚后，她的才能几乎完全放到了家里。我记得父亲只为家里人看过几次病。当我们得了重病时，父亲一般都是请他在符利辛根的同行到我家来出诊。当时认为大夫为自己的家人治病是不太合伦理的。我们生了小病，多半就由母亲照料。
我母亲为父亲的成就自豪，自豪得可能使我父亲都有点不大舒服。但每当父亲遇到困难时，母亲对父亲的看法一定给他增强了信心。在家里，她和家里人谈起这些是直截了当的：你们的父亲不只是符利辛根，也不只是昆斯县，而且可能是世界上最好的医生。记得1920年代后期的某一年，父亲刚开始专心致力于外科，遇到一个特别棘手的病例——当地一位浸礼会的牧师得了严重的胆囊炎。一天晚上，父亲在符利辛根医院为他做了手术，几个星期后，牧师慢慢康复了。当他恢复健康又能布道时，他在讲坛上做了一次激励人的说教。第二天晚报头条登了一则消息，标题是：浸礼会牧师康复感谢上帝。母亲很气愤，不耐烦地用报纸拍打着腿，对我们说：“上帝那是真的!可这事和上帝扯不上，那是你爸爸!”
偶尔有些急症时，母亲跑到父亲的诊疗室去帮他的忙。诊疗室的门开了，我们可以听到父亲喊道：“格雷斯2”这时，我们就知道楼下一定有了严重的事：有人大出血，有人昏过去了，或者是有人需要父亲自己无法给予的支持。父亲的某些病人在诊治时间之后又回来找我母亲；时间一长，母亲自己也有了一个非正式的不收费的“门诊”。
一天夜里，父亲被找去急诊，回来时带了个婴儿。他是去符利辛根一位者住户家里，去时那家的祖母正想用枕头把一个韧生婴儿闷死，婴儿是几分钟前那家的一个未婚年轻女儿生的。母亲照料了这个婴儿几天，想方设法与那家人商量，希望他家能接受这不幸的事件。但最后，孩子还是送给了我母亲的朋友，纽约育婴堂医院的修女。后来，我知道在父亲行医中，这种事曾发生过几次。母亲是在基督教的原旨教派影响下长大的，一次，她告诉我，她非常惊讶：育婴堂医院的天主教修女是她所见过的最好的护士。
一天早上、父亲还未回家开诊，一位未婚的中年女钢琴教师来就诊，她充满幻觉，十分狂乱。母亲管起了这件事。这个妇女住在城的另一端，母亲每天两次带提盒送热饭去看她。根据我母亲的叙述，她得的是急性的严重精神分裂症。如果不是我母亲坚决要以她自己的办法来处置这件事，那么她一定会被送到布列维或布莱克的精神病院去。有好几个星期，gp位钢琴教师拒不开门，只隔着门和我母亲谈一下她的情况，母亲就把提盒放在门口，我母亲走后，她再把饭拿进去。就这样持续了几个月。后来，她康复了，又重新从事她那有成绩的工作。而这一切，都是在悄悄中进行的，城里的人只知道这位音乐教师在家里“有点不舒服”，而我母亲只是到她的寓所“看望看望”而已。
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刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
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四、1933年的医学四、1933年的医学
我被录取为医学院学生的情况在今天是决不可能的。那时竞争不那么激烈。我大学同班有400人，想学医学的人(大多数是医生的儿子)还不到30人。那时也没有特别的课程要求，唯一的条件是必须学过基础物理学和两门化学课；那时也还没有创造出“医预”这个名词。我在普林斯顿的成绩是中游偏上。我15岁进了大学。在中学我是个很出色的学生；可是进大学后，我变得鲁钝、懒惰起来。在需要真下功夫的那些课程中，我只能是中等，或低于中等。只是到了大学四年级，我大胆地选了斯温格尔(swingle)教授(他刚发现了肾上腺皮质的一种激素)的高级生物学课程后，才变成一个比较敏锐的学生。但是在那时，我在班上属于“中不溜儿”的地位已经牢牢地确定了。如果在今天，哪个医学院也不会录取我，也许只有加勒比的某个私人医学院会收我。
我进了最难进的哈佛，靠的是运气，但我猜想也靠了提携。细菌学教授津泽(Hans z5nsser)和我父亲在罗斯福医院一同做过实习大夫，并且也很爱慕我母亲。1933年冬，我去波士顿面试，院长秘书让我去找津泽博士谈话。那次面试的时间最短，但是依我看却很令人满意。津泽仔仔细细地打量了我，像是在考察一件标本，然后说，我父亲和母亲都是他的好朋友；又说，如果我想进哈佛，他会设法帮忙，但那是因为我的父母，而不是因为我；他脾气很好，但这一点却让人很清楚。他让我明白，那是有些照顾，可是并不都是由于个人。
我所受的医学教育，和我父亲所受的基本相似。从父亲学医的那时以来，很多细节已经改变了，尤其是医学科学中有关疾病机制的那些方面。生理学和生物化学变得复杂得多了，在1930年代初期，微生物学和免疫学已经改变了我们对一些重要传染病病因的理解。但是学习这些课程的目的却比30年前还要保守。教的是识别各种疾病，它们的分类、症状、体征、实验室表现，以及怎样做出正确的诊断。疾病的治疗是课程中最不重要的部分，甚至几乎完全略掉了。在二年级是有药理学的课，大部分是讲少数日常用药的作用方式，如阿司匹林、吗啡、各种泻药、溴制剂、巴比妥类、洋地黄和少数其它药物。当时流行用维生素B治疗震颤性诺妄，后来又放弃了。给了我们一本袖珍《实用药物》，大约100页的样子。我们在三年级到教学病房和看门诊时，都把这本书放在白大褂里，但却不记得教我们的哪位老师提到过这本书。我也不记得在医学院学习的那4年里，除了外科医生之外，还有谁对治疗有过很多讨论；而外科医生的讨论，主要是处理外伤、引流或切除受感染的器官和组织，以及在有限的程度上谈论切除癌瘤。
训练我们要从事的医学主要是奥斯勒(osler)的医学。我们未来的工作是诊断和解释。解释是医学的真正工作。病人和他的家属最渴望知道的，就是他得的病的病名，如果可能，还想了解它是怎样引起的，最后，也是最重要的，是以后可能会怎么样。
能够成功地做出诊断和说明预后，被看成是医学的胜利；的确，那是医学的胜利。它是来自对大量病人几十年长期的认真、仔细、艰苦的观察；是来自发表了无数描述一种又一种疾病的临床细节的文章；说得更科学些，是来自将临床表现与肉眼和显微镜下的异常联系起来的工作，这是几代病理学医生的贡献。到了1930年代，我们以为我们已经认识了可能认识的一些主要的临床疾病，如梅毒、结核、大叶肺炎、伤寒、风湿热、丹毒、脊髓灰质炎(婴儿瘫)等。对已知的各种肿瘤细致地分了类，并且也能较准确地预计存活期。来了心电图，使原来诊断心脏病相当的准确性更提高了一步。神经病学已经有了在神经系统各处为疾病过程定位的办法。学到这些后，我们就能得到医学博士学位；在我们的实习大夫和住院大夫期间，再去学习对疾病实际的日常处置。
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四、1933年的医学在医学院二四年级时，我们也开始知道一些使我们忧虑的事，但大家都不怎么去谈论它。在波士顿那些大教学医院，如彼得•本特•布里格姆(Peter Bent Brj8ham)医院、麻省综合医院、波士顿市医院、贝思•伊斯雷尔(Beth lsrael)医院，在这些医院的病房里，我们逐渐明白了：我们对真正有用的东西了解甚少；我们虽然繁忙地对疾病进行分析，但却无法改变它们大多数的进程。表面看来很有学问的医疗专业，实际上却是个十分无知的行当。
关于这个问题，有些是我们的临床教授教给我们的，但更多的是我们在夜深之后互相议论时懂得的。每当有人间我(偶尔有人这么问)哈佛的哪位教师对我的学习影响最大，我再也不到那些显赫的名单上找名字了。在事过多年的今天，我记得的是同班学友的影响。我们互教互学，我们甚至在全然不知如此重要的这个教学过程正在进行的时候，已经互相确定了将来的事业。现在我已经不像过去那样急切地感到有必要改革医学课程的安排了。今天让我焦急的不是课程的安排顺序，而是课程塞满了讲课、讨论会，要记住太多的资料和事实，以致于学生没有足够的时间为将来的事情互相启发。
在医学院的第4年，要求在内科做3个月的病房见习医生，这是看清医学真正面目的最为重要的时期。我申请到伊斯雷尔医院做见习大夫，部分原因是布鲁姆加特(Herman B1umgart)教授的声望，部分是因为我的几个好友都要去那个医院。跟着布鲁姆加特大夫巡查病房是一种智力上的享受，而且对人的气质也有帮助。跟着他在伊斯雷尔医院的那圆形大病房里，从这个床查到那个床的过程中，我对医学的无知的忧虑减少了。在那以后，我只遇到过三四位能和他媲美的。他身材瘦长，动作迅速，而且智力高强，看来既严肃又和善。他有一种天赋，能在走向一个新病人床前的时候，几乎立即感知到问题是否严重。他似乎是在依靠直觉。有时，随他查病房的那些医生感觉不到有什么需要特别扭心时，他却极度警惕起来，变得极为注意，让住院大夫报告病历中的每个细节，然后走近病床。让病人回答他的一些问题，最后开始为病人查体。亲眼目睹一位体检诊断大师做全部身体检查是一种美的享受，像是欣赏一位著名芭蕾大师跳舞或大提琴家在音乐会上演奏一样。布鲁姆加待检查得很迅速，再向病人询问一些问题，然后把我们带到病房外面的走廊里去讨论，这时他做出诊断，有时就是一纸死亡预告书。在这之后又回到那个病床旁，和病人简短地谈谈私事，我们几乎听不到他说些什么，但显然是安慰病人，然后又巡视下一个病床。这3个月，我每天上午和布鲁姆加待密切接近3小时，就我所知，他从未出过差错，一次也没有。可是我记得有三四次他给病人做了诊断之后，认为可能要做点什么去改变那些疾病的过程，每一次都是要请外科大夫做点什么，例如切除甲状腺的一个结节，切除胆囊，或者切除肾上腺的一个肿瘤。但是在大多数情况下，都是要让那些疾病自行走完它自己的过程，不论是好的还是坏的。
在波士顿其他医院的病房里，医学生和实习大夫每天都围绕在像布鲁姆加特那样各有自己特点的其他医学大师的四周。
被士顿市立医院是市内最大的医院，是为波士顿市穷人设立的医院。它分为5个临床部分，两个部分的工作人员是哈佛医学院配备的(正式称为临床二部和四部)，两个部分是塔夫茨医学院的，一个部分是波士顿大学的。哈佛的那些最引人注目的主任聚集在这个市医院的病房里，他们是被1920年代建立的桑代克(Th。rndlke)纪念实验室吸引到这里的。这个实验室位于医院的底层，是一个独立的研究所，有坡道和地道，和各个有教学病房的大楼相连通。桑代克实验室是皮博迪(Francls weld Peabody)医生创建的，到现在，波士顿仍然怀念他，认为他可能是哈佛医生中最杰出的一位。皮博迪认为研究人的疾病，不能只靠在病床旁边进行观察(到那时为止，医生的研究工作大多数是这样进行的)，也不能单靠大学实验室的研究；他相信建立一个直接与病房相连、设备齐全的研究所，包含能对各种有苗头的问题进行研究的多种实验室，才最可能把医学推向前进。
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刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
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四、1933年的医学皮博迪还负责了桑代克最初的人选。1937年我刚去的时候，人才阵容是惊人的：因发现肝脏提取物能治疗恶性贫血、已经获得诺贝尔奖的迈诺特(George M1not)、发现了恶性贫血是由于缺少什么物质的卡斯尔(W1115am castle)、基弗(Chester Keefer)、韦斯(Soma welss)、芬兰德(MaxlwellF5n—1and)、丁格尔(Joho DZngle)、斯特德(Eugene Stedd)。他们每人都主持一个实验室，都在病房教学生，并且为从全国各处教学医院来进修二至三年的年轻大夫提供研究方面的训练。桑代克研究所是个绝妙的实验，它成了其它医学院重要科室的样板，在当时只有纽约的洛克菲勒研究所的医院能和它媲美。
芬兰德建立了传染病科，并且在那时仍然主持着它的工作。他和他的助手完成了用抗肺炎球菌血清治疗大叶肺炎的大部分最终的工作。里德(IJederle)制药实验室送来新的兔抗血清，他们就进行试验。后来，芬兰德实验室成了在临床上鉴定青霉素、链霉素、氯霉素以及后来50和60年代随之而来的各种抗生素疗效的全国中心。早在1937年，医学已经在演变，演变成依靠真正科学的一种技术。变革的迹象已经有了，但是不太容易看得出来，因为还有大量我们除了在一旁观望之外而丝毫无能为力的病人。但是毫无疑问，变革就在那里。用艾立希的606可以治疗早期梅毒，最后还可以完全治好；这种治疗需要持续很长一段时间，几个月，有时要好几年。如果在这种病的晚期，在中枢神经系统和大血管已经有了严重损害时用606治疗，效果就很少令人满意。但是如果病还在早期，在一期的下；府和二期的皮肤疹时用药，人体内造成梅毒病的螺旋体就会被杀死，血清的瓦氏反应也能逆转为阴性。这项治疗既困难又有一定的危险。606这种药含砷，副作用让人胆战心惊。(我想今天的食品与药品管理署或其它管理机构不会通过或引进这样的治疗药物。)但是它对许多病例有效，并且向未来发出一个强而有力的信息：杀灭一种浸入组织和细胞内部的微生物，而不破坏那些细胞，这是可以做到的。用化学药物治疗传染病已经位于前方，我们应该对此有所理解。
那时，免疫学开始成了一种实用科学。由于20年前艾弗里(Avery)、海德尔伯格(Heidelberger)和戈贝尔(Goebbel)开创的基础性研究，那时已经知道肺炎球菌外部包着的英膜里，有多种特异性碳水化合物(糖类)，这些糖类能激发产生极其特异的抗体。30年代中期，有了用来治疗常见类型大叶肺炎的兔抗肺炎球菌血清。制造这种血清很困难，花费很大，而且有时能够在已经因感染而虚弱的病人身上引起严重的过敏反应，但是这种血清也彻底治好了许多病人。以前一定致死的恶性贫血，这时用肝脏提取物能奇妙地治好了(很久以后才知道，那是由于肝脏提取物内所含有的维生素B12)。用班庭(Banthg)和贝斯特(Best)分离制备的胰岛素可以治疗糖尿病了——至少能降低血中的糖、能矫正引起糖尿病昏迷和死亡的体内酸性物质太多(酸中毒)。糙皮病是南方农庄贫苦大众常见的致死性疾病，可以用戈德伯格(G01dber9er)发现的复合维生素B(后来证明是烟酸)治好了。用抗白喉杆菌毒素的疫苗能够预防白喉了，如果已经发生了白喉，用白喉抗毒素也能多少有效地治疗它了。
当我在波士顿市医院做实习大夫时，这些事情都已经有了，但它们似乎只像是些小进展。在漫长冬季满病房的那些严重疾病。仍然是些毫无治疗办法的传染病。
对生命最大的两个威胁是结核病和三期梅毒。当时大家惧怕这两种病的情形就像今天对癌症的恐惧。对于结核病，除了等待它自行结束，希望身体本身的防御能力能最终把结核菌控制起来之外，没有其他任何办法。有些病人用向胸腔(胸膜腔)内注入空气，或切掉肺外的几条肋骨，使有病的肺瘪缩下去的办法，有了些好转，还将一些时尚加到治疗之中，例如山区疗养、新鲜空气、日光浴、有营养的食品等。但是对于大多数病人来说，尽管用了各种办法，结核还是要走完它那持久而又使人虚弱的过程。三期梅毒甚至更糟。精神病房住满了由于“麻痹性痴呆”这种再也不能好转的疾病造成的疯顾病人。有人认为发热疗法能有所稗益，但它很少能使病真正痊愈。科伯恩(corburn)发现最常引起儿童致死性心脏病的风湿热，是由溶血性链球菌造成的；唯一的治疗药物是阿司匹林，但它只能解除该病的关节疼痛，对心脏的病损则无能为力。1937年，波士顿市医院病房里的传染病，大多数除了卧床休息和仔细护理外，没有其它疗法。
这时来了磺胺药的爆炸性新闻，这是医学革命的真正开始。
我还记得，l937年波士顿最初治疗那些肺炎球菌和链球菌败血症的病人，出现的情况几乎令人无法置信。那些垂危的病人，如果不去治疗，定死无疑，但在给了那种药之后几小时，病人就表现好转，一两天病人就完全好了。
我认为，对这些非常事件感受最深的是实习大夫。较年长的医生同样惊奇，但还从容地对待这种新鲜事物。但对于实习大夫，却是打开了一个崭新的世界。我们受的教育是要从事一种职业，而我们意识到当我们正在步入这个职业时，它本身却发生了变化。我们知道工业上正制造在分子上有些差别的磺胺药，我们也听说过可能会有青霉素或其它抗生素；我们在一夜之间相信将来什么都能做到了。医学这时已经启程，而且飞奔起来。
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华南之虎

刘易斯·托马斯 著  周惠民 石珍荣 周云 译
《最年轻的科学——观察医学的札记》
五、1937年的实习大夫 五、1937年的实习大夫
在我从医学院毕业后所担当过的所有职务中，使我得到最大收益的是做实习大夫。说收益可能是用词不当，因为实习大夫根本没有工资。医院给住处，管吃饭，还给浆洗白制服〔白大褂)；工作时间是每个白天，而且是整个白天；每两天值一次收病人入院和急诊的夜班，而且是整整一夜；根本没有周末这回事。那些时间都是扎扎实实的工作时间。一到晚间，尤其是在冬季，实习大夫忙得甚至比白天还厉害。
我现在对实习期间的记忆因为时间已久而有些迷膜，而且混杂了对其它一些职务的记忆，但是我没有记错，也不是把实习的经历戏剧化，它真是最好的时刻。
没钱花不是大问题。在波士顿市医院哈佛临床实习的大夫没有已婚的，从来也没有。很可能已婚的人只是因为结了婚就被录取委员会排除在外了。也不需要什么零化钱，因为根本没有时间去花钱。但是无论花不花钱，实习大夫都有一个挣零用钱的可靠来源：实习大夫是主要的输血供血员，每品托(约500毫升)25美元。每个月输两三次血就能让我们富富裕裕。还不只如此，麻省1937年定了条法律，每次供血都要给供血员一品托威士忌酒；在波士顿市医院，那一品托是“金婚”牌的。
实习分为6个阶段。每个阶段3个月。实习的人自动地在那个等级王国里升迁，但从这一级升到下一级却像是很大的飞跃。刚来的被称作“低年”(Junl。r)，也叫做“学生”(Pup)。他的时间都花在收集血、尿、粪、脑脊液、痰，有时还有胸水等标本上，并且做那些实验室的检查——所有归他管的那个病房30个病人的工作。日子是没有完结的；那是长达24小时的历程，要设法完成高年大夫的吩咐。第二阶段3个月是门诊实习大夫(Extern)，有两项主要任务：每天早上去门诊，大多数时间坐在桌子旁边聆听那些愿意到市医院门诊的老年病人的倾诉。他们之中只有极少数有急病；有很多是几星期以前出院的病人，回来进行复查的；有些是慢性病的患者，如糖尿病、关节炎、高血压，以及轻度的心力衰竭。门诊实习大夫的另外半天要回到病房做治疗，譬如向静脉内点滴生理盐水，输血，注射胰岛素或肝浸出液，以及注射抗肺炎球菌抗血清。第三个3个月要去街对面的一个大房子，称为南院病房，所有接触性传染病患者都在那里接受照料；有几百个病人，多数是孩子，息有白喉、百日咳、猩红热、水痘、麻疹和小儿瘫等疾病。这里的工作和普通病房里的一样，只是花的时间要多，因为必须穿消毒的隔离衣，戴消毒的手套和口罩，而且从一个床到下个床时，要更换这些衣物。
最后那9个月里包含着对前几个月的奖励：不用执行别人的医嘱，自己有了开医嘱的权力。这些“高年”(senior)负责收病人入院，写病历，做体检，决定吩咐做哪些实验室检查和治疗。
再高的一层是助理住院医生(Assistant House Physician)，他管着那些高年实习大夫，还在值班的大部分日日夜夜里到外科、神经科和精神病科去应会诊的要求。位于这个王国顶颠的是住院医生(House Physician)，他的地位和权力与今天的总住院大夫一样，只是那时只要任职15个月之后就自动地成为住院医生，而今天的总住院大夫却是在四五年之末由竞争的那些人里选出的一个。
穿着白大褂的那些主治医生，一天到晚穿行在连接皮博迪大楼(哈佛两个临床部之一的第四部就在这里)和他们的实验室和办公室的桑代克楼的坡道之间。他们早上10点来这里做例行的查房，和那些实习大夫、医学生在病床间巡视约两三个小时。在下午的其它时间再回来，并且常常一直呆到夜晚，看望他们特别感兴趣的有严重问题的病人。
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