方剂心得十讲(四)-－焦树德

城里娃脑

五皮饮（《澹寮方》）


陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮，各等分（适量），水煎服。
此方为治皮水（比较浅表的水肿）之剂，是比较轻巧的利水消肿药方。主治头面四肢水肿，小便不利，心腹胀满，上气喘促，以及妊娠水肿等症。
《内经》说，诸湿肿满，皆属于脾。方中以陈皮芳香化湿、理气和中、醒脾，为主药；茯苓皮淡渗利湿，健脾调中为辅药；桑白皮泻肺行水，以治水之上源，通调水道下输膀胱，大腹皮行气消胀，气行则水行，共为佐药。生姜皮辛散，通行全身而散水气，为使药。水湿得利，水肿自消。本方主治皮水，故全方药物皆用皮，寓有以皮走皮之意。药品用量较轻，所治的水证也较轻，临症时可酌情进行加减。
《太平惠民和剂局方》在本方中去陈皮、桑白皮，加五加皮、地骨皮，名五皮散。《麻科活人全书》在本方中去桑白皮，加五加皮，亦名五皮饮。两方治证差不多，临症时，可参考选用。
我常用本方，把茯苓皮加至30克，大腹皮加至15克，再加生麻黄6～12克、生石膏25～35克（先煎）、苍朮6～9充（越婢加术汤的精神）、冬瓜皮30～40克。用于治疗肾炎水肿，每获良效，请试用。
我也常用本方改茯苓皮30～45克、大腹皮15克，另加炒苏子9克、炒莱菔子9克、葶苈子9克、槟榔（又名大腹子）9～12克、水红花子9～12克，命名为五子五皮饮，用于治疗水臌（包括早期肝硬化腹水、心脏性腹水等），对消除腹水有较好效果。有时还加冬瓜皮40克、抽葫芦30～40克、广木香6克、香附10克，以加强行气消胀之力。
八正散（《太平惠民和剂局方》）
瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、栀子、木通、甘草、大黄各100克，为粗末，每服15克，加灯芯草1克、竹叶3克，水煎服。
以上为原方用法，近代医家多以八正散方作为汤剂服用，常用量如下：瞿麦9～12克，萹蓄10～15克，车前子9～12克（布包煎），滑石9克，栀子6～9克，生草梢3～5克，木通6克，酒大黄3～5克，灯芯草1克为引。
本方功能清热泻火，利水通淋，以泻利下焦湿热为主。主治湿热下注，蓄闭于膀胱，小便赤涩，尿频疼痛，淋沥不畅，小腹胀满，口燥咽干，淋痛尿血，大便干燥，甚至小便癃闭疼痛。
现代多用此方治疗急性泌尿系感染、膀胱炎、急性肾炎、尿道炎、肾盂炎、泌尿系结石等症。
方中瞿麦清心热，利小肠与膀胱湿热；萹蓄清利下焦湿热，降火通淋，共为主药。木通导心经湿热由小便而出；车前子利水通淋，兼能益肾，使利水而不伤肾阴，为辅药。栀子兼清三焦之火，使由膀胱而出，使全方主治下焦而不专治下焦，上中二焦邪热清，三焦通利而主决渎水道之能才可执行无误；滑石利湿热兼能滑窍通淋，共为佐药。生草稍可直达前阴尿道，缓急止痛；大黄苦寒下行，泻火热从后阴谷道而出，共为使药。
我在临床上常用本方加金钱草30～40克、海金沙9～12克（布包）、炒鸡内金9～12克、冬葵子9～12克、牛膝6～12克，治疗泌尿系结石，常取到良好效果，使结石排出。
我治疗急性泌尿系感染时，则加炒黄柏9～12克、炒黄芩9克、川黄连6克，加强清热解毒之力。体温高而感到时冷时热者，再加柴胡10克、银花12克、连翘12克，以和解表里。近代实验证明，此方有抗大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌感染的作用。
中医对湿热下注而呈现的尿频、尿痛、尿急、小便涩滞不畅、小腹坠痛等症称为湿热淋。患此病的患者，经实验室查尿，有的可诊断为急性泌尿系感染，有的可诊断为急性膀胱炎，但也有的查尿无异常。不论查尿结果是否有炎症，只要辨准是湿热淋，即可用八正散加减治疗，诊断为炎症者，可加黄芩、黄连等加强清热解毒之力。
膀胱癌患者若出现湿热淋症状，并且常兼有尿血，也可用八正散加减治疗。一般可加入黄柏炭9～15克、川断炭20～30克、小蓟炭30克、莪术3～5克、白花蛇舌草15～20克、琥珀粉（或三七粉）3克（分两次冲服）。疼痛重者，可加元胡9克和制乳、没各5克。
五淋散（茯苓、当归、甘草梢、赤芍、栀子）也常用于治疗淋病，但偏用于小便淋沥疼痛，时发时止，膀胱湿热壅滞而尿涩不利，大便正常，其症状较轻者。八正散则用于湿热化火，不但尿痛、腹痛严重，小便不畅，而且大便亦燥结不通者。
茵陈蒿汤
茵陈20～50克（先煎）、栀子6枚（劈）、大黄6克，水煎分3次服。
主治湿热黄疸（也称阳黄）。症见全身发黄如橘子色，目睛发黄，其黄色鲜明，身热（或不热），口渴，腹部微满，小便不利而短赤，舌苔黄腻，脉数。本汤也可预防发黄，例如《伤寒论》中所说「阳明病，发热，....担头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之」。仲师指出「身必发黄」，可见尚未发黄，用此汤使阳明瘀热从小便而去，则可预防发黄，或减轻发黄。
方中以茵陈蒿苦寒清热、利湿退黄为主药；栀子苦寒清三焦之热，并使从小便出而退瘀热发黄为辅药；大黄下泄瘀热而除黄为佐使药。三药共奏清热利湿退黄之功。
近代实验研究证明，本方有利胆和促进肝细胞增生作用，茵陈蒿还有利尿、降血压、平喘等作用。
国外也有人对本方进行了动物实验研究，结果发现把茵陈、栀子、大黄三药分开单味投药时，没有明显利胆作用，只有按原方把三药配合起来用，才见到胆汁排泄大量增加，并且是量与质的排泄同时增多。 我在临床上常用此方治疗传染性黄疸型肝炎呈现阳黄证者。因本病常兼有右胁胀痛或隐痛、恶心口苦、不欲饮食等症，故常加柴胡6～9克、黄芩9克、半夏9克、炒川楝子9～12克、黄柏9～12克、车前子9～15克、焦三仙各9克，疗效极佳。
对早期肝硬化或肝癌早期出现的黄疸，本方也有效。我常加柴胡、香附、黄芩、半夏、片姜黄、郁金、厚朴、元胡等。黄疸重者，还加茯苓、车前子、白藓皮。肝癌者再加莪术、生牡蛎、炒枳实、小金丹或西黄丸（另吞服）等等，随证出入。
治疗阳黄时（多为肝硬化晚期，或其它肝胆病晚期患者），也可合五苓散同用，或再选用广木香、制附片、吴茱萸、干姜、党参、黄芪皮、车前子、大腹皮等随证出入。