第五期——马文辉

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二、辨证规范——四脉定证
气血在人体的正常循行，是保证生命活动的基础。思维功能是气血作用于脑的具体体现，“脑得血而能思”。如果机体经常受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激，就会导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍，出现运动功能和内脏活动的不协调。由于颅腔、胸腔、腹腔是人体重要脏器所在地和气血调配的“集散地”，因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段，形成了临床上最常见的诸多“综合证”，根据大量的资料统计及临床体会，整体辨证可分为寒凝于下，血涌于上，气滞于中，血郁于胸四种形式。变见于寸口，则分别形成覆、溢、聚、纹四脉，此四脉既是整体辨证的诊断依据，也是评估整体病疗效的标准。

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（一）整体病的诊断
古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况，寸口脉搏是全身气血信息的窗口，是机体在寸口部的全息。《素问•五脏别论》说：“五脏六腑之气味皆出于胃，变见于寸口”。《难经》也说：“寸口者，脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩，好似平卧的人体。
头颅     颈     胸腔      膈     上腹       胁    脐腹        腰   小腹
上竟上        上附上        中附上        中附下        下竟下
大鱼际          寸部             关部             尺部             尺后
1、溢脉：脉过寸口直到腕横纹，遂上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，此为阳气亢盛之脉。《难经•三难》说：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也”。
2、紊脉：脉律不齐，艰涩难行，大小不等、快慢不等、有力无力不等。紊脉多为血行不畅，心脏功能障碍的早期诊断。
3、聚脉：寸口脉关部独大，寸尺弱而不显，有甚者，关脉聚而如豆，如杏核、如蚯蚓盘行，高出皮肤，视而跳动。《素问•脉要精微论》说：“短则气病”。《脉说》云：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣”。聚脉提示气郁的病理变化。
4、覆脉：也叫长弦脉，脉管弦而长，可超出尺部向后延续数寸。《难经》说：“遂入尺为覆”。凡奔豚疝气，寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。

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（二）整体病的辨证
寸口脉有寸关尺三部，《难经•十八难》说：“盖三部者，以寸关尺分上中下也”。又说：“上部法天，主胸以上至头之有疾也，中部法人主鬲以下至脐之有疾也，下部法地，主脐以下至足之有疾也”。
⑴ 溢脉证——亢奋型
主证：易怒、失眠、多梦，记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。经过几十年上万例的病例观察，提示患者性格刚强、脾气急燥、长期处于交感神经的兴奋，血管收缩，久而久之，在寸口脉上，使脉管向上移位，突破腕横纹以上，甚至达到掌侧拇指大鱼际。
⑵ 聚脉证——抑郁型
主证：多疑善叹息，胸胁苦满，心下痞硬等。经过临床观察统计发现，凡有聚脉者，性格内向，性情压抑，沉默寡言，至少在三年以上为一件事反复考虑，不能言之于口，不愿告之于人，反反复复，百思不得其解，长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势，呈现一种抑制性证候。反映在脉象上，由于迷走神经兴奋，引起血管的收缩是纵行的收缩，使脉管增粗，形成横行扩张，在关部聚而增大，甚者关部如豆状。
⑶ 紊脉证——多变型
主证：心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、，下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现经过长期的临床观察，多为患者在主观上长期采取自我克制，忍让的态度，导致大脑皮层功能紊乱，扰乱心脏的传导系统，使心肌收缩力和传导速度均受到干扰，失去正常的功能，使寸口脉的脉象出现节律不齐，快慢不等，有力无力不等。
⑷ 覆脉证——粘滞型
主证：腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋，或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性粘液积于肠内，尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动，是由下而上，在地心引力的作用下，粘液得不到顺利排空而积聚升结肠内，形成“痰饮证”，时常腹中雷鸣，漉漉有声。粘液贮留被吸收入血，顺血循环而逐渐沉积于管壁上，年复一年，而使血管壁变厚，变硬，而呈现长而弦的弦细脉，覆于尺后。粘液贮留于肠道则可影响结肠、直肠，形成慢性肠炎；凝滞于下焦可引起前列腺炎、盆腔炎等证。

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三、治疗原则——协调疗法
机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。人体疾病的斗争过程中如出现对抗性的矛盾，须采用对抗的方法，“寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泄之”。如白虎汤证的大热，四逆汤证之大寒等。这种“有余泄之，不足补之”的方法是纠偏疗法之宗旨。
人体整体疾病矛盾双方的斗争结果，往往形成非抗性的矛盾，虚实并见，寒热错杂，对立双方共存于一个统一体中的情况临床较多见。它体现了疾病矛盾双方在中间阶段上的融合或过渡。针对这种寒热虚实分辨不清的情况，采用协调疗法以发挥机体的自然疗能来进行双向调控。

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1、协调疗法的理论依据：《伤寒论》148条“伤寒五六曰，头汗出，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里，脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”。从证候看，“头汗出“属少阳”，微恶寒”属太阳，“手足冷”属厥阴，“心下满”属太阴，“大便硬”属阳明，“脉细”属少阴，六病具全。然而此证既非表证，也非里证而为半表半里证，既非阳证，也非阴证，而为寒热错杂症，给临床辨证带来极大困难。张仲景独具匠心，创立小柴胡汤和解表里阴阳，通调三焦气机，从而达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢汗出而解”或“得屎而解”的奇特效果。

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2、协调疗法的组方原理：机体内，胸为至阳，接纳天阳之气，主“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉。”腹为至阴，受纳水谷之气，主“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。它们是新陈代谢两大物质（氧和饮食物）摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地，借三焦气化来相互沟通，完成整体的协调统一，小柴胡汤中柴胡，黄芩开发太少二阳，半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阴，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调。
通过大量临床实践体会到，小柴胡汤以苏子代半夏，苏子降而下气，利膈宽肠，以除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜，川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效，又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药，故改称为“协调基方”。
柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g，甘草10g，大枣10枚。
方中柴胡主升，苏子主降，黄芩主清，川椒主温，柴胡主疏泄，党参、甘草、大枣主补益。七药相互制约，协调共济，共同组成和解大法。

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3、协调疗法作用机制：协调疗法模拟饮食物进入人体后的消化、吸收、利用的过程，通过人体自身的自然疗能的恢复，来达到机体内部调控机制发挥作用。
人类面世以来，不断对自己的食物进行筛选，最后从数以万计的动植物中保留下诸如小米、大米、白面、玉米等数种主食，完全满足了人类自身的需求。协调方剂的选择也要具备诸如大米、小米、白面等能够适应病理的各种需要。中医二千多年的临床实践，逐步掌握了各种病理下的有效药物。寒、热、补、泄、升、降、收、散四个本质八个方面构成了中药的基本属性，通过选择，只有小柴胡汤在配伍上具备了这个条件，在整体上达到了“和调五脏，洒陈六腑”的功能，如《伤寒论》第230条所说：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

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4、协调疗法的临床使用：在临床上，整体气机不调，表里阴阳不和，并非象148条那样各证俱显，往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实分辨不清，表里定位不明的情况，即凡人体疾病矛盾双方，呈现非对抗性的矛盾，不出现大热、大寒、大虚、大实的四大证，都可采用小柴胡汤协调调整体，以发挥机体的自然疗能进行双向调控，从而达到宣通表里，疏调三焦，充津液而使五脏戴泽，和气血而使生机衡常。

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5、协调疗法的特点和优越性
历代医家对小柴胡汤推崇备至，素有“有诊断之误，无治疗之错”的美称。现代理药研究表明，小柴胡汤重在协调机体自身调节功能，如神经系统，内分泌系统，免疫系统等，是一首严谨的中介缓冲剂。它具有治疗面广、双向调控、安全性高、利于久服之特点。解决了医患不能分离的难题、医药分家、制剂落后的难题、中医治病定证、定方、定疗程的难题、多种病证缠身，顾此失彼的难题。

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6、四脉定证，以方定名
（1）调神平亢汤：协调基方加石膏30 g、牡蛎30 g、桂枝10 g、大黄10 g、车前子30 g
本方是调整大脑皮层功能紊乱的代表方剂，主治溢脉证。它是根据《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来，全方寒热并用、升降并举、收散兼施、补泻共济四方同调、八面共治，相反相成。
医案举例：梁某，女，36岁，农民。无明显原因而出现右手颤抖，情绪激动时更甚，一月后又加不自主之摇头，遂至某医院神经科诊为“震颤性麻痹”。七三年三月来所门诊，其脉弦而上鱼，舌苔少而质红。方用调神汤加味：柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、桂枝5克、生石膏30克、车前子30克、大黄5克、甘草6克、大枣10枚。两煎合并，去渣分温三服，每次加入鸡子黄一枚，搅令相得。药十七剂，震颤摇头明显减轻，至七十五剂始基本消失。嘱其续服二十剂以作善后。