中医骨伤

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第八章  内伤和损伤内证
    第一节  内伤和损伤概论
    由于暴力作用而引起人体内部气血、脏腑、经络遭受损伤而致功能紊乱的病症，统称为
    内伤。凡暴力引起损伤，导致气血、脏腑、经络功能紊乱，并出现相应征象者，称为损伤内
    证。一般讲内伤必然引起相应内证，而内证并非全由内伤引起，外伤同样可以引起相应内
    证。“内伤”出自华佗的《华氏中藏经·论诊杂病必死候》，其中有“病坠损，内伤”的论述。
    骨伤科内伤与内科内伤不同。七情、六欲、劳倦等所引起的内伤没有外力损伤的病史，
    骨伤科内伤必须具有外力损伤的病史。
    一、内伤病因
    内伤的病因无非是内因与外因两个方面，对骨伤科来讲主要是外来暴力的伤害。人体对
    于外来各种损害因素的反应，有一定的规律，但由于人体的生理特点等因素的不同，内伤的
    程度甚至种类可相应不同。
    (一)夕卜因    ；
    指外界作用于人体的致伤因素，·如外来暴力与强力负重。
    1．突然外来暴力侵犯人体：如跌仆、殴打、坠堕等。
    2．强力负重：由于负重或用力超过人体本身的负担能力，强力忍受而导致内伤。
    (二)内因
    指从内部影响人体的致伤因素，如患者的年龄、体质、局部解剖结构等。年老体弱、气
    血虚衰、骨萎筋弛者，稍受外力侵袭即易发生内伤，局部解剖结构薄弱或解剖组织原有病变
    者亦易致伤。
    二、内伤分类
    内伤亦称内损。根据不同的病理机制，可分为伤气血、伤脏腑、伤经络等不同类型，临
    床上以伤气、伤血者多见。
    (一)伤气    ·
    损伤后气机运行失常，主要有气滞、气闭、气脱、气虚、气逆之分。
    1．气滞：指损伤后气机不利，滞于局部而产生疼痛等各种症状。
    2．气闭：多指因骤然损伤而使气机闭塞不通，神明失司，人事不省。
    3．气逆：损伤后气机升降失和而逆犯肝胃、肺金。
    4．气虚：损伤耗及正气，或损伤日久，正气虚衰。
    5．气脱：多指因骤然损伤，正气耗竭而脱之重证。

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(二)伤血
    伤血主要可分为瘀血、出血、血热及血虚、血脱。
    1．瘀血：伤后离经之血，滞留体内，瘀积不散而成瘀血停滞。
    2．出血：伤后有较大的血脉破裂，血溢脉外，较速而猛；或虽皮肉未破，但体内血逆
    妄行，经诸窍溢出体外，如吐血、咳血、衄血、便血、尿血等，亦可有大量内出血蓄积于胸
    腔、腹腔、颅内等处。
    3．血热：伤后离经之血瘀滞壅遏积聚，郁而发热，或污浊之物染触伤口而致外邪侵入
    机体，可产生发热。
    4．血虚：主要指损伤出血或瘀血过多引起的血虚之证。
    5．血脱：多指因骤然损伤，血出量多且不止，而出现血脱的危证。
    (三)气血两伤
    伤气、伤血的证候兼见，往往痛肿并见。气血两伤临床较多见，不过两者常有所偏重。
    (四)伤脏腑
    伤脏腑即内脏损伤。按发生部位之不同又可分为头部内伤、胸胁内伤、腹部内伤，一般
    以脏腑有器质性损伤的内伤较为严重。也有将不同部位之脏腑损伤分为开放性和闭合性两
    类。
    (五)伤经络
    经络为气血的通道，伤后可出现相应的症状。
    此外，根据受伤的时间，又可分为新伤与宿伤(陈伤、旧伤)两种：
    1．新伤：凡受伤未超过2周者，无论伤情如何，均属新伤。
    2．宿伤：受伤2周以上者，大部由于新伤失治日久不愈，或愈后隔一段时间又复发者。
    根据受伤的过翠与外力作用的性质分为急性与慢性两种：
    1．急性损伤：由于突然产生的暴力引起的损伤。
    2．慢性劳损：由于劳动或工作过程中，体位不当，外力经年累月作用于人体所致的病
    变。
    根据受伤的程度不同还可分为轻伤与重伤。
    三、辨证要点
    (一)全身症状
    内伤后由于气滞血瘀，气机失畅，可有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，舌紫暗或有瘀斑，
    脉浮弦等表现。若瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴、口苦、心烦，便秘、尿赤、烦躁不安等
    症状，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。严重内伤者可出现面色苍白，肢体厥冷，出冷
    汗，口渴，尿量减少，血压下降，脉搏微细或消失，烦躁或神志淡漠等休克现象。
    (二)局部症状
    1．一般症状
    疼痛、肿胀、瘀斑及功能障碍是内伤较普遍的症状，因临床多气血俱伤，所以肿痛往往
    并见，仅有所偏重而已。
    (1)疼痛：伤后患处络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，因此出现不同程度的
    疼痛。    ，

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(2)肿胀瘀斑：伤后患处络脉损伤，营血离经，或瘀滞于皮肤腠理，或溢于皮下而出现
    肿胀瘀斑。
    (3)功能障碍：由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损
    害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。   
    2．特殊症状：不同脏腑受伤可各有相关的特殊症状，即使是同一脏腑受伤，因损伤的
    部位不同，也可出现一些不同特殊症状，这对于辨证诊断有重要的意义。例如颅底骨折可出
    现眼周围迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血，以及脑脊液外漏等。硬膜外血肿常有中间清
    醒期。多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸。胸部内伤导致气胸、血胸时，常出现气逆、喘
    咳、咯血，甚者鼻翼煽动、紫绀乃至休克。腹腔内脏破裂时常见固定性压痛、反跳痛与腹肌
    紧张。肾脏损伤时可见血尿等。
    内伤出现某些特殊症状，多见于急重症，应及时作出定位诊断，并积极采取抢救措施。
    四、内伤的辨证论治
    内伤的辨证方法很多，最常用的是气血辨证方法，气血辨证是指导内伤诊治的关键。
    (一)伤气．
    伤气主要是气机因损伤而运行失常，可分为气滞、气闭、气逆、气虚、气脱等，其中气
    闭、气脱是危象，必须积极抢救，以免气绝而不可复生。
    1．气滞：伤后气机运行不畅，其痛多无定处，且范围较广，无明显压痛点，脉沉。治
    宜理气止痛，可用复元通气散加减。
    2．气闭：多见于颅脑损伤，亦可由气滞甚者逐渐发展而成。临床表现为晕厥、神志昏   
    迷、恶心呕吐，甚至牙关紧闭、四肢抽搐，脉细数。治宜通闭开窍，可用苏合香丸或苏气
    汤。    ·
    3．气逆：气机升降失和，逆于肝胃，则见胁肋及中脘疼痛，胀闷不思饮食，嗳气呃逆，
    若犯肺金，则令喘咳。逆于肝胃者，宜疏肝理气，逍遥散合二陈汤。逆犯肺金者，宜降气平
    喘，苏子降气汤加减治之。
    4．气虚：多见损伤日久，正气虚衰；或素体欠健，化源不足。临床表现为疼痛绵绵，
    头昏目眩，少气懒言，脉虚细无力。宜用补气法，可用四君子汤为主治疗。
    5．气脱：多为危急之重证。表现伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，目光无神，
    汗出肢冷，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。当急扶正气，常用独参汤、参附汤，对损伤大出血
    致气随血脱者，宜益气补血与止血并用，常合用当归补血汤，且常用输血和输液，并对症止
    血。
    ；(二)伤血    ，
    因损伤致血行之道不得宣通，或血液不能循经流注。可分为瘀血、出血、血虚等，这是
    损伤最常见且最重要的证候。
    1．瘀血：指内伤离经之血停积于皮下、肌膜之间，或蓄积于脏腑、体腔之内，一时不
    能消散，即成瘀血，临床表现为肌表肿痛青紫，疼痛部位固定，咳呛及转侧时疼痛显著。治
    宜活血化瘀为主，可选用复元活血汤或活血止痛汤。
    2．出血：指内伤后离经之血溢出，向体外溢出者为外出血，如创口出血、吐血、衄血、
    咳血、尿血、便血等；向胸腔、腹腔等体腔大量溢出者为内出血。若出血多而未予及时止

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血，即有气随血脱的危险，故出血者应注意急救。
    3．血虚：损伤出血或瘀血过多，或素体虚衰，久治不愈，营养不足等均可引起血虚。
    临床表现为面色苍白，头晕目眩，失眠多梦，心悸气短，手足麻木，舌淡苔白，脉虚细无
    力。治宜补血为先，可选用四物汤、当归补血汤等。·
    4．血热：瘀多聚久，郁而生热，为瘀血热。宜在活血化瘀的汤药中酌加清热凉血的药
    物，如犀角地黄汤等。
    5．血脱：骤然损伤，血出量多且不止，有血脱的危险，故出血者应注意急救。当补血、
    输血、止血同时并用。
    (三)气血两伤
    气血两伤，往往有所偏重。如偏于伤气，则以气滞、气闭或气虚为主，兼见血证；若偏
    于伤血，则以瘀血、出血或血虚为主，兼见气机阻滞之证。气滞血瘀者，治宜理气活血。常
    用以活血化瘀为主的方剂有复元汤、活血止痛汤；行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散；行
    气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。若气血两亏者，宜调养气血，可选用八珍汤、
    十全大补汤等。
    脏腑内伤的辨证论治因内伤脏腑的不同而差异较大，因此在分部论伤中另述。
    第二节  头部损伤
    头部损伤的发病率仅次于四肢损伤，其严重者多有后遗症，如有脑髓损伤，死亡率也较
    高。《医宗金鉴》记载：“头为诸阳之首，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体者
    也”。该书《正骨心法要旨》指出头部损伤“轻则头昏目眩，耳鸣有声?甚则昏迷目闭，少
    时或明，重则昏沉，不省人事……”。《伤科补要》还记载了“外皮未破，而骨已碎，内膜已
    穿，血向内流，声哑不语，面青唇黑”，“顶骨塌陷，惊动脑髓，七窍出血，身挺僵厥，昏闷
    全无知觉”的重症。
    一、病因病机
    头部损伤多由直接暴力引起，如头部受外物打击或碰撞在墙壁、地板等坚硬物体上所
    致，少数可由间接暴力引起，如高处坠下，臀部或足部着地，外力经脊柱传达到头部，或在
    高速车辆上，因急刹车的惯性冲力所致。头部损伤临床上可分为头皮损伤、颅骨骨折和颅内
    损伤三种。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．头皮损伤
    头皮分为表皮、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松组织和骨膜五层。皮下组织包含很多
    致密的结缔组织，与皮肤及帽状腱膜相连。腱膜下组织比较松弛，内有很多血管。
    (1)擦伤：病情虽轻，但必须防止感染，因头皮内静脉与颅内静脉相通，头皮化脓性蜂
    窝组织炎可以扩展到颅内。    ·
      (2)挫伤：头皮挫伤可以引起血肿，可能同时有颅内损伤的存在，必须详细检查。血肿

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位于皮下，比较小而局限；位于帽状腱膜下疏松组织内，则可以迅速扩张而弥漫整个头顶；
    位于骨膜下，则由于骨膜在骨缝处紧密附着，故血肿常局限于骨缝界线内，后两种血肿往往
    中央软而边缘硬，易被误为凹陷骨折。
    (3)裂伤：由于头皮血管丰富，皮下组织比较紧密而不易伸缩，故头皮裂伤有明显的创
    口，出血较多，且可继发感染。
    (4)撕脱伤：多发生于女性，在工厂劳动时，头发不慎被卷入机器内，引起大块头皮被
    撕脱，这种损伤，发生于帽状腱膜下疏松组织层。
    2．颅骨骨折
    颅骨分颅盖与颅底两部分。构成颅盖的骨头都是扁平形的，在横断面上分为三层，外层
    和内层都是由骨密质组成，分别称为外板与内板。中间的一层为骨松质组成，称为板障。颅
    骨与颅骨相接处称骨缝。颅盖上的主要骨缝有冠状缝、矢状缝、人字缝和鳞缝，这些骨缝是
    确定颅内结构位置的标志。   
    (1)颅盖骨折：可分为线形骨折和凹陷骨折两种。当颅骨受到打击以后，先在着力点发   
    生内陷变形，如果打击力量较大，局部变形超出了颅骨的弹性限度，就形成骨折。先从作用   
    点的中央内板开始，接着周边部的外板相继裂开，再涉及中央部的外板及周边部的内板，因
    局部变形而引起骨折。内板破裂的范围要比外板为广，特别是凹陷骨折，内板凹陷的面积比
    外板为大。若头颅被挤压于两个以上力量之间又可引起头颅的整个变形而发生骨折，骨折线
    ——般都在颅骨的薄弱处，或引起骨缝的分裂。
    线形骨折除局部肿痛和压痛外，并无特殊表现，往往需要颅骨X线片、Cr来确定。颅
    骨骨折表示头颅受到的致伤力较大，可能合并颅脑损伤，如发现骨折线跨越脑膜血管沟时，   
    血管有破裂出血的可能，应注意发生硬脑膜外血肿的可能性。凹陷骨折可因骨片塌陷引起脑    ／：；
    受压。如发生在脑的功能区，可以出现局限性抽搐及相应部位的瘫痪。骨折的表面，除可见
    头皮的损伤外，还可摸到骨性凹陷。广泛的凹陷骨折，使颅腔容积减少，还可出现颅内压增
    高。
    (2)颅底骨折：颅底上大小不等的骨孔是血管出入颅腔的通道，颅底可分为前、中、后
    三个颅窝，前颅窝容纳大脑的额叶，中颅窝容纳大脑的颞叶，后颅窝容纳小脑及脑干。颅底
    上居中的枕骨大孔，是脑干出颅腔与脊髓相连接的地方。颅前窝骨折可引起眼结合膜下出
    血、眼周围瘀斑、鼻孔出血或脑脊液外漏，由于筛状骨骨折而损伤嗅神经引起嗅觉异常。颅
    中窝骨折常引起外耳道出血或脑脊液外漏，同侧面神经麻痹或耳聋。骨折线如通过脑膜中动
    脉，可引起该动脉破裂而形成颅内血肿。颅后窝骨折常引起枕部和乳突后方有瘀斑，咽部出
    血，若合并舌咽神经及迷走神经损伤，可出现吞咽困难。
    颅底骨折所致的皮下或粘膜下溢血斑须与颅底附近软组织直接受打击后所发生的瘀斑相
    鉴别。前者之溢血斑多距受打击的部位较远，常在2—5天后才开始出现；而后者多出现在
    受打击的部位或其附近，且在伤后很快出现。
    3．颅内损伤
    颅内损伤可发生在头皮无损伤或颅骨完整的患者。颅内损伤后立即引起脑机能障碍，按
    损伤程度不同，脑机能障碍可持续数分钟、数小时、数日或更长时间，甚至很快引起死亡。
    颅内损伤可分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿四种。
    (1)脑震荡：头部被暴力打击后，中枢神经系统遭受过强的刺激，神经细胞受震荡而机

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能障碍，发生了超常抑制，但在病理解剖上，无明显形态上的变化和器质性损害，表现为受
    伤后有短时间失去知觉，并伴有呕吐、头痛和近事遗忘症，神经系统检查无病理反射，脑脊
    液检查、化验检查都在正常范围内。少数患者可出现头昏目眩、恶心、失眠、耳鸣、纳呆、
    记忆差、性情改变等后遗症状，但大多数可以完全恢复。
    (2)脑挫裂伤：脑组织挫伤多发生在直接受打击的部位，少数也可出现在对侧脑部，例
    如颅枕部受打击后引起额颞部对冲性的脑组织损伤，使脑组织在一定范围内发生出血和损
    伤。由于颅内压增高而有明显头痛、呕吐、烦躁不安，甚至瞳孔散大，对光反射消失，血压
    波动，呼吸不规则或潮式呼吸，脉搏细数，体温持续升高达40。一41~C或高级中枢麻痹而致
    意识完全障碍，并出现定位症状，常有血性脑脊液、CT扫描在伤后检查即可发现损伤改
    变。
    (3)脑干损伤：脑干损伤是指中脑、桥脑和延脑等处的损伤。由于头部受到撞击，或因
    高处坠下，足部、臀部着地，力量传导至颅底，或因子弹、骨折片的直接作用，引起颅内脑
    组织大块移动，脑干被扭挫、牵拉、贯穿或压迫致伤。另外，颅脑损伤后所造成的血肿、水
    肿而引起脑疝的压迫，或长期颅内高压、脑水肿压迫，也可引起继发性脑干损伤。
    原发性脑干损伤是受伤后立即意识障碍，并且持续时间较久，恢复较慢，轻者数周，重
    者数月，早期出现生命体征紊乱，并伴有鼾声、痰鸣、吞咽动作消失、四肢无自主动作，大
    多数在伤后均出现双侧病理性反射阳性。有些严重患者，由于早期全部反射均消失，而病理
    反射也查不出，到病情稳定后才出现阳性病理反射。脑干损伤部位如较局限，可有明显的定
    位体征，如中脑损伤常有瞳孑L双侧散大或缩小，不对称，时大时小，或两侧交替变化，对光
    反射消失，眼球运动障碍；桥脑损伤则可双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜；延脑损伤则为
    急性呼吸循环衰竭，呼吸不规则，很快呼吸停止，血压下降到测不出，心跳亦很快停止。
    Cr扫描对诊断原发性脑干损伤有价值。
：    (4)颅内血肿：伤后立即出现的昏迷，称为原发性昏迷。昏迷的时间和程度取决于损伤
    的轻重。数分钟或数小时意识障碍可逐渐好转甚至完全清醒。但由于损伤了脑膜血管，或由
    于脑挫裂伤而致脑组织出血，血肿逐渐扩大，引起颅内压增高或脑疝形成，又出现再次昏
    迷，称继发性昏迷。
    颅内血肿同侧的脑组织受到挤压，发生移位，可形成脑疝，它一面压迫同侧的动眼神
    经，引起同侧瞳孑L扩大；同时又压迫脑干，造成再次昏迷，对侧肢体的不全瘫痪，病理反射
    的出现(如划足底反射阳性)，血压升高，脉搏缓慢而有力，呼吸慢而深。随着脑疝的继续
    发展，加重了对脑干的压迫，对侧瞳孔也扩大起来，血压下降，呼吸停止，如不及时抢救，
    最后可导致死亡。在观察中，如发现头痛、呕吐剧烈、血压升高、神志由躁动不安逐渐进入
    昏迷，而且不断地加深，虽未出现定位体征，也应注意有颅内血肿的可能。头部着力点和颅
    骨骨折是很有价值的血肿定位依据。在硬膜外血肿中，80％的血肿部位是与着力点或颅骨骨
    折线相符合的。头颅超声波检查显示中线波偏向一侧，若移位大于0．4cm以上，则对诊断
    颅内血肿有一定价值，CT扫描检查较头颅超声波检查更具优越性。
    (二)论治  
    头皮擦、挫伤予以局部清洁、消毒即可。头皮裂伤，伤后48---72小时仍可在彻底清创
    后缝合伤口。头皮撕脱伤，清创应在伤后12小时内进行，超过12—24小时的病例仍可清创
    治疗。    ·

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颅盖或颅底的线形骨折，骨折本身无需特殊治疗。颅底骨折伴有脑脊液鼻漏或耳漏，抗
    感染治疗1个月脑脊液漏仍未停止者可考虑颅脑外科硬脑膜修补术。对凹陷骨折陷入深度不
    足10n又无临床症状者无需手术治疗，对并发颅内重要血管及器质损伤者，转颅脑外科治
    疗。
    脑震荡是完全可以恢复的，应予适当对症药物治疗而无需特殊治疗，可卧床休息1周左
    右并按辨证规律给予适当的处理。外伤颅内血肿中部分临床症状稳定，除颅内压较低的隐匿
    性颅内血肿外，绝大多数颅内血肿患者均需颅脑外科手术治疗。脑挫裂伤、脑干损伤有颅内
    器质损伤者，转颅脑外科治疗。
    第三节  胸部损伤
    一、病因病机    -
    多由负重屏伤或暴力撞击所致。胸部屏伤多以伤气为主，因气机阻滞，不通则痛；胸部
    挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，以致瘀血停滞发为肿胀瘀斑。气血关系最为密切且相互
    影响，有气先伤而后及于血；亦有血先伤而后及于气，所以临床症状往往时见先痛后肿，时
    见先肿后痛，时见肿痛并见。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．胸胁内伤
    伤气型：由于挑担负重，搬物屏气，用力过度，气机壅滞，失畅失宣，症见胸胁闷胀疼
    痛，痛呈走窜不固定，局部无明显压痛点，呼吸、说话时有牵掣痛，甚至气急不能乎卧，舌
    质红，苔簿白，脉弦缓。
    伤血型：由于胸部受挫击，血溢脉外，留瘀停积于肌肉胸胁之间，痛处固定，压痛明
    显，局部微肿，胸闷，脉多见弦涩。偶有受伤，当时疼痛不重，往往在几天之后，疼痛逐渐
    加重。
    若伤气伤血并见为气血两伤型。
    2．胸部陈伤：多因伤后散瘀未尽、结而不化所致。症见胸胁隐隐作痛，时轻时重，经
    久不愈，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。    ；
    肋骨骨折、气胸、血胸辨证论治参考肋骨骨折篇。
    (二)论治
    1．外治法
    胸胁内伤：轻度移位肋骨骨折可外敷消肿止痛膏、三色敷药，用绷带包扎胸廓以减少震
    痛。陈伤可用宝珍膏等。
    2．内治法
    伤气型：宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。
    伤血型：宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用复元活血汤等。
    气血两伤型：无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合

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复元活血汤加减。
    肋骨骨折中后期可选用接骨丹、接骨片等。胸胁陈伤可选用三棱和伤汤、黎洞丸等。
    第四节  腹部损伤
    腹部损伤可分为单纯腹壁挫伤和腹腔内脏损伤两种。不论腹壁挫伤和腹腔内脏损伤均有
  闭合性和开放性之分。   
    一、病因病机
    闭合性损伤多由击打、足踢、车撞、坠堕等钝性暴力所致；肝脾肿大或饱食者受外力冲
    击时，腹肌松弛未及防御性收缩，则易引起内脏损伤。开放性损伤多因枪弹、炸弹、尖刀等
    利器所造成，常伴有腹部内脏破裂，甚至多个内脏穿孔或胸腹联合损伤，但有少数只是腹壁
    遭受穿破。腹伤轻则脉络破损，营血阻溢于经隧内外，气机阻滞壅塞络道；重则内动脏腑，
    甚至脏腑破裂，如不及时抢救，死亡率很高。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．单纯腹壁挫伤：一般症状比较轻微，无腹膜刺激征或内出血征象，腹痛、触痛和腹
    肌强硬大多局限于受伤部位。若伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜。若伤血为主，则腹部刺   
    痛，瘀肿拒按。陈伤多由腹壁或腹腔内脏损伤后，气血虚弱、凝滞，经络壅塞不通，脏腑气
    机郁结所致。症见局部隐痛，平时乍轻乍重，轻按则舒，重按则痛，可由于劳累受寒而疼痛
    明显，脉濡细，痛时脉多弦紧，舌苔白腻。
    2．腹腔内脏损伤：可分为有腔脏器穿破和实质脏器破裂两种。
    (1)有腔脏器穿破：主要是胃、十二指肠、小肠及结肠损伤，主要表现是腹膜刺激征
    象。可有体温升高，脉搏加快，恶心呕吐明显，局部持续性疼痛、触痛和腹膜刺激等征象愈
    益明显，肠蠕动音减弱或消失，腹腔穿刺可获得混浊液体。X线检查见膈下有游离气体征象
    可证明气腹存在，对诊断有重要意义。如果未予及时处理，可因腹膜炎、中毒性休克而死
    亡。
    (2)实质脏器破裂：主要是肝脾损伤，主要表现是脏器破裂内出血。有腹膜刺激征象，
    肝、脾浊音界可增大，甚至有转移性浊音。脉搏迅速增快，血红蛋白和红细胞逐渐减少，呈
    贫血状态，但白细胞上升，休克逐步加重，有时输血也不易矫正。如果不给予及时的手术治
    疗，可因休克而死亡。实质脏器破裂常见为肝脾破裂。
    (二)论治
    单纯腹壁挫伤的内治常行气止痛、活血祛瘀同用。偏于伤气者，行气止痛为主，用顺气
  活血汤；偏于伤血者，活血祛瘀为主，用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤等。新伤后期或陈伤可用
  行气活血通络调治。局部外敷消瘀止痛类药膏。
    必须注意，对开放性腹壁损伤或疑有腹内脏器损伤者，应即转腹部外科处理。

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第五节  伤后发热
    伤后发热指伤后因积瘀、感受邪毒或血虚而发热，并体温超过正常范围者。
    一、病因病机
    1．瘀血热：伤后脉络破损，离经之血瘀滞于体中，壅遏积聚，郁而发热。
    2．邪毒热：邪毒经伤口侵入机体，可产生发热；或因伤后瘀血凝滞，邪毒瘀相合，腐
    肉成脓而发热，如创伤感染、开放性骨折感染、血肿感染引起的发热等。
    3．血虚热：若出血过多而致阴血亏虚，阴不制阳，阳无依属，外越而发热。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．瘀血热：发热无恶寒是瘀血热明显特点之一。瘀血热一般在伤后24小时后出现，体
    温常在38。C左右，无恶寒，可有口渴、口苦等表现，舌质红有瘀点，苔白厚或黄腻，脉多
    弦数或滑数。瘀血热一般可持续1周左右。
    2．邪毒热：邪毒热的发生发展是一个由外及里的过程。初起证见发热、恶寒、头痛、
    全身不适，苔白微黄，脉浮数。若伤部疼痛日益剧烈，体温较高，口渴，大汗，烦躁，苔黄
    脉洪大者，为阳盛实热证。热人营血者，出现高热，神昏谵语，夜间尤甚，烦躁不安，夜卧
    不宁或出现斑疹，舌质红绛或紫暗，脉细数或滑数。
    如毒邪壅于肌肤积瘀成脓者，见局部俽红、肿胀、灼热、疼痛。若脓肿穿溃，流出黄白
    色稠脓，可伴有全身发热、恶寒、头痛、周身不适等症。
    毒邪壅聚于脏腑，见胸胁疼痛日趋加剧，腹痛胀满，拘急拒按，腹壁板硬，身热较甚，   
    恶心，呕吐，苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数者，当注意急腹症的发生及鉴别，
    若毒邪攻心，则烦躁不安、神昏谵语。若毒邪伤肝，则胁痛发黄，甚则痉挛抽搐。若毒
    邪伤脾胃，则烦渴、嗳气、腹胀、肠鸣、胃纳差。若毒邪伤肾，则尿黄、尿少、尿闭、腰
    痛。治疗时可结合本病辨证论治。
    3．血虚热：有出血过多损伤史，  日晡发热，喜热怕冷，常有头晕目眩、倦怠喜卧、面
    色无华、脉虚细等表现。
    (二)论治
    1．瘀血热：对新伤瘀血发热，并有局部肿胀、疼痛者，因瘀去热自清、痛自缓，故治
    仍宜祛瘀活血为主，用肢伤一方合犀角地黄汤加减。由于瘀血积聚部位不同选用方药也不尽    ·
    一样，对瘀血积于阳明之府的实热证耐攻者，宜攻下逐瘀泻热，用桃仁承气汤；对瘀血积于    ；
    胸胁者，宜祛瘀活血、疏肝清热，用丹桅逍遥散。    ：
    2，邪毒热：初起兼表者治宜疏风清热解毒，用银翘散；阳盛实热证，治宜清热解毒泻   
    火，用黄连解毒汤或五味消毒饮加味；若大便秘结的实热证，可用内疏黄连汤或桅子金花    ；
    丸；热人营血者，治宜清营凉血，用犀角地黄饧合化斑汤或用安宫牛黄丸清热开窍。毒邪壅    ：
    于肌肤腐肉成脓者，治宜清热解毒、消肿溃坚，用仙方活命饮；若脓肿穿溃时，用透脓散。    ，
    3．血虚热：治宜补气养血，用加味四物汤或当归补血汤；若阴虚阳浮，阴血亏耗而发    ：
    ：

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热者，可滋阴潜阳，用大补阴九。
    第六节  损伤昏厥
    因损伤引起的昏沉不省人事称为昏厥。昏厥又称昏愦、昏迷、昏死等。
    ，损伤昏厥多见于脑震荡、脑挫伤、脑受压、出血过多等。本证为损伤内证的危重证，应
  及时正确处埋。
    一、病因病机
    1．气闭昏厥：头部受外力打击或从高处坠下头受撞击，脑受震荡，气为震激，心窍壅
    闭，可致卒然昏倒。
    2．血瘀昏厥：多由头部外伤，伤后颅内积瘀，瘀血遏阻心窍，元神受损，神明受扰后则
    昏厥。
    3．血虚昏厥：损伤失血过多后，血不养心，心失所养，神明失司，而成昏厥。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．气闭昏厥：伤后立刻出现暂时昏迷，但其时一般不长，约在半小时以内可以苏醒，
    醒后可常有头晕头痛，恶心呕吐诸症，但无再昏厥。
    2．血瘀昏厥：头部外伤后出现头痛呕吐，烦躁扰动，神昏谵语或昏迷不醒，有些患者
    可清醒，但片刻后可再昏迷，甚则呼吸浅促，肢体瘫痪，二便失禁，瞳孔散大，舌质红绛，
    或有瘀点，苔黄腻，脉弦涩。因伤部位及出血多少不同等原因，血瘀昏厥可分别在伤后数小
    时或伤后数天出现。
    3．血虚昏厥：伤后失血过多，表现为神志呆滞，倦卧气微，  目闭口张，四肢厥冷，面
    色爪甲苍白，二便失禁，舌淡唇干，脉细微。
    (二)论治
    1．气闭昏厥：治宜通闭开窍，可用苏合香丸合苏气汤。
    2．血瘀昏厥：治宜逐瘀开窍，用黎洞丸。血瘀昏厥严重者常须脑外科手术治疗。
    3．血虚昏厥：治宜固脱回阳，急用独参汤以益其元，并可用参附汤合生脉散加黄芪、
    当归等，并常用输血、输液抢救治疗。另外寻找出血原因，采用适当止血措施也是十分重要
    的。
    第七节  损伤眩晕
    伤后目视昏花、头觉旋转二者并见为损伤眩晕。常见于颅脑损伤、损伤性贫血、颈椎病
    等。
    一、病因病机
    1．血瘀气滞：损伤后颅脑瘀血壅阻，神明受扰，气机不畅，清阳不展，出现眩晕。多