第二个病案：吞咽时食物涌进后鼻腔，欢迎朋友们讨论

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dffaaoo 发表于 2019-2-16 13:38
退一步海阔天空”、“让一分左右逢源”、“忍一时风平浪静”、“笑一笑身心愉悦”

撤退

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杏林童子

感谢各位朋友热情参与讨论，朋友们不拘一格，对本案提出了多个很好的诊疗方案，对临床诊治此类病证大有裨益，在此谨向各位朋友表示感谢！

杏林童子

本病案临证实录全文：

临证实录选60:吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔治验

张祥述,男,68岁,农民。住本县白衣镇龙翔村,2018年11月22日初诊。电话：15284757638

吃饭呑咽时食物涌进后鼻腔一年多, 每次吃饭无论吞咽快慢都有一些食物随着吞咽而涌进后鼻腔,很是难受,但又不是呛食入鼻，饮水时无水涌进后鼻腔。患者疑有食管癌,但经县城某三级医院电子胃镜检查,咽及食管未见异常,仅见慢性非萎缩性胃炎,按胃镜诊断用中西药反复治疗胃炎，但吞咽时食物涌入后鼻腔无显效。但吞咽不困难无梗阻,餐后及夜间无食物反流,无胸骨后痛，餐后食管中无食物滞留的感觉。

平素常嗳气,心下微痞，口干咽干时有痰，喜饮。稍微消瘦，但无全身肌肉无力，肢体肌肉无萎缩。表情正常。面色略淡。咽喉部粘膜正常而少津，口唇颜色正常，舌苔薄白而干,寸口脉弦细滑数。

鉴别诊断：

1、食管癌：食管癌的早期症状，一是进行性吞咽梗阻;二是餐后食管中有食物滞留的不适感觉;三是胸骨后闷胀痛;四是病程八个月以上会显著加重;五是电子胃镜检查会发现食管中某一段有新生物致窄狭。但本例却没有这些症状，电子胃镜检查咽及食管都未见异常，故食管癌应予排除。

2、重症肌无力，主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻，病人因全身骨骼肌均可受累，也会出现吞咽困难，饮水进食呛咳甚至食物反流鼻腔的现象，还有发音困难，明显的鼻音等等，但本例除吞咽时食物反流鼻腔外，没有重症肌无力的其它症状表现，故重症肌无力可以排除。

3、多系统萎缩，首发症状多为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或多个系统的神经症状群，也可出现吞咽困难，发音障碍等症状。笔者曾遇到一个60多岁的多系统萎缩女性患者冯氏，已完全无法吞咽和说话，只能从心窝部开口插管进食流汁维持生命。还有一位50多岁重症肌无力合并多系统萎缩的女性患者周某，既有吞咽困难，食物反流鼻腔，发音障碍，还有重症肌无力和多系统萎缩的典型症状，容貌大变，刻板苦笑面容，痛苦不堪。本例食物反流鼻腔尚无多系统萎缩的特征，故也应排除。

4、食管失弛缓症：此症是一种原发性全食管运动功能障碍性疾病，特征是：①食管体部无蠕动；②吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛；③静息时食管下端括约肌压力增高。其症状；一是吞咽困难，随着进食量增多，或进餐速度过快而吞咽困难就越明显;二是食物反流，又称反胃，初期发生在餐中或餐后，久则间歇反流出隔夜或几天前的腐臭食物，或者夜间睡觉时反流到枕头被褥上;三是胸痛，在发病初期有自发性胸骨后疼痛，可向肩臂和下颌部放射，持续数分钟至数小时。当食管扩张至屈曲延长后疼痛消失。四是体重减轻而消瘦。五是通过X光胸片、食管造影、胃镜、食管测压检查便可确诊。本例虽并无这些明显症状和体征，本地还没有食管测压的条件，尚无法确定为典型的食管失驰缓症，但考虑为变异型或非典型食管失驰缓症，必是食管蠕动缓慢，吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛，导致食物运送不顺畅才涌入后鼻腔，若继续发展也可能形成典型的食管失驰缓症。

诊断：食物反流鼻腔证。西医诊断：考虑变异型或非典型食管失驰缓症。

辨证：胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽;病久有伤阴化热之象。

治法：和胃镇肝、开结化痰以降逆，佐以养阴清热。

方药：经方联用：旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味：

旋复花（包）30g、代赭石15g、法半夏15g、太子参20g、厚朴15g、茯苓30g、紫苏15g、麦冬20g、石斛20g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大枣15g。三剂。并嘱其尽量细嚼慢咽，不能吃得粗硬热快，平心静气处事，莫动怒、莫急躁。

12月10日复诊：患者述服完三剂就好得差不多了，只是三不打时（指有的时候）吃饭食物还有点涌进后鼻腔，口咽仍有些干，这段时间因家里忙直到今天才来再看一下。诊其舌、脉与初诊时大致相同，只是细虚之象有所改变，仍用原方太子参改白人参10g。五剂。嘱其服完后若吞咽时完全无食物反流鼻腔就停药观察。

12月19日晚电话询问，回复说吞咽食物已正常，完全没有反流鼻腔了。12月29日再次电话询问，回复吞咽无异常。2019年2月1日晚电话询问，回复吞咽正常，并表示感谢：“其他医生医了一年多都没有好，您几付药就给我医好了！”

按：本例吞咽时食物反流鼻腔症，临床较为少见，中医辨证为胃气失和，肝气上逆，痰气交阻，上逆鼻咽。其依据一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”此条之心下痞硬，噫气不除证，其病机有二：一为胃虚痰阻而虚气上逆;二为胃失和降而肝气上逆。本例吞咽时食物反流鼻腔证有心下微痞，常嗳气的见证，也就有这样的病机。再是《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如炙臠，半夏厚朴汤主之。”原文虽说的是妇人，但后世称“咽中如炙臠”为“梅核气”的病证，男人也不少见，本例虽无“梅核气”样的症状，但有痰气交阻，肝胃气逆的病机，久病不己，气阻、气逆必兼情志不遂，故用旋复代赭石汤合半夏厚朴汤加味治之，药用太子参，大枣、生姜、炙甘草益养和胃，代赭石降肝气，旋复花、半夏、厚朴、紫苏、竹茹开结化痰降逆气，气逆痰结病久有伤阴化热之象，故加麦冬、石斛、竹茹养阴清热化痰，这两个方子兼有调情志的作用，故三剂显效，续服五剂吞咽食物未再涌入后鼻腔。