中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

梁常兵

中西医融合观 发表于 2014-10-18 05:53
病案3 车祸伤后长期发热，气管造瘘不能封闭
          病史摘要：
         患者王××，男，66 ...

案例3，中西医互补的典范，现阶段正该如此！

王锡民

梁常兵 发表于 2014-10-18 06:53
案例3，中西医互补的典范，现阶段正该如此！

      梁院长所说的这个病例，就是我国半个世纪以来的中西医临床结合互补，即中医辨证与西医辨病相结合。只要是中西医合作，就是这个路子，我国半个多世纪以来，一直就是这样搞的。在现阶段，只能是这样。因为没有理论上的统一。
      所以，它不是李同宪所说的中西医融合。
      李同宪抄袭别人的病例，但此病例与他的观点没有关系。

梁常兵

王锡民 发表于 2014-10-18 07:39
梁院长所说的这个病例，就是我国半个世纪以来的中西医临床结合互补，即中医辨证与西医辨病相结合 ...

中西医临床结合互补，即中医辨证与西医辨病相结合
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是的，现阶段就是如此！

中西医融合观

      
         患者王××，男，66岁，因车祸伤后长期发热，气管造瘘不能封闭近1年，于2003年11月22日二次住院。缘患者2003年2月7日遇车祸，当时曾有昏迷，经检查后发现脑挫裂伤、脑震荡，多发肋骨骨折（九根)）……
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     有人说这是抄袭来的病例，请出示证据！

中西医融合观

       病案4  车祸伤后MODS、腹泻
     患者王××，男，66岁，因车祸伤后咳喘月余，腹泻1周，于2003年3月24日由河南省洛阳市转来。患者2003年2月7日遇车祸，当时曾有昏迷，经查为脑挫裂伤、脑震荡，双侧多发（9根）肋骨骨折，次日始发烧，体温持续39℃以上，夜重，咳喘，有大量黄痰，当地医院曾予地塞米松20mg/日，10天，无效。伤后11天行气管切开置管，多次痰培养生长多种细菌如绿脓杆菌，饱曼不动杆菌，鸟肠球菌，霉菌等。也多次更换抗菌素如“头孢他啶”、“舒普深”、“倍能”、“泰能”、“去甲万古霉素”、“大扶康”等，1月之内更换抗菌素13种之多，体温仍不退，甚至高达40℃。1周前出现腹泻，为棕褐色水样便，达20次/日，服“思密达”、“整肠生”、“金双歧”等不能止泻。患者日见消瘦，无力，故而转来，既往曾患“慢支”10多年，肺气肿2年。
    入院时查体及辅助检查：T37.7℃，P129次/min，BP105/65mmHg，衰竭态，抬入病房。意识清楚，查体不能合作，气管切开置管，皮肤于燥弹性差，大、小鱼际，肱二、三头肌，腓肠肌等均萎缩，眼球凹陷，脸结膜，及唇苍白，舌干红少苔，口腔粘膜多处糜烂，覆盖白色分泌物，两肺闻及广泛痰鸣音及粗湿罗音，两肺底闻胸膜摩擦音。心音弱，心率129次/min，律齐。肝右肋下3cm处可及，无痛，质中。双足浮肿，辅助检查：血常规WBC 11.0×109/L，RBC 2.73×1012/L，Hb 89g/L；粪常规：粘液稀便，脓球+++/Hp，红细胞++/Hp，OB（+）。肝功：AST 76 Iu，总蛋白59g/L（正常60～78），白蛋白30g/L（正常37～55）。电解质：血Na+124.5mmol/L，血Ca++89mmol/L。血气分析：PH 7.470，PCO2 43.8mmHg，HCO3-31.9mmol/L，BE 7.1，SO2 86.3%。血沉67mmHO2/h。痰涂片及口腔分泌物涂片查见大量G-杆菌，G+球菌及霉菌，痰培养生长金黄色葡萄球菌，MRSA50×103 CFU/ml，绿脓杆菌100×103 CFU/ml。心电图示：窦性心动过速129次/min，心肌缺血。胸X光片示双肺肺炎，有脓肿形成，腹CT示胆束肿大明显。
    【诊断】：
    西医诊断：MODS（外伤后肺部感染，I型呼衰，肝功障碍，电解质紊乱，菌群失调和/或细菌，细菌毒素移位腹泻、贫血、低蛋白血症。）
    患者伤后继发肺部感染，因原患慢支，肺气肿使病情加重，加之感染后曾以激素退烧10天（病程中亦有间断应用），致免疫功能受抑，MODS前期炎症介质大量释放，炎症反应失控，肠道细菌，毒素移位，频繁更换广谱抗菌素又致菌群失调，二者均可引起腹泻，腹泻后电解质紊乱，炎症反应自噬代谢消耗大量肌蛋白，因而患者出现贫血，低蛋白血症，营养不良，日渐消瘦。
    中医诊断：热伤少阴，湿热下注
    患者发热，舌干红少苔，口腔糜烂，脉细数，泻下，故诊断热伤少阴，湿热下注而泄泻，中西医结合证一态：湿热下注，肺热移肠--MODS。
    【治疗】：本阶段患者主要问题是肺部感染与腹泻，因而治疗上：
    西医治疗：抗感染，根据痰培养选用利福平0.45，1/日，大扶康0.15，1/日，甲硝唑0.2，3/日，万古霉素0.25，4/日，鼻饲及泰能0.5，2/日VD。
    支持治疗：曾予人血白蛋白，丙种球蛋白，红细胞悬梭，能全素，支链氨基酸等。
    中医治疗：白头翁汤+黄连阿胶汤化裁
    方剂来源：《伤寒论》
    实用方药组成：黄连3.0克、白芍、阿胶（烊化）、当归、秦皮、白头翁、麦冬、各10.0克，甘草3.0克、乌梅15.0克，以上药物为基础，随让加减，有时加陈汤，有时加葛根，鱼腥草、黄芪等。
    疗效：5付后体温降为37.2℃，腹泻明显减少为2～3次/日，共用15付，病情稳定停用。
讨论：
     本例患者属车祸伤后以肺部感染为主的MODS，因炎症失控及广谱抗菌素的频繁更替和激素的较长时间应用，出现细菌耐药，菌群失调和/或细菌、毒素移位的严重腹泻，电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、营养不良等多方面失衡，因而当务之急是有效控制感染和止泻。西医已经先后使用13种抗菌素及各种止泻药、全身支持，均无效，此时白头翁汤与调整后的抗菌素联合应用，取长补短，共奏良效。“白头翁汤”是《伤寒论》中用以清热解毒、凉血止痢的重要方剂，又治湿热下注。痰涂片及口腔分泌物涂片查见大量G-杆菌，G+球菌及霉菌，痰培养生长金黄色葡萄球菌，MRSA50×103 CFU/ml，绿脓杆菌100×103 CFU/ml，符合湿热相应的病理状态（参考湿热的机制）。《中药复方化学与药理研究》认为其有抗菌，抑菌（包括金黄色葡萄球菌）的作用，另有消炎，增强免疫功能，抗溃疡等作用，因而随证加减对非特异性溃疡性结肠炎，伪膜性肠炎等亦有良好疗效，本方加阿胶后对改善贫血，增强抵抗力有一定作用。
     黄连阿胶汤主要用于营养不良、长期慢性感染的病理状态，应当是少阴病阴虚证的标准治法。（参考少阴病阴虚-疲劳综合征证态。）
     病案5  有害气体中毒后昏迷、发热、抽搐（待续）

中西医融合观

        病案5  有害气体中毒后昏迷、发热、抽搐
      患者代某某，男，33岁，火柴厂工人，因接触有害气体后昏迷5天，于1993年7月1日由西京医院急诊中心抢救室转入留观室。患者1993年6月26日12时许，跳入3米深的排水沟内（沟内汇集该厂两个车间，含10多种有害物质的废水）救人。20分钟后昏迷其中，被救出，急送我抢救室，当时患者呈中度昏迷，呼吸困难，呼吸三凹征明显，BP98/75mmHg，P82次/min，R30次/min，口吐白沫。经脱水，高压氧，血疗等治疗后，患者一直处于浅昏迷状态，体温渐上升，于5天后转入留观室，入观时体温37.8℃，血压82.5/51.5mmHg当天夜间出现四肢抽搐，注射安定后缓解。入观后继续高压氧疗、血疗，抗感染等治疗，体温仍波动在37.2℃～37.9℃间，血压波动在82/51.5mmHg～112.5/75mmHg间，双肺可闻干湿性罗音，每日多次发作四肢抽搐伴呵欠时下颌关节脱位，肌张力增高。辅助检查：血气分析：PO2  67.9mmHg，PCO2  31.3mmHg；血常规：WBC10800，N0.72，PLT71000；血沉35mm/h；肝功：ALT32u（正常30u），AST44u（正常25u），GGT63u（正常5～30u）；电解质：Na+132mmol/L，k+3.7mmol/L，氯化物94mmol/L，Ca++12.4mmol/L；脑电地形图表现广泛低功率（S？？r塞他）、Q波分布，额颞区明显，右侧尤为显著；胸片示两下肺纹粗、多，脑CT示缺氧性改变。根据以上情况分析，患者这一阶段病情在西医看来属中毒后多脏器功能障碍（脑、肝、血液、电解质等功能障碍），以脑功能障碍为主，治疗仍予高压氧疗、抗感染、解毒、保肝、护脑、纠正电解质紊乱等措施。经以上治疗后，患者血压有所上升，但发烧、抽搐仍控制不力。鲁米那、安定、氯丙嗪等只有短暂效果，如此延续约20天。中医诊后认为患者发热、神昏、抽搐、舌红、苔黄腻属肝风内动，温热病毒内陷心包，清窍闭阻，故而神昏。由此看来，本例此阶段从中西医结合证态分析，应为MODS--热入营分，肝风内动，治疗则采用了羚羊勾藤汤+安宫牛黄丸。
     服用羚羊勾藤汤六付加安宫牛黄丸后，患者抽搐，逐渐减少，体温下降至37.2℃，神志转清，能发音说简单词语，继服三付后抽搐及下颌脱位完全缓解，疗效甚佳。
     讨论：       
      羚羊勾藤汤：本方出自《通俗伤寒论》其组成：羚羊角粉6.0克冲服，勾藤12.0克，桑叶9.0克，川贝6.0克，竹茹15.0克，生地24.0克，菊花12.0克，白芍12.0克，茯神15.0克，甘草3.0克，其功能为凉肝息风，增液舒筋，现代药理研究羚羊角有解热，镇静抗凉厥作用；勾藤有明显的镇静作用，可降低大脑皮层的兴奋性，并能制止实验性动物癫痫反应的发生；白芍的芍药甙有解热镇静作用；菊花较大剂量有镇静作用，清热平肝、熄风解痉；川贝、竹茹、茯神可化痰通络，清心安神；白芍、生地、甘草酸甘化阴，滋养阴液，以缓肝息风。全方有祛肝经热盛，热盛动风，手足抽搐之证。因犀角难求，故本方以水牛角代之。
安宫牛黄丸：出自《温病条辨》，组成：牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黄、郁金组成，功能清热开窍、镇心安神，主治热邪内陷、传入心包引起的高烧不退、烦躁不安、神昏谵语、浊痰壅盛以及小儿惊风等症。
     本例因为严重缺氧，引起以起脑功能障碍为主的病理状态，以神昏、抽搐为主要表现，另外有肝功能障碍，肺部感染，血压不稳定等，MODS是两个以上脏器发生序贯性功能障碍，因此符合MODS的诊断，本例诊断为MODS（脑功能障碍为主）。中医诊后认为患者发热、神昏、抽搐、舌红、苔黄腻属肝风内动；温热病毒内陷心包，清窍闭阻，故而神昏。在营血分证中出现以上见证加舌红、苔厚腻，脉弦属热灼营阴，肝风内动，当用羚羊钩藤汤+安宫牛黄丸，故本例取得了良好效果，也说明中西医结合，中西医合壁能起到单用西医药难以达到的效果。MODS脑功能障碍与热灼营阴，肝风内动是一个证态，所以，羚羊钩藤汤+安宫牛黄丸治疗MODS脑功能障碍，能够取得良好效果。
     参考：MODS-营血分证态与气分-典型期脑功能障碍综合征
       病案6  车祸致多发伤昏迷、高热

中西医融合观

        病案6  车祸致多发伤昏迷、高热
    患者王某，15岁，男，学生。2004年10月10日18时许，骑自行车行进中被一机动车迎面撞倒。当时即昏迷，头部出血，无四肢抽搐，呕吐及呼吸困难。20分钟后被送至附近医院，经清创缝合，脱敏肌注破伤风抗毒素，输全血800ml后，夜间出现呼吸困难，曾予气管插管辅助呼吸，次日晨转来我急诊科。当时查体：T37.2℃，P88次/min，R19次/min，BP124/71mmHg，深昏迷，左额、右额顶及枕部皮肤破损已缝合，该处可及皮下血肿；右腋后线3～4肋间皮肤有约5×5cm擦伤，已包扎；右瞳孔小，直径约1mm，左眼球向右凝视，双瞳孔对光反射迟钝；两肺呼吸音粗糙，可闻大量痰鸣音；左Bapinski征（+），头颅CT示双额叶斑片状低密度影，小脑幕，大脑镰密度增高，不排除蛛网膜下腔出血，（左额叶、右额顶部，枕部头皮血肿，）双蝶窝内积液；胸片示左肺野透光度减弱，疑左侧胸腔少量积液，左肺纹理多、乱，中有淡絮状影，不除外肺挫裂伤，左第3～4肋骨前端线样低密影，下肢X光片示左股骨上段骨折，B超：腹腔无积液，血常规：WBC24.4×109/L，N 0.87，H b 102g/L；心电图示房性心律，187次/min，血气：PH7.405，PCO2 34.9mmHg，PO2 78mmHg，初步诊断：车祸多发伤：1.特重型颅脑损伤昏迷（脑挫裂伤脑干损伤颅底骨折？）2.肺挫伤；3.多发骨折；4.头皮血肿；5.皮肤擦伤。在抢救室予左股骨石膏托外固定，气管切开等紧急处理后收入监护室。13日晨1时，患者体温突然升高达43.0℃，出现深大呼吸46次/min，血压升高为162/80mmHg，心率200次/min，复查血气：PH7.43，PCO2 29.7mmHg，PO2 50.9mmHg，HCO3-19.9mmol/L，肝功：ALT1946 IU/L，AST1614 IU/L，ALP209 IU/L，即给予甲基强的松龙240mg静滴，安宫牛黄丸鼻饲，次日体温37.1℃，P60次/min，R20次/min，BP107/52mmHg，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm眼球斜视纠正，复查肝功ALT125 IU/L，AST117 IU/L，ALP 164 IU/L，继服安宫牛黄丸两天，体温一直平稳而停药。经过1月治疗，神志转清，顺利进行了左股骨干骨折切开复位，钢板内固定术，术后情况良好。
     讨论：       
     患者入监护室时为伤后近30小时，深昏迷，双瞳孔不等大，体温迅速升高达43.0℃，呼吸深快46次/min，心率200次/min，周围血WBC24.4×109/L，N0.87，PO2 50.9mmHg，。此时为车祸多发伤后全身炎症反应综合征，病理状态为：脑功能障碍，脑出血、脑水肿、脑疝，不排除创伤性湿肺；中医认为：此时为热入心包，灼液为痰，热痰阻闭清窍而昏迷。符合热入心包-脑功能障碍证态。西医采用抗感染，激素1次，脱水，对症支持治疗；中医用安宫牛黄丸连服三天，每日1丸，经上述处理，体温降至正常未再上升，神经系统症状、体征好转，昏迷逐渐变浅直至清醒，此为中西医结合，治疗车祸致多发伤，昏迷，高热成功病例，此病例所用安宫牛黄丸为西安同仁堂提供。
     安宫牛黄丸出自《温病条辨》，由牛黄30克，郁金30克，犀角30克，黄连30克，朱砂30克，冰片7.5克，麝香7.5克，珍珠15克，山栀30克，雄黄30克，黄芩30克，共研细末，炼蜜为丸，金箔为底，蜡护，每丸重1钱（3.0克），成人每服一丸，病重者，每日2～3服，该药属凉开药，功效滴清热解毒，化痰开窍，主治温热病，热邪内陷心包，痰热雍闭心窍，高热神昏不语或中风窍闭等。临床上常用于流脑，乙脑，中毒性痢疾，肝昏迷，急性胰腺炎及脑急性损伤性意识障碍，高热不退等症。分析方中牛黄清心、清热解毒，化痰开窍，麝香开窍醒神，犀角清心凉血解毒，共为主药；黄连、黄芩、山栀清热泻火解毒，助牛黄以清心包之火；冰片、郁金芳香，通窍开闭，以加强主药清热解毒，开窍醒神之效；佐以朱砂，珍珠镇心安神；雄黄助牛黄以祛痰解毒，蜂蜜和胃调中，是为使药；用金箔为衣，亦取重镇安神之效。宗全和主编《中医方剂通释》四卷中说：现代药理研究：麝香主含麝香酮，动物实验证明，小剂量麝香酮对中枢神经系统呈兴奋作用，使呼吸加快，心搏加强，显著减轻脑水肿，增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，改善脑循环。牛黄有镇静，抗惊厥作用。冰片能兴奋中枢神经系统，增进呼吸及循环，在中枢神经系统处于抑制状态时，兴奋作用尤为显著，并可提高交感神经的敏感性，改善心肌的代谢功能，犀角有清热，强心作用，黄连、山栀、朱砂、珍珠、金箔则有镇静作用，牛黄、黄芩、黄连、犀角均有显著的解热抗炎作用，牛黄、雄黄有祛痰作用。复方研究证明本方有镇静，抗惊厥作用：本方能对抗多巴胺对小鼠的兴奋作用，明显延缓小鼠戊四氮性陈挛作用，降低惊厥和死亡率，对生命中枢有保护作用。解热作用：本方对细菌毒素引起的家兔发热有明显解热作用。在醒脑作用上，亦有动物实验提示本方可增强乙酰胆碱的活性，调整去甲肾上腺素活性，恢复脑干网状结构上行激活系统，从而达到复苏效果。谢鸣主编的《中医方剂现代研究》称本方对颅脑损伤意识障碍加服本药治疗组有效率可达76%，常规治疗组有效率仅为41%，一般用药需两天以上。结合本例，我们认为对损伤性脑意识障碍，尤伴发热者用安宫牛黄丸有效。
     病案7  自发性脑出血、脑疝形成昏迷、发热（待续）

中西医融合观

        病案7  自发性脑出血、脑疝形成昏迷、发热
      患者许××，男，53岁，干部，3小时前无何诱因突发恶心、呕吐、呼吸困难，很快昏迷，经当地医院紧急处理后，于2004年11月21日2时45分转入我抢救室，既往有高血压病史及家族史，嗜烟、酒，入室当时查体：患者深昏迷，T37.5℃，P58次/min，R16次/min，BP91/48mmHg，两侧瞳孔不等大，左4mm，右4.5mm，光反应消失，两肺呼吸盲粗糙，四肢肌力0级，两侧Bakinskis征（+），kermins征（+），化验血常规：WBC 18.6×109/L，N 0.895；心电图示窦性心功过速，108次/min，ST段下移，凝血系统，肾功，电解质正常，入室5分钟后突然呼吸停止，血压下降至81/42mmHg，双瞳孔散大至5mm，经气管插管，呼吸机辅助呼吸及药物复苏后，病情稍趋稳定，急行头颅CT（在家属强烈要求下）检查，发现脑干出血，破入脑室，血肿形成约2.5×2.0×3.0cm，伴梗阻性脑积水，次日上午11时转入ICU，当时在病后23h行气管切开术，术后体温升至39.4℃，此时甲强龙仍在继续静滴，给予安宫牛黄丸1丸灌胃，体温渐降至37.2℃，11月24日复查头颅CT，脑于血肿较前稍大，周围水肿形成，第四脑室受压变形，内有积液，梗阻性脑积水，左（并？）胝体后部缺血性改变，24日晚行脑室穿刺引流术，放出血性积液约150ml，11月25日晨体温再次升至39℃，继续予安宫牛黄丸1丸，2/日鼻饲，体温渐降，至11月29日为37.2℃，12月1日降至36.5℃，并出现自主呼吸，至12月5日达15次/min，BP118/69mmHg，P78次/min，血气正常，撤离呼吸机。
     讨论：       
     患者有高血压病史及家族史，工作忙碌，加之嗜好烟、酒，导致此次急骤发病。病理表现为：脑干出血，血肿形成，脑水肿，脑疝形成伴休克，自主呼吸停止，病势凶险。脑干出血，脑功能受损，体温调节中枢功能障碍，加之手术刺激，体温上升，虽静滴甲强龙，不能使体温下降。中医认为：脑出血，昏迷，高热，舌暗淡、苔黄、厚腻，脉浮数、无根为卒中，痰热阻闭清窍，邪陷心包而致昏迷，为气分证，故用证态分析属：气分证，痰热阻闭清窍-脑功能障碍证态，当用安宫牛黄丸。
     本例所用安宫牛黄丸由西安同仁堂提供，其组成及功效，其他病例已有详述，本例首次用1丸后体温次日即降至37.0℃。因脑室穿刺引流术，术后体温再次升高达39.4℃，继续用安宫牛黄丸1丸，2/日鼻饲，患者体温逐渐下降至正常，且脑疝随之纠正，自至呼吸逐渐恢复，7天后达15次/min，经查生命体征平稳，血气正常，而撤离呼吸机。
     安宫牛黄丸是清热解毒，豁痰升窍的经典方剂，对各种脑血管病卒中，尤其是伴有发热者屡用屡效，本例用后不但体温可以正常，而且脑疝纠正，自主呼吸恢复，撤离了呼吸机，更见奇效，可能与现代研究发现本方对细菌毒素引起的家兔发热有明显解热作用，可增强乙酰胆碱活性，调整去甲肾上腺素活性，恢复脑干网状结构上行激活系统，增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，改善脑循环，从而达到复苏效果有关，当然治疗中仍应配合西医抢救措施。
     病案8  一氧化碳中毒迟发性脑病

中西医融合观

         
      病案8  一氧化碳中毒迟发性脑病
     病史摘要：患者王某，女，32岁，工人。因一氧化碳中毒后月余，二次昏迷，于1994年12月26日由河南三门峡转来我院。患者于1994年12月21日24时眠于生有蜂窝煤炉的密闭室内，次日上午被发现昏迷，床边发现有呕吐物，大小便失禁，即送当地医院，诊断为一氧化碳中毒。给予常规及高压氧治疗，10多小时后清醒，10天后出院。1月后家属发现患者言语减少，表情淡漠，行为异常，定向力障碍，如认错亲人，领工资时签字乱画，将钱乱仍，衣服当袜子穿等。入院前再次昏迷，大小便失禁。为进一步诊治，于1994年12月26日转来我院。入院当时查体：T37℃，P70次/min，R20次/min，BP13/9kPa，呼之不应，眼神呆滞，查体不能合作，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，牙关禁闭，呼出气有臭味，颈软，心肺腹无异常，四肢肌张力高，肌力正常，脑CT示白质密度偏低，脑电地形图示广泛高度异常EEG。诊断为一氧化碳中毒后发性脑病收入院。
     住院经过及治疗：入院后T37～37.3℃。给予高压氧治疗，甘胞合剂+地塞米松5mg，尼莫地平30mg，3次/日，都可喜1片，3次/日，r-氨（咯）酸等鼻饲及对症治疗。中医会诊认为属于痰浊蒙蔽心包，热动肝风证，应当用菖蒲郁金汤+羚羊钩藤汤化裁。
     具体用药如下：菖蒲10克，郁金15克，山栀12克，连翘10克，钩藤15克，水牛角15克，菊花10克，半夏15克，赤芍12克，生地12克，叩仁12克，生甘草5克。三付水煎，鼻饲。病情渐趋稳定，肌张力减低，神志障碍减轻。1995年，1月8日中医会诊，症见：发热，神志不清，轻度角弓反张，牙关紧闭，烦躁不安，5天未大便，舌质红，苔白，脉滑数。证为：热动肝风，热结胃肠，方用：增液承气汤加减（原方内加大黄6克，元参12克，麦冬15克）。之后又因流涎，在上方中加砂仁15克，党参30克，黄芪30克，当归15克，杏仁10克，厚朴15克，山揸10克，治疗半月后，患者肌张力逐渐恢复正常，神志清楚，能够自行进食，言语增多表达准确，但有时烦躁，情绪不稳定，常述头痛。坚持服用中药，随证加减治疗，住院50天，病情平稳出院。

     讨论：
     一氧化碳中毒迟发性脑病，是指一氧化碳中毒经常规治疗后，在数日至2个月左右患者再度出现的神经精神症状。急性一氧化碳中毒迟发性脑病临床表现复杂多样，以痴呆、智能障碍、二便失禁为主，CT提示额、顶、枕叶皮质下白质密度降低。治疗主要为高压氧疗、激素、改善局部血液循环。神经系统损害程度及预后与急性期吸入一氧化碳的浓度、昏迷时间长短、年龄、急性期是否及时行高压氧治疗、既往身体状况有关。
     本例患者以昏迷及肌张力高，牙关禁闭为主要表现，中医认为痰浊蒙蔽心包，热动肝风证，应当用菖蒲郁金汤+羚羊钩藤汤化裁。　
     菖蒲郁金汤出自<温病全书>，由石菖蒲、郁金、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、连翘、灯心草、木通、竹沥、玉枢丹(冲)(一方无木通、灯心草，有菊花、牛蒡子、滑石、生姜汁)组成，具有清热利湿、化痰开窍之功，主治湿热痰浊、蒙蔽心包、身热不甚、神昏谵语等症。
    湿热酿痰，蒙蔽心包证系湿热痰浊内蒙清窍所成，其起病较缓慢，一般昏迷程度较浅，表现为时清时昏状态，一般发热不甚，或喉中痰声漉漉，苔厚黄腻，脉滑等。热陷心包-急性脑感染证态见于流行性脑膜炎，流行性乙型脑炎的典型期，属于气分证，用清宫汤或者安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹；湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态见于病毒性脑炎、脑膜炎即非典型性脑炎、脑膜炎，用菖蒲郁金汤。
    参考湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态
    网上查得两例可供参考。
1．中医药治疗一氧化碳中毒迟发性脑病2例
　　（1）孙某某，男，52岁。1998年3月16日就诊，由家属代述病情。3个月前因取暖发生煤气中毒，家人发现时已处于昏迷状态，经当地县医院抢救，6小时后恢复意识，常规治疗两天后出院，留有头痛、头晕，急躁易怒等。4周后头痛、头晕加重，记忆力明显减退，行走困难，逐渐昏不识人，胡言乱语，二便失禁。在当地县医院治疗20多天无效，转入某医院神经内科，虽按一氧化碳中毒迟发性脑病，用高压氧、氦氖激光、神经生长因子等治疗35天，仍无明显效果。乃转入本部住院，要求中医治疗。刻诊:目不识人，语无伦次，掷手扬足，二便失禁，面色偏红，食欲旺盛，喜饮水，小便黄，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。辨证属邪毒未清，痰热内盛，上扰心神，蒙蔽清阳。当以清化痰热为主，兼以解毒开窍，选《备急千金要方•卷十二》的温胆汤为基本方，药用:半夏12克，茯苓12克，陈皮12克，甘草12克，枳实12克，竹茹12克，胆星10克，黄连8克，石菖蒲10克，远志6克，天竺黄10克。每日1剂，水煎服。3天后，话语减少，15天后偶有短暂的意识清醒和二便的要求。至住院30天出院时，二便能自知，可以回答简单问话。舌红及苔黄厚腻见退，脉仍滑数。自述头痛、头晕，多梦失眠，仍以前方为主，据症酌选天麻12克，菊花12克，蔓荆子12克，白芷12克，薄荷10克，丹参30克，赤芍15克，川芎12克，炒枣仁20克，生龙牡各30ｇ，党参12ｇ，炙黄芪30ｇ，枸杞子12ｇ，熟地15ｇ，山芋肉12ｇ等加入。前后坚持1年半，服上药近500剂，终获痊愈。2003年元月电话回访康复如初，无任何不适。
　　（2）赵某某，女，39岁。1999年2月26日就诊，由家属代述病情。4个月前因取暖发生煤气中毒，家人发现时已处于昏迷状态，经当地县医院抢救，4小时后恢复意识，仅有头痛、头晕等。3周后出现神情呆滞，语言迟钝，渐至昏不识人，二便失禁，在当地县医院治疗1月多无效。后进入某医院神经内科，住院1月，按一氧化碳中毒迟发性脑病治疗，用高压氧、神经生长因子等，仍无明显效果。方才转入本部住院，要求中医治疗。刻诊:神情呆滞，目不识人，呼之不应，面色偏白，二便失禁，需人帮扶方可坐起，舌质红，舌苔稍腻，脉弦滑。辨证属邪毒未清，痰扰心神。当清化痰热为主，以温胆汤为基本方，药用:半夏12克，茯苓12克，陈皮10克，甘草6克，生姜3克，枳实12克，竹茹12克，胆星6克，石菖蒲10克，远志6克，郁金10克。每日1剂，水煎服。
　　同时用血磁治疗，每日1次。6日后查房，无明显效果。偶闻护士说该患者血液黏稠，特别难抽，再审舌质暗红，舌苔薄，脉弦数。乃改弦易辙，以清热解毒、凉血散瘀为大法，佐以醒脑开窍，选用《备急千金要方•卷十二》的犀角地黄汤加味:水牛角30克，生地20克，赤芍20克，丹皮12克，紫草12克，桃仁12克，连翘15克，胆星6克，石菖蒲10克，远志6克，郁金10克。每日1剂，水煎服。停用血磁治疗。4日后查房，呼之应一二句，效不更方，在服原方12剂后，症情明显改观，神识始清，可以简单对答，偶能提醒二便，舌脉同前。再用原方12剂后，二便渐能自制，言语虽少而迟缓，但表意清楚，舌质暗红退却大半，脉弦而不数。上方去紫草、连翘、胆星，减水牛角为15克，加半夏12克，茯苓12克，党参12克，带药30剂出院。1月后渐能生活自理，仍以上方进退，约服药250余剂后，可料理家务。询问中毒后乃至住院期间情景，一无所知。再服药180余剂，得以康复。2003年元月电话回访，略显话少而直，余如常人。
　　按:古语云:“千方易得，一效难求。”此例因为有用温胆汤治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的经验，辨证不细，套用成方，药不对证，何能取效。后受护士之语启发，再详舌脉，方才抓住要害，异曲同工，守方两年，乃获佳效。要取得患者长期配合，没有疗效肯定不行。药不平稳，顾此失彼也不能长久。也可谓:取效一时易，长治久安难。
      病案9  自缢伤后昏迷脑功能障碍

中西医融合观

      病案9  自缢伤后昏迷脑功能障碍
     病史摘要：       
     患儿，李某，男，7岁。于1995年1月31日玩耍时，用吊带缠绕颈部不能松解，约10分钟后昏迷。经当地医院抢救7天无效，于1995年2月7日转来我院，入院查体：T37.2℃，P120次/min，R28次/min，BP13/9kPa，皮肤多汗，躁动，双眼左斜视，意识不清，口腔粘膜多发溃疡，呼吸道分泌物多而粘稠，呈黄色，两肺可闻较多痰鸣音，四肢肌张力高，生理反射亢进，病理反射未引出，大小便失禁。血常规WBC 12.4×109/L，N 0.82；粪常规：脂肪球+，潜血++。胸X光片见两肺肺纹多。血气分析：PH 7.452，PCO2   4.73kPa，PO2   9.35kPa，SO2  94.5%。诊断为：自缢后重度缺氧性脑病，脑功能障碍入院。
      住院经过与治疗：
      患儿入院后即接受高压氧治疗；能量极化液、甘胞合剂+地塞米松等，青霉素320万单位/日，甲硝唑0.2/日静脉滴；鲁米那肌注，纳络酮及输氧合血等治疗，症状改善不明显，体温反而升高，达38.5℃，痰多。进一步检查发现血常规仍高，口腔粘膜溃疡刮片及痰涂片查到G+球菌及霉菌；脑电地形图示高度异常小儿脑电图；血气分析复查为：PH  7.433，PCO2   4.73kPa，PO2  19.08kPa，ABE为-17.1mmol/L，SBE为-19.2mmol/L，提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。改用面罩吸氧，予以温胆汤加减治疗，具体方药为：陈皮9.0克，半夏15.0克，茯苓12.0克，甘草3.0克，枳实9.0克，竹茹15.0克，胆星12.0克，菖蒲9.0克，人参6.0克，鱼腥草9.0克，水煎服，1付/日；抗菌素改为氨苄青霉素2.0/日。服中药三付后，患儿痰减少，体温逐渐下降，又予中药：钩藤10.0克，桑叶10.0克，竹茹9.0克，生地10.0克，白芍3.0克，生甘草3.0克，沙参9.0克，麦芽10.0克，麦冬9.0克，知母9.0克，山栀9.0克，菖蒲10.0克。1付/日，水煎服50ml，2/日。三付后体温正常，神志逐渐清醒，躁动减少，能够自行咀嚼吞咽食物。再予菖蒲郁金汤加减，具体方药为：钩藤，菊花，决明子，鸡血藤，枸杞，女贞子，白术，山药，菖蒲，郁金，玄参，生地，随证加减，九付之后，患儿神志完全清醒，饮食、大小便正常。能够在别人扶持下行走。改用补阳还五汤继续治疗，共住院66天，出院时行走不需要别人扶持，但语言尚不连贯。
      讨论：
      患儿自缢伤后昏迷，系由于机体急性严重缺氧引起的序贯性病理改变，除脑功能障碍（表现为昏迷及躁动）之外，先后出现消化道应激性溃疡出血（表现为口腔粘膜多发溃疡及粪常规：潜血++），肺功能障碍，呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒等。临床表现以神昏与痰多、痰鸣为主。较长期昏迷的病人往往伴有呼吸道感染，出现痰多、痰鸣的症状，西医认为是由于长期昏迷卧床，痰不易咳出，继发肺部感染，肺炎又影响气体交换，加重脑缺氧，形成恶性循环；中医认为：痰热内扰，阻滞经脉，郁久化火，肝风内动，挟杂痰火上冲，蒙蔽清窍，则见眩晕，重则昏仆。所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也。”所以本例是由于湿热生痰，痰热蒙蔽清窍，故用温胆汤，桑钩温胆汤，其后用菖蒲郁金汤，都是从湿温入手。
温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。也有人认为温胆汤是由二陈汤为基础加竹茹、枳实而成。
     桑钩温胆汤由温胆汤加桑叶、钩藤而成。痰热内扰，阻滞经脉，郁久化火，肝风内动，挟杂痰火上冲，蒙蔽清窍，则见眩晕，重则突然昏仆，歪僻不遂，此即《凡溪心法•中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也。”桑叶、钩藤并用，能清热平肝熄风，与清热痰之温胆汤合用，治头晕、目眩及中风轻症，疗效可靠。
   （参考湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态    菖蒲郁金汤）
    病案10  发热过敏性休克致MODS（待续）