心脏病濒临死亡发作案——请大家讨论

llyyjj

王锡民 发表于 2017-6-12 06:48
谢谢李老师的分析。我再补充说明一下。
1、患者说喝酒，是在2008年说的，是指2008年以前，一喝酒就加重 ...

王教授，我还是坚持认为是属于精神病，具体的明确诊断要专科医生做。范围划定在精神病范围的话，我们寻找中医经验方、验案也就有了方向。
因为现在中医临床观察、经验总结基本都是按西医病名进行的。


我前面66条粘贴的网上关于焦虑症的内容，其实还不准确，有点旧了，精神病学里，焦虑症、恐惧症这些过去的病名，现在都有了新的定义和分类，内容也比以前充实的多。
现在有一个分类，叫神经症性障碍，内含的就是焦虑症、恐惧症、强迫症、神经衰弱、植物神经功能紊乱、慢性疲劳综合症等等内容。大约除过疯子傻子，许多都是这个范围内的。具体诊断和分类，是西医精神病学内容，咱们这里不学习了，我记得，焦虑症有一个类型是惊恐发作，和恐惧症是什么关系，我不太清楚。
焦虑症惊恐发作是发作性的，病人思维正常，不发作时，体力也正常，这些特点与本例也相似。


我这些年 ，接触了不少焦虑症患者，我判断属于焦虑症的，就介绍到本地一家精神病院，先得给做一番解释工作，病人才愿意去。这家精神病院的院长副院长都是中医大夫转行搞精神病的，平时和他们交流多些。我介绍去的病人，结果都挺好。


去年就接触了一位惊恐发作的焦虑症病人，基础病是高血压、冠心病二十多年。是我老邻居，我当时把我家里备的劳拉西泮给他一板，让先吃几天。吃药后第二天就没有发作，三四天后，一直没发。然后我让他去精神病院，医生就是按焦虑症开药治疗的，后来没有反复。
我给吃劳拉西泮就是为了判断是不是焦虑症。正式治疗要精神科医生。


至于中医治疗本案，我前面说的柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，是中医治疗精神类疾病的常用方，各人有各人经验，许多验案用此方，应该是给本案提供一个思路。思路就是解郁、镇惊、安神、养心。


前些年，我也曾经对中医治疗精神病有过兴趣，接治了不少病例。但结果发现，对一些“疯子”类的疾病，中药的短期疗效还是有价值的，但长期疗效不行，有许多困难。就是短期疗效，也受制于其他条件。
上海有位名中医周康，用中医治疗精神病很有名，我认真学习过他的几篇文章，按他的方法，取得过几次好效果。不过没有见到他的专著，也不知道他对焦虑症一类精神病如何认识的。


周康 （著名精神医学教授）

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周 康， 男，1931年生，江苏建湖人。上海市精神卫生中心主任医师，上海中医药大学精神医学教授，中华全国中医脑病学术委员会副主任委员，华东地区中医脑病研究协作组组长，上海市中医脑病学术委员会主任委员。


中文名周康国    籍中国民    族汉信    仰无神论
1950年毕业于中央国医馆医疗专业，1954年从事精神科临床，致力于中西医结合研究。在实践中不断整理有关精神科的中医重大理论，同时在治疗上亦有创新。已先后在全国或省市级杂志发表100余篇论著文章，不仅显示中西医结合治疗的特长，尤其是扬长避短，西为中用，为中医对精神病的治疗研究，开辟广阔的思路，评为“国内著名中医精神病专家”。1959年发表“用中医辨证论治法对老年性精神病的治疗”获得中央卫生部“显著成绩”奖状，新近又主编《临床中医脑病学》，不仅开创了中医脑病学说，更为中医脑病的治疗研究，起了坚实而有力的推动作用。四十余年来，锲而不舍，知难而进，是新中国第一代中西医结合研究治疗精神病的创始人和奠基者。

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-12 23:45
王教授，我还是坚持认为是属于精神病，具体的明确诊断要专科医生做。范围划定在精神病范围的话，我们寻找 ...

还有，因为本例是在高血压、心脏病基础上出现的惊恐现象。以前的心脏病用的西药，不知道再改变没有？

王锡民

llyyjj 发表于 2017-6-12 23:45
王教授，我还是坚持认为是属于精神病，具体的明确诊断要专科医生做。范围划定在精神病范围的话，我们寻找 ...

        李老师探索的精神值得赞赏。
      神经症，也叫神经官能症。这个病早期划分在神经系统疾病里面，后来也归于精神病范畴，被部分人认为是一种轻型的精神病，并写入精神病学当中，神经病学当中也有这个病。实际上，这个病根据不同个体的表现，各有偏重。以神经功能障碍为主、精神障碍不明显的神经症不应划入精神病，我这例病人就是如此，是以病为主的，不是以恐惧为主的，这一点必须认清。以精神症状较重而且没有自制能力的重度神经症，才应划入精神病范畴，我下一例病人就准备介绍一个以精神症状为主的神经官能症。
      您说有新的分法，实际上只是部分人的认识，在这类疾病的划分上，学术界一直是有争议的，没有定论。
      至于说是精神病也好，神经病也好，不影响西医的治疗，神经科在治，精神科也在治。也不影响中医的治疗，四诊辨证施治即可。至于那些争论，让他们争去吧，区分的价值不大，是无法区分的，一时半会不会有结果。我们总不能因此不治疗了吧？

llyyjj

王锡民 发表于 2017-6-13 07:04
李老师探索的精神值得赞赏。
      神经症，也叫神经官能症。这个病早期划分在神经系统疾病里面 ...

就本例来说，不管现在精神病学的定义、分类，也可以不管归于神经症还是精神病，说到中医治疗，我想表达的是两个看法：


1，中医的辨证论治，必须限定在神经症的范围内。这个很重要，如果因为基础病是心律不齐，在中医治心悸范围内辨证论治，恐怕越走越远。
2，中医辨证论治，要落实在选方用药上，如果没有有效的验方，靠辨证论治基本方法是不能组成有效方剂的。


第1条，我前面引用许多西医精神病学内容，就是为了说明这个范围。
第2条，涉及我们队中医辨证论治的正确认识问题，这个问题应该是中医、中医理论的一个根本问题，先就这个病例讨论一下。


辨证论治的理论（或方法），是从何而来？
中医理论的阴阳五行、脏腑经络等等……，能不能指导我们组成一个有效方剂？本帖前面几位发言，提出了几个组方思路，可是，能不能预判这些方子的效果？我认为不能。
辨证论治的理论，是来源于对有效方剂（即验方）的认识和解读。与西医新药实验的方法不同。这个方或药有效，这是前提，然后设法解释这个效果，于是产生了中医理论。
事实就是，中医理论，实际是对已有的治疗经验、效果的解读。


这样评价中医理论，大概绝大部分中医人员不同意，这是个大话题，吵多少年也吵不完。咱们先用简单例子说说。
比如，小柴胡汤，是有效名方。按辨证论治理论，治外感，是解表配清热，治内伤，是解郁配泻火，那么，当一个内伤杂病，比如黄疸，比如妇科热入血室等等，需要用小柴胡汤，药房却没有柴胡、黄芩这两味药。哪位大夫可以根据小柴胡汤的功效，选用两味药代替？换成香附和黄连行不行？


其他名方都有类似的问题。不用石膏的白虎汤，不用黄芪的玉屏风散、不用熟地的六味地黄丸……这些方剂，其功效在理论上可以讲的头头是道，可是你换个药试试。


本例的神经症状，属于精神病或神经症先不管。中医辨证也许可以辨的头头是道，用哪个方剂呢？

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-13 18:14
就本例来说，不管现在精神病学的定义、分类，也可以不管归于神经症还是精神病，说到中医治疗，我想表达的 ...

辨证论治范围确定以后，辨证其实比较简单，关键是选方。
选方处方，应该是几个来源：


1，传统名方。
2，医生本人经验方。
3，现代名医、专科医生经验方。

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-13 18:16
辨证论治范围确定以后，辨证其实比较简单，关键是选方。
选方处方，应该是几个来源：

我们再探讨一下本例可能用到的经验方。


本例两大症状，一是心悸，一是惊恐。心悸病现代中医的辨证论治，从主要的证型制定相应的治法方药，1，补益气血，归脾汤、炙甘草汤类。2，益气温阳利水，苓桂术甘汤、方剂黄芪汤类。3，滋阴养血降火，天王补心丹类。4，镇惊安神类 安神定志丸、朱砂安神丸类


中医论心，有主血脉、主神，主血脉没有辨证论治的意义。治心病，一是治心悸，一是治心神。《中医内科学》的病名，因为心悸成了一个病名，论治内容就以心悸为主，兼及心神病变。


上述方剂中，在涉及神志、情绪病变上，常用的主要是归脾汤、天王补心丹这两个方剂，如果神志病（如本例的惊恐）属于心脾气血两虚，或心阴虚虚火扰心的话，用这两个方剂还是有较好的效果的。加减用药就是各人的经验了。
另有安神定志丸，这个方剂不有名，不知道应用情况如何。

llyyjj

网上找几个惊恐的医案，先贴出来，一起参看：


何世英（天津名老中医）医案：

郭跂，女，50岁。

【初诊】1983年6月9日。

主诉：素罹"风湿性心脏病",时时心悸（阵发性心动过速）。由于反复发作，因而精神负担较重，常致失眠。近半年来经常彻夜不寐，有时最多只能入睡1-2小时，但也常被恶梦惊醒。由于长期失眠，头晕、头沉、精神恍惚不振，食欲不佳，目前服用西药，各种安眠药，虽然不断加大剂量，但均无效。

诊查：患者面色不华，精神比较紧张，恐惧心理甚浓，近期整夜不成眠，白天也不能入寐。舌质稍淡，舌苔白腻，脉细而弱。

辨证：心气不足，心阴亏损，胆虚不眠。

治则：养心安神。

处方：茯神12克　丹参10克　生龙齿15克　竹茹10克　陈皮10克　朱寸冬12克　远志6克　炙甘草5克　酸枣仁15克　三剂

【二诊】6月12日。服上药一剂后，晚上可入睡，连续三天均如此，并且很少做梦。精神好转，紧张心情略减，头晕头沉减轻，纳食稍增。苔腻不显著，脉细略数，弱象稍差。治已初效，仍按原方加党参10克，再服用七剂。这样，患者共服此方药九剂。

【三诊】6月23日。汤药共服十二剂，其间未服任何西药，但每夜均能熟睡，最少六小时，很少做恶梦。心情转佳，面色转华，纳量显增。头晕、头沉、心烦、心悸等均消失。疗效既彰，不宜更方，照原方再进，仍然是每日一剂。

【四诊】7月4日。一般情况均好，睡眠始终安谧；?方便改服丸药，原方不变，加蜜成丸，每丸9克重，每日早晚各服1丸。

【五诊】7月28日。所配丸药，已服两周，效果一如汤药，睡眠能巩固，天气虽然炎暑闷热，也照样能睡。患者一般情况均好，心情较愉快。

【按语】不寐的病因很多，病况也较复杂，精神、气血、脏腑功能等各方面的失调均可导致不寐。

本例因情志不舒，思虑过度，劳伤心脾，导致心阴亏损、气血亏耗，以致神不守舍，胆虚不眠。故初诊处方用丹参、朱寸冬、酸枣仁、远志、炙甘草等养心，茯神、龙齿安神，伍以温胆汤加减，除烦入寐，而取得心神安谧的功效。

首战初捷，药力尚需加强，所以二诊加党参补益中气，以助心主。不料从此长驱宜入，疗效益彰，战果得到巩固。

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-13 23:10
我们再探讨一下本例可能用到的经验方。

按五藏辨证，心悸外，再有神志病也是以心为主的，昏迷、厥证，不考虑精神病，癫闲的精神病，是精神病或癫痫的特殊类型，不要讨论了。
剩下的精神、神志病，中医讲的重点是狂证与癫证。
。
再与心神有关系的，是《中医内科学》里是郁证和不寐。


先看郁证：
1.疏肝解郁的柴胡疏肝散类，治疗的重点是胃脘、胸胁。2，解郁清热的丹栀逍遥散类，3，活血化瘀的血府逐瘀汤类，书中讲的是瘀血头疼，这算一个神经病变。4，归脾汤类，与心悸的归脾汤用法基本相同，只是心悸症状不突出，心神不按的症状多一些。
郁证里另外两个证型，是神经官能症里常见的梅核气、脏燥。这两个大家都熟悉。


中医治疗精神病，比较明确有效果的是狂证。癫证也治，效果不好。
先不要讲预后，短期见效的治癫狂证方，就是温胆汤类化痰方，如涤痰汤、礞石滚痰丸、导痰汤等等，
狂证是疯子，癫证是傻子，与本例没关系。治癫狂的经验，用在本例上不合适。


这是按常见的中医治心悸、治神志病的主要内容。针对本例，大家觉得应该以治悸为主还是安神为主？
治悸、安神的治法和方药，是用上述内容的方法还是另有其他方法及用药？

萧铁

llyyjj 发表于 2017-6-14 00:02
按五藏辨证，心悸外，再有神志病也是以心为主的，昏迷、厥证，不考虑精神病，癫闲的精神病，是精神病或癫 ...

从用药的角度去看，可否列这样一个表：
功能　　　药物　　　　　　　　　　　　参考方剂
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
安神１　　枣仁、远志、五味子　　　　　归脾汤、天王补心丹
安神２　　龙骨、牡蛎　　　　　　　　　柴胡加龙骨牡蛎汤
定惊　　　朱砂　　　　　　　　　　　　朱砂安神丸
解肝郁　　当归、白芍、柴胡、香附　　　逍遥散、柴胡疏肝汤
解痰郁　　半夏、茯苓　　　　　　　　　半夏厚朴汤、温胆汤

顺便请教一下各位：上面所列2个安神用药（即枣仁远志和龙骨牡蛎）有什么分别？

就这个案例而言，如果只从中医目前对情志病的理解，我想最简单就是六君汤+解肝郁四药+安神1三药。（六君汤中的白术似可不用，人参可用党参黄芪代之。）

王锡民

llyyjj 发表于 2017-6-13 18:14
就本例来说，不管现在精神病学的定义、分类，也可以不管归于神经症还是精神病，说到中医治疗，我想表达的 ...

事实就是，中医理论，实际是对已有的治疗经验、效果的解读。
这样评价中医理论，大概绝大部分中医人员不同意，这是个大话题，吵多少年也吵不完。
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        李老师聪明过人，说的非常对，与我的观点完全相同。我们不用与任何人吵，知识底蕴不同，认识有先后。
       2017年5月1日，由中国未来研究会创会秘书长、医学委员会会长王绍臣教授编著的《未来世界与中国》一书在中国文献出版社出版发行。该书在采访我的一文中对于我的观点进行了介绍：
      
       “中医经验医学理论是古人从曾经治过的疾病中总结出来的治病经验规律，而不是从没治过疾病中总结的经验规律，即从盲人摸象的经验认识开始，由少到多逐步积累，集腋成裘形成的经验治病理论。到今天为止，也没人敢说这些经验理论能包治古今所有疾病，《伤寒论》上明说有些死证治不了，现实也早已证明中医不能包治百病。古人没治过今天的病，也就没有治疗今病的经验，这并不难理解。有些中医人总是埋怨当今中医界总体治病疗效不高是由于没有学好经典造成的，但实际上并非如此，即便是学好经典，也未必就一定能治愈今天的某些难治病，因为经典之中根本就没有治疗当今难治病的经验，也找不到治疗当今难治病的经验案例。如果中医经典真能包治百病的话，那么，当今的高血压、心脑血管病、癌证等重大疾病的死亡率早就解决了，何至于成为今天世界医学的难题？    据此可以认为，古代经验医学理论来源于已治疾病的经验总结，其治病范围仅限于曾治愈过的疾病，不可能复盖人类古今未治过的所有复杂难治疾病的治病规律。故遇到新病时，则需要在古中医辨证施治经验理论的指导下，结合现有病情进行新的探索，重新摸索出新的治病规律，以补充古中医经验治病理论的不足。”
        


       中医在临床上所遇到的每一个复杂疾病，只要是古中医书上没有介绍过的，都是一个创新过程。这个过程的前提有三个：一是对于古中医理论的套用；二是个人治病经验的积累，三是推陈出新、面对新问题开动创新性思维，拟定一个治疗方案。
       正如行军布阵一样。学过孙武子兵法，只是一个指导思想，具体应用，还要结合实际进行拟定，这个拟定就包含着继承和创新。