中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

        一、少阴阴虚火旺-疲劳综合征证态
       【中医别名】阴虚火旺证，黄连阿胶汤证。
       【临床表现】心烦、失眠多梦，五心烦热，口燥咽干，急躁易怒，舌红苔少，脉细数。
      【证态概念】本证是因邪入少阴，从阳化热，消灼真阴，心火独亢所致。以心中烦，不得卧为主要表现的证候。
      源于《伤寒论》。
        281  少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
       282  少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
       解说：少阴病是由太阴病发展而来的，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良，体质衰弱。所以，少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。营养不良的早期一般无自觉症状，随着病情加重会出现如下临床表现：①疲乏无力，不爱活动，喜坐卧，精神萎靡不振，应对能力迟缓，记忆力减退。与“但欲寐”一致。②消瘦。③多尿，因热量不足而致消瘦者，早期尿量常增多，一昼夜可达2000～3000毫升以上（所以小便色白），夜尿明显增多。其原因可能是肾脏浓缩能力降低、尿比重低所引起；当病情进一步发展，多尿现象反而转化为少尿。④循环系统，营养不良时血压多数下降，容易出现体位性昏厥，严重时心脏收缩力减弱，心率减缓。出现脉微细的脉象。⑤消化系统，在热量供应不足的早期，食欲常亢进。随着疾病的发展，胃肠道的消化腺体分泌逐渐减少，肌肉松弛，胃酸减低，甚至缺乏，消化腺体萎缩等，消化能力显著减退，易出现消化不良，食欲不振及腹泻、腹胀等症状。由于唾液腺分泌减少，可以出现口腔干燥口渴的表现（自利而渴）。⑥浮肿。⑦内分泌紊乱，基础代谢率下降，体温下降在36℃以下，故畏寒甚剧，四肢发凉等。严重时与“寒厥”一致。⑧其它，患者常有贫血，当蛋白质缺乏时更明显；患者常有肢体酸麻痛，骨骼疼痛，腱反射迟钝等现象。长期营养不良有血钙过低可形成骨质疏松脱钙现象；由于血管张力减退及血容量不足使休克容易发生。可见少阴病与严重的营养不良体质衰弱是一个证态，其发展结果则是全身衰竭状态（厥阴病）。这个证态一经确立，只要符合严重的营养不良这个状态，无论是否具有“脉微细，但欲寐，自利而渴，小便色白”这些典型表现，都属于少阴病。
      303  少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
       黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶（一云三挺），三两、右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。
      解说：中医认为，本条的病机是少阴病阴虚阳亢，肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济，所以“心中烦，不得卧”。
      西医中有慢性疲劳综合征，其病因未完全明确，曾提出有关病因为：①神经精神病方面，包括神经衰弱； ②内分泌方面，包括低血糖和神经内分泌紊乱；③风湿病方面，包括肌风湿病；④感染性病原，目前病毒感染更引起人们的重视，研究最多的是人疱疹病毒6型，肠道病毒和逆转录病毒。大多数患者可能不是单一病原感染而存在着多种致病因子，包括感染与非感染。发病机理尚未明确，有大量证据表明，该病存在着免疫系统的调节异常，包括免疫活化和免疫抑制。该病主要发生在急性病毒感染之后。在部分慢性疲劳综合征的患者中，发病可能与神经内分泌轴功能紊乱有关。研究发现这部分患者夜间糖皮质激素水平降低，24小时尿中的皮质醇水平低于正常，而且对外源性的ACTH治疗有明显的反应。由于患者常伴有肌肉关节疼痛，因而设想出现疲劳的原因可能是骨骼肌的病理改变所致。一组20例  慢性疲劳综合征患者的肌肉组织活检，发现所有病人的结果均不正常，但是没有对照组作比较。另15例  患者的肌肉组织活检，见到坏死肌纤维而没有炎症渗出。有人复习200余篇文献认为慢性疲劳综合征患者的虚弱与疲乏主要由脑白质部分改变所致。临床表现为，起病初期可有流感样症状，以身体不适和疲劳表现较为突出，而且往往伴有中度的认知障碍。但是大多数病人既往史无特殊。主要临床表现为持续性或复发性易导致虚弱的疲劳，或特别易疲劳，使日常活动减少，严重者可丧失劳动力。患者可有中等度发热，体温在37.5～38.6℃，或伴寒战，有咽痛（非渗出性咽炎）、不明原因的全身性肌肉无力、肌肉不适或肌痛、头痛、游走性关节痛但无关节红肿。颈部、腋窝淋巴结肿大、疼痛，但是淋巴结肿大不超过2厘米。此外，有睡眠障碍，表现为睡眠过度或失眠。并且往往有精神神经症状，包括畏光、一过性视觉盲点、特别易激惹症、精神错乱、思考困难、注意力不集中、抑郁症、健忘等。慢性疲劳综合征具有4个识别特征：①症状呈持续性；②个体有明显的疾病表现；③一些症状在普通临床上很少遇见，如精神错乱，短期记忆丧失等；④很少有症状被客观所证实。所以慢性疲劳综合征是以长期极度疲劳和以认知障碍为主的一组全身虚弱性症候群，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，肾阳虚的本质是下丘脑-脑垂体各轴的功能低下，也包括在少阴病内。
      慢性疲劳综合征的发病机理：与病毒感染有关；该病存在着免疫系统的调节异常；发病可能与神经内分泌轴功能紊乱（肾阳虚）有关。这与少阴病的心肾阳虚一致。
       慢性疲劳综合征的临床表现特点：长期疲劳导致虚弱、中度发热、咽痛、肌肉不适或疼痛、浅表淋巴结肿大、睡眠障碍及心烦易激动等。这与少阴病的脉微细，但欲寐；心中烦，不得卧；法当咽痛而复吐利是一致的。少阴病咽痛的特点是不红不肿（符合非渗出性咽炎）；但欲寐与不得卧是睡眠障碍的不同表现，“心中烦”与“但欲卧”是精神神经症状兴奋、易激惹症与抑郁症这个同一病理机制的不同表现。
所以慢性疲劳综合征应当属于少阴病，少阴病阴虚阳亢证与慢性疲劳综合征更为接近。除此而外，感染病急性期后没有及时痊愈而进入慢性期，都会出现营养不良虚弱状态，如前所述表现为少阴病阴虚阳亢证。
      药理研究
       黄连阿胶汤复方的药理研究不多。给小白鼠腹腔注射100%的黄连阿胶汤煎剂0.5毫升，30分钟后发现其活动明显减少，出现安静、嗜睡现象。表明本方具有明显的镇静作用。根据少阴病的病机与临床表现，黄连阿胶汤的药物组成，黄连阿胶汤的药理作用决不单是镇静作用。少阴病的病机与临床表现，少阴病与严重的营养不良、机体整体衰弱是一个证态，黄连阿胶汤应当具有改善营养不良，增强机体整体功能的作用。黄连阿胶汤中的黄连、黄芩、芍药显然具有抗菌抗病毒作用，阿胶、鸡蛋黄显然具有补充营养的作用，这是本方的两大基本药理作用。
      阿胶的现代研究
       （1）化学成分:阿胶由骨胶原组成，经水解后得到多种氨基酸：赖氨酸、精氨酸、组氨酸、胱氨酸、色氨酸、羟脯氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、丝氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸等。
      （2）药理作用
       ①具有强大的补血作用，优于铁剂。可以纠正少阴病的营养不良性贫血。
      ②动物实验证明，静脉注射阿胶溶液可以治疗严重的失血性休克。阿胶能提高小鼠耐缺氧、耐寒冷、耐疲劳和抗辐射的能力。
      ③用低蛋白饲料喂养豚鼠，可造成类似于人的营养性进行性肌变性症，病理组织切片检查显示，在病变时期，肌细胞发生严重退行性变，肌纤维消失。经阿胶治疗后，肌细胞再生并出现正常的肌纤维。阿胶还有预防营养性进行性肌变性症的作用。慢性疲劳综合征时，出现“没有炎症渗出的肌纤维坏死”，阿胶也应当能够治疗。少阴病严重营养不良时，特别是当蛋白质缺乏时，肌细胞也可能发生严重退行性变；全身炎症反应综合征后期肌蛋白质消耗（温病后期阴虚证），阿胶也都应当能够治疗。
     ④用犬实验证明，饲料中加阿胶可使食物中钙的吸收率增加，这是因为阿胶中所含的甘氨酸能够促使钙的吸收。服阿胶者血钙浓度有轻度增高，但凝血时间没有变化。这对温病后期阴虚动风证的治疗有利。
     ⑤阿胶口服后可明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬能力；阿胶具有促进健康人淋巴细胞转化作用；阿胶能够提高机体特异玫瑰花率和单核吞噬细胞功能，能够对抗氢化可的松所致的细胞免疫抑制作用，对NK细胞有促进作用。阿胶对免疫功能的影响有利于治疗慢性疲劳综合征存在的免疫系统的调节异常。
      ⑥对于家兔慢性肾炎模型，服用阿胶2周即获正氮平衡，而对照组仍然为负氮平衡。从尿氮和粪氮的排出总量来看，服用阿胶组4周时排出氮总量均较2周时明显降低。这是由于蛋白质摄入增加时，体内合成蛋白质亦增加，故机体内贮氮量也增加，血浆蛋白质提高，血中胶体渗透压升高，有利于利尿消肿。无论是肾性水肿、肝硬化性水肿、营养不良性水肿都与血浆蛋白质低有关，所以，阿胶在猪苓汤中具有升高血中胶体渗透压的作用，这是猪苓汤治疗以上水肿的机制之一。
      鸡蛋黄是一种营养品，一个鸡蛋平均重量为50克，平均含有80千卡热量，其中64千卡来自蛋黄，鸡蛋中一半的蛋白质、全部脂肪、除硫以外的全部矿物质、除核黄素以外的全部维生素都包含在蛋黄中。蛋黄中还含有丰富的胆固醇、卵磷脂。卵磷脂是神经细胞不可缺少的物质，胆固醇是激素和维生素D的前期物质。在营养不良时血中的胆固醇水平降低，蛋黄中的胆固醇是猪肉的六倍，可以迅速补充之。在古代肉蛋不是普通人能够经常享受的，那时血胆固醇高的人并不多，与现代人不同。
      由此可见阿胶与蛋黄配伍，主要是营养滋补剂，是针对蛋白质缺乏、营养不良的。它们提供了丰富的、全面的氨基酸，矿物质、维生素、类酯质，蛋白质合成增加，血中胶体渗透压升高，有利于机体各种功能的恢复。
      黄连、黄芩、芍药的药理作用除了抗菌抗病毒外，还有解热作用、镇静作用、抗炎抗过敏作用、增强网状内皮系统的吞噬机能、调节肝胆胃肠功能的作用。
      黄连阿胶汤主要用于营养不良、长期慢性感染的病理状态，应当是少阴病阴虚证的标准治法。对于慢性疲劳综合征也应该有效。
      黄连阿胶汤
      组成:黄连3克、阿胶9克、黄芩9克、鸡子黄2枚、白芍9克。水煎2次，阿胶烊入，用生鸡子黄调入药汁，分2次温服。
       功用:滋阴降火安神：用于心肾不足，阴虚火旺较重的心烦失眠，舌红苔燥，脉细数者。
       二、邪留阴分-异常消耗低毒感染证态（待续）

中西医融合观

      二、邪留阴分-异常消耗低毒感染证态
    【中医别名】余邪留阴分证，邪伏阴分证，阴虚邪伏证
    【临床表现】夜热早凉，热退无汗，倘若迁延时日则形体消瘦、能食消瘦，舌红少苔而脉数或脉沉细略数。
    【证态概念】本证多见于温病的后期，为余邪未尽，留滞阴分，耗伤阴液而出现的证候。营养不良兼有低毒性病原体感染，即正气虚而邪亦不盛。
     春温邪留阴分证用青蒿鳖甲汤；风温邪留阴分证用沙参麦冬汤；暑温邪留阴分证用连梅汤。
    【鉴别诊断】邪留气分证，瘀热相博证，热耗真阴证，热伤气阴证相鉴别。
    【治疗】
      【方药】青蒿鳖甲汤
      【来源】《温病条辨》
       【处方】青蒿９克、知母６克、桑叶６克、鳖甲１５克、丹皮６克、花粉６克
      【用法】上药以水１升，煮取４００毫升。疟发前，分二次温服。
      【临床应用】
（1）辨证要点：本方适用于温热病后期，余热未尽而阴液不足之虚热证。临床应用以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。
（2）现代运用：本方可用于原因不明的发热、各种传染病恢复期低热如热病后期或慢性病低烧不退，舌红苔少，脉细数等症。肺结核、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热，低热不退者。目前常用本方治疗小儿夏季热、结核病潮热及其他慢性消耗性疾病之低热。
（3）加减变化：若暮热早凉，汗解渴饮，可去生地，加天花粉以清热生津止渴；兼肺阴虚，加沙参、麦冬滋阴润肺；如用于小儿夏季热，加白薇、荷梗祛暑退热。
（4）使用注意：阴虚欲作动风者不宜使用。
       三、热耗真阴-异常消耗证态（待续）

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         三、热耗真阴-异常消耗证态
     【中医别名】热入厥阴证，肝肾阴伤，心肝肾阴伤证，肝肾阴伤证，真阴耗损证，肾阴耗损证。
     【临床表现】温热病后期，阴液亏虚，身热面赤，低热久留，手足心热，口燥咽干，心悸心烦，神倦，耳鸣耳聋。脉虚大或结代或细数无力。
      【证态概念】本证见于温病后期，温邪羁延，日久不解，深入下焦，劫灼肝肾之阴而出现的一系列虚多邪少之证候。本证较之邪留阴分证热邪更甚，阴伤更重；本证病情严重时为阴虚动风证（用大定风珠），这是三证之间的关系。
      【治疗】加减复脉汤
     【来源】《温病条辨》
    【处方】炙甘草１８克、干地黄１８克、生白芍１８克、麦冬（不去心）１５克、阿胶９克、麻仁９克
    【用法】用水８００毫升，煮取４００毫升，分三次服。
    【功用】滋阴润燥。
    【主治】温热病后期，阴液亏虚，手足心热，口燥咽干，脉虚大。
    【加减】剧者，加甘草至３０克，地黄、白芍均加至２４克，麦冬２１克，日三夜一服。加减复脉汤，即复脉汤（炙甘草汤）减参、桂、姜、枣，加白芍，亦不用酒煎，治温病后期，邪去而阴血大亏，“脉虚大，手足心热甚于手足背者”。两者比较，更可知炙甘草汤气血并治、阴阳相配，而以补血滋阴为主。因温病后期，热灼阴伤，故本方去益气温阳之参、枣、桂、姜，加养血敛阴之白芍，变阴阳气血并补之剂为滋阴养液之方。在温病后期，真阴亏损，治宜滋补肝肾，润养阴液，方用加减复脉汤。与其相类似的方剂有：救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等，都是在加减复脉汤基础上加减而成。该方镁、锌、铁、锰、钴、硒等微量元素含量丰富，配伍科学是“复脉系列诸方”（复脉汤、加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定珠汤）疗效奇特的关键，具有强心、补肾、调整性机能、免疫、补血等功能。
     三甲复脉汤
     【来源】〈温病条辨〉
    【处方】炙甘草18克、干地黄18克、生白芍18克、麦冬15克（不去心）、阿胶９克、麻仁９克、生牡蛎15克、生鳖甲24克、生龟版30克
    【用法】上药用水１．6升，煮取600毫升，分三次服。
    【功用】滋阴潜镇。
    【主治】温邪深入下焦，热深厥甚，心中íí大动，甚或心胸疼痛，脉象细促者。
     炙甘草汤、加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠组成的加减联系及适应证的不同。
      龟板、鳖甲、牡蛎的成分及药理作用
      鳖甲主含动物胶，其中骨胶原为主要成分，其余尚含有胶蛋白、碘质、维生素D、磷酸钙、碳酸钙等。
     药理作用
     （1）抗癌作用
     （2）强壮作用：鳖多糖灌胃，能明显提高小鼠耐缺氧能力和抗冷冻作用，可延长小鼠游泳时间，具有抗疲劳作用。
      （3）免疫促进作用：鳖多糖能够显著提高小鼠空斑形成细胞的溶血能力，促进溶血素抗体生成；并增强小鼠迟发超敏反应。
     （4）增强体液免疫，具有消块作用，并有增加血浆蛋白的作用。
      龟板（龟甲）含蛋白质约32%，骨胶原，其中含有天冬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等多种氨基酸。另含碳酸钙约50%。
      药理作用
      （1）龟板煎剂灌胃可以改善大鼠甲亢阴虚模型各项异常指标。
     （2）龟板煎剂，高浓度对大鼠离体子宫有一定的收缩作用，对人型结核杆菌有抑制作用。龟板能降低血清中铜元素的含量，而对锌元素影响不大。鳖龟口服液可增强小鼠耐受力、血红蛋白含量、红细胞和白细胞数，还能提高淋巴细胞转换能力。
      牡蛎的主要成分是碳酸钙约占90%，尚含镁、铁、磷酸根、硅酸根、硫酸根、氯离子等。其治疗心神不安、惊悸失眠，痰核瘰疬、徵瘕聚积，肝阳上亢、头目眩晕等可能与其所含的钙有关。牡蛎具有软坚散结作用，治疗痰核瘰疬、徵瘕聚积，可能是因为钙盐沉积于坏死灶使其钙化，最终导致病灶钙化、缩小、无害化。当结核灶钙化之后，结核杆菌也被消灭，疾病痊愈，阴虚低热的症状也就消失。
       四、阴虚风动-异常消耗、离子紊乱证态（待续）

中西医融合观

       四、阴虚风动-异常消耗、离子紊乱证态
      【中医别名】温邪劫液、风阳伤逆证，津液受劫、肝风内鼓证，厥阴肝脏液涸风旋证，肝肾阴虚、虚风内动证，亡阴失水证，虚风内动证。
      【临床表现】形体消瘦，神疲倦怠，齿干唇裂，皮肤干皱，目陷耳聋，手足蠕动或瘛疭，心中詹詹大动，时时欲脱，舌绎无苔，脉数无力。
      【证态概念】如前所述，阴虚风动证为温热病邪深入血分，耗损阴血，筋脉失养，虚风内动而出现的的证候，多见于温病后期。是在热耗真阴证的基础上，以手足蠕动或瘛疭为突出表现者。所以，在治疗上可以在加减复脉汤的基础上加减龙骨、牡蛎、鳖甲、龟板等。
       阿胶鸡子黄汤
【组成】阿胶６克、白芍９克、石决１５克、勾藤６克、生地１２克、甘草２克、生牡蛎１２克、络石藤６克、茯神１２克、鸡子黄２个
【功用】滋阴养血，柔肝息风。
【主治】邪热久留，焯烁阴血。
【特征】筋脉拘急，手足瘛纵，类似风动，或头目眩晕，舌绛苔少，脉细数者。
       大定风珠
【组成】白芍１８克、阿胶９克、龟板１２克、熟地１８克、麻仁６克、五味子６克、牡蛎１２克、麦冬１２克、甘草１２克、鸡子黄２个、鳖甲１２克
【功用】滋阴息风。
【主治】温病邪热久羁，热灼真阴，或误用汗、下、重伤阴液。
【特征】神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时欲脱。
      五、太阴虚寒证-营养不良证态（待续）

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       五、太阴虚寒证-营养不良证态
    【中医别名】太阴脾虚寒湿证，中焦寒虚证，脾虚寒证，里中丸（汤）证。
    【临床表现】
    【证态概念】本证出之《伤寒论》太阴病篇273条。本证之症状可见于温病后期（慢性期或者恢复期），温热之邪已去，阳气大泄，而致脾肾阳虚，病人泄泻、腹痛、消瘦、眩晕、四肢无力、甚或水肿，脉缓舌苔薄白。可用人参茯苓白术散治疗，与慢性消化功能障碍引起的营养不良是一个证态。本证态应当与Sepsis和MODS常伴有严重营养不良-诸阴虚证态鉴别。太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，治疗使用四逆辈、里中汤或人参茯苓白术散等；营血分证后期诸阴虚证是由于Sepsis和MODS过程中引起的异常消耗过程导致的营养不良。二者的原因不同，临床过程不同，临床表现不同，治疗方法不同，容易鉴别。
    273  太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
     【词解】
      自利：即腹泻。
      胸下结硬：胃脘部痞结胀硬，是结胸证的表现。本证与结胸证完全不同，结胸证硬满疼痛拒按，属实热；太阴病属虚寒，喜温、喜按，按之舒服。
     解说：本条为太阴病虚寒证的提纲，太阴病与阳明病同主胃肠疾患，阳明病多为里实热证，太阴病多为里虚寒证，所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里，阳明病可以转入太阴，太阴病也可转属阳明。太阴病的成因，可分为传经与直中两个方面：由于三阳经病治疗方法不当（误治），或者没有进行有效的治疗，以致里气虚弱，病邪传人太阴，这就是传经；胃肠功能平素虚弱，疾病一开始就见到太阴证候，此为直中。太阴病与西医的慢性消化功能障碍一致，因为：1.临床表现“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”与西医的慢性消化功能障碍一致；2.慢性消化功能障碍可以由急性胃肠道感染（泻心汤痞证），或者肠梗阻（阳明病）反复发作引起，也可以是肝胆胰感染（少阳病柴胡汤证）的后遗症以及其它系统感染反复发作引起（传经）；也可以由低毒性的病原体感染所引起（直中）；也可以是界于消化功能性疾病与健康之间的亚健康状态。从临床表现、疾病的成因以及在疾病过程中的位置，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态。
     277  自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。
    解说：四逆汤的现代研究大多集中在救治休克方面，实际上四逆汤还有治疗消化系统功能低下的作用。里中丸（汤）也属于四逆汤这一类。
     六、少阴阴虚停水-泌尿系感染证态（待续）

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        六、少阴阴虚停水-泌尿系感染证态
       【中医别名】阴虚水热互结证，猪苓汤证，津伤水热互结证，少阴阴虚水热互结证。
      【临床表现】小便滞涩黄浊或黄赤，心烦、失眠多梦，渴欲饮水，五心烦热，大便干结。舌红，苔薄白。脉浮细数。
      【证态概念】本证是因阳明病误治损伤阴津，余热未清；或者少阴阴虚，阴虚内热，水热内蓄，影响膀胱藏精化气的功能所致。以小便不利为主要表现、必具小便滞涩黄浊或黄赤的证候。“小便滞涩”即尿急、尿频、尿痛；“黄浊或黄赤”是指小便的性状与颜色，即小便浑浊呈现黄色或者黄红色，这是典型的泌尿道感染。猪苓汤证与泌尿道感染是一个证态。
      源于〈伤寒论〉
      223  若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
      猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两、右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
     224  阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
     解说：221条 阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热、汗出、不恶寒反恶热、身重。这是阳明经腑同病的临床表现。阳明经证就是白虎汤证；阳明腑证就是承气汤证。所以使用发汗及温针治疗都是错误的，单纯使用下法（若下之）会引起如下变证：①若胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之；②若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；③若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。阳明经腑同病，单纯使用下法，阳明腑证已去，或者去之未净，则遗留下的就是阳明经证即白虎汤证，白虎汤证、栀子豉汤证都可以是高热本身引起的全身各器官系统的变化，是一组非特异性症状，只是病变部位的侧重点不同。
      “脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”这一组临床表现也是五苓散的适应症，五苓散证侧重于表邪未净，病程较短的状态，多见于外感热病的早期；猪苓汤证侧重于表邪已净，多见于外感热病的后期，多伴有浮肿。高渗性缺水与五苓散证是一个证态。服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。当低血容量状态得到纠正后，尿量自然增加。猪苓汤的利尿作用比较强，调整水电解质紊乱的能力比较差，不适宜于低血容量状态。所以224条阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。“汗出多而渴者”正是高渗性缺水低血容量状态，是五苓散的适应症。
        319  少阴病，下利六七日，咳而呕、渴、心烦、不得眠者，猪苓汤主之。
        猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两、右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊尽。温服七合，日三服。
      解说：猪苓汤主要用于泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等。猪苓汤也可以消除水肿，但与真武汤不同，猪苓汤是以利尿为主要作用而消除水肿，其中阿胶具有增加血浆渗透压的作用。所以猪苓汤的适应症是有效血容量基本正常时的水肿。
        猪苓汤的现代研究：
（1）猪苓汤的利尿作用：通过对猪苓汤、五苓散、柴苓汤利尿作用的研究，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著，而且猪苓汤的利尿作用以不破坏水盐平衡为特点，尿中的钠、钾、氯含量无变化。猪苓汤剂量过大反而不增加尿量。对于人体在利尿的同时有保钾作用，并能改善代谢性酸中毒。猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用。
（2）猪苓汤具有排除泌尿道结石的作用。
（3）猪苓汤对于慢性肾功能不全引起的蓄积于体内的无机盐离子，具有增加其从尿中排泄的作用。猪苓汤中的阿胶含非必需氨基酸为主，故肾功能不全者慎用。
       七、余热未净-恢复期证态（待续）

中西医融合观

         七、余热未净-恢复期证态
      【证态概念】外感热病的发生、发展，是一个邪正相争过程，发热是其主要病理反应和临床表现。传统中医的辨治方法，按照发热性质和特征区分为“六经”(六期)、“卫气营血”(四期)和“三焦”(三期)论治。西医将发热按前驱期、典型期和恢复期三个阶段区分。瘥后余热，可因余邪引起，又可因热病过程，热伤阴液，或气随津耗，气阴两虚，虚热内生，因此，瘥后余热或余热未尽与恢复期是一个证态。中医在辨证施治上，又有其特殊性。
　　如《伤寒论》有“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”的不同治法，即要根据病情辨证治之。若病后，余热未尽，津伤未复，胃失和降，虚赢少气，口渴，舌红无苔，不饥欲呕，治用《伤寒论》竹叶石膏汤，益气和胃生津，清泄余热；若热病瘥后，微热、微烦、微渴，精神不爽，头目不清，胸腹痞闷不舒，饥不欲食，选用《温病条辨》清络饮，清宣余邪，透发余热；如热病瘥后，烦热，上热下移于小肠，溺赤短涩，治用《温热经纬》加味导赤散，清心利尿泄热；若热病瘥后，热退不净，肺热下移于大肠，津液不足，肠燥便秘，大便干结，治宜《温病条辨》的增液汤养阴生津，通便泄热。
　　此外，热病瘥后，还应重视治疗复感外邪(即传染病的‘再感染’、‘重复感染’)以及余邪加剧(复发、再燃)而引起的发热，这类情况一般归类于脏腑气分-典型期证态，因为二者的临床表现与治疗方法大致相同。
     源于《伤寒论》
    393  大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。
     枳实三枚（炙）、栀子十四个（擘）、香豉一升（绵裹）、右三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服。复令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。
    解说：大病是指伤寒这类疾病，既现代的感染病，当临床症状消失，机体的抵抗力还没有完全恢复的时候，病人应当注意休息，如果过度劳累原来的疾病可能复发，也可能引起其它的疾病。在古代对于感染病因为没有抗菌素等特异性的治疗措施，虽然临床症状消失了，但是病原体并没有完全被清除，所以复发的机会比现代要多的多，再感染其它病原体的可能性也比现代要多的多，劳复确实是一个大问题。以下小柴胡汤、牡蛎泽泻散、理中丸、竹叶石膏汤以及它们的加减方都是举例而已，应当根据出现的临床症状辨证施治。
栀子豉汤的药理作用前面已经论及，不赘述。
     394  伤寒差后，更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。      
     395  大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
    牡蛎（熬）、泽泻、蜀漆（暖水洗去腥）、葶苈子（熬）、商陆根（熬）、海藻（洗去碱）、栝楼根各等份、右七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之。白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。
    解说：从腰以下有水气者，是指腰以下凹陷性水肿。最常见于心性水肿，肾性、肝病性、营养不良性水肿都会发生下肢凹陷性水肿。必须辨证施治，不是一个方剂能解决的问题，牡蛎泽泻散因为蜀漆使用的人很少，商陆根水煮毒性较大，现代中医用此方者不多，复方研究的成果尚未见报道。
     396  大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。
     解说：参考霍乱病篇386条
     397  伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
     竹叶二把、石膏一斤、 半夏半斤（洗）、 麦门冬一升（去心）、人参二两、甘草二两（炙）、粳米半升
     解说：现代中医用此方较多，大多用在外感热病（感染病）的恢复期，与“劳复”还有些不同。“伤寒解后”是指感染病急性期过后的恢复期，是该疾病的延续。 竹叶石膏汤是白虎加人参汤加减而成。
     398  病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。
      解说：病后要注意饮食调养，与现代医学认识一致。
      以上证态只是举例而已，在实际临床中余热未尽-恢复期证态的内容是非常丰富的，只能根据出现的证态不同选择不同的治疗方剂。
     2005，10，27定稿

中西医融合观

       病案1 温热病后阴虚液涸（重症迁延性肺炎）
     张XX，女，1岁，因发热咳嗽已五日，于1959年1月24日住某医院。
     住院检查摘要：体温38℃，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，夹有紫瘢，口四周青紫，肺叩浊，水泡音密聚，心音弱，肝大3公分。血化验：白细胞总数4，200/立方毫米，中性61%，淋巴39%，体重4.16公斤。诊断：1．重症迁延性肺炎。2．三度营养不良。3．贫血。
      病程与治疗：入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了生命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎，当时在治疗上非常困难。于三月十一日请蒲老会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肤，以致元气虚怯，营血消烁，宜甘温咸润生津，并益气增液。
      处方：干生地四钱、清阿胶三钱（另烊）、麦门冬二钱、炙甘草三钱、白芍药三钱、生龙骨三钱、生牡蛎四钱、制龟板八钱、灸鳖甲四钱、台党参三钱、远志肉一钱五分、浓煎300毫升，鸡子黄一枚另化冲，童便一小杯先服，分二日服。
      连服三周后，大便次数较多，去干地、童便，加大枣三枚（劈），浮小麦三钱，再服二周痰尚多，再加胆星一钱，天竺黄二钱。
      自服中药后，病情逐渐好转和恢复。1.不规则发热于二周后，体温逐渐恢复正常；2.肺大片实化逐渐消失；3.用药一周后，褥疮消失，皮肤滋润，色素沉着减退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满；4.体重显著增加；5.咳嗽痰壅消失；6.食欲由减退到很好；7.由精神萎靡，转为能笑、能坐、能玩。于同年五月八日痊愈出院。
      按：吴鞠通说：“温病后，一以养阴为主，饮食之坚硬浓厚者，不可骤进，间有阳气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火，故本论（《温病条辨》）中焦篇，列益胃、增液、清燥等汤，下焦篇，列复脉、三甲、五汁等复阴之法，乃热病调理之常理，下焦篇，又列建中、半夏、桂枝数法，以为阳气素虚，或误伤凉药之用，乃其变也”。由此可见温热病后调理，养阴复阳，全在医者知其常变。本例属温病久羁，气阴两伤，迁延两月之久，已成阴虚液涸虚怯之危候，非大剂三甲复脉法甘温咸润之品并用，不足以填补其虚，若不长期坚持以“阳不足者温之以气，阴不足者补之以味”的原则，则难达到效果，故本例服药二周后虚热始退，一个半月后气液始充，形神始复。
     讨论       
     本例病案是一个有名的病案，选之《蒲辅周医案》，高辉远等整理，中医研究院主编（内部发行），人民卫生出版社1972年出版。由于时间距今较久，病历书写不甚规范，给讨论带来一定困难。
      本病例患儿1岁，西医诊断为：1．重症迁延性肺炎。2．三度营养不良。3．贫血。因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了生命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎。可以看出这是一个感染（Sepsis或MODS）引起的异常消耗过程。
      于三月十一日请蒲老会诊，见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭证，与西医的检查“褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减……病儿日沉困，白细胞总数高达38，400/立方毫米，转为迁延性肺炎”综合在一起分析，中医认为：本例属温病久羁，气阴两伤，迁延两月之久，已成阴虚液涸虚怯之危候。西医认为：严重长期感染例如Sepsis或者MODS常伴有严重营养不良，这是因为：①持续性高代谢，耗能往往大于实际需要，代谢率可达正常的1.5倍以上，耗能大于能量的实际需要。②耗能途径异常，Sepsis或MODS通过大量分解蛋白，主要是肌蛋白获得能量，被消耗的主要是支链氨基酸，芳香族氨基酸被蓄积并参与Sepsis的其它病理学过程，胰岛素抵抗与三羧酸循环障碍导致糖利用障碍。③“自噬代谢”补充外源性营养物不能有效地阻止自身消耗，所以输血或补充营养不能纠正营养不良的进展。严重的营养不良导致肌肉萎缩，精神萎靡，形槁神呆，褥疮形成，体重日减，抵抗力下降，感染不易恢复，同时有肺炎，出现肺大片实化不消失，咽间有痰，久热不退等。此时，营养不良是主要矛盾。
在Sepsis和MODS后期，由于肌蛋白的大量消耗，肌细胞中的镁也会发生异常，由于镁具有广泛而重要的生理功能，与钙和钾的代谢密切相关，所以阴虚诸证与机体肌蛋白消耗，镁、钙、钾离子紊乱，以及由此而引起的酶系统紊乱相关联。当阴虚恢复时，机体各器官系统以及肌组织的恢复，首先需要酶系统的功能要恢复，必须增加镁、钙、钾、铜、锰等元素的摄入量。在酶系统恢复后，进入体内的各种营养物质才能被充分利用，阴虚状态才能被纠正。许多病后虚弱状态，西医采用输血、肠内外加强营养等各种方法治疗无效，中医辨证为肺胃阴虚、肝肾阴虚，不用输血，不用特别加强营养，取得满意效果，其道理就在于：鳖甲、龟板、牡蛎、阿胶、鸡蛋黄不仅含有丰富的镁、钙、钾、铜、锰等元素，含有丰富的骨胶原以及天冬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等多种必须氨基酸，还有各种优质蛋白等，这些物质对于阴虚状态的恢复是必不可少的，而且这些离子以与有机质结合的形式存在，有利于机体吸收及利用。对于治疗阴虚生内热、阴虚动风也符合现代医学的理论及实践。多种必须氨基酸、各种优质蛋白与镁、钙、钾、铜、锰等元素的有机组合有利于：1.无机盐的吸收及利用，许多无机盐必须与蛋白质结合才能被吸收和利用，硫酸镁口服，镁离子不能被吸收反而引起腹泻就是例子；2.镁、铜、锰等与比例合适的氨基酸、蛋白质才能组成酶系统；3.镁、钙、钾等的合适比例有利于维持离子间的平衡，有利于解除神经-肌肉的功能失衡状态。（参考虚弱-慢性期综合征）
     现代药理学证明，具有强心、补肾、调整性机能、免疫、补血等功能的“复脉系列诸方”（复脉汤、加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定珠汤）中镁、锌、铁、锰、钴、硒等微量元素含量丰富，配伍科学是其疗效奇特的关键。
      中医认为：本例“已成阴虚液涸虚怯之危候，非大剂三甲复脉法甘温或润之品并用，不足以填补其虚”，故本例服药二周后虚热始退，一个半月后气液始充，形神始复。在治疗方面与现代医学的理论完全相符。（参考热耗真阴-异常消耗证态）
    病案2  使用中医药干予感染性MODS的探讨（待续）

中西医融合观

      病案2  使用中医药干予感染性MODS的探讨
     SIRS（全身炎症反应综合征）、MODS（多器官功能障碍综合征）是急性危重症中连续的病理动态发展过程，SIRS是MODS的前驱表现。以感染为例，若单一系统器官感染未能得到控制，则炎症介质将会过度释放，导致炎症失控，进而发展为MODS，甚至出现MOF（多脏器衰竭），死亡率极高，目前尚无特效治疗。临床中我们体会这类病应当以综合治疗为主，特别是中医药的干予，对控制病情的发展有很大潜力。现报告一成功病例。
     病例介绍：患者李某，男，36岁，农民。因发冷、发热伴进行性消瘦月余，痰中带血并左眼肿痛1周，于2000年11月29日19时50分由当地医院转来我急诊抢救室。患者1月前不明原因发冷发烧，夜重，无汗，体温波动在36.4℃～39.0℃以上，轻咳。曾自服利君沙、阿莫西林、静滴先锋霉素、克林霉素等无效。病后3～4天当地医院检查后以“糖尿病”收入院治疗，仍无效。病情日渐加重，食呆纳差，消瘦较快，病后体重下降约30kg，极度乏力，转来时已卧床不起。转来前1周出现棕红色粘痰，左眼肿痛、怕光、泪液增多，全身肌肉疼痛，尤以下肢为重，大便数日未解，尿少色黄。病程中无意识障碍及呼吸困难，无腹痛腹泻，否认糖尿病病史及家族史。入抢救室当时查体：血压98/68mmHg，脉搏108次/min，呼吸44次/min，体温36.6℃。神清，萎糜，衰竭态，被迫卧位，查体配合困难；皮肤弹性差，表浅淋巴结不大；左眼上、下睑明显红肿，畏光紧闭，泪液不断流出，球结膜充血水肿，分泌物多，右眼正常；唇干裂，舌红、苔黄厚有裂纹，咽赤；双肺呼吸音粗糙；心率108次/min，律齐，各办膜听诊区未闻病理性杂音；腹软，舟状腹，全腹无压痛，肝、脾肋下未及；骨瘦如柴，三角肌，大小鱼际肌及腓肠肌均萎缩，有明显触痛，双下肢压陷性浮肿（++）；神经系统除肌力Ⅰ～Ⅱ级外，反射无异常。血常规：WBC11.1×109/L、N0.914，RBC32×1012/L、Hb109g/L，PLT 4×109/L；尿常规：尿糖（-）、尿酮体（++）；空腹血糖：13.23mmol/L；血电解质：K+3.48mmol/L，Na+133.5mmol/L，Cl-95.4mmol/L，Ca++1.8mmol/L；血气分析：PO2 82.3mmHg、PCO 232.8mmHg、PH 7.478、HCO3-24mmol/L、SBE 0.8mmol/L、SO2  96.6%；胸X光片示右肺感染；心电图报告窦性心动过速，心率158次/min。
诊治经过：经过检查，以重度肺部感染将患者收入急诊观察室。当晚体温升至39.5℃，伴寒战，行血培养检查并予头孢噻肟钠2.0，2/日静滴，连续4天无效。体温呈弛张热型，波动在36.0℃～39.9℃间。进一步检查发现肝功：ALT 112Iu，AST 56u（正常均为0～40Iu），总蛋白43.0g/L，白蛋白24.0g/L；腹部B超示肝大小正常，肝右前后叶交界处有6.1×7.7×5.3cm，边界欠清，中等偏低回声区，内有气体回声，脾略大。据此，考虑肝脓肿，将头孢噻肟钠增为3.0，2/日静滴，仍无效，症状无改善。2000年12月4日将患者转入急诊ICU。12月6日查体发现患者双上肢及胸部皮肤散在出血点，痰涂片查见大量G-杆菌及G+球菌；复查腹部B超见肝原异常区增大为9.5×8.4cm，并出现少量腹腔积液；胸部CT示两肺多发结节病灶，右上肺片状阴影，两肺下叶膨胀不全，双胸腔有少量积液。分析患者系全身脓毒毒血症（即）MODS合并DIC。即将抗菌素改为泰能0.5，3/日静滴，同时服用中药清营汤并犀角地黄汤1付/日（100ml 3/日）共计用5天，继续对症支持治疗，用中药当日体温已开始下降。2000年12月8日在B超引导下，经皮对肝异常区及肺结节实施诊断性穿刺。术中自肝内抽出咖啡色脓液70ml，送涂片及培养，对脓腔壁及肺结节行活检送病理检查，术后以生理盐水对肝脓腔反复进行冲洗。检查结果：肝穿刺液涂片见大量脓细胞及少量红细胞，肺结节及肝脓腔壁活检报告大量脓细胞及炎细胞浸润，小脓肿形成，痰及肝抽出液培养均生长肺炎克雷伯菌。至此，病原清楚，诊断明确。12月14日第二次肝穿引流，抽出咖啡色脓液18ml，以1%甲硝唑液10ml冲洗脓腔，术后腔内注入泰能稀释液（约0.15g）。12月17日第三次肝穿仅抽出乳黄色液10ml，脓腔明显缩小，术后处理同第二次。三次肝穿共排出脓液98ml，出院前肝脓腔完全闭合，肺结节全部吸收。
     左眼处理：入ICU后眼科多次会诊，曾以利福平眼药水，帕利白眼药水，氧氟沙星眼药水等点眼，效果不大。自服中药清营汤后眼症有所改善，但左眼视力已经丧失，因病人及家属不同意摘除眼球，未行手术。
     其他检查与治疗：在诊断过程中曾对患者进行过PPD试验，抗HIV抗体，康华氏反应，肿瘤标识物，骨穿等检查，亦曾对霉菌感染，肺吸虫病，阿米巴感染等进行过鉴别，均无异常发现。由于患者极度衰竭，我们十分重视对症支持治疗，曾用机分血小板，氧合浓红细胞、血浆、白蛋白、丙种球蛋白、必需氨基酸、脂肪乳等，并注意调整水电紊乱，加强基础护理及心理治疗，尤其使用中医药适时介入干予，取得了显著效果。于2001年1月10日出院，随访，在中西医结合治疗下，全身炎症最终痊愈，检查结果均恢复正常，肝脓腔闭合，肺结节消失。
     讨论：
     1.诊断
     （1）西医诊断：多器官功能障碍综合征（MODS合并DIC）
     该例患者由最初的肺部感染因为未得到有效的治疗，发展为SIRS（炎症反应综合征），符合美国1991年ACCP/SCCM四项标准。炎症介质不断释放与相互作用，促进病情恶化，发展为全身脓毒血症，出现肺、肝、眼脓肿并被证实为肺炎克雷伯菌所致。食呆、便秘使肠粘膜屏障功能损害，导致细菌毒素移位，使机体的病理变化进入感染极期，发生高分解代谢，多系统器官功能受到影响。表现高血糖、肝功异常、肌肉萎缩、运动受限、浮肿、血小板和凝血因子的消耗促成了DIC的发生，致咯血，皮肤出血点。西医认为：微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征的重要特征之一，弥漫性血管内凝血在MODS和相关死亡中具有重要作用。
     （2）中医诊断：患者高热夜甚，唇干裂，舌苔黄厚，咯血及皮肤出血点在本例中医认为是热入营分、血分，热灼营阴，迫血妄行证的表现。
     从以上诊断分析来看，“从系统状态的时间结构看MODS与营分证，血分证是一致的”，“从弥漫性血管内凝血的角度来看，MODS与营分证，血分证也是统一的”。这印证了我们提出的中西医结合的证态合一的论点是正确的。
     本例病人热灼营阴、迫血妄行与MODS、DIC是一个证态。
     2．治疗
    （1）西医治疗
     ①抗菌素：由于本例是由炎症导致的SIRS、MODS，并被穿刺物、脓腔壁活检、痰培养证实为肺炎克雷伯菌所致，因而治疗自然是以抗感染为主，首要为更换有效，足量的抗菌素，本例选择了对致病菌敏感的泰能。
     ②对肝脓肿采用了B超引导下的经皮肝脓腔穿刺引流及药物冲洗注入，三次即愈。
    （2）中医治疗
    感染极期治疗：在更换抗菌素的同时，根据中医理论对患者证候的分析是热入营血，迫血妄行，因而中药采用了清营凉血，散热救阴，活血散瘀的代表方剂清营汤合犀角地黄汤煎服。
     清营汤的组成：本方出自<温病条辨>由以下药物组成：犀角9.0g（三钱）磨汁冲服、生地15.0克（五钱）、玄参9.0克（三钱）、麦冬9.0克（三钱）、丹参6.0克（二钱）、黄连3.0克（一钱）、银花15.0克（五钱）、连翘15.0克（五钱）、竹叶心3.0克（一钱）。
     犀角地黄汤的组成：本方出自<千金要方>，由以下药物组成：犀角9.0g（三钱）、生地黄30.0克（一两）、芍药12.0克（四钱）、丹皮9.0克（三钱）。
     功用：该例患者采用了二方合并共用，因为二者虽同为清营凉血要方，但清营汤、透热转气，清热解毒作用强，而犀角地黄汤主治热入营血、凉血散瘀，故二者合用三付即使热退、咯血停止，皮肤出血点消失，共用五付症状未再反复。方中犀角难寻，以水牛角代之，但加大了用量。本例具体方剂为：水牛角30.0克，生地30.0克，玄参9.0克，麦冬9.0克，丹参6.0克，丹皮9.0克，芍药12.0克，黄连3.0克，银花15.0克，连翘15.0克，竹叶心3.0克。
     《中药复方化学与药理研究》认为本方有降温、抑菌、降低动物内毒素血浓度、明显抑制家兔炎性介质PGI2和5-HT的释放，提高体内IgG含量，降低全血粘度，改善毛细血管通透性，抗血栓形成等作用。现代药物研究通过对其组成药物的分析，进一步证实了以上作用。①本方组成中的绝大部分药物如黄连、银花、连翘、麦冬、竹叶、芍药、丹皮、丹参等都对多种微生物有抑制作用。特别是丹皮对多种G-杆菌的抑菌杀菌作用，丹参、丹皮对金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌的抑制作用，使本方具有强大的抗炎作用，都对西药抗菌素可起到辅助作用；②活血散瘀，改善微循环障碍。现代药物研究证实方中的犀角及其代用品水牛角有缩短出血时间的作用，生地有促凝血作用，黄连可保护血小板使其不易破碎，连翘含有丰富的维生素P，能增加毛细血管的致密度，以上药物能减轻毛细血管出血及皮下瘀血；方中丹参又有扩张血管作用，能抗血栓形成，改善微循环障碍；芍药能明显延长体外血栓形成时间；丹皮能抑制环氧化酶作用，减少血栓素A2与血小板凝聚，对人血有较强抗凝作用，与芍药共奏辅犀角，地黄清营凉血作用，又防二者太过寒凉而引起瘀血停滞；③增强机体免疫功能，祛邪扶正。方中黄连能明显增强血细胞及网状内皮系统的吞噬作用；犀角及其代用品水牛角能显著增强肾上腺皮质功能，促进皮质激素释放；生地有皮质激素样作用，并能延缓糖皮质激素在肝脏中的分解代谢，其复方剂还能对抗糖皮质激素对垂体一肾上腺皮质系统的反馈性抑制作用；④其他作用：现代药理研究发现本方还有强心、镇惊、防止心脏和神经系统并发症的作用，犀角尚有兴奋肠道平滑肌作用，对防止肠道细菌、毒素移位有一定作用。所以，本方与泰能同用当日体温下降，加之肝穿刺等治疗，病情发生重大转机。
     从救治本病例的成功说明清营汤合犀角地黄汤的适应症是：MODS、DIC--热灼营阴、迫血妄行证态。
恢复期治疗：当患者体温正常，一般情况好转进入恢复期时，我们根据证一态分析，使用了加减复脉汤辅助治疗也取得了良好效果。通过中西医结合治疗，使患者在入院20天后即能自行翻身坐起，并能在他人扶持下行走，1月后内科治愈转入眼科。
     本例有力说明利用证态概念，适时、正确使用中医药介入，干予感染性SIRS和MODS的治疗会取得令人十分满意的效果。12月6日查体发现患者双上肢及胸部皮肤散在出血点，复查腹部B超见肝原异常区增大为9.5×8.4cm，分析患者系全身脓毒毒血症（即）MODS合并DIC。即将抗菌素改为泰能0.5，3/日静滴，同时服用中药清营汤并犀角地黄汤1付/日（100ml 3/日）共计用5天，用中药当日体温已开始下降。自2000年12月8日在B超引导下，先后三次穿刺引流，共排出脓液98ml，泰能、中药、肝穿刺引流三者对病情转机起到重要作用。
      病案3 车祸伤后长期发热，气管造瘘不能封闭（待续）

中西医融合观

         病案3 车祸伤后长期发热，气管造瘘不能封闭
          病史摘要：
         患者王××，男，66岁，因车祸伤后长期发热，气管造瘘不能封闭近1年，于2003年11月22日二次住院。缘患者2003年2月7日遇车祸，当时曾有昏迷，经检查后发现脑挫裂伤、脑震荡，多发肋骨骨折（九根）。次日始发烧，体温高达40℃，咳嗽，咯大量黄痰，虽用地塞米松20mg/日10天，无效。伤后11天行气管切开置管。病程中曾多次行痰培养，生长多种细菌，因而多次更换广谱抗菌素，但效果不佳，反而出现呼吸衰竭，肝功障碍、贫血、低蛋白血症、腹泻、电解质紊乱，月余后由河南转来我院。既往患慢支肺气肿。入院当时患者发烧、衰竭态、贫血，查体不能配合，有胃、肠、肺、肝等功能障碍，经中西医结合药物治疗，病情稳定，体温降至37.2℃左右，腹泻基本停止。因SARS，2003年4月24日出院，回原藉治疗。出院后患者体温时有升高，痰多，曾试图两次封闭气管瘘口均告失败。为进一步治疗，二次住我院。当时查体：T38.5℃，意识清楚，查体合作，消瘦，皮肤弹性差，气管切开置管，舌暗淡，脉细滑，两肺闻及干、湿罗音，胸CT示双肺局部纤维化，散在小片状模糊阴影，左肺上叶不张，有少量胸腔积液，肋骨骨折线模糊，痰涂片示较多G+球菌，G-短粗杆菌，少量霉菌，痰培养生长肺炎克雷伯菌，铜绿假单孢菌，“泰能”敏感，其余血常规、肝功、电解质、尿、粪常规等均正常。
    【诊断】        
    西医诊断：外伤后气管造瘘，肺部感染，MODS恢复期（消耗、低毒感染状态）
    中医诊断：余热未尽，邪留阴分，湿困脾阳（发热、舌暗淡、左半苔腻、脉细滑、痰多）
     【治疗】：
       西医治疗：抗感染，泰能0.5 2/日，VD 1周，0.5 1/日VD 1月，后改舒普深（根据痰培养）1.0克，2/日，VD1周，后改左氧氟沙星0.2克，2/日口服，同时口服大扶康0.15克，1/日。
     支持治疗：丙种球蛋白，能全素，支链氨基酸，呼吸训练等。
      中医治疗：患者外伤后长期发热，贫血体虚，选用滋阴清热，健脾化痰之剂，青蒿鳖甲汤。
    青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》。
    组成：青蒿15.0，鳖甲15.0，细生地10.0，知母9.0，丹皮9.0。
    功效：养阴清热，滋阴养血。
    主治：温病后期阴液耗伤。现代中药研究认为本方有解热，抗菌，增加血浆蛋白等综合效能，协助抗菌素，使体内细菌继续得以清除。另据分析，该方中的鳖甲对MODS后期体内微量元素尚有补益作用，此种之功用，均对患者体能恢复，促进封闭气管瘘口有很大作用。
       效果：在中西医结合治疗下，共用中药15付（随证加减），1月后患者体温正常，痰液消失。经两次切除气管切开瘘口周围疤痕后，终使长达1年不能闭合的瘘口愈合，痊愈出院。
        讨论：
        本例长期发热，气管造瘘不能封闭，院内感染继发肺炎，其原因是长期气管造瘘破坏了呼吸道的正常防御功能，在医院内感染了肺炎克雷伯菌，铜绿假单孢菌等。这些细菌属于低毒致病菌并且在医院内容易形成抗药性，在正常情况下不引起感染，只有在机体抵抗力极度下降及正常防御功能遭到破坏时才能引起感染。在基层医院由于条件的限制，特别是护理及基础实施的限制，医院内感染是很难杜绝的，本例就是在基层医院长期治疗未能拔管。其原因是：1.对医院内感染认识不足，未能正确使用抗菌素，肺炎控制不力，致使两次拔管失败；2.年老体弱、长期感染，炎症后期消耗引起营养不良，免疫功能及修复能力下降，伤口不易愈合；3.护理及基础设施差，不能杜绝医院内继发感染。所以，患者处于炎症后期异常消耗，营养不良及低毒感染状态。异常消耗低毒感染与邪留阴分是一个证态。邪留阴分，阴虚生内热多见于温病的后期，为余邪未尽，留滞阴分，耗伤阴液而出现的证候。营养不良兼有低毒性病原体感染，即正气虚而邪亦不盛，治疗用青蒿鳖甲汤。本例在西医治疗的基础上配合青蒿鳖甲汤，取得了良好的治疗效果。
《重庆堂随笔》云“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温病要药。”青蒿是用于治疗各种温热性疾病的传统药物，现代药理研究证明青蒿具有抗内毒素作用。谭余庆、刘云海等通过相关动物实验表明，青蒿能降低内毒素小鼠的死亡率，延长小鼠的平均生存时间，同时对肝、肺组织形态也有一定的保护作用。王巨存等的实验表明青蒿对内毒素血症小鼠血清NO浓度升高有明显抑制作用，对于防治由内毒素血症引起的多器官功能障碍综合征、多脏器衰竭具有一定意义。知母具有解热与抗菌作用，丹皮具有抗炎、抗变态反应作用以及广谱的抗菌作用，生地对内分泌系统、免疫系统具有调节作用还具有镇静、抗炎等作用，鳖甲具有强壮作用及免疫促进作用。所以，青蒿鳖甲汤能够治疗长期低毒细菌引起的感染以及长期低热引起的消耗状态，可以弥补西医治疗的不足。
       参考余邪未尽、邪留阴分-营养不良、低毒感染证态。
         病案4  车祸伤后MODS、腹泻（待续）