脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

仁海中西医

【临床表现】
年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值，结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见；中年以上患者警惕性肿瘤。有心力衰竭史者要考虑漏出液；炎性积液为渗出性，多伴有胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。0.3L以下积液症状多不明显。0.5L以上时，方渐感闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低，积液量增多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦,胸痛逐渐缓解，但气促却愈形加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。

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【影像诊断】
0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧，向上的弧形上缘的积液影（图2－13－2）平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间肺与膈之间，有时超声检查或人工气腹可协助诊断。
B型超声可探查被胸液掩盖的肿块，帮助胸腔穿刺术的定位。CT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。高千伏X线检查也是较好诊断手段。这些影像都可与X线检查结果联系分析，对诊断很有帮助。
【实验室检查】
胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均非常重要。
一、外观
漏出液清澈透明，静置不凝固，比重＜1.016-1.018。渗出液多呈草黄色，稍混浊，比重＞1.018。脓性积液若有大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔；黑色胸液可能有曲菌感染。
二、细胞
漏出液细胞数常少于100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞常多于500×106／L。脓胸时白细胞多达10×109／L以上。中性粒细胞增多提示急性炎症；淋巴细胞为主时多为结核性或癌性；酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织病等。胸液中红细胞在5×109／L以上，可呈淡红色，多由恶性肿瘤、结核病等引起。胸腔穿刺损伤血管也可引起血性胸液，应注意鉴别。红细胞超过10×1010／L时提示创伤、肿瘤或肺栓塞。癌性胸液中约有60％可检出癌细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中细胞染色体数目和形状变异（非整倍体）对恶性肿瘤的诊断有帮助。　非结核性胸液中间皮细胞超过5％，而且较易找到狼疮细胞。
三、PH
结核性胸液pH常＜7.30；pH<7.00者仅见于脓胸、结缔组织病以食管破裂所伴发的胸腔积液，急性胰腺炎所伴胸液pH＞7.30。当pH＞7.40时，应怀疑为癌性胸液。
四、病原体
胸液离心沉淀作涂片染色检查找细菌，除作需氧菌和厌氧菌培养外，还可根据需要作结核菌或真菌培养。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培养，约20％阳性。巧克力色脓液还应镜检阿米巴滋养体。
五、蛋白质
渗出液的蛋白含量，胸液／血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018（每加减蛋白1g，使比重增减0.003）。漏出液蛋白含量较低（＜30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
六、类脂
乳糜胸胸液中含中性脂肪、甘油三酯较多（＞4.52mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化、类风湿性关节炎等。胆固醇性胸腔积液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶，脂肪颗粒及大量退变细胞（有淋巴细胞、红细胞）。
七、葡萄糖
漏出液内葡萄糖含量通常在3.34mmol/L以上；癌性胸液内葡萄糖也很少低于此值。若甚低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良。
炎症所致胸液中葡萄糖含量降低，脓性胸液内葡萄糖通常低于1.11mmol/L；类风湿性关节炎所伴胸液的糖含量甚低，有时低于0.12mmol/L。
八、酶
胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，其中淀粉酶含量有时甚至高于血淀粉酶的水平。约10％恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。
结核性胸液中腺苷酸脱氨酶（ADA）可以高于100U／L（一般在45U／L以上）；而癌性胸液常低于25U／L，含量低于45U／L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
此外，溶菌酶（LZM）、血管紧张素转化酶等在结核性胸液中可以增高，而在恶性胸液中一般不高，有时亦可作为辅助性鉴别资料。
九、免疫学检查
风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度在1:160以上。结缔组织病（类风湿性关节炎、红斑狼疮）胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。
十、胸膜活检
经皮胸膜活组织检查对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，必要时可用胸镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。
【超声检查】
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

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【诊断和鉴别诊断】
确定有无胸腔积液
　　  根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等 体征，结合胸部X线胸片、B超等辅助检查，不难确定胸腔积液。
区分渗出液和漏出液
　  胸液蛋白量/血清蛋白量＜0.5，胸液中乳酸脱氢酶（LDH）含量＞200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3，胸液LDH/血清LDH比值＞0.6，符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。
明确胸腔积液的病因
漏出液  主要病因有：①充血性心力衰竭。②肾病综合征。③肝硬化腹水。④其它尚有急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏和放射反应等。
渗出液  病因较多。我国以结核性胸膜炎最常见，其次为恶性肿瘤和细菌感染，而肺栓塞相对较少。

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【治疗】
【中药治疗】

1、寒饮凌肺
症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，或有口干不欲饮，怯寒肢冷，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉沉细。
治法：温肺散寒，降逆涤痰。
方药：葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤。葶苈30g大枣4枚 麻黄6g桂枝10g干姜10g细辛6g半夏12g白芍12g五味子20g甘草10g
　　　方中葶苈子泻肺去水；麻黄改善肺通气，桂枝、干姜、细辛通阳温肺并能强心，可有效改善心肺血液循环，则胸水无由以生；半夏祛痰降逆、止咳和胃；白芍、五味子、甘草松弛支气管壁、肺泡壁与心肌，有利于肺的血气交换与心功能的改善。若病情化热，烦躁而喘，可加石膏兼清邪热。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺可用泻法；可加肝区期门等穴，平补平泻以疏肝理气。灸气海、关元，调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源，以利心肺功能的改善。
　　　
　　　2、痰热郁肺
症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：．清肺泄热，降逆平喘。
方药：葶苈大枣泻肺汤合越婢加半夏汤。葶苈30g大枣4枚 麻黄10 g石膏30g半夏12g生姜10 g甘草10g大枣4枚。加栝蒌30g黄芩30g 。
　　　方用葶苈泻肺去水，栝蒌化痰散结；麻黄扩张气管、改善肺通气，并能发表，与石膏、黄芩配伍共奏清泄肺热之功；半夏降气、生姜升发共奏调气化饮之效；甘草、大枣补益，以扶正祛邪。便秘腹满者，加大黄6g；阴虚加麦冬20g，阴虚火旺加天花粉20g。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气；针大椎、合谷以泄热。
　　　
　　　3、痰瘀阻肺
症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗或紫，苔腻或浊腻，脉弦滑。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻肺汤合血府逐瘀汤。葶苈子30g大枣4枚  桂枝12g 茯苓15 g丹皮15g 红花15g 当归15g 怀牛膝20g 枳实15g 陈皮12g加麻黄6g栝蒌30g制南星6g。
　　　方中用葶苈子、制南星、栝蒌涤痰除壅散结；麻黄、桂枝强心通阳化气，回心血量改善可减少肺内液体渗出，麻黄并能扩张支气管改善肺通气；丹皮、红花、当归活血化瘀，加强心肺组织血流再灌注，改善心肺功能，以断蓄水生痰之源；茯苓、陈皮除湿燥痰，以除已有之痰饮；佐大枣甘温安中而缓药性，使邪去而正不伤。若腑气不利，大便不畅者，加大黄6g、厚朴12g 。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。
　　　
　　　4、上盛下虚
症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。
治法：理上补下，降气平喘。
方药：苓甘五味姜辛夏杏汤合参蛤散。蛤蚧1 g（炙后研粉吞服）五味子15 g茯苓15 g甘草10g细辛6 g干姜10 g半夏12 g杏仁10 g山萸肉12 g怀牛膝20 g陈皮10g
　　　方中用蛤蚧、山萸肉、怀牛膝补下纳气；山萸肉并与五味子、甘草松弛支气管壁及肺泡壁；细辛、干姜温肺改善肺内血流灌注，增强肺循环，以减少痰饮水浊之生成；茯苓健胃肠去湿，半夏降逆和胃去痰；杏仁润肺止咳。血瘀轻者，加红花10g，重者，可加水蛭2g；心慌者，可加复方丹参片，三片，日三次。如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，参附、参附青、生脉、参麦注射液等静脉滴注。
针灸：取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法；可加肝区期门等穴，用泻法以疏肝理气。灸气海、关元，调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源。可用吴茱萸、生姜敷涌泉，或用热水烫脚，以引虚火下行。

　　　
　　　5、阳虚水泛
症状：面浮，下肢浮肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。
治法：温阳化饮利水。
方药：麻黄附子细辛汤合五苓散。麻黄6 g附子20 g细辛6 g白芍20 g茯苓15 g白术15 g猪苓12 g泽泻20 g生姜10 g
　　　方中用麻黄、附子、细辛强心回阳，心功能强则水行亦畅；桂枝、生姜温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓调胃肠利水。
针灸：灸气海、关元，回阳强心利尿，并调理肠道消化吸收功能，以增强气血化生之源；取阿是穴如前胸后背肺区取穴，斜刺用泻法。

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【西药治疗】
　　　胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。
一、结核性胸膜炎
多数患者用抗结核药物治疗效果良好（参见《肺结核》章节）。
少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。
抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。
二、脓胸
脓胸常继发于脓性感染或外伤，病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。急性脓胸有高热、胸胀痛，治疗以针对病原体的抗感染(全身及胸腔内给药）和反复抽脓，或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流，以免引起细菌播散或窒息。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等，应以外科胸膜剥脱术等治疗为主。患者丢失蛋白质较多，应用支持疗法，有支气管胸膜瘘或脓胸伴同侧肺毁损时，可考虑外科切除。
三、恶性胸腔积液
恶性胸液可继发于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。当大量胸腔积液挤压纵隔产生呼吸、循环障碍时，胸穿抽液固然可以暂时缓解症状，但1－3天内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使蛋白丢失太多（1L胸液含有40g蛋白），应作全身支持治疗。

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董建军 发表于 2014-5-31 02:55
你的意见应该重视。  发表于 9 小时前
光重视还不行，自己应该接受模仿做实验测量时间，认识时间的规律， ...

请老董同志演示一下？

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董建军 发表于 2014-6-7 03:42
基本常识，你还叫我演示，一般的高中生都会。

俺就一初中生，还是大革命时期的

仁海中西医

董建军 发表于 2014-6-9 02:57
你就不怕丢人，还好意思说，文化知识是靠学习得来的，自学是学习的重要途径，自己模仿接受反复实验是获得 ...

你就不知道俺很本本的？