心脏病濒临死亡发作案——请大家讨论

王锡民

董建军 发表于 2017-6-11 06:56
王老师你诊断的案例，叫我辨证和开方，开方得有三部九侯，有三部九侯也不一定非要用药，再说有的病根本不 ...

         中医诊病，并不是一定要诊脉。没脉也能辨证。你看看下面内经这一段说的很清楚。
     《内经》说：“见其色，知其病，命曰明。按其脉，知其病，命曰神。问其病，知其处，命曰工。“ 又说：“故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”

      内经这不说清楚了吗？只有问诊一样就可以了。
      就当我诊的脉不准，就上面那些症状、体征就足够了，用不着四诊齐全。中医不是还有“舍证取脉、舍脉取证”的说法吗？
      如果达不到四诊条件，中医还不看病了？一诊、二诊也将究。      给了上面的资料，如果还没法辨证，就连“工”也达不到了。对不对？
      讨论就是各抒已见吗，说错了又何妨？又不是高者决定命运。

一吐了之

王教授相邀，要我对此案发表意见，实是难为我这半瓶醋 。好在学一些六经辨证之法，拿来献丑。

  患者因工作压力太大，自1993年发病，先出现早搏症状、高血压，后来出现半夜心脏病重症发作症状。
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  【工作压力太大】会不会致病？《本神》云：“心怵惕思虑，则伤神，神伤则恐惧自失。”“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。是故五脏，主藏精者者也，伤则失守而阴虚；阴虚则无气，无气则死矣。”“肝悲哀动中，则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两肋骨不举，毛悴色夭，死于秋。”据此，工作压力太大会伤神伤精伤肝，病在足少阴肾经，手少阴心经。足厥阴肝经。
  
辨证： 每天半夜左右危重发病：半夜12点多之后～2、３点钟开始发作式犯病（濒死感），一次持续2～3小时左右，然后慢慢恢复发作前状态。
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少阴病欲解时是，子，丑，寅三时，下午11时至上午五时。厥阴病欲解时是，丑，寅，卯三时，上午1时至7时。欲解是将要解，时是时间。子时一阳生，阳气回复，是从阴寒候气中向阳热候气变化，阴病阳解，为三阴病解之时，是说有利于三阴病的好转。而事实是子丑寅正是一天阴寒最重之时，也是三阴病发作之时。正如冬至立九，寒在三九。不过是病证由重向轻发展的过程。故由时间发作论，此证是少阴，厥阴合病。


  【发病时有严重的心理恐惧感，周身紧缩感，脉部血管变平，胸中有气向腹部下沉，感到没有一点儿底气了。】神伤则恐，心藏脉，脉舍神，神伤虚，虚无气，故感到脉缩而紧，血管变平，气向下沉。

  【脚底快速冒汗；后头皮发木；面部皮肤发紧；舌头发硬；浑身无力，一动也不敢动，想动也动弹不了。自感到已经濒临死亡，有随时死亡的生命危险，有“眼看就不行了”的感觉。】阴虚则不能收藏元气。元气外越，血即是气，汗出多在夜分，夜分乃元气下藏之时，元气无阴以峦而出。血即是汗，故【 6、口干，晚上盗汗（清晨睡醒背心湿透）。】阴虚，烦躁不得卧，故【 7、睡眠不佳：眠浅易醒多梦。晚上9点躺下，9点半入睡，2小时后即醒；醒后又睡，睡后又醒；早晨4点半起床。】
  
  【阴茎缩小，与睾丸一起向小腹里面抽缩，用手拽不出来。】木水同源，少阴肾藏精有伤，肝木失养，肝主筋，阴茎为宗筋，故筋挛而阴缩。
  
  【这样持续2～3小时后，全身血管又慢慢重新鼓起来，身上也开始慢慢有劲了，最后一切恢复到发作前状态。】3小时后，阳气愈来愈重，阳长阴消，阳进则阴退，阴病得阳气而解。

  【 5、耳鸣，听力下降几年了。但腰不疼，不怕冷，冬天穿衣厚度与他人一样，甚至还稍薄一点。】耳为肾窍，肾阳受埙，故耳鸣。心神伤，郁火不下，无寒有热。

  【 10、舌体稍小，舌苔稍白厚，舌底稍暗；右脉弦细，左脉弦。】 舌体稍小，气滞血淤。舌苔稍白厚，( 湿气)，舌底稍暗（肝火旺）
  右脉弦细，“少阴病，脉细沉数，病为在里”。左脉弦， 脉浮而紧名曰弦，脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减者为寒，芤者为虚。

  【补充：此患者冬天发病重，夏天喝酒病情加重、生气加重、参加火化前告别会（死人）加重。】冬天病重是三阴病，喝酒加重有水饮，生气加重
，参加火化前告别会（死人）加重是病伤七情，两情相合而重。
（ 诊断待后）

一吐了之

一吐了之 发表于 2017-6-11 08:31
王教授相邀，要我对此案发表意见，实是难为我这半瓶醋 。好在学一些六经辨证之法，拿来献丑。

  患者因 ...

  诊断：此案是七情内伤之病，心神肾志具伤，殃及肝魂脾营。寒热混杂，以手少阴心经挟火而动之证为多。然其主证是“阴虚生内热”，上焦不行，下腕不通，心火不降。“阴盛生内寒”，厥气上逆，温气去，寒独留，血凝泣，脉不通，肾水不升，水火不能相济而出现诸证。若肾水得升，心火得降，经脉得通，郁闭之气入经，诸证具消。此案病历15年，经多方诊治，能开之方具开，能用之药具用，效果不显，故不能见证治证，《范中林六经辨证医案》有治少阴证心悸（植物神经功能紊乱）一案，用桂枝入心助阳，用附子温肾升水，用甘草补中气，用生姜开提散郁，逐阴行阳，用麻黄细辛通经散寒，通心阳，补肾气，水火交济为治。王教授可参阅。

千秋雪

一吐了之 发表于 2017-6-11 02:16
诊断：此案是七情内伤之病，心神肾志具伤，殃及肝魂脾营。寒热混杂，以手少阴心经挟火而动之证为多。然 ...

  
         太子参１５　麦冬１０　五味子１５　 台乌６     炙香附１５    姜半夏６    炒枳实６     藿香９   广木香６   苏梗 ９    青皮 ６  炒麦芽１２　丹参２０　浮小麦３０　元肉１０　生龙牡各３０先煎　　炙甘草１０
   水煎服，日一剂。  
                    
          如四肢冰冷，脉细者加附片６，肉桂９。
                                   

llyyjj

王锡民 发表于 2017-6-11 06:42
哈哈！李老师讨论的问题有些跑题了。
      我们这个病例讨论，是为了讨论中医辨证施治，才是正题 ...

129楼讲的都是西医精神病的内容，是有些跑题。我讲那么多，是有原因的。我想表达一个观点，中医的辨证论治，应该限定在一个范围内进行，脱离一定范围的辨证论治，难免出现广络原野、冀获一二的情况。
要限定辨证论治的范围，首先应该是在病名的范围内。《伤寒论》的辨证论治，是在六病的范围内，温病的病名就多了，如果不在病名的范围，仅凭着大热大渴脉洪大使用白虎汤，会出多少事故，有点临床经历的人应该都知道。


回到本例。93年发现高血压。随即出现夜半憋气，六七分钟就好了。
这个症状是什么症状？随后的检查不是心脏病（不是左心衰夜间呼吸困难），95年开始考虑植物神经功能失调，02年出现早搏。


发现高血压九年以后慢慢出现早搏，应该和高血压处理的不太好，影响了心脏有关，西医内容咱们不说了。
这九年，病人在干什么？
一直在围绕着各种神经症状找中医看。因为西医降压、抗心律失常的治法和药物已经固定。就是说，心内科认为，心血管病的治疗是明确的。


可是神经症状一直在加重，从02年到现在，又十五年了。这十五年，也是一直围绕着神经症状中西医治疗。


偏偏就躲开了精神科大夫。


这二十四年，病人除了神经症状越来越严重外，患了二十四年高血压、心律失常，还能维持正常人生活，还能跑步，还参加葬礼（婚礼更不用说了吧，呵呵），更厉害的是人家还敢喝酒！


再看看病情，其他不说了，正常情况 下，心率72次，动态心电图（46——132），睡眠时42次完全正常，对一个神经症状这么多的人，心脏功能也弱于正常人的病人，白天因为某些原因心率快到132次，应该说不是什么特殊情况。


现在的问题，有许多症状，王教授都列出来了，有一段话，显然是患者的语言：

这些年一直都强挺过去了，现在在犯病时感到有生命危险，随时都有死去的可能，实在不能再挺下去了。特别有危急感，急需治疗救命。
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我猜这话是患者给王教授写信求治中的原话。
这段话，是典型的焦虑症病人的语言。因为病人的自我判断和病情实质相差的也太大了。一个已经持续了十五年（02年算起）的症状，病人却感到急需救命。


由上述情况，我坚持认为，本例属精神病范围。


回到中医辨证论治，本例西医属于精神病范围，中医其实不好归类，现在中医内科的哪个病名也不合适。中医的病名不合适，就用西医的病名，在精神病范围内中医辨证，

主症：心悸、惊恐、心神不安，
兼症：一大堆，重要的是失眠，盗汗，胃脘痞闷，嗳气，舌体稍小，舌脉：舌苔稍白厚，舌底稍暗；右脉弦细，左脉弦。   
辨证：肝郁气滞，气血运行紊乱，气郁化热生痰，痰热犯胃伤神，神不守舍，心悸不宁。
治法：解郁清热，养心安神、重镇定惊。
选方：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤


只能找一个代表方，具体方剂药物增减使用，完全赖于医生经验。医生各自有各自的经验方，但基本原则和治法，应该与本方原则相同。

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-11 23:23
129楼讲的都是西医精神病的内容，是有些跑题。我讲那么多，是有原因的。我想表达一个观点，中医的辨证论 ...

这个病人说喝酒以后加重，我惊奇人家还能喝酒。
假如，只是假如。假如病人心脏的情况容许喝酒的话，用喝酒治这些精神症状倒是一个办法。

王锡民

llyyjj 发表于 2017-6-11 23:53
这个病人说喝酒以后加重，我惊奇人家还能喝酒。
假如，只是假如。假如病人心脏的情况容许喝酒的话，用喝 ...

谢谢李老师的分析。我再补充说明一下。
1、患者说喝酒，是在2008年说的，是指2008年以前，一喝酒就加重。到2008年入冬时，已经不敢喝了，因为当时发作太重。
2、关于是否精神病的问题。因为患者已经过多家大医院的神经内科和循环科诊断过，没有精神病，这一点不用怀疑。神经科与精神科两科医生的业务范围是互通的。也就是说，神经科能看精神病，精神科能看神经病。当然，又有所偏重。有焦虑症状与焦虑症是不同的概念。正常人也可以有焦虑症状，但达不到焦虑症的标准，不能诊断为焦虑症，应该有程度上的区别。该患者精神一切正常，只是在夜间发病时，由于心脏病导致的一时恐惧，而不是焦虑。还有恐惧症这个病名，但该患也不是恐惧症。一时的心理恐惧，与持续焦虑、恐惧是不同的。后者才是精神病，前者不是。

王锡民

一吐了之 发表于 2017-6-11 08:31
王教授相邀，要我对此案发表意见，实是难为我这半瓶醋 。好在学一些六经辨证之法，拿来献丑。

  患者因 ...

感谢一吐先生的分析，我有时间时，再细看。

王锡民

千秋雪 发表于 2017-6-11 18:56
太子参１５　麦冬１０　五味子１５　 台乌６     炙香附１５    姜半夏６    炒枳实６      ...

谢谢千总版的处方。

王锡民

       谢谢各位朋友的参与。本病例自发贴以来，到今天为止，已有多位朋友先后开了处方，这对于讨论病案来说，很有必要。其一，对于这样的难治病例来说，进行分析，提出见解，对于自己也是一个锻炼；其二，对于参与者来说，也是一个相互切磋的机会，可以拓展思路；其三，对于我们认识和评价中医诊断方法和处方的实用价值来说，无疑是一个客观的验证，胜过打空口嘴官司。      

      通过这个难治病长达15年的中西医治疗，以及这次论坛上的中医会诊，我们可以从中看出，中医辨证施治的优势和弊端在哪里。如果在这些现成资料面前，还举棋不定，甚至不敢发言，不敢开方，说明我们在平时面对患者时，确实没有成竹在胸的把握。那么，我们所开的方子，无疑就是试验性的。这就决定了某些中医人治病的不确定性，对于中医治病的自信程度也就自然会降低。对于中医问题的讨论，仅从空洞的理论探讨中，往往无法落到实处，只有从病案入手，才是检验中医治病水平的试金石。      
   
      有些朋友没有给出诊断和处方，可能是对于自己的诊病技能，还缺乏完全自信，心怀疑惑，或许过去没有见过这样的病例，所以不敢轻易开方，以免出错。这种心情也是可以理解的。不过，我认为，这还是一次锻炼和检验自己的机会，建议不宜放过。

      总之，感谢大家的发言，特别要感谢给出诊断和处方者。更要感谢最先提出意见和开具处方的朋友，因为，先发言所提出的见解，对于后来者的发言提供了学习机会，并对其思路有所引导。