中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

    西医对昏迷的认识
     昏迷是一种严重的意识障碍，是由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损引起的。按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍与意识内容障碍两大类。临床上根据检查时刺激的强度和患者的反应可将觉醒障碍区分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四级。意识内容障碍常见有三种，即意识浑浊、精神错乱和谵妄状态。在临床实际中，不同程度的觉醒障碍与不同程度的意识内容障碍相伴发生。
    根据临床表现意识障碍的基本分类
　　嗜睡状态：是最轻的意识障碍，临床表现为病理性持续睡眠状态。意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反应，但对其痛觉反应仍保持，有回避动作。病人情感反应淡漠，对外界事物漠不关心，注意涣散，定向力较差。虽能与人交谈，但言语缓慢、简单，计算困难、记忆力减低。尚能做一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复入睡。此时吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。意识恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。
　　混浊状态：又叫意识模糊、意识浑浊，是一种较轻度的意识障碍，主要包括觉醒与认识两方面的障碍。意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。思维活动十分缓慢，再三向病人提问只能获得极简单的反应或回答不出来。患者表现为淡漠或嗜睡，对时间及地点定向有障碍，但能辨认自己，有时出现精神错乱，烦躁不安、幻觉、知觉错误等。病人表情呆滞，反应迟钝，注意难以集中，记忆和理解十分困难。吞咽、角膜和对光反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握、吸吮等原始动作。意识障碍消退后则大部分遗忘。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性脑病，在系统感染与发热的基础上，再加上一些精神创伤。
　　昏睡状态：又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以上二者深，周围及自我定向力全部受损。对一般刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起反应。用针刺病人皮肤可出现防御反射，用手指压迫眶上缘内侧可出现面部肌肉的运动。病人无主动行为，卧床、生活完全不能自理，二便失禁，思维及言语功能消失，无认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。可出现不自主运动、震颤。角膜及睫毛反射减弱，但对光反射仍保存。意识恢复后呈顺行性遗忘。
　　昏迷状态：意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复，昏迷过程则全遗忘。
　　朦胧状态：不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动，但对一定范围以外的事物则感知、判断较为困难，甚至难以给予正确的评价或构成歪曲印象。此类病人有定向障碍。在朦胧状态的基础上可出现片断的幻觉、错觉及妄想，以及在幻觉、妄想的支配下出现精神运动性兴奋和冲动行为而危及周围人或自身安全。意识朦胧状态可突然发生，突然终止，持续时间为数分钟、数小时或数天。发作过后常可进入深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部分或全部遗忘。
　　漫游性自动症：这是一种特殊形式的意识范围狭窄性发作。病人在意识障碍中常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消失。清醒后记忆丧失。
　　谵妄状态：属以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以生动、丰富、逼真、形象的视幻觉为主，语言性幻听较少见。病人在感知障碍的影响下，常出现恐怖、紧张的情绪反应，呈现不协调的精神运动性兴奋，病人出现逃跑、冲动、伤人损物或自伤行为。病人的判断及指向性思维受损，可出现思维不连贯及片断的被害妄想，有的少语、喊叫或自言自语。周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人对病中经历常部分或全部遗忘。
　　精神错乱状态：与谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状态为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯，喃喃自语，可有片断的纪觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小动作。一般持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。意识恢复后全部遗忘。
　  急性意识障碍的原因
（1）颅内感染所致的急性意识障碍，中枢神经系统感染（包括病毒、细菌、寄生虫等）常表现为不同程度的发热、头痛及不同程度的意识障碍，同时伴有神经系统体征及实验室和各种特殊检查的阳性发现。
　　散发性脑炎：出现意识障碍者约占90%左右，部分病人以意识障碍为首先症状，但也可出现于其他症状之后。意识障碍多为嗜睡、混浊、朦胧、谵妄及精神错乱状态，重则可达昏迷状态。意识障碍早期多呈波动性，随着病情的加重，可呈持续性。本病的特点为：①多有明确感染史，呈急性或亚急性起病。②不同病期可出现不同程度的神经系统症状和体征，如癫痫发作，视乳头水肿及他颅神经损害，肌张力增高，腱反射亢进及病理反射，多汗、二便失禁等锥外系统症状。③EEG多呈弥漫性异常。④血和脑脊液可分离出腺病毒。
　　流行性乙型脑炎：初期除高烧、头痛、恶心、呕吐外常表现倦怠及嗜睡。在极期意识障碍可出现嗜睡，昏睡至昏迷。本病特点：①发生在夏秋流行季节。②以高热、意识障碍、头痛、恶心、呕吐、抽搐及各种神经系统阳性体征为其特征。③血清学检查补体结合试验、血凝集试验及免疫荧光检测特异性LgM抗体阳性可作出诊断。
　　流行性甲型脑炎：急性期以意识障碍最多见，其中以谵妄状态为多见，同时伴有幻觉妄想及精神运动性兴奋。其次，嗜睡为其特征性症状，看上去象是在正常睡眠，但唤醒后转即又复入睡，有的病人白天嗜睡但夜间失眠，同时伴语言增多。此种嗜睡状态可持续数周。本病特点为：①多发病于2～4月份，儿童及青少年多见。②早期可出现头痛、无力、全身不适，低热及咽喉部炎症。③早期即可出现以嗜睡和眼肌麻痹为特征的临床表现。④急性期植物神经障碍如皮肤及唾液分泌过多，多汗等显著，晚期帕金森氏综合征多见。⑤脑脊液压力呈轻至中重增高，细胞数稍增高，主要为淋巴及蛋白轻度增加。
　　结核性脑膜炎：意识模糊常是第一个有意义的症状，至中期意识障碍逐渐加重，表现嗜睡、定向障碍、接触困难，病人时常独处，易入睡，叫醒后则出现躁动不安。随着病情加重，可出现谵妄状态，伴有生动的幻觉及片断的妄想。晚期则可出现昏迷以致死亡。本病的特点为：①早期可有低热、盗汗、无力、食欲减退等中毒症状。②情感淡漠、无欲、易激惹。③有颅外结核灶。④有典型的脑膜刺激征以及其他神经系统阳性体征。⑤脑脊液压力增高，多混浊，细胞以单核增多为主，糖和氯化物均降低，脑脊液中可查出结核杆菌。⑥CT检查可见有脑积水及局灶性梗塞。
　　化脓性脑膜炎：是由各种化脓菌的致急性脑膜炎症，除有高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症状外，常呈现不同程度的意识障碍，轻者倦怠，嗜睡，重者可出现混浊、昏睡、谵妄以致昏迷。可伴有各种幻觉、精神运动性兴奋，易怒，呆滞及抑郁等表现。本病特点淡：①可由各种感染灶引起。②可有高热、剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激症状。③可有颈项强直，克氏征阳性及其他神经系统体征。④血象白细胞增高，以中性增多为主；脑脊液压力增高，外观混浊，因细菌不同呈现不同颜色，白细胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物减少，可查至致病菌。
　　脑囊虫病：常有不同程度的意识障碍，有癫痫发作的病例可出现意识朦胧状态，颅压增高者可表现嗜睡、昏睡和谵妄状态，多伴有精神运动性兴奋，可有片断的幻觉、妄想出现。该病的特点：①有流行病史，皮下或肌肉有囊虫结节。②脑部CT检查可显示囊虫寄生部位及数目。③EEG检查可呈现非特异性局灶性或灶性慢波活动。④血清或脑脊液检测特异性IgM抗体阳性。
其他系统感染
　　流行性感冒：病人早期可表现为全身疲劳，极度无力，精神萎靡，白天嗜睡，夜间失眠，进而可呈现意识模糊状态，在出现意识障碍的同时可出现潮湿性幻觉，主要表现为病人感到仿佛有水或其他液体灌入体内，或感到似空针往体内注水，以致或感到身体肿胀，或看到泛滥的湖泊，或感到有被水淹没的妄想现象等。本病的特点为：①发生在流行季节，同时伴有上呼吸道感染的症状，如发热、头痛、咳嗽等。②全身疼痛，疲乏无力。③潮湿性幻觉为本病的特征性精神症状。
　　急性肺部感染：慢性支气管炎、肺气肿合并急性感染时较多出现急性意识障碍，轻者出现嗜睡状态，呈现定向障碍，理解困难，重者出现昏睡或谵妄状态，表现定向障碍，兴奋躁动，可伴有丰富生动形象带有恐怖性的视幻觉，甚至可出现恐惧、紧张等情绪障碍或出现逃跑，伤人损物等冲动行为。部分病人随着病情的加重而出现昏迷状态。本病的特点为：①有慢性支气管炎或肺气肿史。②发病较急，伴有发热、咳嗽、呼吸困难史。③胸部透视或拍片可发现肺部感染灶。④血象检查表现白细胞总数及中性白细胞增高。
　　流行性出血热：在低血压期和少尿期多出现急性意识障碍，其严重程度不一，表现为嗜睡、昏迷、朦胧、谵妄以及精神乱状态.但其中以嗜睡和谵妄状态为多见。意识障碍易呈波动性。本病的特点：①发生在出血热流行区。②主要症状为发热。③伴有癫痫发作，锥体束征，颅内及眼底出血。④血或脑脊液免疫检查有阳性发现。
　　疟疾：特别是脑型疟疾病人常呈现不同程度急性意识障碍，除头痛、恶心、呕吐外，常表现情感淡漠、反应迟钝、定向障碍，有的病人出现嗜睡或昏睡状态，部分病人出现昏迷。有的前几天人出现谵妄状态，表现烦躁不安，兴奋吵闹及伤人损物等行为障碍。本病特点为：①发生于疟疾流行区。②起病突然，伴有高、寒颤和神经系统症状及体征。③血中可查到疟原虫。④抗疟疾治疗症状迅速好转。
　　伤寒：高热期易出现急性障碍。初期表现为情感淡漠、表情呆板、反应迟钝、呈嗜睡状态。随着体温的继续长高而出现意识模糊不清或出现发热性谵妄，病人烦躁辗转不安，喃喃自语或大声吵闹，可伴有恐怖性视幻觉或听幻觉。病人情绪紧张恐惧、兴奋躁动或狂奔乱跑。亦可有片断的关系或被害妄想。随着体温的下降，意识障碍可随之消失。本病的特点为：①常有食用被污染的食物或与本症病人接触史。②临床特点是持续高热、肝脾肿大，相对缓脉，白血球减少，玫瑰疹及腹痛、腹泻等症状。③血、尿、大便等标本细菌培养或患者血清作肥达凝集反应阳性作辅助诊断。
    惊厥
    热性惊厥：是指非脑内病变的发热所导致的惊厥。多发生于高热的初期。多见于6个月至3岁的儿童。病人在高热期突然意识丧失，全身痉挛发作，亦可见强直性或局限性发作。每次发作历时数秒至数分钟，长者可达数十分钟。有的可呈持续状态。但随着体温的降低，高热的消退，惊厥即可停止，尔后意识恢复正常。恢复正常一周后脑电图多系正常。
    手足搐搦症：此症系由血清中游离钙的浓度降低，导致神经肌肉兴奋性增高所致。常见于佝偻病患者及未成熟儿。在冬末春初多发，搐搦发作时呈肘腕及手掌指关节屈曲，指间关节什直，大拇指内收，双下肢膝、髋关屈曲。严重时出现意识丧失，呈痉挛状态，亦可发生喉痉挛、支气管痉挛、导致哮喘、喉鸣、呼吸暂停，甚至窒息。实验室检查血钙低于1.74～1.99mmol/L，心电图提示Q-T间期延长，Chvostek氏症和Trousseau氏症阳性，可有助于诊断。
    MODS过程中出现脑功能障碍。
   中医对昏迷的认识（待续）

中西医融合观

   中医对昏迷的认识       
    昏迷又称神昏、昏愦、昏蒙，轻者称晕厥或昏厥，是以神志不清为特征的一种证候。
    中医外感热病学中的神志异常，是指意识不同程度丧失，语言错乱，或行为异常等表现。凡温邪扰及心神，或温邪直接侵及心营（血）皆可出现不同程度的神志异常，常见的表现有：烦躁不安、神昏谵语、神志昏蒙、昏愦不语、神志如狂等。在外感热病时神志异常与痉厥常常同时发生，这组症候群可以分别发生在卫分、气分、营血分。现代感染病学中的意识障碍与惊厥也常常同时发生，它们都是脑功能受损的表现。
   中西医融合后对意识障碍的认识：
    （1）症状概念的融合
  浅昏迷与中医神昏，西医浅昏迷，即轻度昏迷，仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理性反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。中医神昏是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不应的症状。所以，浅昏迷与神昏一致。
   深昏迷与中医昏愦不语，西医深昏迷包括中度与重度昏迷，重度昏迷时全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降，趋于死亡的状态。中医昏愦不语指意识完全丧失，沉迷不语，并见全身厥冷，面色苍灰，脉沉伏难以触及，濒于死亡状态。深昏迷与中医昏愦不语一致。
   意识混浊与中医神志昏蒙，西医意识混浊即意识模糊或朦胧状态，其表现为思考困难，理解、记忆和定向力均有障碍，故反应迟钝，应答常有错误。中医神志昏蒙是指意识模糊，时清时昧，或时有谵语。所以，意识混浊与中医神志昏蒙一致
   谵妄与中医谵语，其含义一致。西医谵妄状态其意识严重不清晰，定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散，思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。严重的谵妄状态与轻度的精神错乱相重叠。中医对谵语的认识：多言乱语或胡言乱语，声高有力，神志不清，妄见、妄闻(幻觉）。
   西医精神错乱与中医神志如狂一致：精神错乱运动兴奋型，其临床表现更严重，常奔跑、自伤、伤人、毁物，与中医的“发狂”一致。多见于感染中毒性脑病。中医神志如狂，指神志不清，妄为如狂。中医外感热病的神志如狂是比较轻的精神错乱。
   西医惊厥与中医痉厥：西医惊厥是指全身任何骨骼肌的不自主单次或连续强烈收缩。惊厥属于不自主运动中的全身性痉挛，在感染性疾病中出现不自主运动和惊厥常常与不同程度的意识障碍如意识模糊、昏迷、谵妄同时出现。中医痉厥：痉指抽搐，又称动风；厥指神志不清，四肢厥冷。痉与厥常常同时出现，故临床上多痉厥并称。痉厥又有虚实之分：①实风内动：表现抽搐急剧、频繁有力、如见手足搐溺、颈项强直、角弓反张、牙关紧闭，两目上视等。实风内动与西医的惊厥一致。实风内动总由热极而生风，常常与高热、昏迷等意识障碍同时出现。②虚风内动表现为抽搐徐缓无力，如见手足徐徐搐溺，手指蠕动，口角颤动，心中瞻瞻悸动，并见低热，消瘦，神疲，口干舌燥等。虚风内动多出现于温病后期，为热邪深入下焦，耗伤阴精，筋失精濡，心失水济所致。西医惊厥（不包含意识障碍）与中医痉厥（含有昏迷的意思）的概念不完全一致，如果惊厥与昏迷相组合，神昏与痉厥相组合，二者的含义基本相同。
    从以上比较中可以看出中、西医相对应的概念具有一致性，只是文字表达有差异，其实质是一致的。
        症候群的融合        (待续）

中西医融合观

        
           症候群的融合       
    西医感染病学中昏迷、谵妄、惊厥、发热是一组比较常见的症状组合，与之相对应的是，中医外感热病学中的神昏（神志混蒙、昏聩不语）、谵语、痉厥、发热之组合，从临床表现看两者是一致的。称为昏迷、谵妄、惊厥症候群。
   发热、昏迷、谵妄、惊厥症候群，在现代感染病学中其原因为：①中枢神经系统感染；②感染中毒性脑病；③水电介解质紊乱；④发热本身对中枢神经系统的功能改变。着重讨论中枢神经系统感染及感染中毒性脑病。
    脑部炎症性疾病，可分为两大类：（1）凡感染或炎性反应仅累及软脑膜者称为脑膜炎；（2）病原体侵犯脑实质引起炎性反应者称脑炎，不论是脑炎抑或脑膜炎在疾病过程中脑膜和脑实质往往不同程度的都受到侵犯，因此常用脑膜脑炎的名称。广义的脑炎包括脑炎和脑病，有脑部感染的称脑炎；有脑炎样症状和病理变化而无感染的称为脑病。全身性感染时的脑症状称为中毒性脑病。
    脑炎通常是由病毒引起，病毒性脑炎的特征性表现是意识改变，如嗜睡、意识混乱、谵妄和昏迷，而且常伴癫痫等局灶性神经体征。病毒性脑炎可伴有病毒性脑膜炎，因而也可能有轻度的脑膜刺激征。病毒性脑膜炎：病毒是急性无菌性脑膜炎的主要病因，常见病毒有肠道病毒、虫媒病毒（我国的乙脑以脑炎为主要临床表现）、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒。临床表现比较轻微，局限于软脑膜的感染表现为脑膜刺激征：头痛、颈项强直、脑脊液细胞数增多和发热。治疗主要为对症及支持疗法。本病为自限性疾病，病程数天至2周。通常预后良好，不流后遗症。治疗着重于降温、止痉、脱水及呼吸衰竭处理四个方面。
    各种细菌引起的脑膜炎。细菌性脑膜炎的典型表现有发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍，可见于80%以上的病例。30%病例可有抽搐。检查时多有颈项强直及病理反射。3种最常见的病原菌为脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感杆菌，发病率占80%以上。
    肠道病毒感染。肠道病毒原有67型，其中以柯萨奇病毒、埃可病毒及脊髓灰质炎病毒与人类疾病关系最密切，以后又发现5种新肠道病毒，共72种，其中第72型即甲型肝炎病毒。病毒自口腔或呼吸道进入体内，主要在咽部、扁桃体等局部淋巴结繁殖，少量在肠道繁殖，自呼吸道分泌物及粪便中排除。病毒自上述部位经血流和淋巴进入肝、脾及其他网状内皮系统，再随血流达到其他器官，主要的靶器官是中枢神经系统和肝脏。中枢神经系统病变为无菌性脑膜炎及脑炎，其临床表现与流行性乙型脑炎相似，只是临床表现比较轻微，迁延时间较长，如昏迷较轻，一时昏迷，一时清醒，长期不愈，多发生在夏秋季节。中医认为属于湿热蒙蔽心包，当用菖蒲郁金汤。湿热与肠道病毒感染在流行病学、临床表现、疾病类型都是一致的。属于气分证。
      中毒性脑病表现为急性脑功能衰竭，是以意识障碍和颅内压增高为主要表现的综合征。轻度恼功能障碍可出现躁动、嗜睡或昏迷；重度恼功能衰竭常有明显的颅内压增高及脑疝的征象，颅内压增高的表现有：剧烈头痛、喷射性呕吐、视力模糊、不同程度的意识障碍及惊厥、脉缓而洪大、呼吸深慢、血压升高，脉压差增大。除了严重的脑膜炎脑炎外，也见于中毒性肺炎、中毒性痢疾以及其它原因引起的全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征，常常与其他器官功能障碍相伴发生，如麻痹性肠梗阻，弥漫性血管内凝血，肾功能障碍等。属于营血分证。
   水电解质紊乱：急剧出现的低钠血症病者常可出现明显神经系统症状，血钠水平低于125mmol/l时常有恶心、不适，115～120mmol/l时则有头痛、乏力及感觉迟钝等，血钠进一步下降可出现一系列更严重症状，包括抽搐、昏迷等。这是由于快速出现的低钠血症，使水快速的进入细胞内，造成脑细胞水肿而出现神经系统症状。相反，由于血钠浓度过高造成的高渗状态，使细胞内水分被析出，造成脑细胞失水可造成一系列神经系统症状。发病越快，症状越明显。可能出现的症状包括乏力、头疼、易激动兴奋等，可在早期出现，而后逐步进展为震颤、抽搐，以至昏迷甚至因脑组织不可逆转性损害而死亡。属于《伤寒论》中的水逆证或者蓄水证。
    发热使神经系统兴奋性升高，特别是高热（40～41度）时，病人可出现烦躁、谵妄、幻觉。有些病人出现头痛（原因不明）。在小儿高热比较容易引起抽搐（热惊厥），这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟有关。有些高热病人神经系统可处于抑制状态，表现淡漠、嗜睡等。属于卫分证。
   热损伤，包括热晕厥、热痉挛、热衰竭、中暑。这些病理状态都是因热调节障碍引起的，大多是因为在高温环境中工作，失盐失水引起。在治疗时以降低体温、补充水盐为主。
   外感热病中的神昏、谵语、痉厥证候群，其主要原因：①热陷心包；②营血热炽；③湿蒙心包；④热结胃肠；⑤中暑；⑥动风包括实风内动、虚风内动。另及筋肉瞤动，小儿卫气阶段引动肝风等。
   温邪扰及心神，温邪内陷心包出现的神志异常，症见身热，神昏谵语，或昏聩不语，舌红绛，脉细数等。应用清心开窍法，代表方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。安宫牛黄丸作用最强，长于清泄邪热，紫雪丹次之，兼能熄风通便，至宝丹长于芳香避秽。这与西医急性颅内中枢神经系统感染的临床表现：高热、昏迷、谵妄一致。见于脑膜炎脑炎的典型期。属于气分证。
    营血热炽，其神志异常常较严重，多见神昏谵语，如狂发狂，并有急性多部位、多脏腑、多窍道出血，舌深绛等。其治疗应用开窍法与清营泄热法或凉血散血法配合，根据情况可选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹与清营汤或犀角地黄汤合用。更严重者可用化瘀开窍法，如犀珀至宝丹或犀地三汁饮等。这与急性颅内中枢神经系统感染合并弥漫性血管内凝血一致。见于具有脑功能衰竭的多器官功能障碍或脑膜炎脑炎引起的多器官功能障碍状态，前者属于严重的中毒性脑病，后者则是严重的、或者暴发型脑膜炎脑炎引起MODS者，其临床表现与治疗方案大致相同。属于营血分证。
    湿蒙心包，除见神志昏蒙外，尚可见到身热不扬，舌苔垢腻等，不如急性昏迷那么严重，而且迁延时间比较长，治疗应用豁痰开窍法，代表方如菖蒲郁金汤。这种比较慢性的意识模糊、朦胧状态常见于轻型病毒性脑炎或非典型性脑炎，也见于某些轻型中毒性脑病。属于气分证，由那些能够被单核巨噬细胞吞噬的病原体感染引起。（参考湿热病邪的机制）
      热结胃肠，热结胃肠导致的神志异常与营血热炽所致的神志异常相仿，而其实有异，热结胃肠证病在气分，虽有神志异常，但舌质不绛，舌苔焦燥起刺；而热入营血证在出现神志异常的同时伴有营血分特异征象，即舌质红绛或深绛。按照西医的观点热结胃肠就是胃肠道的感染与梗阻，由此引起的意识障碍如昏迷、谵妄、狂躁等，属于中毒性脑病范畴，也见于脑膜炎脑炎合并肠道梗阻与感染。营血热炽所致的神志异常属于MODS 常常伴有DIC，此时也可以伴有热结胃肠，应当使用犀珀至宝丹或犀地三汁饮等治疗。
      中暑与西医的热损伤，中医的中暑属于外感热病，其中包括了部分夏秋季的感染病及西医的热损伤，而西医的热损伤不属于感染病范畴，因其有发热、惊厥（或腓肠肌、腹直肌痉挛）昏迷或晕厥，有时需要和流行性乙型脑炎相鉴别，而中医的中暑应于暑温（包括流行性乙型脑炎）相鉴别。所以中暑与热损伤即有重叠，又有区别。在西医感染病如流行性乙型脑炎的鉴别诊断中热损伤是不可缺少的内容。
    动风，俗称抽筋，又称痉，指肌肉抽搐，由于痉与厥常常同时出现，故临床上多痉厥并称。厥指神志不清、四肢逆冷，所以动风与肌肉不自主运动一致。
   实风内动，表现抽搐急剧、频繁有力、如见手足搐溺、颈项强直、角弓反张、牙关紧闭，两目上视等。实风内动与西医的惊厥一致。实风内动总由热极而生风，常常与高热、昏迷等意识障碍同时出现。由阳明气分热盛引动肝风者用犀羚白虎汤；由肺经热盛引动肝风者用桑菊饮加钩藤、鲜石菖蒲等。以上两种情况多见于卫气阶段，由于高热引动肝风，邪热一撤肝风自息，不可用平肝息风法，特别是小儿，这与西医对于小儿高热惊厥的认识是一致的。由肝经热胜引动肝风者代表方如羚角钩藤汤；心营热盛引动肝风者用羚羊镇痉汤，若同时伴有昏迷谵语者可与安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹同用。后两种情况见于脑膜炎或脑炎。至于气血两燔，症见头痛如劈，干呕狂躁，谵语神糊，视物昏瞀，四肢或抽搐、或厥逆，或发斑出血，这一组症状是典型的中毒性脑病颅内压增高的表现，此时往往多是多器官功能障碍的表现，见于各种严重感染的极期，这是清瘟败毒饮的适应症。中医有卫分高热动风、气热动风证、营热动风证、血热动风等证的区别，分别与西医感冒高热惊厥（多见于幼儿）、感染病急性期惊厥（如脑炎、脑膜炎、肺炎引起的惊厥）、MODS引起的中毒性脑病、颅内高压症相对应。
    虚风内动表现为抽搐徐缓无力，如见手足徐徐搐溺，手指蠕动，口角颤动，心中瞻瞻悸动，并见低热，消瘦，神疲，口干舌燥等。虚风内动多出现于温病后期，为热邪深入下焦，耗伤阴精，筋失精濡，心失水济所致。这是因为在严重感染过程中，即全身炎症反应综合征过程中由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量。机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白，又由于外周难以利用芬香氨基酸（肌蛋白的分解产物），因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电解质紊乱如低钙血症、低镁血症等，这样就形成了外感热病后期包括虚风内动在内的诸阴虚证。代表方如大定风珠、黄连阿胶鸡子黄汤、三甲复脉汤等。
     另有筋肉（润）动，指局部肌肉跳动抽挚，出现于伤寒、温病者，多因汗、吐、下法使用不当导致诸阳虚证，出现脚挛急（腓肠肌痉挛）；脐下悸（腹直肌痉挛）；心下悸，欲得按者（心率紊乱）等，都与低血容量、低血钾、低血钠状态一致。可称为阳虚动风。
     小结：中医外感热病中的神志异常与西医感染病中的意识障碍一致，其余的相应的概念是：昏迷与神昏，神志昏蒙与意识模糊（朦胧状态），昏愦不语与深昏迷，谵妄谵语的一致；实风内动、惊厥、动风（痉）与肌肉不自主运动的一致。发热、神昏谵语、痉厥这一组合与发热、昏迷谵妄、惊厥的组合相一致，其相对应的证态是：热陷心包与脑膜炎脑炎典型期；营血热炽与脑衰竭、多器官功能障碍状态；神志昏蒙与轻型、非典型脑炎相一致。以上证态都包含着不同程度的实风内动（惊厥）。西医的小儿感冒高烧引起的惊厥属于太阳表证、卫分引动的肝风内动，一般不用平肝息风法。（阴）虚风内动是严重感染病后期由于消耗肌蛋白及水电解质的紊乱如低钙血症、低镁血症而引起的病理状态。阳虚动风是由水电解质紊乱引起的病理状态。
     发热、昏迷、谵妄、惊厥症候群可以发生在卫、表-感冒证态、气分-典型期证态、营血-MODS、MOFS证态，应当进行鉴别，因为在治疗方法上不同。简述如下：
     （1）卫、表-感冒证态
     桂枝甘草牡蛎龙骨汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、银翘散加减。
     （2）气分-典型期证态
        ①急性脑感染-热扰心（包）神证态：清宫汤、安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、菖蒲郁金汤、羚角钩藤汤等。
        ②湿蒙心包-非典型脑炎证态：菖蒲郁金汤
        ③肌肉不自主运动-动风证态
        ④实风内动-惊厥证态，羚角钩藤汤（见营血分-MODS、MOFS证态）
        ⑤阴虚动风-肌蛋白消耗低钙低镁血症证态，三甲复脉汤，大定风珠（见阴虚-慢性期、恢复期证态）
        ⑥阳虚动风-低血钾、低血钠证态，芍药甘草汤、真武汤、苓桂术甘汤（见水电解质紊乱-阳虚证态）
         ⑦热结胃肠-脑功能障碍证态，大承气汤加减化裁（见阳明腑实-肠梗阻证态）犀珀至宝丹或犀地三汁饮
         ⑧少阳病-脑功能障碍证态：柴胡加龙骨牡蛎汤
    （3）蓄血-脑功能障碍证态，桃核乘气汤、抵当汤（见太阳蓄血-盆腔感染证态）
    营血分-脑功能障碍证态：清营汤分别与安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、羚角钩藤汤联合应用。（见营血分-MODS、MOFS证态）
      （一）卫、表-感冒证态 脑功能障碍综合征(dx)

中西医融合观

     （一）卫、表-感冒证态 脑功能障碍综合征
     1   太阳阳虚心神失守证
      【中医别名】桂枝甘草牡蛎龙骨汤证，火逆复下烦躁证，心阳虚烦躁证。
      【临床表现】烦躁或惊惕，心悸有空虚感，脉虚无力，苔薄白。
     【证态概念】本证为伤寒误治后的变证之一，是太阳病因火逆而复下之，热邪内攻，损伤心阳，致神志失守，手足躁扰等，又称火逆复下烦躁证。属于太阳表证、卫分引动的肝风内动，见于西医的小儿感冒高烧引起的烦躁、惊厥。
    源于《伤寒论》       
     118  火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草牡蛎龙骨汤主之。
桂枝去皮，一两、甘草炙，二两、牡蛎熬，二两、龙骨二两、右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
     解说：桂枝甘草牡蛎龙骨汤与桂枝甘草汤的病机不一样，适应症差别较大。桂枝甘草牡蛎龙骨汤的适应症是，在体温尚未上升或躯体症状尚未充分发展前出现的初期谵妄状态（包括烦躁症），多见于流感、伤寒等初期。其主要作用是镇静。桂枝甘草汤的适应症是水电解质紊乱引起的心律紊乱。
       2.太阳阳虚心神浮越证
【中医别名】
【临床表现】
【证态概念】源于《伤寒论》
    112  伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝去皮，三两、干草炙，二两、生姜切，三两、大枣劈，十二枚、牡蛎熬，五两蜀漆洗去腥，三两、龙骨四两、右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。
      解说：亡阳：这里指亡“心阳”。属于高热惊厥。与真武汤、四逆汤亡阳证不一样，发汗亡阳证（水电解质紊乱）引起的是筋惕肉瞤，而惊狂亡心阳属于意识内容障碍中的精神错乱。本条与心阳虚桂枝甘草汤证（64条）、118条心阳虚烦躁证相比，按病情轻重排列，本条病情最重。中医认为：心阳虚桂枝甘草汤证（64条）→心阳虚烦躁桂枝甘草牡蛎龙骨汤证→太阳阳虚心神浮越证桂枝甘草牡蛎龙骨汤→桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤→亡阳四逆汤→阴盛格阳四逆汤加葱白→阴盛戴阳白通加猪胆汁汤，是由轻到重的病理过程。都与出汗过多，误用下法，失盐失水有关。所以不能排除心阳虚烦躁证与太阳阳虚心神浮越证也具有失盐失水的病理机理，毕竟病理状态的机理不是单一的，可能是多环节、多途径、多渠道形成的。中医这个由轻到重的病理过程与西医失盐失水由轻到重的病理过程是统一的、一致的。
    龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。蜀漆有解热作用，蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。桂枝汤治疗感冒，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的适应症是感冒高热躁烦甚至惊厥。属于病在“表”时引起的惊厥、昏迷。
    与柴胡加龙骨牡蛎汤证相比，本条是太阳病惊狂，柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳病烦惊，谵语。太阳病惊狂属于感冒发热性谵妄状态（为体温达39℃以上出现的谵妄），多见于小儿感冒高热惊厥；柴胡加龙骨牡蛎汤证是感染中毒性脑病中的一种表现。
       （二）气分-典型期证态脑功能障碍综合征（待续）

中西医融合观

（二）气分-典型期证态脑功能障碍综合征
       1.热陷心包-急性脑感染证态

    【中医别名】逆传心包证，邪传心包证，邪热入心包证，邪陷心包证，热入心包证，热陷心包及心证，热邪窍闭证。

    【临床表现】壮热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇语涩，四肢厥冷或痉厥，口唇干燥，小便短赤，大便干燥，舌质红绛，脉细数。

    【治疗】安宫牛黄丸  至宝丹   紫雪丹    清宫汤

    【证态概念】本证常见于“风温”病中。即呼吸道传染病的过程中出现的脑实质病理改变，如流行性感冒引起的脑炎脑膜炎、流行性脑膜炎的典型期。

    源于《温病条辨》

    条文：太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根，三春柳。神昏谵语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

    【方剂】化斑汤方、石膏一两、知母四钱、生甘草三钱、元参三钱、犀角二钱、白粳米一合、水八杯煮取三杯，日三服，渣再煮一钟，夜一服。

    银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方，即于银翘散内去豆豉，加细生地四钱，大青叶三钱，丹皮三钱，元参加至一两

    清宫汤方、元参心三钱、莲子心五分、竹叶卷心二钱、连翘心二、钱犀角尖二钱磨冲、连心麦冬三钱、

    加减A.热痰盛，加竹沥，梨汁各五匙。B.咳痰不清，加栝蒌皮一钱五分。C.热毒盛，加金汁、人中黄。D渐欲神昏，加银花三钱、荷叶二钱、石菖蒲一钱。

     安宫牛黄丸方、牛黄一两、郁金一两、犀角一两、黄连一两、朱砂一两、梅片二钱五分、麝香二钱五分、真珠五钱、山栀一两、雄黄一两、金箔衣黄芩一两、

    （1）右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣蜡护。

　　（2）脉虚者人参汤下，脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。

　　（3）兼治飞尸卒厥，五中恶，大人小儿痉厥之因于热者。

　　（4）大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知，再服半丸。

    紫雪丹方、滑石一斤、石膏一斤、寒水石一斤、磁石水煮二斤捣煎去渣入后药羚羊角五两木香五两、犀角五两、沉香五两、丁香一两、升麻一斤、元参一斤、炙甘草半斤

    （1）以上八味，并捣剉入前药汁中煎，去渣入后药。

    （2）朴硝、硝石各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味。

    （3）辰砂三两研细，麝香一两二钱研细，入前药拌匀。

    （4）右合成，退火气，冷水调一二钱。

    局方至宝丹方、犀角一两、镑朱砂一两、飞琥珀一两、研玳瑁一两、镑牛黄五钱、麝香五钱以安息重汤炖化，和诸药为丸，一百丸，蜡护。

    解说：《温病条辨》认为化斑汤用白虎汤加元参犀角而成，病位主要还是在气分。《温病条辨》认为“神昏谵语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”表明病位仍在脏腑气分，没有进入营血分。这里的脏腑气分即心神-中枢神经系统，营血分即MODS。

    所以本条所述化斑汤、银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方、清宫汤、牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹的适应症：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语”其病位主要在气分。温病“发斑疹，神昏谵语”病位主要在气分的西医疾病，就是以昏迷为主要表现的脑膜炎脑炎的典型期。药理研究以及临床实践证明。安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹能够治疗危重型病毒性脑炎、脑膜炎，流行性乙型脑炎的典型期。

    【鉴别诊断】

     营血分-脑功能障碍证态是MODS合并中毒性脑病，必然还伴有其它器官的功能障碍，如DIC、营分证的表现等，不可能只有脑功能障碍，所以，用清营汤加安宫牛黄丸或者至宝丹、紫雪丹。热陷心包-急性脑感染证态见于危重型病毒性脑炎脑膜炎，流行性乙型脑炎、流行性脑膜炎的典型期，属于气分证，不伴有其它器官的功能障碍，只有脑功能障碍，所以，只用清宫汤或者安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹治疗。如果脑膜炎，流行性乙型脑炎、流行性脑膜炎是极重型的，出现了其它器官的功能障碍，这时就属于MODS合并中毒性脑病。

     湿蒙心包-非典型脑膜脑炎证态，用菖蒲郁金汤治疗。这是一组比较慢性的表现，在中、西医临床上与典型的脑膜炎、脑炎比较容易区别。参考湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态。

    药理研究

    安宫牛黄丸

    安宫牛黄丸历来是中医用于治疗各类急证的必备要药。临床应用发现，安宫牛黄丸对脑外伤、重症肝炎、农药中毒等导致的意识障碍或昏迷，均有十分显著的疗效。

     药理研究表明：

（1）解热：动物实验表明，安宫牛黄丸对于由细菌或细菌毒素引起的发热有明显的解热作用。

（2）镇静：动物实验表明本方具有镇静作用。

（3）抗惊厥：本方能明显抵抗戊四氮诱发小鼠惊厥并降低死亡率。

（4）抗炎、降低血压作用。

（5）降低机体耗氧量，能明显延长小鼠常压缺氧存活时间。

（6）对细菌内毒素性脑损害细胞有一定保护作用。动物实验表明，本方可保护血脑脊髓屏障，减少毛细血管通透性，提高脑组织对细菌毒素及缺氧缺血的耐受性。本方能够活化包括脑干、丘脑及皮层的神经原，证实了前人关于安宫牛黄丸可能通过激活脑干网状上行激活系统而达到促进清醒作用的推测。另外，脑干网状结构神经原的活化，可能与其解热作用有关。动物实验结果提示，安宫牛黄丸可能激活神经内分泌系统及与情绪、意识等有关的下丘脑等中枢起作用；杏仁核、膈核、终纹床核等部位大量神经原被活化，说明安宫牛黄丸可能通过激活边缘系统而发挥作用。广泛的大脑皮层神经原被激活，提示安宫牛黄丸对皮层神经原可能还有直接的作用。用百日咳杆菌动脉注射造成脑水肿模型，发现造型动物发生脑水肿的同时，心、肝、肺、肾均发生不同程度的病理组织学变化，而口服本方组，各脏器的变化较造型组明显减轻，有非常显著的差异。提示本方对百日咳杆菌产生的毒性有缓解作用。

     临床应用

     中风闭证

     用药前清洗结肠，将安宫牛黄丸栓一枚经肛门置入直肠，每日1～2次，每次1枚。配合西药对症治疗。适用于中风闭证和热证，证见突然昏迷，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面赤气粗，喉间痰鸣，舌质红，苔黄腻者。

     脑外伤综合征

     每次服1丸，每日两次。脑外伤后未能及时清除瘀血凝痰，脉络不通，引起肝风内动所致昏迷等，服用安宫牛黄丸能清心熄风，豁痰开窍。

     有机磷农药中毒

     口服或鼻饲，每次1丸，4小时服1次，热降时停服。安宫牛黄丸适用于有机磷农药中毒引起的高热（40℃以上）、神昏、痰壅等邪陷心营等证。

急性黄疸型肝炎（肝昏迷）

首次服两粒，8小时后再服1粒。同时可配合大黄30克泡开水鼻饲。适用于全身黄染，巩膜色黄如金，昏睡，时有谵语，全身大汗，呼吸有腐败味，体温升高，小便深黄，大便干，胸胁胀满，下腹拒按，舌质红，苔黄腻等。

     乙型脑炎（昏迷型）

     将安宫牛黄丸制成冰冻栓剂，每粒含纯药3克。3岁以下者每次1/2粒，4～10岁每次1～2粒，置入肛门内2～6厘米，对深眠或深昏迷患者用手阻压肛门口10～15分钟。6～12小时重置1次。同时可配合其他药物同治。

     肺脑病低氧血症

     每次1丸，每日2～3次，开水调服或经鼻饲管导入。并酌情给予对症支持疗法。适用于昏睡不醒，呼之不应，喘促痰鸣，呼吸气促，咳吐黄脓痰量多，面唇青紫，脉滑数的患者。

婴幼儿肺炎

  　3个月以下者每次服1/6丸，3个月以上者每次1/3丸，每日3次。一般口服，昏迷或严重呼吸困难者插胃管注入。此药可配合常规抗感染药同用。

危重性病毒性脑炎脑膜炎，在西医治疗的基础上，加用本药，治疗危重性病毒性脑炎42例，痊愈40例，死亡2例。

高热，应用安宫牛黄丸急救上呼吸道炎、重症肺炎、病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、败血症等引起持续高热，合并持续性反复惊厥33例，取得满意效果。

   2.湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态    （待续）

中西医融合观

         2.湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态

    【中医别名】浊邪蒙闭上焦、邪郁心包证，气分湿热内蒙包络清窍证，痰浊内蒙心包证，湿热内结、痰浊蒸蒙证，痰阻心包证，湿热蒸浊痰、蒙心包证，湿热酿痰、蒙蔽心包证。

     【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。

    【治疗】菖蒲郁金汤

　　 偏湿重者  温开  合苏合香丸

　　 湿热并重者  凉开  合至宝丹

    【证态概念】源于《温热论》：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上。”又“此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙闭心包也。”

     讨论

     中医神志昏蒙与西医意识混浊一致：意识混浊即意识模糊或朦胧状态，其表现为思考困难，理解、记忆和定向力均有障碍，故反应迟钝，应答常有错误。神志昏蒙是指意识模糊，时清时昧，或时有谵语，是比较轻的昏迷状态。

     湿蒙心包除见神志昏蒙外，尚可见到身热不扬，舌苔垢腻等，不如急性昏迷那么严重，而且迁延时间比较长，治疗应用豁痰开窍法，代表方如菖蒲郁金汤。这种比较慢性的意识模糊、朦胧状态常见于轻型肠道病毒性脑炎或非典型性脑炎，也见于某些轻型中毒性脑病。属于气分-肠道病毒脑感染证态。

    肠道病毒感染，病毒自口腔或呼吸道进入体内，主要在咽部、扁桃体等局部淋巴结繁殖，少量在肠道繁殖，自呼吸道分泌物及粪便中排除。病毒自上述部位经血流和淋巴进入肝、脾及其他网状内皮系统，再随血流达到其他器官，主要的靶器官是中枢神经系统和肝脏。中枢神经系统病变为无菌性脑膜炎及脑炎，其临床表现与流行性乙型脑炎相似，只是临床表现比较轻微，迁延时间较长，如昏迷较轻，一时昏迷，一时清醒，长期不愈，多发生在夏秋季节。中医认为属于湿热蒙蔽心包，当用菖蒲郁金汤。前已论及病原体能够被网状内皮系统吞噬、并在其中繁殖者，与湿热病邪有关，所以，湿热蒙蔽心包与肠道病毒感染在流行病学、临床表现、疾病类型都是一致的。

所以湿热痰蒙心包与非典型脑炎、轻型脑功能障碍是一个证态。

    【鉴别诊断】

     本证态主要与热陷心包-急性脑感染证态鉴别：热陷心包主要是因温热病邪由卫分不经气分而直接内陷心包，阻闭清窍所致。其特点是起病急骤，来势凶险，病情危重，昏迷程度较深，且伴有高热，四肢厥逆，烦躁谵语，或者手足（瘛粽抽搐），舌蹇短缩，舌绛苔焦黑等多见于温热之邪深入营血分阶段。而湿热酿痰，蒙蔽心包证系湿热痰浊内蒙清窍所成，其起病较缓慢，一般昏迷程度较浅，表现为时清时昏状态，一般发热不甚，或喉中痰声漉漉，苔厚黄腻，脉滑等。热陷心包-急性脑感染证态见于流行性脑膜炎，流行性乙型脑炎的典型期，属于气分证，用清宫汤或者安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹；湿热痰蒙心包-非典型脑炎证态见于病毒性脑炎、脑膜炎即非典型性脑炎、脑膜炎，用菖蒲郁金汤。

营血分-脑功能障碍证态是MODS合并中毒性脑病，用清营汤加安宫牛黄丸或者至宝丹、紫雪丹。

　  菖蒲郁金汤出自<温病全书>，由石菖蒲、郁金、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、连翘、灯心草、木通、竹沥、玉枢丹(冲)(一方无木通、灯心草，有菊花、牛蒡子、滑石、生姜汁)组成，具有清热利湿、化痰开窍之功，主治湿热痰浊、蒙蔽心包、身热不甚、神昏谵语等症.

   3.少阳里虚热陷证（待续）

中西医融合观

   3.少阳里虚热陷证

【中医别名】少阳兼烦惊谵语证，少阳兼邪热内扰证，柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳兼表及里虚实错杂证。

【临床表现】胸胁满闷，烦惊谵语，小便不利，一身困重，不能转侧，或耳鸣眩晕，失眠易怒，舌红苔黄，脉弦数等。

【证态概念】

       107 伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

      柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜切、铅丹、人参、桂枝去皮、茯苓各三两半、半夏洗二合半、大黄二两、牡蛎熬一两半、大枣擘，六枚、右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如綦子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

       解说：

     谵语：感染时谵妄为常见的精神症状。在体温尚未上升或躯体症状尚未充分发展前出现的谵妄称为初期谵妄，多见于流感、伤寒等初期；发热性谵妄为体温达39度以上出现的谵妄；感染中毒性脑病时，在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒（如狂）等，多在夜间加重。在本条中没有觉醒障碍的描述，主要是意识内容障碍。本条所出现的烦惊，谵语主要是由于轻度的感染中毒性脑病所引起，或者与水电解质紊乱有关，因为本条有“误下”的原因，也有“小便不利”的症状；在柴胡加龙骨牡蛎汤中有人参、桂枝、茯苓等调整水电解质平衡的药物。118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤，仅有烦躁一症，与初期谵妄一致；112条桂枝汤去芍药加牡蛎龙骨汤证，类似于高热惊厥，属于发热性谵妄。

柴胡加龙骨牡蛎汤对神经系统有明显的调节作用，这早已为临床实践所证明，药理实验的结果同样证实了这种作用。本方可促进与运动反射有关的纹状体的单胺代谢，通过改善传递物质的代谢而抑制癫痫的发作。本方有抑制脑内5-羟色胺代谢的作用；能增加多巴胺的释放，并能使多巴胺的代谢亢进。本方对心血管系统具有良好的调节作用，可有效地保护机体抵抗儿茶酚胺对心血管系统的损伤作用，可能是其治疗高血压等心血管系统疾病及抗应激作用的重要机制之一。

【鉴别诊断】

     柴胡加龙骨牡蛎汤与桃核承气汤、抵当汤都能治疗癫痫等狂躁型精神障碍，它们的区别在于，桃核承气汤、抵当汤的适应症是有形的蓄血，如颅内的出血、血块、机化物等；再如肠道内细菌移位引起的中毒性脑病；脏器内体腔内积血，血液分解血氨升高引起中枢神经系统功能障碍等，其病因都是有形的，使用下法可以看到有病理物质排出体外。柴胡加龙骨牡蛎汤的作用是“和解”，是解除中枢神经系统的功能异常，是对中枢神经系统内神经介质如5-羟色胺、多巴胺、儿茶酚胺的调节，例如，肝炎肝功能障碍时，对氨的解毒功能减弱，引起血氨升高导致的脑功能障碍。

    药物药理作用

    柴胡加龙骨牡蛎汤即半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹。铅丹的主要成分二氧化铅、四氧化三铅，有毒，一次大量服用或长期小量服用会分别引起急性铅中毒或慢性铅中毒。有些游医用铅丹治疗癫痫，多有中毒者。现在多用生铁落、磁石代替也有效果。龙骨的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。牡蛎的主要成分是碳酸钙约占90%，尚含镁、铁、磷酸根、硅酸根、硫酸根、氯离子等。茯苓具有利尿镇静作用，大黄泄热通便，加桂枝则具有柴胡桂枝汤的作用。

    复方药理研究

    （1）调节中枢神经系统活动，本方对中枢神经系统兴奋与抑制活动具有双向调节作用，对于服用兴奋药的小鼠可以减少其自发活动；对于服用中枢抑制药的小鼠可以增加其自发活动。这种双向调节作用可能是通过5-HT系统起作用。

    （2）保护心血管，本方可以明显减轻静脉点滴AD和NA混合盐液对心血管系统造成的损害，对心血管起到保护作用。

    （3）本方具有降血脂和防止动脉粥样硬化的作用。

     （4）促进血液凝固和止血

    （5）促进雌激素合成，是治疗妇女更年期综合征的药理学基础。

           营血分证（  待续）

中西医融合观

               
              第三章       
      营血分-MODS证态

     1.中医营血分证
     一般是由气分证加重、传变而来，也可起病即见营血分证。营血分证是连续的过程，病理变化相同，只是严重程度不同。
　  【临床表现】
    （1）营分证候：发热以夜晚较盛，心烦，不思睡，神志恍惚，口不太渴，有时可有昏睡或胡言乱语，皮肤可见隐隐斑疹，舌红绛，苔少，脉细数。此类证候可见于感染性疾病的严重阶段。可大致分为两型：
　　①热灼营阴：高热、烦渴，皮疹隐现，舌质深红，舌苔干黄，脉洪大数。可见于斑疹伤寒、流行性出血热、败血症早期等。
　　②热传心包：神志恍惚、不清，甚或昏迷，胡言乱语，或手常抓空摸床等。此常见于感染病高热病人的昏迷期。
    （2）血分证，是温热病发展最深重的阶段，是以温热之邪引起耗血、动血、阴伤、动风为特征。心主血，肝藏血，故热邪传入血分，势必影响心、肝二脏；而且邪热久羁，不仅伤血，并耗真阴，又能累及于肾脏，所以血分证以心、肝、肾病变为主，除具有营分证候且较为笃重外，尤以耗血、动风和肝风内动、肝肾阴虚为特点。
    血分证候：持续发热，夜晚为甚，班疹显露，可有出血(如吐血、鼻血、便血等)，有的可神志昏糊，胡言乱语，狂躁；手足抽筋，舌质深红或紫晦干燥，苔少或无，脉细数。提示弥漫性血管内凝血（DIC）及中毒性脑病，可见于感染性热病的毒血症及严重阶段或晚期，即多器官功能障碍（MODS）。
一般血分证多自营分传入、亦有由气分直接传入的，所谓“气血两燔”。根据热邪轻重和所犯部位的不同，临床上血分证又常分为血热妄行、肝热生风、阴虚风动等证型。
     血热妄行的症状为高热、烦躁，甚或发狂，斑疹显露，或吐血，衄血，便血等，舌绛紫而干，脉数。病因病机为病多由营分未解而传入，或气分邪热直入血分而致。血热动风-MODS合并DIC证态。
     肝热动风的症状为神昏躁扰，高热，两目上视，牙关紧闭，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，舌红绛，脉弦数。病因病机为病由营分不解内传，引动肝风所致，或由气分热盛而直接引动肝风。热盛动风-中毒性脑病证态。
    阴虚风动的症状为面色浮红，口咽干燥，神倦耳聋，或形瘦唇萎舌缩，昏沉欲睡，手足蠕动，或时而抽搐，心悸不宁，舌红少津，脉虚细数。病因病机为病多由营分不解，内传血分，且日久不愈所致。阴虚风动-消耗证态。
    以上三个证态都是MODS综合征的不同类型，临床上可以单独出现，但往往是交错出现。
    【治疗】
（1）营分证：①热灼营阴：清营汤；②热人心包：清营汤加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。
（2）血分证：①血热动血：犀角地黄汤；②血热动风：羚羊角钩藤汤。
（3）气营（血）两播：清温败毒饮。与中毒性脑病，颅内高压症是一个证态。
     2.西医SIRS概述：（待续）

中西医融合观

      
     2.西医SIRS概述：       
    1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会联席会议(ACCP和SCCM)正式提出了SIRS和MODS的概念。认为SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的机体持续过度的炎症反应；感染性因素引起的SIRS或MODS按严重程度可分为sepsis、severe sepsis、septic shock(国内有作者建议将其分别译为全身性感染、全身性严重感染及感染性休克，建议废用脓毒症，感染综合征及脓毒性休克，但意见不完全统一)；同时制定了SIRS的诊断标准：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg)；④白细胞>12×109／L或中性杆状核粒细胞(未成熟细胞)>0.10。尽管近年来国内外许多人对其命名、定义、诊断标准持有不同看法，但仍取得了一些共识，认为两者均只是疾病伴发的一个过程，并非是一种结局，并且认为主要是由炎症反应系统和抗炎症反应系统共同介导引起的过度炎症反应和(或)免疫抑制。SIRS可通过多种途径，如：活化巨噬细胞产生促炎性细胞因子及介质；或缺血再灌注损伤、微循环障碍引起氧自由基等释放；或激活中性粒细胞、内皮粘附因子反应；或内毒素血症激活炎性免疫细胞、补体系统、凝血系统等发展至MODS，甚至多器官衰竭(MOF)。
营分-MODS证态的判断及时准确判断SIRS向MODS转变是治疗MODS的关键。
     西医认为，SIRS或MODS是由炎性细胞因子、炎性介质、炎性免疫细胞构成的炎性反应系统和抗炎性反应系统的平衡，如何调控三者的变化、维持两系统的稳态已成为SIRS或MODS的研究核心。
     参与MODS的细胞因子很多，主要来源于单核巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、中性粒细胞等形成细胞因子网络，并相互作用，产生细胞因子级联效应。根据其作用及产生时间，可分为两类：前炎症细胞因子或早期细胞因子，如白介素1β(IL-1β)、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等，主要介导组织损伤；抗炎症细胞因子或远期细胞因子，如IL-4、IL-6、IL-10、IL-13、β型转化生长因子(TGF-β)、可溶性TNF受体(sTNFR)、（IL-1RA）等，可平衡前者的损伤效应，起一定的保护作用。最重要的是IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10，它们的生物学作用各不相同，主要是参与调节胸腺、骨髓、炎性免疫细胞的活化、增殖及分化，其作用机制尚不清楚。近年来大量的体外、体内动物实验表明，IL-1β、TNF-α均可诱导产生SIRS或MODS，血中的水平与MODS的程度有着很好的相关性，拮抗剂可明显减轻其损伤效应，而IL-6、IL-10等则可减轻前者的作用。
    炎症介质是介导炎症发生发展的化学物质。炎症介质有外源性和内源性。内源性的分以下两种：（1）细胞释放的炎症介质有①血管活性胺；②花生四烯酸代谢产物；③白细胞产物；④细胞因子。（2）体液中产生的炎症介质有①激肽系统；②补体系统；③凝血系统；④纤溶系统。
炎症介质在炎症过程中的主要作用有：①扩张血管；②血管通透性增高；③趋化作用；④发热；⑤疼痛；⑥组织损伤。
全身性炎症反应免疫标志物为防止疾病发展成SIRS，目前主张监测前炎症介质（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8）和急性期反应蛋白，后者中则以C反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA）最为重要。因为营分-MODS是一个证态，这些指标也就成为判断营分证的指标，营分证的临床特点：夜热早凉、斑疹隐隐、舌绛即成为SIRS转变为MODS的诊断依据。有了这一组诊断依据：前炎症介质和营分证的临床特点，就能正确把握SIRS向MODS转变的时机，及时使用清营汤类方剂，预防SIRS向MODS转变，从而大大提高治愈率。
SIRS 、MODS的临床表现（由感染引起的SIRS、MODS 与败血症的临床表现一致。）      
    败血症：轻型败血症（Sepsis综合征)属于温、热、湿邪弥漫三焦；重型败血症多属于MODS。
     （1）主要临床表现
①原发炎症的表现：各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。原发炎症的部位及病原体不同，引起的临床表现也有差异。
②毒血症症状起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。在临床实践中毒血症症候群就是Sepsis症候群，这组症候群不是同时在一个患者身上出现的，往往是成组出现，如高热、大汗、烦渴、脉洪大为一组；发热、烦躁、失眠、上腹部不适为一组；……。
③皮疹见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。
④关节症状可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。
⑤感染性休克约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致。
⑥肝、脾肿大一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。
⑦迁徙性病灶随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心内膜炎等。
     （2）各种败血症的特点
      ①金葡萄菌败血症原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症，如疖、痈或呼吸道感染。起病急，常在原发病灶出现后一周内发生；皮疹形态多样化，以瘀点最为常见；脓疱疹虽少见，但其存在有利于诊断；少数患者（＜20%）发生感染性休克；关节症状明显；易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。
     ②革兰阴性杆菌败血症女性和老年患者常见；多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差；原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性生殖道与呼吸道感染；热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗，双峰热亦较为常见，系致病菌多次由病灶侵入血循环所致；约1/3患者于病情早期（1～5日）出现感染性休克；关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见；部分患者可出现相对缓脉。
     ③厌氧菌败血症约占败血总数7～10%，常因厌氧培养不普及而漏诊；致病菌主要为脆弱类杆菌（80～90%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症；患者多为新生儿及慢性病病人；原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染；临床表现与需氧菌败血症基本相似，也易发生感染性休克与DIC，其特征为：a.部分病人出现黄疸（10～40%），b.其脓性分泌物呈腐败性臭味，c.感染部位可有气体形成，d.易引起血栓性静脉炎，e.可引起较严重的溶血性贫血。
    ④真菌败血症多见于老年及小儿；一般发生在严重原发疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；诱因多长期应用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓慢，临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖；病理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿。
    （3）SIRS的临床分期
     目前还没有一个公认的、比较切合临床需要的分期。SIRS是一个总称，因感染或非感染因素引起的SIRS临床表现类似，故根据临床表现将其分以下6期：
    ①全身感染或毒血症：为SIRS早期，T异常过高或过低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少。白虎汤证
     ②败血症综合征（sepsis syndrome）：全身感染或毒血症加以下任意一项：①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症；④少尿。属于营分证。
    血浆乳酸的正常值为1.0士0.5mmol／L，但在危重病人，<2mmol／L均可视为正常，大于此值即可诊断为“高乳酸血症”。在危重病人，虽然低灌注和缺氧是“高乳酸血症”的重要原因，但不是唯一原因，儿茶酚胺分泌增加和碱中毒也均可因促进糖酵而增加乳酸含量。此外，肝功能下降导致乳酸摄取减少也会造成血乳酸增加。由此可见，血浆乳酸水平可受许多非循环因素的影响，单纯的“高乳酸血症”并不足以判断外周灌注不足和缺氧。但在上述情况下，乳酸水平一般不会很高，往往<5mmol／L，称为“中度高乳酸血症”，同时由于缓冲系统通常是正常的，一般不会伴有酸中毒。反之，如系低灌注和缺氧所致，不但乳酸水平会显著升高，而且往往伴有严重的酸中毒。因此，“高乳酸性酸中毒”是判断外周灌注不足和缺氧的重要依据，而不仅仅是“高乳酸血症”。
    ③早期败血症休克：败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。
    ④难治性败血症休克：败血症性休克+血压下降、微循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。
    ⑤MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。
    ⑥死亡。
     有人把MODS分为四个阶段：第一阶段，休克期；第二阶段，复苏期；第三阶段，高代谢期；第四阶段，器官衰竭期。国外也有不同的分期、分类方法。
       3.营血分-MODS证态（待续）

中西医融合观

      
       3.营血分-MODS证态
      营分证的特点除了高热之外，以神志障碍、斑疹隐隐或见斑疹出现为其特点，血分证除了以上表现外，则以出血（提示DIC）为其特点，这些病证符合MODS的临床表现。有的学者提出ET（内毒素）是导致卫气营血传变的重要物质基础。用ET复制的该模型与温病气血两燔证有些相似，用清瘟败毒饮治疗后，证明该方有解热、解毒、顿挫病势的作用。用大肠杆菌内毒素可制造出温病热灼营阴、温病血分证、温病营血分证的动物模型。前已述及内毒素是引起DIC、败血症及感染性休克的最强力激活剂，所以营分证、血分证与败血症的病理是一致的。现代医学已证明，治疗营、血证的代表方剂如清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、承气类等都对不同类型及轻重不同的败血症有治疗作用。败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）现在均包括在广义的全身炎症反应综合征（SIRS)之中。
      全身炎症反应综合征（SIRS)、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）是一个连续的动态发生发展过程，可以由严重感染、严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起。在一定的条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎症反应综合征。所以全身炎症反应综合征属于炎症的范畴。中医外感热病学与现代感染病学研究的对象都是感染-炎症-发热这一最古老的医学联系，由感染引起的全身炎症反应综合征-败血症-重症败血症-多器官功能衰竭常常是感染性疾病进行性发展的结果，它们都属于中医外感热病学、现代感染病学的范畴，它们的关系如下表。
       现代感染病与中医外感热病（急性期）病理过程的融合
前驱期→急性典型期（各器官系统感染）→SIRS→MODS→MOF→死亡
            （炎症介质正常释放）        （炎症介质异常释放）
卫分证→气分证（各脏腑气分证）→白虎汤证→营分证血分证→内闭外脱→死亡
太阳病→阳明病、少阳病
     具体地说：太阳病、卫分证与前驱期同属一个证态；阳明病、少阳病、气分证与症状典型期同属一个证态；营分证、血分证与MODS的病理状态是一致的。营分证与MODS早期一致，血分证与MODS合并弥漫性血管内凝血一致。
      多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断尚无公认的标准，可以理解为：全身炎症反应综合征+两个以上器官功能障碍。器官功能障碍是未达到器官功能衰竭的状态。由全身炎症反应综合征→多器官功能障碍综合征→多器官功能衰竭这是一个动态变化过程，这个过程是由许多病理状态组合而成，构成了系统的状态空间结构和状态时间结构。状态的时间结构是：全身炎症反应综合征发展为多器官功能障碍再发展为多器官功能衰竭而死亡。状态的空间结构是：全身炎症反应综合征可以与两个以上器官功能障碍组合；它还可以与不同的器官功能衰竭组合形成更严重的临床类型；某个或几个器官功能障碍还可以与另外一个或几个器官功能衰竭相结合，形成极其复杂的临床表现。似乎不存在某种固定的顺序和组合。有几种组合具有特殊的危害，或称之为致死性组合。例如，肾功能衰竭与呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭与代谢功能衰竭；心功能衰竭与呼吸功能衰竭；重症腹膜炎并发呼吸功能衰竭与肾功能衰竭。
     气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。中西医结合学者从病理学研究证明：病至血分阶段，多种脏器如中枢神经系统、心、肺、肝、肾等损害更为严重，出现弥漫性血管内凝血；动物实验提示，实验动物出现急性弥漫性血管内凝血相当于温病营分证血瘀病变；临床研究也表明热性病发生弥漫性血管内凝血与血分证有一定的联系。现代医学认为：已有足够证据证明弥漫性血管内凝血在多器官功能障碍综合征和相关死亡中具有重要作用。微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征的重要特征之一；炎症反应中凝血级联的激活是宿主对感染反应的重要组成部分；炎症和凝血系统激活的交叉是临床弥漫性血管内凝血的标志，可能是弥漫性血管内凝血的真正原因。中医学认为：营分证与血分证的本质并无区别只是病变的深浅、程度有差异。可见营、血分证与全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征都和弥漫性血管内凝血有着不可分割的关系，所以营分证、血分证与全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征是一致的；血分证后期出现内闭外脱等危侯与多器官功能衰竭一致。营分证中的热灼营阴（清营汤）与败血症的早期相一致，营分证中的热闭心包与败血症合并神志障碍一致；血分证中的热盛迫血（犀角地黄汤）与轻度弥漫性血管内凝血皮下出现出血斑一致；气血两燔（加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮）与不同严重程度的败血症一致；血热动风（羚角钩藤汤）与败血症合并中毒性脑病引起的痉挛一致，若同时有高热气分热盛则加石膏、知母，若腑实不通肠麻痹则加大黄、芒硝，若合并皮下出血则加犀角地黄汤。热瘀交结根据交结的部位分别用犀角地黄汤、小柴胡汤、桃仁承气汤。以上诸证中都包含着不同程度的血瘀病机（弥漫性血管内凝血），相应的方剂中也都包含着活血化瘀、凉血散血的中药如犀角、地黄、丹参、丹皮等，这些中药都是治疗弥漫性血管内凝血不可缺少的。营分证与血分证的后期出现的阴虚证，包括肝肾阴虚、肺胃阴虚等，这是因为在全身炎症反应综合征过程中由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量，机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白。又由于外周难以利用芳香族氨基酸，因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电介质紊乱（主要是钾、钙、镁等），所以外感热病后期的阴虚证会出现肌肉萎缩、消瘦、手足蠕动、形消神倦、齿黑唇裂等表现，可以分别用加减复脉汤、三加复脉汤、黄连阿胶汤、沙参麦冬汤等治疗。由此可以看出，阳明热证（白虎汤证）与全身炎症反应综合征一致；营分证、血分证与多器官功能障碍综合征一致；血分证的后期出现内闭外脱与多器官功能衰竭一致。
     中西医结合学派对全身炎症反应综合征已经进行了许多实验研究和临床研究，最有成效的是大黄与大承气汤的研究。胃肠功能衰竭是严重创伤、休克和感染后常见并发症，对全身炎症反应综合征的发生、发展有重要影响。胃肠功能障碍、衰竭与急性肺损伤、呼吸窘迫综合征是多器官功能障碍综合征中比较常见的组合，某些学者认为肺是首发器官，肠道细菌库是发动机，可见肺与大肠相表里这一组合在全身炎症反应综合征中的重要性。大黄有多种药理效应，除能保护肠粘膜屏障、有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对胃肠营养的耐受性外，还能拮抗全身炎症反应综合征、清除氧自由基、减轻肠源性肺损伤。大承气汤能明显降低多器官功能障碍综合征大鼠中内毒素水平，减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含量，减轻肠粘膜的病理损害。很早以前就有人论证过《伤寒论》中的喘、满、燥、实证就是呼吸窘迫综合征，应当用大承气汤。理论上大承气汤、大黄治疗“肺与肠道”功能障碍这一组合应有良好效果。在营分证、血分证的治疗中经常与通里攻下法相结合，进一步证明了中医外感热病学（包括伤寒论、温病学）与全身炎症反应综合征的密切关系。相信中西医结合治疗全身炎症反应综合征会取得重大成绩，中医药干预的时间、指征以及与西医治疗方法配合的理论依据和临床实践的研究是取得突破的重点。
     中医药的长处不在于针对细菌或病毒，因为任何清热解毒药在抑菌、杀菌、抗病毒方面都比不上抗生素类药。近年来对清热解毒药的研究发现，它可以通过提高非特异性免疫功能而消除炎症。以往对炎症的认识是机体抗病和修复的一种有益的反应，是一种保护性防御过程。但近半个世纪以来，发现炎症的过度反应可引发感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC），称之为全身炎症反应综合征（SIRS），这种过度炎症反应是由TNF-α→IL-1→IL-6细胞因子级联反应的过程诱发的。如果能阻断TNF-α等细胞因子或炎症介质的级联效应对治疗是有价值的。
    沈子伊曾观察到在家兔的出血热病毒性发热模型上，当注射达原饮加减的药物后，可使其作为中枢发热炎症介质的PGF2、cAMP含量回复至发热前的水平，从而产生退热效应。同济医科大学在大肠杆菌内毒素所致家兔DIC模型中，观察到血浆TNF-α、IL-6水平显著升高，其升高水平和脏器组织损害程度一致，表现为过度炎症反应。经清热解毒药“热毒清”注射液（为五味消毒饮加减）静脉注射，在降低TNF-α、IL-6水平的同时，明显减轻组织的DIC病理改变。天津急腹症研究所在急性化脓性腹膜炎模型上观察到血中β内啡肽、精氨酸加压素、血管活性肠肽（与脓毒症休克有关）及血中单个核细胞分泌的TNF-α、IL-6水平均显著升高，而经清热解毒合活血化瘀的“化解冲剂”灌胃治疗，对上述改变均一致有抑制作用，而且化解冲剂治疗组的死亡率明显低于对照组。清热解毒药具有与地塞米松削弱防御机制的过度反应，使TNF-α、IL-6得以降低的同样效果与类似的作用机制，所不同的是，激素是一个全面的免疫抑制剂，带来其他有危害的副作用。清热解毒药本身不是激素或细胞因子，也非单抗阻断剂或专一的酶抑制剂，却是通过对复杂的细胞因子网络进行精密协调，使得前炎性细胞因子不至于过度分泌，从而改善炎症与组织损害。三种清热解毒药对感染性炎症或过度的炎症反应都有负向调节能力，也可以说是发挥了免疫调节剂的作用。
结合广州中医药大学附一医院收治SARS共37例的总结，采用中西医结合、中医早期介入，以温病理论为主治疗，初起犯肺以银翘散辛凉解表；邪在半表半里，邪热偏盛时用蒿芩清胆汤，而湿浊偏重时用达原饮，邪热壅肺时用麻杏石甘汤。治疗结果无一例死亡，无一例入院后加重，病人均在10～15天内出院，亦无一例医务人员受感染，说明中医必须早期介入。或许就是清热解毒药在不同病期的辨证运用，降低了与炎症相关的细胞因子，从而遏制了炎症的过度反应，没有进入营血分-MODS证态。
     近年来国内外有关中医中药防治MODS的研究方兴未艾，并寄希望在这方面有所突破。友谊医院感染内科分析了100例感染性MODS患者的临床症状、舌象、脉象等，总结出其主要中医证型为：实热证(100％)，血瘀证(73％)，胃气上逆腑气不通证(46％)，厥脱证(71％)。目前国内用于MODS实验和临床的中药方剂也主要针对上述四种中医证型分为解毒、化淤、通腑、扶正4类。其中以解毒、化淤为主的中药有热毒清(金银花、公英、大青叶、鱼腥草等)，912液(黄芪、当归、赤勺、丹参等6味)和血必静(主要成分：赤勺、红花等5味)等；以通腑为主的中药有促动颗粒(大黄、厚朴等8味)和大黄；双清颗粒(柴胡、黄芪、石膏、知母等9味)除具有解毒和化淤作用外，还有扶正养阴及气血两清功效。上述中药已经动物实验研究和小范围临床应用有效，目前当务之急是对上述药物进行前瞻性、多中心、大样本的临床研究和验证，筛选出切实有效的防治脓毒症和MODS中药方剂或针剂，并在此基础上制订中西医结合防治脓毒症和MODS的综合方案。该方案仍然是病证结合的模式，以往的无数经验证明，以西医为参考系（标准），把中医的证“塞进”西医的“病”中，是得不到结果的，因为中、西医理论体系具有不可通约性，这种“病”与“证”结合的方法把中医的理论体系割裂了，用这种方法中医“证”之间的有机联系不复存在。因为MODS是一个连续的动态过程，那么实热证，血瘀证，胃气上逆腑气不通证，厥脱证它们之间应该具有内在的联系，这四个证之间应当是连续的，相应的方剂之间也应当有内在的联系，病证结合的方法不能揭示证与证之间的这种内在关系。试图用病证结合这种方法“筛选防治脓毒症和MODS中药方剂或针剂”的定势思维本身既不符合MODS的实际，也不符合中医的理论，证本质研究的失败就是证明。我们认为把MODS与气、营血分证的连续传变放在一起讨论，这种认识方法更好一些。营血分-MODS证态是一个动态连续发展过程，同时分别符合中、西医的理论，应用这种思维方式设计实验研究，其成功率要高得多。
     弥漫性血管内凝血、脑功能障碍综合征是营血分-MODS证态的两大重要表现。脑功能障碍综合征已经在第二章作了详细的叙述，这里仅介绍弥漫性血管内凝血综合征。
       4.弥漫性血管内凝血综合征（斑疹、出血症候群）        （待续）