中医骨伤

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适当的手法进行复位。整个复位过程中要耐心，不可操之过急，以免因用力粗暴而造成骨折
    或其他合并症。
    复位后，患肢必须作适当的固定，上肢一般2—3周，下肢一般3—5周，尽早开始适当
    的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。
    第二节  颞颌关节脱位
    颞颌关节是由颞骨的下颌窝及下颌骨的关节突组成，是人面部唯一能动的关节。颞颌关
    节脱位又称下颌关节脱位。唐·孙思邈《备急千金要方》称“失欠颊车”，明·陈实功《外科
    正宗》称“落下颏”，清代则称为脱颏、颌颏脱下。颞颌关节脱位是临床常见的脱位之一，
    好发于老年人及身体虚弱者。
    一、病因病机
    颞颌关节脱位按脱位的时间和复发次数，可分为新鲜性、陈旧性和习惯性三种；按一侧
    或两侧脱位，可分为单侧脱位和双侧脱位两种，按脱位后下颌骨的髁状突在颞颁关节窝的前
    方或后方，可分为前脱位和后脱位两种。临床中以前脱位多见，后脱位罕见。
    1．过度张口
    颞颌关节周围有关节囊包绕，但前壁较松弛薄弱，没有韧带加强，张口时，髁状突向前
    滑至关节结节之上，为一不稳定的位置。当过度张口时，如大笑、打呵欠、拔牙等动作时，
    髁状突经前壁越过关节结节，形成颞颌关节前脱位。
    2．暴力打击
    下颌部遭受到侧方暴力打击，关节囊的侧壁韧带不能抗御打击的暴力，则可发生一侧或
    双侧的颞颌关节脱位。
    3．习惯性脱位
    多为年老体衰或久病体质虚弱的患者，因其气血不足，肝肾亏损，“肝主筋”，肝肾不足
    可导致韧带松弛，容易形成习惯性脱位。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    脱位后，口就不能张合自如，出现语言困难、咀嚼食物不便、流涎等症状，患者口呈半
    开状弹性固定，常以手托住下颌。
    1．双侧脱位
    下颌骨下垂并向前突出，咬肌痉挛呈块状隆起，面颊扁平，双侧颧弓下可摸到下颌关节
    突突出，耳屏前方可触及一凹陷。
    2．单侧脱位
    口角歪斜，下颌骨向健侧倾斜下垂，患侧颧弓下可摸到突出和凹陷。
    (二)论治
    1．手法复位
    新鲜颞颌关节脱位复位较易，不须麻醉，复位前可先用伤筋药水在颊车穴处揉擦数遍，

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缓解咀嚼肌的紧张，常用的整复手法有两种。
    (1)口内复位法：患者坐低位靠背椅，术者用数层纱布裹住拇指，防止在复位时被患者
    咬伤，同时嘱患者不要紧张，尽量放松面部肌肉，将口张大。术者用双手拇指伸人患者的口
    腔内，按于两侧最后一只下臼齿上，余指在外面托住下颌，两拇指先往下按，俟下颌骨移动
    时再往后推之，余指同时逐渐地向上抬下颌骨的前部，听到滑人关节的响声，说明已复位，
    此时拇指速向两旁滑开，随即退出口腔(图6—1)。单侧脱位，复位手法与双侧复位手法相
    似，只是在健侧的手不需用力，即可复位。
    图6—1  口内整复法
    (2)口外复位法：此法适用于年老齿落的习惯性脱位患者。与口腔内复位手法相同，在
  口腔外进行。
    2．固定方法
    复位后用四头带兜住下颌部，固定2—3天即可。
    第三节  肩关节脱位
    肩关节脱位亦指肩肱关节脱位，是临床上最常见的脱位之一。肩关节属球窝关节，其解
  剖特点是肱骨头大，关节盂小而浅，关节囊松弛，关节囊的前方没有韧带和肌肉的覆盖，其
  运动幅度最大，能使上臂前屈、后伸、内收、外展及内旋、外旋，是人体活动中最灵活的关
  节。《灵枢·经脉》称肩关节为“肩解”。肩关节脱位亦称肩胛骨出或肩骨脱臼。肩关节脱位
  好发于20—50岁的男性，分为前、下、；后脱位三种，以前脱位为多见，前脱位又因脱位的
  位置不同，可分盂下脱位、喙突下脱位和锁骨下脱位(图6—2)，其中以喙突下脱位多见。

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一、病因病机
    肩关节脱位的病因不外直接或间接暴力两种。
    1．直接暴力：较少见。临床常见的是向后跌倒时，肩部着地，冲击力从肱骨头后部传
    来，使肱骨头向前脱出。
    2．间接暴力：可分为传达暴力与杠杆作用力两种。
    (1)传达暴力：患者侧向跌倒，手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干往往呈高度外旋外
    层位，由掌面传达到肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的肩关节囊前壁，形成喙突下脱位，较为
    多见。
    (2)杠杆作用外力：当上肢过度外旋、外展、过伸位向下跌倒时，肱骨颈受到肩峰冲
    击，成为杠杆支点，使肱骨头冲破关节囊前下部的弱点，脱出在关节盂的下方，后可滑至肩
    前成喙突下脱位。
    肩关节脱位的主要病理变化为关节囊前下缘撕裂及肱骨头移位。关节囊和肩胛盂唇可自
    其前面附着处撕脱，有时亦可有肱骨头压缩骨折，肩关节脱位时，约有30％一40％的患者
    伴有肱骨大结节撕脱骨折。
    二、辨证论治
    1．辨证
    肩部疼痛、肿胀、功能障碍。息肩失去圆形膨隆外形，肩峰显著突出，肩峰下部空虚，
    形成平坦成角的“方肩”畸形，在喙突下、腋窝内或锁骨下可触及肱骨头，盂下脱位时患肢
    较健侧长。搭肩试验阳性(患肢手掌搭于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧不能贴紧胸壁，若
    勉强将肘贴及胸壁，则患侧的手不能搭在健侧肩部)。X线检查可确定诊断并证实有无骨折。
    若合并肱骨大结节撕脱者，局部肿胀明显，可有瘀斑及骨擦音，患者常用健手扶托患肢
    前臂。此外还要注意患肢有无神经、血管损伤的表现。
    (二)论治
    1．手法复位
    新鲜性肩关节脱位确诊后，应及时治疗，24小时以内采用手法整复一般不需麻醉。复
    位方法很多，兹将；几种应用较广的手法介绍千下。

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(1)坐位拔伸复位法：患者低坐，先用热敷或舒筋药水挫擦患部以解除肌肉的紧张，助
    手从健侧抱住患者身体，即一手穿过患肩腋下，一手伸过病人胸前，压住患者健肩，术者握
    住患肢与助手相对牵引拔伸，待肱骨头拔出后，在维持牵引的同时用膝顶住肱骨头向上抬，
    抬到骱内有响声，表明肱骨头已滑人关节囊(图6—3)。
    图6—3  坐位拔伸复发法
    (2)卧位足蹬复位法：患者仰卧，术者立于患侧，双手紧握患肢腕部，同时用足跟抵住
  患侧腋窝，术者的手与足作相反方向用力，即用手拉，用脚蹬，将肱骨头挤入关节盂。如仍
  未复位，可能为肱二头肌长头所阻，可将患臂稍外展拔伸，并稍微摇晃之，以使肱骨头滑过
  其肌腱，当听到滑动响声时，即表示复位。该法比较可靠，简单易行，为临床常用的方法之
  一(图6—4)。
    图6—4  卧位足蹬复位法
    (3)布带牵引腹位法：一助手用一宽大布带绕过胸背向对侧牵引，另一助手用宽布带绕
  过腋窝向外上方牵引，术者握患侧手腕向下牵引，三人协同逐步用力，即可复位(图6—5)。
    2．复位后的表现
    (1)肩部丰满圆隆，方肩畸形消失，双肩对称。
    (2)患肢手掌搭于对侧肩峰，肘部内侧能紧贴胸壁。
    (3)腋窝、锁骨下或喙突下摸不到脱位的肱骨头。
    (4)肩关节能作被动活动。
    (5)X线摄片显示肩关节复位。
    3．固定方法
    新鲜肩关节脱位的治疗复位较易，但维持复位较难，所以复位后必须予以妥善固定，以
  防日后形成习惯性脱位。一般可用胸壁绷带胶布固定或肩人字石膏固定，固定时间2—3周。
    4．练功活动与药物治疗
    固定期间练习手腕和手指活动；外固定解除后。应逐步作肩关节各方向主动活动锻炼．

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    图6—5  布带牵引复位法
    并配合按摩推拿、针灸、理疗，以防肩关节软组织粘连与挛缩，促使伤肢的功能逐渐复原。
    药物治疗同概论。
    第四节  肘关节脱位
    肘关节脱位最为常见，分前脱及后脱两种，临床上以后脱多见。好发于青壮年。肘关节
    是由肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节等三个关节所构成。组成肘关节的肱骨下端为内外宽
    厚、前后扁薄状，侧方有内、外侧韧带加强其稳定性，前后关节囊较薄、松弛。关节的稳
    定，主要是依靠关节囊和韧带来约束关节的活动力。
    肘部的骨性标志主要是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴凸出部分的三点标志，当肘关节伸直
    时三点成一直线，在屈曲时，这三点构成一等边三角形，称为“肘三角”(图6—6)。

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  一、病因病机
    1．肘关节后脱位
    跌倒时，肘处于伸直位，手掌触地，传达暴力经由前臂传到肘所致。因其关节结构是肱
  骨滑车面平滑，肘后侧的韧带较弱，加之尺骨的冠状突的作用远弱于后面的鹰嘴突的屏障作
  用，故容易向后脱位。在暴力作用下，肱骨下端前侧的关节囊被撕裂，肱骨下端向前脱出，
  而桡尺骨的近端沿着肱骨下端的后侧向后上方推移，造成典型的肘关节后脱位(图6—7)，
  此时或可伴有喙状突骨折。由于暴力作用不同，后脱位亦可向侧方(内侧或外侧)移位，以
  向后向外脱位较为多见。
    图6—7  肘关节后脱位
    2．肘关节前脱位
    较少见，仅在脱位伴肱骨内髁骨折时发生，常为跌倒时肘部着地所致。
    脱位时肘窝部和肱二头肌腱常因肱肌腱被剥离，骨膜、韧带、关节囊被撕裂，以致在肘
  窝形成血肿，该血肿容易发生骨化而影响肘关节的活动功能。少数病例可伴有肱动脉和尺桡
  神经的损伤，应予以注意。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．肘关节后脱位
    肘关节疼痛、肿胀、功能障碍。肘关节有明显畸形，肘窝前饱满，可摸到肱骨下端，尺
  骨鹰嘴向后突出，肘后三点骨性标志的关系发生改变，前臂明显缩短，关节周径增粗，肘关
  节呈弹性固定在45。左右的半屈位?若有侧方移位，则肘关节变宽，还呈现肘内翻或肘外翻
  畸形。X线摄片可明确诊断。
    2．肘关节前脱位
    肘关节畸形明显，肿胀，活动功能障碍。前臂较健侧显长。肘关节屈曲部隆起，呈弹性
  固定。
    (二)论治
    1．手法复位
    (1)新鲜肘关节后脱位：新鲜肘关节后脱位病史短(24小时内)者，一般无需麻醉；
    ；

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如患部筋腱紧张，可选用臂丛麻醉或血肿内麻醉。
    ①坐位复位法(图6—8)：患者正坐，助手立其身后，用双手握住患侧上臂中部，术者
    站在伤侧，一手握住患者手腕，置前臂于旋后位，另一手放在肱骨髁上，与助手相对拔伸数
    分钟，并顺势屈肘，然后一手的拇指把肱骨下端往后推，余四指抵住鹰嘴向前端提，当肘关
    节屈曲至一定程度时，肘部发出滑人的响声，便已复位。
    图6—8坐位复位法
    ②卧位复位法(图6—9)：患者仰卧，上臂外展90。产术者一手按压其下段，另一手执
  握第2、3、4指，施行拔伸牵引，通常在数分钟内即可复位，复位过程中必须将肘关节维持
  在130。左右的位置，以避免关节周围肌肉进一步被撕裂。
    图6—9  卧位复位法
    (2)新鲜肘关节前脱位：前脱位复位手法简单，但前脱位者，多伴有骨折，故复位时须
    两者兼顾。
    (3)陈旧性肘关节脱位：肘关节脱位超过2—3周者，手法复位前可作尺骨鹰嘴牵引1
    周左右，然后在臂丛麻醉下，作肘关节屈伸、旋转及左右摇摆活动，力量由轻而重，范围由
    小渐大，通过牵引舒筋与活动解凝这两步骤后，肘关节周围的纤维粘连和疤痕组织即逐渐解
    脱，待肘关节松动后，才可进行手法整复。令患者仰卧，术者立于患侧肘后，用一条宽布带
    绕过患侧肱骨下端的前面，布带两头系于术者腰问；术者两手把住肘关节，两拇指顶住鹰嘴

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窝，余指握住肱骨下端，两助手分别握着上臂与前臂，徐徐拔伸牵引；术者两手大拇指顶住
    鹰嘴向前、向下推挤，余指把住肱骨下端向后拉；助手慢慢地将肘关节屈曲到90。，当尺骨
    鹰嘴向后突出的畸形消失，闻到人臼响声，说明脱位已整复。
    对整复失败或不宜手法复位的患者可采用手术切开整复。
    2．复位后的检查
    检查肘部外形与健侧对比是否正常，仔细观察肘部的骨性标志，即观察肘后部肘三角的
    正常关系，以及肘外侧部桡骨头与肱骨外上髁的正常关系是否已恢复。摄肘关节正、侧位X
    线片，并注意有无肱骨内髁、尺骨鹰嘴或喙突骨折。
    3．固定方法
    复位后，用绷带或直角托板固定患肢于屈肘90。位，并用三角巾悬吊患肢于胸前，固定
    时间2—3周。
    4．练功活动与药物治疗
    肘关节损伤后极易产生关节僵硬，故脱位整复后，应鼓励患者早期活动肩、腕及掌指等
    关节，拆除固定后，将上臂置于枕垫之上，进行屈伸及前臂旋前旋后等活动。必须避免肘关
    节的粗暴被动活动，以防发生损伤性骨化。药物治疗同概论。
    第五节  桡骨小头半脱位
    桡骨小头半脱位多发生在4岁以下的幼儿，又称“牵拉肘”，是较常见的小儿肘部损伤。
    因小儿桡骨头、韧带尚在发育过程中，桡骨小头之头、颈直径几乎相等，牵拉时易致半脱
    位。    ·
    一、病因病机
    多因当幼儿在手臂伸直时被人牵拉所致，如穿衣、走路跌倒时腕部被人牵拉，桡骨小头
    部被拉出，小头部向下滑出环状韧带，或桡骨小头被环状韧带卡住，不能回复原位而形成桡
    骨小头半脱位。   
    二、辨证论治
    (一)辨证
    有牵拉外伤史。被动屈曲时，患儿疼痛哭闹，前臂不能抬举，桡骨小头部位压痛，肘关
    节呈半屈曲，前臂旋后困难，拒绝检查且不肯用手取物，X线检查常不显示病变。
    (二)论治
    1．手法复位
    小儿桡骨小头半脱位时复位手法简单，不需麻醉。以右侧脱位为例，术者左手握住患肢
    肱骨下端，拇指放在桡骨小头外侧，右手捏住腕关节上方，然后将前臂逐渐自然伸直，并慢
    慢地将前臂微微过伸与旋后，此时即微闻滑人之响声，示已复位(图6—10)，亦可屈肘至
    90。，向旋后方向来回旋转前臂，也可复位。
    2．复位后处理    ；
    复位后患儿一般立即停止哭闹，屈肘自如，并能上举取物。如无显著肿胀一般不用外敷

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图6—10  桡骨小头半脱位复位手法
    药物，可用三角巾悬吊2—3天，并嘱家长为小儿穿脱衣服时多加注意即可，一般在4—5岁
    以后即不易再犯。
    第六节  月骨脱位
    月骨居近排腕骨中线，形状特殊，正面观为四方形，侧面观呈半月形，掌侧宽，背侧
    窄。所以腕骨中以月骨掌侧脱位最常见。月骨位于屈指肌腱的下方，脱位后可能压迫正中神
    经。月骨四周均为软骨面，与桡骨下端之间仅有桡月背侧、掌侧韧带相连，细小的营养血管
    经过前后韧带进入月骨，以维持其正常血液供应。本病常被忽略而作为腕关节扭伤来治疗。
    一、病因病机
    月骨脱位多由于间接外力所致，当跌倒时以掌腕过分背侧屈曲支撑，桡骨远端与头状骨
    相互挤压，将月骨压向掌侧造成脱位。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    腕部掌侧隆起、疼痛，掌腕横纹处有压痛，腕关节功能障碍。腕关节呈屈曲位，手指屈
    曲困难，握拳时第3掌骨头明显塌陷，叩击该掌骨头有明显疼痛。如正中神经受压，拇、
    食、中三指感觉异常。X线正位片显示月骨由正常的四方形变成三角形，侧位片可见月骨凹
    形关节面与头状骨分离而转向掌侧。
    (二)论治
    1．手法复位
    (1)拇指整复法：麻醉下(如臂丛麻醉、局部麻醉)，患者取平卧位，肘关节屈曲90。，
    并使前臂充分旋后，在拔伸牵引下，腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术
    者用拇指用力推压月骨凹面的远端，待月骨回纳后为止，有时可感到有“咯噔”声，表示复
    位成功。
    (2)针拨整复法：麻醉后，在无菌操作及X线透视下，用20号注射针头或细钢针，自

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掌侧刺人月骨凹面的远端，在腕背伸对抗牵引下，向背侧顶拨，协助复位，然后将腕掌屈，
    如中指可以伸直，表示脱位已整复。在X线下复查，若月骨凹形关节面已与头状骨构成关
    节，证明已复位。如果手法难以整复，可行手术切开复位。
    2．固定方法    ．
    复位后，用塑形夹板或石膏托固定腕关节于掌屈40。位，1周后改为中立位。2周后解
    除固定。
    3．练功活动
    固定期间手指应经常作屈伸活动，解除固定后，作腕关节活动。
    第七节  掌指关节及指间关节脱位
    掌骨与指骨交接处名掌指关节，它的活动主要是届伸。掌指关节脱位较常见，以拇指掌
    指关节脱位为多，脱位方向多是掌骨头向掌侧，指骨基底向背侧脱位。
    指骨各节的交接处称为指间关节，为单向活动的屈伸关节，不能作内、外展运动，脱位
    方向多数是远节指骨向背侧移位，同时向侧方偏移。
    一、病因病机
    掌指与指间关节脱位发生原理、病理变化及治疗方法大致相同，多因跌倒或运动时，关
    节过伸时遭到外来暴力所致。掌指关节脱位有全脱位和不全脱位之分，指间关节脱位有时伴
    有撕脱骨折。
    二、辨证论治
    (一)辨证
    1．掌指关节脱位
    局部肿胀，关节屈伸活动消失。脱位的掌指关节掌侧面隆起，在远侧掌横纹皮下可摸到
    脱位的掌骨头，指节长度缩短，掌指关节过伸畸形，并弹性固定。X线摄片可清楚地显示移
    位的掌骨头及近节指骨基底部。
    2．指间关节脱位
    伤后关节出现梭形肿胀，疼痛，局部压痛，被动侧方活动时疼痛加重。呈刺刀状畸形，
    并呈弹性固定。若侧副韧带断裂，则出现明显侧方活动。
    (二)论治
    1．手法复位
    (1)掌指关节脱位整复法  适当麻醉下，助手拉住病人前臂，术者一手握其腕关节，另
    一手拇指与示指握其脱位手指，先稍向背侧屈曲，顺势作拔伸牵引，同时用拇指将指骨向前
    推，使脱位的指骨基底与掌骨头相对，随后向掌侧屈曲患指，即可复位。
    (2)指间关节脱位整复法  术者一手拿住伤节远端之内外侧，另一手拿住伤节近端之前
    后侧，顺势拔伸牵引，同时用拇指将脱出的指骨基底部推向前方，听到响声，即是复
    位。    ·    ·
    2．固定方法    -；