中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

        六、水电解质紊乱-阳虚、亡阳综合征
      水电解质紊乱综合征与诸阳虚、亡阳综合征是一个证态，诸阳虚亡阳综合征包括心阳虚、脾阳虚、肾阳虚、阳虚欲脱、津气欲脱、膀胱蓄水及亡阳等证态。
      水电解质紊乱是感染病中经常发生的病理过程，感染发热、出汗、呕吐、腹泻、使用发汗剂以及第三腔隙积液是常见原因。中医外感热病学，特别是《伤寒论》中关于发热、出汗、呕吐、下利（腹泻）以及误用汗、吐、下、火劫诸法引起的变证、坏病等疾病过程中也必然包含着水电解质紊乱，只是没有像西医那样把水电解质紊乱抽出来专门论述，因此增加了相互融合的困难。在《伤寒论》中许多条文描述了汗、吐、下之后出现的临床表现与水电解质紊乱的临床表现相一致，演变过程相一致，现代临床治疗研究及药理研究证实相应方剂具有调节、纠正水电解质紊乱的作用，为中、西医在水电解质紊乱方面的融合提供了依据。
    剧烈呕吐、腹泻可使大量胃肠液丢失，导致有效循环量的不足以及钠、钾等电解质丢失和酸碱平衡紊乱；高热、出汗、使用发汗剂同样会引起失盐失水，以上原因都会引起低血容量状态。当循环量锐减时，通过神经反射及一系列调整作用，使交感神经兴奋、外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾、胃肠等）小血管收缩、缺血，临床上表现为心率加快，脉搏尚有力，尿量锐减，皮肤苍白、发绀，四肢发凉恶寒，四肢肌肉运动不利、拘急，胸、腹部不适、烦燥等症状，这是休克代偿期的表现。《伤寒论》中由于误用汗、吐、下或呕吐、下利之后出现的诸阳虚证，如20条，其人恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸；21条、22条，脉促、胸满、微恶寒；29条，心烦，微恶寒，脚挛急，61条，昼日烦躁，不得眠，夜而安静等，都符合低血容量休克代偿期的表现。
      当低血容量状态伴高血钠时，主要表现为口渴及“三少一高”：唾液少（烦渴、口干）、汗少（皮肤干燥）、尿少和尿比重高。严重者表现出精神症状及高热、昏迷（脑细胞缺水）。《伤寒论》中71、72、73、74、156、386诸条所描述的汗后及下利后出现的脉浮、小便不利、汗出而渴、烦渴等五苓散证；26、168、169、170、222诸条，大汗出后大烦，渴不解，脉洪大，舌上干燥而烦，身热而渴、渴欲饮水数升，口干舌燥等白虎加人参汤证都包含低血容量高血钠状态。
     当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠时水向脑细胞内流动，可以引起脑细胞水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状及呕吐，称为急性水中毒；中医称为“水逆证”，也是五苓散的适应症。
     低血容量状态往往与低血钠，低血钾相伴发生，其临床表现依发病快慢及严重程度而异。急性钾、钠、钙、氯化物的丧失可引起肌肉痉挛，多见于腓肠肌和腹直肌。急性失钾会引起心率紊乱，如期前收缩、心动过速、传导阻滞等。严重者可引起肌肉无力，一般从下肢股四头肌开始，表现为站立不稳，无力，易跌倒，直至瘫痪。若同时血容量减少10%～25%时可出现体位性低血压。《伤寒论》中29条述脚挛急（腓肠肌痉挛）用芍药甘草汤；64条，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者（心率紊乱）用桂枝甘草汤；65条，其人脐下悸者（腹直肌痉挛、跳动），欲作奔豚，苓桂甘枣汤证；67条，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤证（中度失水，体位性低血压，低血钠，低血钾状态）；160条，眩冒，经脉动惕者，久而成痿（低血钾性瘫痪）都与不同程度的低血容量低血钾低血钠状态相一致。低血容量低钠状态不仅见于呕吐、腹泻、发汗之后，也见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等，两者同属排水障碍型低钠血症血容量过低状态。排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。
     除了以上临床类型外，失盐失水还会引起胸闷、胸痛、烦燥、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等神经系统及消化系统非器质性病变，与《伤寒论》中76～81条诸栀子豉汤证所描述的虚烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，烦热，胸中窒，心中结痛、心烦腹满、卧起不安等描述相一致。
     当血容量进一步减少则会出现休克，《伤寒论》中诸四逆汤证具有休克早期向休克期进展的典型表现，如29、353、354诸条所描述的内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶塞，大下利而厥冷，发热、恶寒、四肢拘急，手足逆冷的四逆汤证；385条，“恶寒脉微而复利，利止亡血也”的人参四逆汤证，其临床表现与冷休克一致。314、315、317诸条所述的里寒外热、手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤等符合暖休克的临床表现。390条吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者通脉四逆加猪胆汁汤主之，符合暖休克发展为冷休克的表现。其他如“利止脉不出”，汗止而发热等都是机体严重脱水，胃肠道消化腺及汗腺停止分泌的结果，符合休克难治期的临床表现。中医也认为“今利自止，非属阳复，是利无可利而利止”，“吐已下断，并非阳复佳兆，乃无物可吐而自己，无物可下而自断，是为阳气阴液俱竭的危俣”。
      水电解质紊乱的治疗，中西医的原则是一致的。中医没有输液技术，在降温等病因治疗（如白虎加人参汤）的同时只能采用经胃肠道补液的方式，其他如对症治疗及抗休克均有相应方剂。
轻度脱水，一般采用消化道补充。如71条，太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。59条，大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。温病条辨12条所述的雪梨浆、五汁饮等相当于水果汁、葡萄糖水等。这些原则及方法与现代医学一致。
     中度脱水往往伴有低血钠、低血钾，即排水障碍型低钠血症低血容量状态，所用方剂如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。以真武汤为例，现代药理研究证实，真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。白术、生姜能增加胃液分泌。附子具有强心作用，配白术增加血液循环。白芍（赤芍）也具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。五苓散对水电解质代谢有调整作用。说明这一类温阳化水的方剂是通过加强消化系统的吸收功能，增加血液循环的运转功能及利尿作用共同完成对水电解质平衡的调整，这与现代医学中利尿剂的作用机理不同。这类方剂既能通过加强消化吸收功能，促进水盐吸收并通过增加循环及利尿功能治疗低血钠、失水状态，又能使第三腔隙的积液吸收并通过增加循环及利尿功能使第三腔隙的水液消退。所以这类方剂能够治疗排水障碍型低钠血症低血容量状态。
     排水障碍型低钠血症是指各种原因导致的肾脏对水（不包含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿量减少，尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。引起排水障碍型低钠血症最常见的原因是：低血容量状态与肾功能衰竭。低血容量状态是指有效血容量减少，引起有效血容量减少的原因有两种不同的临床情况：1.真性容量过低，见于呕吐、腹泻及大量出汗后饮用不含盐的白水、胃肠减压等在丧失大量体液的同时大量丧失电解质；2.心力衰竭、肝硬化、以及合并有严重低蛋白血症的肾病综合征，由于水钠分布到第三体腔，包括皮下水肿、胸腹腔积液等。以上病理状态都是五苓散的适应症，而且高钠血症、脑水肿也是五苓散的适应症。五苓散证又称蓄水证，是因为后代中医学家应用五苓散治各种水肿疗效很好，具有明显的利尿作用，“蓄水”与“失水”表面上看是矛盾的，低钠血症与高钠血症也是矛盾的，五苓散对渗透压的双向调节作用既可以治疗“蓄水”，又可以治疗“失水”；即可以治疗低钠血症，又可以治疗高钠血症，表现出与西药完全不同的效应。五苓散与真武汤不同的是：真武汤具有强心作用，特别适宜于心原性水肿，以及严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调的状态；五苓散更适宜于调整渗透压的异常。
     另外，中药均经煎煮服汤，有时加有糯米或米汤，在服汤药的同时每日可经消化道补充500～1000ml液体。五苓散用法中尚有以白饮（米汤）和服，多饮暖水的记载，这都是经消化道补盐补水的方法。
当休克发生时用诸四逆汤，复方研究表明四逆汤有如下作用：强心作用……抗休克作用，诸四逆汤的抗休克作用报道甚多，不赘述。
     其他对症治疗如芍药甘草汤“对中枢性或末梢性肌肉痉挛及因痉挛引起的疼痛均有效果”，栀子豉汤，现代药理研究证明：本方药物的解热、镇静、抗菌、发汗以及健胃助消化作用，为本方治疗身热、心中懊憹、胸脘痞满，以及虚烦不得眠诸证的药理学基础。
       （一）膀胱蓄水-渗透压调定点异常证态（待续）

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       （一）膀胱蓄水-渗透压调定点异常证态
     【中医别名】蓄水证，水逆证，太阳蓄水证，水吐证，足太阴寒湿证，五苓散证。
     【临床表现】口渴，小便短少、不利。口渴不欲多饮，甚则水入则吐。
     【证态概念】
    《伤寒论》中以下8条为五苓散证。
    71  太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
     猪苓去皮，十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝去皮，半两、右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
     72  发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
     73  伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
      茯苓二两、桂枝去皮，二两、甘草炙，一两、生姜切，三两、右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
74  中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
156  本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。
385  霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
244  太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
141  病在阳，应以汗解之，反以冷水（巽）之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；
     解说：中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。
     西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化纳为0、25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
    根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：
（1）轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2～4%。
（2）中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4～6%。
（3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。
      高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。
     高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0、45%氯化钠溶液（低渗盐水）。
      中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与“轻度缺水：除有口渴外，无其它症状”基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈；西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水，中、西医的治疗原则一致。中度缺水高钠血症与五苓散证是一个证态，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法。
      当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠时水向脑细胞内流动，可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状及呕吐，称为急性水中毒；中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，所以病人出现口渴感；但是低血钠、脑水肿时，有效渗透压低，所以出现厌食、厌水的症状，拒绝饮水，即“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。
    五苓散
    【处方】茯苓180克、泽泻300克、猪苓180克、肉桂120克、白术（炒）180克
　　【性状】本品为淡黄色的粉末；气微香，味微辛。
　　【功能与主治】温阳化气，利湿行水。用于小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。
　　【用法与用量】口服，一次6～9克，一日2次
     实验研究证明：
（1）五苓散对水电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用（实用经方集成99）；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的（熊曼琪：伤寒论，189）。
（2）五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”（白饮是指米汤或白开水）、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。当机体处于低血容量、低血钠状态时，五苓散可以通过利尿作用，把第三腔隙的水分排出体外，达到治疗水肿的目的。所以本方是一种即不破坏水、电解质平衡，而又具有利尿作用的方剂。
（3）对乙醇代谢的影响：五苓散对乙醇代谢有明显的促进作用，对乙醇所致体内物质代谢异常有预防效果，同时具有调节水电解质代谢至正常水平的作用。
（4）本方具有改善肝内脂肪代谢的作用，对酒精性和脂肪性肝损伤有保护作用。
（5）体内、体外实验证明，五苓散具有明显的抑制尿结石形成的作用。
      曰本学者对五苓散的研究：
      曰本有学者认为：五苓散证时，有血液中水分向血管外流动的倾向，组织和胃中有多余的水分，而血液内水分减少，给予五苓散，则胃中及血管外水分再度返回血液，结果是血液被稀释而渴止小便通利。曰本伊藤嘉纪则认为五苓散的主要作用是改变渗透压感受器的渗透压特性，提高渗透压的调节点。曰本学者有地滋发现，五苓散对水排泄障碍者有效，对健康人无效。高岛基史研究证明，五苓散能增加正常大鼠的心房肌细胞中的心房性钠利尿因子(ANF)颗粒数，机体在正常情况下，不往血液中释放ANF，当机体患浮肿或腹水时，血液中的ANF增加，能排出水分和钠。原中琉璃子的实验证明，五苓散组对大鼠生长、水代谢、肾功能都比西药效果好。佐野幸惠等研究发现，五苓散和西药利尿剂虽能明显从尿中排出电解质，但中药组对全身水份分布，细胞外液及各脏器中的电解质基本无影响，从而提示中药利尿作用，与对体液的利尿激素样的调节机制及肾的生理有密切关系。
    其次，原中琉璃子等研究发现，五苓散具有预防乙醇中毒引起的蛋白质异常，营养障碍所致的体重剧减，并可改善乙醇中毒之体内电解质障碍，有抗脂肪肝作用。
      五苓散证的鉴别证态
      （1）五苓散证与茯苓桂枝白术甘草汤的鉴别：五苓散中的茯苓、桂枝、白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。
     （2）五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别：《伤寒论》73条伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。
    （3）五苓散证与真武汤证的鉴别：五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。细胞外液的渗透压主要由钠浓度决定，五苓散对渗透压的双向调节作用与调节细胞外液的纳浓度有关。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主，五苓散没有强心作用；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，真武汤特别适用于心力衰竭导致的水肿。二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。
      （二）心阳损伤-电解质紊乱心功能障碍证态（待续）

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       （二）心阳损伤-电解质紊乱心功能障碍证态
     【中医别名】心阳虚证，心阳虚神志证，心阳虚奔豚证，奔豚证，心阳虚欲作奔豚证，欲作奔豚证，心阳虚心悸证，心阳虚烦躁证，桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、太阳阳虚心神失守证，桂枝去芍药加牡蛎龙骨救逆汤证、太阳阳虚心神浮越证，茯苓桂枝甘草大枣汤证，桂枝加桂汤证、太阳阳虚水气上冲证。
     【临床表现】心悸欲按，胸闷或心中有空虚感，气短，脉虚弱。
    【证态概念】这是一大类病理状态，与失盐失水、水电解质紊乱有关。由于中医的“心”具有西医循环系统与中枢神经系统两大功能，所以心阳损伤证包括循环系统功能障碍与神经系统功能障碍两种临床表现。 实际上水电解质紊乱可以引起全身各个系统的功能障碍。
    源于《伤寒论》
     64  发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
     桂枝去皮，四两、甘草炙，二两、右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
     解说：中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水、失钠，腹泻后机体失水、失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗、下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
     桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。
    65  发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
     茯苓半斤、桂枝去皮四两、甘草炙二两、大枣劈十五枚、右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
     解说：本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步，由于水电解质紊乱失钾、失钠而引起胃肠平滑肌功能紊乱以及腹直肌痉挛的表现。
     117  烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
     桂枝去皮五两、芍药三两、甘草炙，二两、生姜切，三两、大枣擘，十二枚、右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
    解说：桂枝汤对胃肠道功能具有具有双向调节作用，“奔豚气，气从少腹上冲心者”如果理解为胃肠道异常的逆行蠕动，那么，桂枝加桂汤能泄奔豚气，就能与西医的理论一致。奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病症，多见于现代医学的胃肠神经官能症。当胃肠功能紊乱，发生逆行蠕动时结肠内的气体就会逆向向上传递，这样引起的奔豚气，是桂枝汤的适应症。
    以上三条总起来说就是由于机体失盐失水，特别是钠、钾的缺失引起的心肌、胃肠平滑肌、腹直肌兴奋性异常。
    另外，118条，火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草牡蛎龙骨汤主之。112条，伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。也与水电解质紊乱有关，但是这两条主要与感染引起的恼功能障碍关系更密切，在热陷心包-脑功能障碍综合征中叙述。在中医的理论中“心主神明”、“心主血脉”，西医理论中的神经系统包括神经-肌肉接头传导异常引起的肌肉不自主运动、心脏疾病引起的心律异常都包括在中医“心”功能的范围之内。
     （三）脾胃阳气损伤证-胃肠功能障碍证态（待续）

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        （三）脾胃阳气损伤证-胃肠功能障碍证态
    【中医别名】脾胃阳虚证，脾虚水停证，胃虚水停证，胃虚水停心下证，脾虚心悸及腹痛证，脾虚腹胀证，汗后虚满证，汗后胃中虚寒证，脾虚心悸证，胃脘停水证，脾虚气滞腹胀证，胃寒吐逆证，小建中汤证，茯苓甘草汤证，苓桂术甘汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证。
    【临床表现】由于所含的证型比较多，其临床表现比较复杂。
    【证态概念】中医证候名称繁多，不便记忆，容易引起混乱，以汤名为证名，直接与适应症相联系，有利于临床治疗。
    源于《伤寒论》
    厚朴生姜半夏甘草人参汤证
     66  发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
     厚朴炙去皮半斤、生姜切半斤、半夏洗半升、甘草二两、人参一两、右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    解说：腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按等，必须使用下法。虚证腹满，大多由脾阳虚，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒服，脉虚弱无力，大便溏薄不硬。无论发汗与否，只要是脾阳虚即可应用。
    以上五味药，都有调整胃肠功能的作用，厚朴与生姜半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。本方是一个对症治疗的方剂。
     发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切，主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水电解质紊乱，发汗后，腹胀满也不一定与水电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满，如果是由发汗引起的单纯腹胀满，大可不必用人参。如果发汗很严重，引起了低血容量状态，低血钾性肠麻痹而出现腹胀满，这时会有许多其他临床表现同时出现，在这样的情况下用人参，厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。
     茯苓桂枝白术甘草汤证
    67  伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
    茯苓四两、桂枝去皮三两、白术、甘草炙，各二两、右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
     解说：茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。
    中医认为，茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动，病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa～10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115～120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
     茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条茯苓桂枝白术甘草汤证），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。“160条……久而成痿”证是指严重的低血钾引起的下肢肌肉麻痹，所以，67条茯苓桂枝白术甘草汤证与轻度的低血钾有关。
    小建中汤证
     100  伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
    小建中汤方
     桂枝去皮三两、甘草炙二两、大枣劈，十二枚、芍药六两、生姜切，三两、胶饴一升、右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
    102  伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
     解说：100条是指机体受到寒冷刺激后，会引起胃肠道痉挛致腹痛，这是小建中汤的适应症。小建中汤是以桂枝汤为基础，芍药量加倍，再加胶饴而成。胶饴就是饴糖、麦芽糖，是很容易被消化吸收的醣类。现代药理研究，甘草生姜这一配伍，具有调节植物神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，芍药甘草汤具有抑制结肠平滑肌钙离子内流的作用，可以解除结肠痉挛，对胃肠道运动与胃酸分泌具有双向调节作用。芍药量加倍，突出芍药解除肠道平滑肌痉挛、抗炎、抗溃疡、抗惊厥、镇痛、镇静等作用。所以小建中汤广泛的应用于非感染性的消化系统功能紊乱性疾病。在桂枝汤的基础上，芍药量加倍，再加胶饴，按照西医的观点就彻底改变了桂枝汤的药理效应，由一个治疗感冒的方剂转变成为治疗非感染性的消化系统功能紊乱性疾病的方剂。至此可知以桂枝汤作为基础方，通过加减至少有三方面的作用：一是治疗感冒；二是治疗过敏性皮肤病；三是治疗胃肠功能紊乱。西医治疗感冒的阿司匹林、氨基比林等不会有桂枝汤这样的功能。所以，小建中汤具有解除胃肠道痉挛的作用，无论是否由伤寒引起，凡是胃肠道痉挛引起的腹痛，都是小建中汤的适应症。
     （四）少阴阳虚水泛-低血钾，低血钠证态（待续）

中西医融合观

      
                  （四）少阴阳虚水泛-低血钾，低血钠证态
     【中医别名】真武汤证，少阴阳虚水停证。
     【临床表现】头晕目眩，心下悸，咳嗽或伴气喘，呕吐，身肢浮肿，筋肉瞤动，身体颤抖站立不稳，四肢沉重疼痛，腹痛泄泻清稀。畏寒肢冷，精神萎靡但欲卧寐。舌淡白，苔白滑。脉沉细。
      【证态概念】
       通过对感染病中水电解质紊乱与中医外感热病中误用汗、吐、下、火劫诸法及呕吐、腹泻所引起的诸阳虚证，诸四逆汤证的比较，认为水电解质丢失的早期、轻症与诸阳虚证一致；休克期与诸四逆汤证一致；真武汤证、苓桂术甘汤证与重度、中度失盐失水伴低血钾，低血钠（排水障碍型低血钠状态）一致。
     对苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、真武汤所主病证的病机分析与现代医学失盐失水所引起的血容量降低及低血钠、低血钾的临床表现病理生理机制相对照，认为二者是可沟通的。通过对这三个方剂现代药物的药理研究，也说明能够纠正失盐失水所引起的血容量降低及电解质紊乱所引起的病理状态。
     《伤寒论》中苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤与真武汤具有温阳化水的功能，它们所治的病症及病机与某些电解质紊乱的症状及病理机制有相通之外，这三个方剂的药物药理研究证明能够纠正这些水电解质紊乱，试析如下：
    （1）《伤寒论》相关条文
      65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
     67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂技白术甘草汤主之。
     82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身动、振振欲擗地者，真武汤主之。
    160条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
     （2）中医病机
      64条发汗后，其人心下悸，此因汗后心阳不振，水气上逆所致，用桂枝甘草汤。65条发汗后，其人脐下悸者，为心阳虚的同时肾气动的表现。67条所述为伤寒误施吐下，损伤脾胃之阳致中虚，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩。在这种情况下“倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身为振振摇，是与身瞤动，振振欲擗地相同，即真武汤所主也”。“苓桂术甘汤专取利水以健胃与甘枣汤有小异；甘枣汤其病轻，而欲停下焦者也；术甘汤，其病重，而欲停中焦者也”。
     综合真武汤证各家注释，可知其病因是发汗后口渴，饮水过多，其病机是饮停中脘，同时又兼阳虚，阳虚不到亡阳程度。160条所述“伤寒吐下后…久而成痿”，则是苓桂术甘汤、真武汤证的进一步发展。正如喻嘉言指出160条“此即上条之证（苓桂术甘汤证），而明其增重者必致痿也。…两足必先痿废”。
     由此可以看出：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，真武汤及160条所述…久而成痿，是有机联系的、由轻到重的病理变化过程，其病因是由汗、吐、下法运用不当，口渴饮水过多等所致。这一系列病变与某些水电解质紊乱的病因，病理机制是相通的。
     （3）病理生理机制
      发汗后脐下悸，即腹部肌肉不自主跳动，这与汗后失水，低血钠有关。汗后低血钠可因大汗后大量饮水引起。另外，反复发汗，汗液浓缩，汗中含钠量升高，也可引起失钠、失水。在这种情况下，由于抗利尿激素及醛固酮的作用还可引起低血钾，这些离子紊乱是引起脐下悸的病理生理学基础。即苓桂甘枣汤的适应证。
     苓桂术甘汤证为误用吐下后所致，呕吐、腹泻使胃肠液大量丢失，除失水外，还引起电解质丢失和酸碱平衡失调，在这样的病列中失钾甚为常见。当呕吐腹泻引起中度失盐性脱水时血容量下降，血压降至13.5KPa～10.5KPa时，则会出现疲乏无力及体位性低血压，即“起则头眩”。当低血钠发展到血钠低于125mmol/L时，会出现恶心、腹部不适的感觉，即“心下逆满，气上冲胸”；当血钠低于115～120mmol/L时，则出现头痛乏力及感觉迟钝。脉沉紧也是血容量不足的表现之一。这是苓桂术甘汤的适应证。在这种低血容量及低血钠的情况下“更发汗”，必然导致血容量的进一步减少及低血钠症加剧，并可使低血钾及酸碱平衡失调的临床表现显现出来，这就成为真武汤证。
     真武汤证的病因是大汗后口渴，饮水过多或苓桂术甘汤证的病人“吐、下后更发汗”，这两种情况都会引起低血容量，低血钠及低血钾。当合并有碱中毒时或混合酸碱中毒时，可促使机体缺钾，缺钾更加重碱中毒而形成恶性循环，另外碱中毒时，蛋白质结合钙的离解作用受到抑制，血清钙遂相应降低，可引起手足搐搦。由于低血钠、低血钾及低血钙的发生，引起神经-肌肉兴奋性异常，因此出现全身肌肉痉挛，抖动或抽搐，即“身瞤动”、“心下悸”或站立不稳“振振欲擗地”的症状。当血容量下降，血压降至12Kpa～10.5KPa以下时，则出现平卧时眩晕即“头眩”不能站立的症状。这是中度以上重度缺盐性脱水的表现，但还不到严重休克（亡阳）的程度。这是真武汤的病理生理基础。如果这种状态得不到及时纠正，如160条所述迁延八九日，机体酸碱平衡失调及离子紊乱会进一步加重，特别是缺钾及碱中毒恶性循环得不到遏制，最终导致机体严重缺钾及低血容量加重，而出现虚烦，脉甚微，眩晕等休克的表现。严重缺钾则引起肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，特别是股四头肌，表现为站立不稳、无力，随着低钾的加重，躯干、上肢肌力也明显减弱，这和160条所述“久而成痿”，喻嘉言补充的“两足必先痿废”完全一致。
     综上而知苓桂甘枣汤主治以大汗后低血容量低血钠，低血钾的离子紊乱为主，苓桂术甘汤则用于呕吐腹泻致低血容量，离子紊乱者而以低血容量为主，相当于中度失盐性脱水；真武汤证则用于大汗、呕吐、腹泻引起低血容量、离子紊乱并重且较上二证更严重或者伴有酸碱平衡失调者，为重度缺盐性脱水，但还达不到典型低容量休克的程度。
      （4）药物药理作用
      茯苓、白术均有降血糖作用，血糖下降可反射性地引起消化机能增加，胃肠蠕动增强，消化腺分泌增加，吸收功能增强。桂枝有兴奋循环系统，加速血液循环的作用。共同作用可使胃肠道吸收功能增强，并将吸收入血液循环的各种物质包括水电解质加速运转和排泄。这是在古代没有输液技术的情况下，从消化道补充水电解质的治疗方法。甘草具有醛固酮作用可使水钠滞留于体内，并有升高血压，健胃等功能。另外，苓、桂、术有利尿镇静，调节心血管系统作用，所以苓桂术甘汤具有从消化道内补充水电解质，增加循环功能，升高血压，镇静等作用，故此可以纠正因呕吐、腹泻而引起的中度失盐性失水，低血容量状态。
苓桂甘枣汤，是以大枣易白术。大枣含枣酸及大量环磷酸腺苷（CAMP）样活性物质，具有解痉、镇静、健胃、利尿、旺盛血行，缓痛等作用。每100克可食部分含糖61.6克，钾524mg；15枚大枣可补充钾约300mg，另含钙、镁等，不仅补充了部分能量，且补充一定量的钾、钙、镁。其次，白术的利尿作用不仅增加水的排泄，也增加钠、钾的排出，而对于钠、钾的排出胜于对水的排出，因此，当低血钠、低血钾时去掉白术而换以含钾、钙丰富的大枣，对维持离子平衡有重要意义。第三，以大枣易白术后，则利尿作用、水电解质的吸收运转功能较苓桂术苷汤差，这符合苓桂术甘汤以低血容量为主要变化的病理机制。苓桂甘枣汤则偏重于纠正低血钾、低血钠引起的腹直肌痉挛（脐下悸）。
      真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。茯苓白术可促进消化道对水电解质的吸收，附子对循环系统的作用比桂枝强的多，生姜所含姜辣素有增强胃肠道血液循环作用，芍药亦有调节胃肠功能作用，因此真武汤比苓桂术甘汤对水电解质的吸收运转功能更强大。其二，附子、生姜是四逆汤的重要组成部分，具有改善机体微循环、抗体克、强心等作用。在胃肠道功能改善的基础上，可使血容量迅速恢复并改善休克状态；三，附子具有许多重要功能，附子中的钙可提高血钙浓度，有利于改善肌肉痉挛状态。芍药附子甘草汤是治疗肌肉痉挛的方剂，今去甘草仍有改善神经-肌肉兴奋性异常的作用。从真武汤的组成看，若加甘草一味，则附子生姜甘草为四逆汤，附子甘草芍药汤，且具有苓桂术甘汤之意。其作用应是三方药理作用之综合，今去甘草，按中医看法甘草有缓和作用，它可减少方剂的毒性及付作用，同时也可使方剂的药性缓和而持久，所以去甘草则会使三方的药力更强烈，更集中。综上可知真武汤具有：（1）改善消化系统的吸收功能，加速水电解质在体内的运转，也可将体内其它部位有“有害”水份吸收、运转、排出体外，以维持机体内水电解质的平衡；（2）增强循环系统的功能，改善微循环，增加血容量，抗休克作用；（3）调整神经-肌肉兴奋性，治疗肌肉痉挛。所以真武汤可用于中度以上失盐性失水引起的血容量下降，但不到严重休克程度（不到亡阳程度）而电解质紊乱比较严重的病理状态，也可能包括某些酸碱平衡失调状态。
     真武汤药理作用实验研究
（1）利尿：实验利用注射醋酸氢化可的松制造肾阳虚模型，研究真武汤的利尿作用。结果表明，真武汤能够调整实验大鼠的渗透压调定点，促进代谢产物的排出，维持水电解质的平衡。真武汤能够纠正醋酸氢化可的松肾阳虚大鼠（小鼠）下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑状态，拮抗肾上腺皮质及各带细胞的萎缩和退行性变，提高肾小球系膜细胞和内皮细胞的功能；通过兴奋下丘脑-垂体单位，改善下丘脑渗透压感受器的敏感性，提高神经分泌细胞的阈值，促进肾上腺皮质分泌醛固酮、心房细胞分泌心钠素，改善肾功能，提高肾小球滤过率，改善肾小球滤过膜的通透性，多系统、多环节、多层次地发挥其温阳化水的作用。
（2）对心血管的影响：真武汤对实验造型的心力衰竭犬和家兔能明显提高心肌收缩力；对在体犬和家兔的心力衰竭的缺血、缺氧态有明显改善作用；对肺心病急性发作期属心脾肾阳虚患者，平均服药22天，可以降低血液粘滞性、粘稠度，降低血流阻力，减轻心脏负担，增加肾脏血流量，使尿量增加，从而起到消肿化瘀的作用。
（3）真武汤具有抗氧化、抗应激的作用，对延缓衰老有一定的作用。真武汤能够促进肾上腺皮质醇的分泌，具有壮阳作用，能改善小鼠的阳虚状态。
       苓桂术甘汤药理作用研究
（1）抗心肌缺氧
      动物实验提示苓桂术甘汤具有调节异丙肾上腺素增加心机耗氧量的作用。增加心机耗氧量，能延长缺氧条件下小鼠的存活时间。
     对异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血有明显的保护作用。
（2）本方能够明显保护氯仿所致小鼠室颤，纠正心率失常。
（3）动物实验表明，本方对家兔衰竭心脏的恢复有促进作用。
（4）苓桂术甘汤不同剂量给小鼠连续灌胃，结果表明本方能够明显增加小鼠免疫器官质量，提高碳粒廓清指数和吞噬活性，促进血清抗体生成和淋巴细胞转化、分裂，说明其对正常机体免疫功能有促进作用。
      （五）津气欲脱-感染性休克证态（待续）

中西医融合观

       （五）津气欲脱-感染性休克证态
    【中医别名】气阴两虚证，正气虚脱证，正气外脱证。暑病/热伤气阴证。生脉散证。
    【临床表现】大汗不止，身热骤退，气短喘息，精神疲惫，血压下降。舌淡红而干，其色不荣。脉散大。
    或见症：面色苍白，蜷卧少言或者烦躁不安，心悸，气息低微，胸闷不适，咽干舌燥，口渴欲饮，喘喝欲脱，四肢不温，肌肤湿冷。
     【证态概念】本证见于温病邪在气分或者营血分的危重期，是由于邪热虽退而津气耗伤过甚，津气欲脱，化源将绝的危重证候。见于暑热、风温大伤元气所致。西医中的感染性休克，流行性出血热，回归热，立克次体病中大汗之后容易出现这个证态。
      根据临床表现，本证与阳虚欲脱证相似，均为休克代偿期表现。但是本证发生在高热的基础上，出现身热骤退，大汗不止，气短喘息，精神疲惫，血压下降等表现，与误用汗、下、吐三法或疾病本身引起的出汗过多、呕吐、腹泻、导致的四逆汤-失盐失水性休克证态不同，津气欲脱与感染性休克的代偿期是一个证态。《伤寒论》中192条所描述的就是津气欲脱证，没有用四逆汤，本证在温病学中用生脉散治疗，为什么张仲景不用四逆汤，温病学家用生脉散，现在可以说明白了，因为，四逆汤证与失盐失水性休克的代偿期是一个证态，津气欲脱证与感染性休克的代偿期是一个证态。令人不解的是，我们的祖先是怎么把这两个证区分开的，而且符合现代医学的理论与临床实际，对于这个谜，中西医结合学派的大师们为此付出的艰苦努力，功不可磨灭。
    《伤寒论》中192阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，（戢）然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
     【名词解释】
     解说：本条语释为：阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好象有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。如果脉见散大，就是津气欲脱。
    本条喻嘉言认为是湿热交胜，尤在泾认为是风湿痹证，都有其临床实践根据，但是都没有全面把握这个疾病的整体。本条所列出的临床表现为：阳明病，说明有消化道症状，在此基础上的特殊点是骨节痛、高热、突然一个战汗过程病人痊愈。与这个临床表现相符的是回归热，回归热是由回归热螺旋体引起的急性传染病，其临床特点是急起急退的发热、全身肌肉酸痛、一次或者多次复发、肝脾肿大等，重症有黄疸和出血倾向。其临床表现如下：绝大多数起病急剧，可有1～2日的前驱期，体温于1～2日内迅速升高，达40℃，剧烈头痛及全身骨骼、肌肉疼痛为本病突出症状，以腓肠肌为著；部分有恶心呕吐等消化道症状；发病3～7日后绝大多数患者的高热在2～4小时内骤然降至常温或者常温以下，伴大量出汗，甚至休克。回归热的临床表现与其发病机理有关，回归热螺旋体自皮肤粘膜侵入机体后，即在血液循环中迅速繁殖生长，产生大量包括内毒素类物质在内的代谢物，从而导致发热和毒血症症状。当体内出现相应的特异性抗体如溶解素、凝集素、制动素后，螺旋体即在单核-巨噬细胞系统内被吞噬和溶解，并从周围血中消失，高热骤然消退，转入间歇期。回归热的病变主要在脾、肝、肾、心、脑、骨髓等，本条“小便反不利”与肾功能障碍有关。可见192条所描述的临床表现特点与回归热的临床表现几乎是完全一致的。在败血症、流行性出血热、立克次体病等疾病的过程中也可能出现高热、大量出汗、体温骤然下降甚至导致休克的现象，这时即属于津气欲脱-休克证态，因为在败血症、毒血症过程中心脏往往受到损害，出现心肌炎，这时出现的休克不单单是失盐失水造成的，所以用生脉散治疗比四逆汤合适。津气欲脱-感染性休克证态属于温病学范畴，所以，在《伤寒论》中没有提出治疗方法，在温病学中本证态用生脉散治疗，弥补了《伤寒论》的缺憾。
     生脉散又称生脉饮，出于宋金年代李杲（字明之，晚号东垣老人）所著的《内外伤辨惑论》。由人参、麦冬、五味子组成。方用人参补肺益气以生津为主；辅以麦冬养阴清热以生津；五味子敛肺止汗而生津，共成益气养阴、生津止渴、固表止汗之功，为治热伤气阴的常用方剂。千百年来，经过历代医学家的实践检验，在临床上广泛应用。如今又以先进的医药科学技术和方法，把生脉饮制成针剂，供静脉点滴和肌肉注射使用。
     药理研究
　  （1）现代医药学证实生脉饮能增强心肌的收缩力，类似著名的强心药——洋地黄。在临床上常用洋地黄初步控制心力衰竭之后，逐步换用生脉饮继续作维持治疗。这样，既可达到强心的目的，又可防止洋地黄过量而发生中毒。其次，生脉饮在加强心肌收缩力的同时，并不增大心肌能量和氧的消耗。相反，还可以调整心肌细胞的新陈代谢，降低氧的消耗量。此外，生脉饮还能增加冠状动脉的血流量，改善心肌的供血状况，因此，配合治疗急性心肌梗塞可以改善心脏的泵血功能，限制和缩小梗死的范围，保护众多的缺血、缺氧的心肌细胞，进而发挥抗急性心肌梗塞作用。生脉饮还可以调节血压，改善器官的微循环，增加组织细胞的灌流量，具有抗休克的作用。
　  （2）生脉饮能够刺激人体网状的内皮系统，促进其对内毒素的消除，可用于中毒性休克的治疗。生脉饮中的人参和五味子都能够增强机体对各种有害刺激的非特异性抵抗能力，改善机体的应激反应过程。因此，生脉饮不仅仅是作用于心血管系统，而且与神经系统和垂体——肾上腺皮质系统的功能调节有着密切的关系。
    （3）生脉散对动物实验性休克具有强心、升压作用。发现其强心作用系由于兴奋心肌的β受体，改善缺血心肌的合成代谢，抑制心肌细胞膜ATP酶活性，改善心肌细胞膜对某些阳离子的主动转运，并使心跳复搏等。这完全符合传统记载的益气养阴敛汗固脱的功能。
    （4）现代药理实验证明：生脉散具有调节神经体液、内分泌的功能，并能增强机体非特异性的防御能力，使失调的功能恢复正常.具有调节血压、改善微循环、强心、抗缺氧作用、抗心律失常作用及抗休克作用。用于休克、冠心病、心绞痛、心律失常、病毒性心肌炎等气阴不足者。
   （5）生脉散对阿霉素心肌毒性有对抗作用，其机理可能与其抗自由基反应有关。
     生脉散经剂型改革后制成的生脉注射液，药理研究证实，该制剂毒性小，安全度大。临床常用于治疗急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、内分泌等疾病属气阴两虚者。
    （六）寒厥四逆-低容量休克证态（待续）

中西医融合观

             （六）寒厥四逆-低容量休克证态
     四逆汤去甘草，名干姜附子汤，治阳气乍虚之“昼日烦躁不得眠，夜而安静”证（61条）；四逆汤重用附子、干姜，名通脉四逆汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于外的格阳证（317条）；四逆汤去甘草加葱白，名白通汤，治阳虚阴盛而虚阳被格于上的戴阳证（314条）；通脉四逆加猪胆汁汤（390条），白通加猪胆汁汤（315），四逆加人参汤，治霍乱吐利致亡阳脱液证（385条）；四逆汤加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，治阴阳两虚之烦躁证（69条）。以上均为四逆汤的加减方。
     四逆汤证又称寒厥证，与失盐失水性休克是一个证态。（参考水电解质紊乱综合征与诸阳虚、亡阳综合征）
     1.阳虚欲脱-急性失水休克证态
     【中医别名】肾阳虚证，阳虚烦躁证，阳虚厥逆烦躁证，干姜附子汤证，茯苓四逆汤证。
     【临床表现】精神萎靡，畏寒，大汗淋漓，面色（咣）白或晦黯，昼日躁动夜间安静或昼夜躁动不安，四肢逆冷，小便清长。舌质淡白，苔白滑。脉微欲绝。
     【证态概念】本证来源于《伤寒论》
     61  下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两、附子生用，去皮，切八片，一枚、右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
      解说：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”这是休克代偿期表现的另外一种情况，当机体处于低血容量状态时，机体的自我调节功能发挥作用，引起交感-肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，正常情况下机体在白天交感神经兴奋，晚上副交感神经兴奋，所以在休克代偿期机体在白天交感神经就会处于过度兴奋状态，出现“昼日烦躁不得眠”；到了晚上由于副交感神经兴奋，抵消了交感神经兴奋状态，所以“夜而安静”。“脉沉微”是低血容量状态的表现。在这种情况下病人具备不呕，不渴，无表证，身无大热的临床表现，应当用干姜附子汤。附子具有兴奋副交感神经的作用，抵消了白天交感神经过度兴奋状态，干姜附子合用具有抗休克的作用（详见四逆汤），与本证的病理状态相吻合。
     69  发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
     茯苓四两、人参一两、附子生用，去皮，劈八片，一枚、甘草炙二两、干姜一两半、右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
    解说：茯苓四逆汤是四逆加人参汤再加茯苓。385条，四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”是非常严重的水电解质紊乱，已经达到严重休克的程度，本条单此烦躁一症，显然与四逆加人参汤证不相称，应当还有其它亡阳和阴伤的表现。所以茯苓四逆汤的适应症应该是，以烦躁为突出症状的严重休克状态。这和中医的认识相符合，中医认为茯苓四逆汤证是“阳虚阴伤，因此用四逆汤回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心肌的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能，所以加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。
     2.少阴阴盛阳越-暖休克证态（待续）

中西医融合观

         2.少阴阴盛阳越-暖休克证态
     【中医别名】通脉四逆汤证，白通汤证，虚阳外脱证，虚阳上脱证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证，真寒假热证。
    【临床表现】四肢厥逆，泄泻清稀完谷不化，身反不恶寒，面色如妆，或面色苍白时时泛红如妆。舌淡白而嫩，苔白滑。脉微欲绝。
     【证态概念】       
    源于《伤寒论》
     314  少阴病，下利，白通汤主之。
      葱白四茎、干姜一两、附子生，去皮，破八片，一枚、右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
     315  少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。
    葱白四茎、干姜一两、附子生，去皮，破八片，一枚、人尿五合、猪胆汁一合、右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
     317  少阴病，下利清谷，里寒外热，手足逆冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛或干呕或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
       甘草炙，二两、附子生用，去皮，破八片，大者一枚、干姜三两，强人可用四两、右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，服之。
     390  吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
      甘草炙，二两、干姜三两、强人可用四两、附子生，去皮，破八片、大者一枚、猪胆汁半合、右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓；内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
     解说：以上四条以“里寒外热，手足逆冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”为共同点，这与暖休克的表现完全一致。
     在感染性休克中，革兰阴性杆菌所致的内毒素性休克，多属心脏排血量降低，外周血管阻力增高的低排高阻型休克，亦称为冷休克，常表现为末捎血管痉挛、四肢逆冷，皮肤潮湿，血压下降，心排血量降低和酸中毒，若不及时救治，最终成为低排低阻型休克而难以康复。革兰阳性球菌引起的外毒素休克，部分患者可表现为外周血管扩张，四肢末端温暖干燥，心排出量正常或增加，外周血管阻力降低的高排低阻型休克，亦称为暖休克。若不及时救治也可向冷休克及低排低阻型休克发展。无可否认的临床表现是革兰阴性杆菌所致的内毒素性休克以冷休克多见，革兰阳性球菌引起的外毒素休克，常表现为暖休克。在霍乱综合征中，霍乱弧菌所分泌的肠毒素（外毒素）、致病性大肠杆菌所分泌的另一种肠毒素、进食被细菌（如葡萄球菌产生外毒素）污染的食品所致的水样腹泻容易引起暖休克，这些由外毒素引起的暖休克与阴盛格阳证一致，是通脉四逆加猪胆汁汤（390条）；白通加猪胆汁汤（315）；；通脉四逆汤（317条）；白通汤（314）的适应症。
     通脉四逆汤药理作用
     通脉四逆汤由生附子、炙甘草、干姜组成，药物组成与四逆汤一样，但附子生用而且量大，干姜用量也比四逆汤大，其作用比四逆汤猛烈。通脉四逆汤加猪胆汁称为通脉四逆加猪胆汁汤，心脉灵由附子总硷、人参皂甙、干姜挥发油、甘草次酸及猪胆汁组成，所以，通脉四逆汤的药理作用按照心脉灵的组方进行研究。
      （1）抗休克作用
    给家兔静脉注射大肠杆菌内毒素5mg/Kg造成内毒素休克，观察结果，对照组死亡率60%，心脉灵5ml/Kg组死亡率仅为10%，第9小时平均动脉压给药组比对照组明显增高，显示了通脉四逆汤的升压抗休克作用。
     （2）动物实验证明，心脉灵具有镇静作用及镇痛解热作用。
    （3）心脉灵给大鼠腹腔注射能显著对抗大鼠蛋清性关节肿胀。使大鼠肾上腺中维生素C含量下降，减少外周血液中淋巴细胞数，可显著增加小鼠血浆中皮质醇含量，表明本药对肾上腺皮质有促进作用。
白通加猪胆汁汤中用人尿五合。关于人尿的作用，早在60年代，有人发现尿毒症病人体温较低，但是经过血液透析后体温又回升，因此推测尿中可能含有降温物质。之后经证明正常人尿中的确含有一种降温物质，能够降低人和动物的体温，并称其为内生制冷原，现在已经能从尿中提纯，是分子量为39KD的蛋白质。另外一些学者研究发现，尿中还存在一种尿调制素和IL-1抑制蛋白，二者都能抑制IL-1的活性，前者还能加速TNF的清除。在感染引起的暖休克中用人尿是有道理的，其机制是什么需要进一步研究。
     3.少阴阳衰阴盛-休克证态（待续）

中西医融合观

       3.少阴阳衰阴盛-休克证态
     【中医别名】四逆汤证，阳衰阴盛证，少阴寒化证，少阴虚寒证。
     【临床表现】精神萎靡但欲卧寐，畏寒四肢厥冷，泄泻清稀完谷不化，恶心欲吐或呕吐，小便清稀。舌淡白而嫩，苔白滑。脉微细。
    【证态概念】参考水电解质紊乱综合征与诸阳虚、亡阳综合征
    源于《伤寒论》       
    四逆汤证是《伤寒论》中常见的证，除了少阳病篇外，其余各篇中均出现了四逆汤证，约有12条（29，91，92，225，323，324，353，354，372，377，388，389诸条）。归纳其病因是：误用汗、吐、下法或剧烈呕吐、腹泻所致阳虚诸证加重而成。临床表现为四肢厥冷、蜷卧形寒、面色苍白、脉微等，进一步发展为阴盛格阳证（白通汤、通脉四逆汤证）或人参四逆汤证，最终发展为脏厥、脱证而死亡。现代中医早就认为：“本厥脱证……相当于各肿原因引起的休克”，并为厥脱证下了一个类似于休克的定义。现代医学也认为，休克与祖国医学描述的“脱证”、“厥证”有相似之处。可见厥证与休克关系之密切。
现代医学认为不同类型的休克各有特点，但重要生命器官微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）是各种休克共同的发病基础。按微循环变化的时相及临床表现，休克分为三期，以失盐失水低血容量性休克表现比较典型。
     （1）代偿期：休克始动因素引起交感-肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，使微动、静脉口径缩小，毛细血管前括约肌收缩，血液进入真毛细血管网减少，这一现象在皮肤、肌肉及肾脏较为显著，临床上出现颜面苍白、四肢厥冷、恶寒、口唇及指端发绀、脉快、脉压小等，与四逆汤证的临床表现相一致。
     （2）进展期：（失代偿期、淤滞期）当病情进一步发展，微循环中血管自律性运动首先消失，终末血管对儿茶酚胺反应进行性降低、微动脉、毛细血管前括约肌麻痹，血液大量流入毛细血管网，微循环灌注量进一步减少，临床表现烦燥不安或意识不清，皮肤淡红湿润，口唇发红，血压低、尿量少，此与阴盛格阳证（通脉四逆汤、白通汤加猪胆汁汤证）相类似，对于淤滞不明显的四逆汤虚寒证加重者是人参四逆汤的适应症。(人参四逆汤证更为常见。)
     （3）难治期：此期微血管反应性显著下降，毛细血管出现无复流现象，当血压回升时，心脏等重要生命器官微循环灌注量无明显恢复（再灌注损伤），终使回升的血压再度下降而死亡（脉暴出者死）。临床表现皮肤粘膜发绀，四肢厥冷如冰，体温下降，神志不清昏迷等，与脏厥及脱证的表现一致。
    可见《伤寒论》中的寒厥在病因、发生发展及终结与现代医学失盐失水低容量休克相一致，其中代偿期与四逆汤证一致，进展期与阴胜格阳证、人参四逆汤证一致，脏厥与难治期一致。
     药物药理研究
     回阳救逆法迄今已成为中医救治各类休克的一个极为重要而有效的治法。
    四逆汤药理研究
（1）四逆汤有强心作用，对离体兔心冠脉流量，心肌收缩幅度明显增加。对麻醉家兔在体心肌能明显增加其收缩力。四逆汤具有抗心得安所致心率减慢的作用，能在一定程度上反映回阳救逆的效应。四逆汤能改善心肌的缺血、缺氧状态，可削弱缺血心肌中自由基损伤性反应，而增加自由基防御因素，具有对缺血心肌的保护性效应。
（2）四逆汤有抗休克作用，对失血性、心源性休克具有明显的升压作用。对小肠缺血性休克有保护小肠，阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成作用。用内毒素造成家兔内毒素休克，静脉注射本药，可使动脉压明显回升，并减轻内毒素休克机体代偿呼吸增快；随着血压回升，微血管中血流速度加快，红细胞泳速度增快，皮肤温度回升。四逆汤及人参四逆汤可改善微循环使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血流量增加。使各脏器灌注情况改善，能改善微循环使血液粘稠度降低，流变性增加，血流速度加快，血充量增加。使各脏器灌注情况改善，这些都对其抗休克作用有重要意义。
（3）能改善网状内皮系统吞噬活性，提高机体免疫力。四逆汤能对抗免疫抑制，有免疫激活作用，使血清IgG含量增高。
（4）对垂体-肾上腺皮质系统功能有兴奋作用。
（5）有调整胃肠功能的作用，能够缓解平滑肌的痉挛，而有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有效。
（6）四逆汤具有镇痛、抗炎作用，镇痛、抗炎效应的强度与剂量呈正相关。
（7）四逆汤中附子∶干姜∶甘草按照4∶3∶3的比例共煮，可使附子的毒性大为降低，而药效最高，说明了配伍的正确性、科学性。
     人参四逆汤药理作用
     （1）强心：人参四逆汤对在体或离体心脏均有加强收缩力作用。人参治疗量可加强多种动物心脏的收缩力，减慢心率，心功能不全时其强心作用更明显。
     （2）抗休克：动物实验证明本方能够延长休克动物的存活时间，减少休克动物的死亡率。静脉给药后，对休克动物的动脉压有一定的维持作用，并使其轻度升高，呼吸运动加强。证明本方对休克动物有保护作用。
     （3）本方能够显著延长缺氧小鼠存活时间。
     （4）实验表明本方可增强家兔膈肌的收缩力。
     人参能增加机体对非特异性刺激的适应能力。具有适应原样作用，对中枢神经系统的兴奋及抑制过程有调整作用，并有抗过敏性休克作用。参、附同用对加强四逆汤强心升压从而改善血液循环障碍及调整全身各种功能的作用均十分显著，参附注射液对大肠杆菌内毒素所致的中毒休克有一定的治疗效应。
    心脉灵注射液（人参皂甙、猪胆汁、附子总碱、干姜挥发油、甘草次酸）
    动物试验有升压作用，对内毒素休克有明显的保护作用，能增强红细胞的静电斥力，减轻红细胞的聚集，改变血液的粘稠度，改善血流，增强组织的血流灌注量。猪胆汗有消炎抗过敏作用，胆酸有抗过敏性休克作用，对痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌有抑制作用，大剂量胆酸钠对离体肠管有抑制作用。胆汁或胆盐口服后可增强胆汁分泌，使脂肪容易消化。能扩张血管，增强肠血液循环的作用。通脉四逆加猪胆汁汤（人参、甘草、干姜、附子、猪胆汁，相当于心脉灵注射液）的抗休克作用，调整胃肠功能的作用，比四逆汤更加强大。而且具有明显的抗菌作用。
     【鉴别诊断】
     中医认为寒厥四逆证应当与热厥等证相鉴别，寒厥四逆证与低容量休克是一个证态，所以，寒厥四逆-低容量休克证态应当与以下证态相鉴别。
      （1）热厥-感染性发热证态：现代医学认为各种微生物及其产物引起的发热可分为三期：第一期升温期；第二时期高温期；第三期，恢复期。第二期可持续数小时，数天，甚至一周以上，此期与白虎汤证一致。由于微生物及其产物或炎症灶产物可能不断进入体内，有许多感染往往有二次菌血症、毒血症、病毒血症以及败血症的出现（即全身炎症反应综合证），上述典型过程可能重复出现或重叠出现，导致四肢皮肤缺血发凉（厥）与高热交替反复出现，即“厥者，必发热；前热者，后必厥。”实验证明，毒素毒力愈强，量愈大，交感神经兴奋性愈强，畏寒、寒战愈剧烈，体温升高愈明显，即“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。所以热厥符合感染性发热。感染性发热与低容量休克的鉴别要点符合寒厥四逆证与热厥的鉴别要点。
      （2）蛔厥-肠、胆道蛔虫梗阻证态：因有吐蛔这一特异性症状，蛔厥就是胆道梗阻性蛔虫病，临床表现为阵发性、剧烈的腹绞痛，病人手足厥冷是由于蛔虫梗阻于胆道或肠道引起的疼痛性休克所致。现代用乌梅丸治疗胆道蛔虫症、蛔虫肠梗阻均有效，证明蛔厥与胆、肠道蛔虫症一致。蛔虫梗阻于胆道或肠道引起的疼痛性休克与低容量休克的鉴别要点符合寒厥四逆证与蛔厥的鉴别要点。蛔厥有吐蛔虫史，有剧烈的阵发性腹痛，寒厥没有这些表现。
     （3）痰厥-上消化道感染证态：痰厥的临床表现有饮食入口则吐、心中温愠欲吐而不能吐，饥不能食（指吞咽困难，吞咽后呕吐），久病成窠囊等。《金匮要略》云：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。这里的上脘是指胃以上消化道而言。瓜蒂散为涌吐剂，可将积于上脘（上消化道）的有害物质，未消化及发酵的食物等吐出体外，相当于现代的洗胃，所以痰厥与现代医学的幽门梗阻、急性胃炎、食物中毒、上消化道憩室并感染（窠囊）相一致。由于现代胃肠减压术无需服药，副作用少等优点，涌吐法现已基本不用。剧烈的呕吐可以通过神经反射引起神经性休克，出现晕厥及四肢发凉、血压降低等，与低容量休克容易鉴别。
      （4）附子汤证、当归四逆汤证-风湿性疾病证态：风湿性疾病是泛指骨、关节及周围软组织如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病，以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等）为主要症状。各种关节炎占重要的组成部分。这是一大类疾病，大约有140余种。其病理改变具多样性，血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主；风湿性疾病还包括一大类血管舒缩性疾病，如雷诺病，雷诺现象以及自主神经功能障碍性疾病，都会引起肢体局部特别是远端血供障碍，导致局部微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）而出现四肢或某一肢体厥冷的症状。具有关节疼痛及手足厥冷的风湿性疾病，与当归四逆汤证及附子汤证的临床表现相一致。如《伤寒论》351条，手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之。305条少阴病、身疼痛、手足寒、骨节痛脉沉者附子汤主之。风湿性疾病与低容量休克的鉴别要点符合寒厥四逆证与风湿痹证的鉴别要点。
     （5）气厥四逆散证-慢性低血压证态：将四逆散证放在少阴病篇中，其用意在于与四逆汤证鉴别。二者不同的是，四逆汤证为急性病，见于身体状实者，而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证，其病机主要是阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。在寒厥中已分析，四逆汤证属休克早期表现，为急性病程，应与休克相鉴别的慢性病程是慢性低血压。慢性低血压的病因很多，其中由于消化系统（肝、胆、胰、胃肠）长期功能障碍致吸收、营养不良是一个主要原因，且老人、女性多见，常伴有抑郁、失眠、易怒、虚弱等表现，这种病理状态及临床表现符合四逆散的病机及临床表现。药理研究证明，四逆散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用；对胃肠管有明显的抑制作用和抗痉挛作用；并能升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快，为消化吸收障碍及低血压的治疗提供了依据。营养不良引起的慢性低血压与低容量休克的鉴别要点符合寒厥四逆证与气厥四逆散证的鉴别要点。
      小结：厥者，阴阳气不相顺接，其实质是微循环灌注量不足。通过临床表现、病因、病理机制以及鉴别诊断的分析可以证明：寒厥诸四逆汤证与休克特别是失盐失水低血容量休克的微循环障碍时相变化一致；热厥与感染性发热一致；蛔厥与蛔虫梗阻肠道、胆道引起的神经性休克一致；痰厥与上消化道积食、感染、食物中毒等一致；气厥四逆散证与消化系统慢性疾病致营养不良性低血压一致；当归四逆汤证、附子汤证与风湿性疾病中关节痛及血管舒缩、障碍、血管不通畅表现者相一致。这些证态都具有“厥者，阴阳气不相顺接，其实质是微循环灌注量不足”这样一个共同点，这样，实际上我们已经完成了中、西医在概念上和理论构架上的融合。
     附  蛔厥-胆绞痛性休克证态
    【中医别名】乌梅丸证
     【证态概念】蛔厥因为有吐蛔的客观指标，即中西医有共同的参考物“蛔虫”，所以蛔厥是由于蛔虫病引起的四肢发凉，有两种情况：一是蛔虫病引起的极度营养不良、低血压；二是蛔虫病引起的疼痛性休克。蛔虫有钻孔习性，当感冒、发热或者饮食不当时，由于蛔虫外环境的改变，蛔虫从肠道进入胆管，引起胆绞痛性休克，这种休克与休克难治期（脏厥）虽然有相似的地方，在临床上比较好鉴别。
源于《伤寒论》
     338  伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
      乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、附子炮，去皮，六两、蜀椒出汗，四两、桂枝去皮，六两、人参六两、黄孽六两、右十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与密杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加之二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
     解说：蛔厥因为有吐蛔的客观指标，即中西医有共同的参考物“蛔虫”，所以蛔厥是由于蛔虫病引起的四肢发凉，有两种情况：一是蛔虫病引起的极度营养不良、低血压；二是蛔虫病引起的疼痛性休克。前者是脏寒，后者是蛔厥，
      现代药理研究
（1）乌梅丸具有麻醉蛔虫的性能，可使其活动迟钝，呈濒死状态。
（2）促进胆囊收缩的作用。
（3）促进肝脏分泌胆汁的作用。
（4）扩张奥狄氏括约肌的作用。
（5）解痉止痛作用。
（6）抑菌抗炎作用。
乌梅丸具有非常多的药理作用，不单是一个驱蛔虫剂。
         七、邪扰心包-脑功能障碍综合征（昏迷、谵妄、惊厥症候群）
                  （待续）

中西医融合观

         七、邪扰心包-脑功能障碍综合征（昏迷、谵妄、惊厥症候群）
    “意识”的概念
    哲学中的意识：在哲学中，意识这一概念是与物质这一概念相对提出来的，即“意识与存在”的关系，也就是“先有物质还是先有精神”，这是哲学中的一个基本问题。唯心主义认为：意识、精神，是第一性的，物质、存在是第二性的，精神决定物质。唯物主义则相反，认为：存在决定于意识，没有存在就没有意识，物质是第一性的，精神是第二性的。又从认识论和实践论的观点，人的意识是在社会生产劳动中形成，什么样的社会和什么样的物质条件，决定着人们的思想观念、感觉体验、理论经验等等，泛指人的各种有意识的活动，特别是认识活动，也就包括了人的心理过程的总和。这样，在哲学中的意识这一概念，成为“精神”、“心理”的同义词。
     心理学中的意识：主要根据心理是人脑的机能，客观现实是在人脑中的反映这一命题来叙述的。概括起来，可包括三种涵义：（1）“意识”在心理学中是指特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实的反映，是心理活动的最高形式。（2）意识是自觉的心理过程，即人对外界的反应，是有意识的活动。（3）各种知、情、意活动的总和称之为意识。这样，心理学中的意识概念较为狭隘和具体。
    医学中的意识：是指大脑皮层的清醒程度，清醒状态为有意识或者意识存在，昏迷状态为无意识或者意识丧失。所以医学上所说的意识实际上是一种状态，用“意识状态”这一概念描述更为贴切。意识状态涉及意识的清晰程度范围和内容等方面。
    关于“意识”的概念各家论述，不胜枚举。当前国内外精神医学的论著或教科书，对意识这一概念比较统一的认识模式：“意识”主要是指个体对自身状态的认识——自我意识；对周围环境的认识——环境意识。其中包含着：一是指人的清醒程度，二是指认识自己与环境的完整程度。上述两个意识的含意，在精神临床则统称为“意识状态”。
     意识状态的概念
　　在医学临床工作中，为了说明人的清晰程度和认识力的完整性，以“意识状态”一词去认识和阐述，一般认为是比较妥切的。免除与其他各科的“意识”概念的混淆。
　　意识状态一般泛指清醒状态，主要是指一个人对其周围环境的认识和对自身状态的认识，即上述提及的“环境意识”和“自我意识”。
　　环境意识：人对客观环境的反映，是在生产劳动中和人际交往中发生和发展的。人在清醒状态下，对客观环境的认识，由事物的表面现象深入到内部本质，通过知、情、意的心理过程，全面地、清晰地、正确地反映客观。
　　周围环境是一幅幅十分辽阔庞杂的图景，存在着无数的客观事物和现象。而一个人在某一时刻所能意识到的内容及范围是很有限的，只能意识到同一时间内的作用于自己的许多事物中的某些有限部分，或者说只能反应在他面临某种任务而感到必须区别出某些对象的情况下产生的。例如在人群中寻找一位熟人，那么迎面走来的人就会引起意识反应。反之，若在闲逛，路上的行人未必会引起注意，因为他无“寻找人”的任务。这就是意识范围的界限性。辽阔庞杂的周围环境，并非一成不变。为此，在正常状态下，由于新的印象不断的充实意识，因而其内容不仅是非常复杂的，也是经常改变的。这就形成意识内容量和质的反映。
　　综上所述，环境意识包括:（1）意识水平，意识清晰度。（2）意识范围，意识内容。在正常的意识状态下，在注意集中、认识良好条件下，大脑皮质处于适宜的兴奋状态，能正确的、清晰的、准确无误的反映客观现实。
　　自我意识：是指人们对自身现状的认识，是个体知、情、意心理过程的活动表现。如感知自己的存在、自身是区别于他人的独立单一的个体。对周围事物可由自我实现、自我支配和调节。如自我观察、自我判断，自爱、自豪、自卑，自我克制、自我放纵等等。总体来说，就是正确地认识自己的人格特点。故又可称为“人格意识”。
　　自我意识的形成，依赖于社会的环境，幼年发育中，首先通过认识客观事物和认识别人，再向内转化来认识自己，然后根据对自己的认识再去认识别人。通过上述“意识”的概念和“意识状态”概念的分别阐述和分析，既保证恰当的使用概念，免除使用时思想混乱，又有利于精神科临床，确定病人意识是否正常、诊断“意识障碍”有其实际的意义。
  意识障碍
　  意识障碍是由脑功能的抑制所引起。意识障碍时首先是意识清晰程度受到破坏，致使大脑皮层的兴奋性产生了病理性的改变，对客观刺激物的感知及对自体的感觉不能产生明晰的印象，或感知困难，或完全不能感知；各种心理过程主动性降低，或互不联系，支离破碎，或停滞于某一阶段，局限于狭窄的范围内，各种条件联系不能顺利进行，致使分析综合困难，判断推理错误，或各种心理活动根本无法进行，事后部分或全部遗忘。
    急性意识障碍
　　急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。一般分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍的发生机理、病因、基本概念及鉴别诊断的、分述如下。
　　病理机制
　　巴甫洛夫派认为意识障碍是由于大脑皮层抑制过程的扩散，是一种保护性抑制过程。由于大脑皮质抑制过程扩散的深度和广度不同，而出现不同意识障碍。当抑制过程扩散到整个大脑两半球皮质脑干时，则出现昏睡和昏迷。朦胧状态主要是由于第二信号系统位于时相状态，在第二信号系统的影响下，使第一信号系统的活动被释放出来，并受到皮质下部情感活动的支配，因此症状应是杂乱无章的性质。梦行状态是白天最强烈的一些刺激在大脑皮质抑制较浅的背景上仍处于活动状态。谵妄状态是由于大脑皮质的抑制过程不深，且抑制过程扩散到运动区最少，但第二信号系统被抑制使第一信号系统及皮质下的活动相对占优势所致。精神错乱状态则可能是由于大脑皮质神经细胞活动极度降低，致使高级神经活动的基本过程减弱及衰竭，两个信号系统相互作用严重失调，同时无条件反射也发生了严重障碍的结果。由于大脑皮质下兴奋占优势，这种兴奋对大脑皮质产生负诱现象，也可能由于大脑皮质存在病理性惰性兴奋灶所致。
      意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切，觉醒状态主要与网状结构有关，意识内容与大脑皮质有关。他认为特异性投射系统即各种感觉的传入通路，在脑干有侧支进入网状结构，后经非特异性或弥散性投射系统，由丘脑弥散性投射到大脑皮层，这些神经传入冲动维持着大脑皮质的清醒状态（又称上行激活系统）。另一部分为上行抑制系统，该系统对大脑皮质有抑制作用。在上行激活系统及上行抑制系统的共同作用下，使大脑皮层处于一种适宜的兴奋状态。人们只有在大脑皮质处于适宜的兴奋状态下，才能正确认识外界客观事物和自身各种精神活动。如果将脑干切除或脑干受损使网状结构受到损害就会出现意识丧失，大块大脑皮质切除后却不一定出现意识丧失。总之，大脑皮质依靠网状结构上行激活系统维持其清醒状态，才能进行各种精神活动，而意识内容则是大脑皮质的整体功能，是人类特有的高级神经活动。　
    西医对昏迷的认识
     （待续）