脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

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【诊断】
一、病史与临床表现  
反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3－4周仍无改善；
痰中带血或咯痰
长期低热或所谓“发热待查”；
体检肩胛区有湿罗音或局限性哮鸣音；
有结核病诱因功好发因素，尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；
有关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜炎等过敏反应性表现；
有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大，既往史以及婴幼儿和家长开放性肺结核密切接触史者。
二、诊断依据
1、菌阳肺结核  痰涂片和（或）培养阳性，并具有相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2、菌阴肺结核  符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5IU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理学确诊。
三、活动性判定
在判定肺结核的活动性时，可综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等情况决定。
　　　1、进展期新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者，即属进展期。
　　　2、好转期病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。
　　　3、稳定期病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。
诊断举例：浸润型肺结核（上0中）／（上）涂（＋）进展期
四、分类
肺结核分为五型
Ⅰ型 原发型肺结核
Ⅱ型 血行播散型肺结核
Ⅲ型 继发型肺结核
Ⅳ型 结核性胸膜炎（见《胸腔积液》章节）
Ⅴ型 其它肺外结核

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【鉴别诊断】
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症。还要注意肺癌与结核并存的可能。
二、肺炎
有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。支原体肺炎在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。
三、肺脓肿
浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、支气管扩张
有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。
五、慢性支气管炎
老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。
六、非结核分枝杆菌肺病
七、其他发热性疾病
伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处，可参考有关章节。

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【西药治疗】
抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。
一、抗结核化学治疗（简称化疗）
（一）化疗药物
1.异烟肼（isoniazid，H）具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点，能抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细胞壁的合成。剂量：成人每日300mg(或每日4－8mg/kg)，一次口服；对小儿每日5－10mg/kg（每日不超过300mg）。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病，剂量可以加倍（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6也可影响异烟肼的疗效，故一般剂量异烟肼不需加用维生素B6）。待急性毒性症状缓解后可改回常规用药剂量。
本药常规剂量很少发生副反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋）、肝脏损害（血清谷丙转氨酶升高）等。单用本药3个月，痰菌药有70％耐药。
2．利福平（rifampin，R）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。如环戊哌嗪利福霉素（rifapentine，DL473，利福喷汀）在人体内半衰期长，故每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺环哌啶利福霉素（ansamycin,LM427,利用布汀）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌）的作用比利福平强。
3．吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。
4．链霉素（streptomycin，S）为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减损者可用0.75g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。
5．乙胺丁醇（ethambutol，E）对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物耐药性的出现。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15mg/kg，副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。
6．对氨水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate，P）　为抑菌药, 与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，从而影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8－12g ,分2－3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光静脉滴注，1个月后仍改口服。

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（二）化疗原则   
1．早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物可以发挥其杀菌或抑菌最大作用。
但若联用两种或两种以上药物，则因耐药菌罕见，效果比单药治疗为佳。
2．药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑制菌浓度（MIC）的10倍以下时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到此要求。称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由于毒副反应又不能再加大其剂量。
早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之。炎症使组织局部PH值下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌（B、C菌群），可以减少日后复发。

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（三）标准化治疗方案
1．初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4－6个月的巩固期。强化期通常联合用3－4个杀菌药，约在2周之内传染性患者经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍能需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。
　　　WHO推荐的治疗方案是：
　　　初治标准化疗方案：2HRZ/4HR（异烟肼、利福平和对吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期）
　　　衍生方案：
　　　全程督导化疗：①2HRZ/4H3R3（上角阿拉伯数字表示每周服药次数，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。
　　　用于高初始耐药地区方案：①2EHRZ/4HR；①2SHRZ/4HR。
　　　我国卫生部推荐的化疗方案是：
　　　初治菌阳肺结核（含初治菌阴空洞肺结核或粟粒型肺结核）：①2HRZE/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。如果第二个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。
　　　初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。
　　　2复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌者。获得性耐药是复治中的难题，推荐强化期5药和巩固期3药的联合方案。强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。
　　　3、MDR－TB的治疗：MDR－TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第三个一原因。治疗有赖于药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验务件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4－5种药物，其中至少包括3种从赤使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321TH、PAS（静脉）、FQS，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪等。强化期治疗至少3个月。巩固期减至2－3种药物，至少应用18－21个月。

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（四）考核疗效的指标、失败原因及对策
1．考核指标痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标。痰菌转阴，说明病灶内菌量大为减少或已绝迹，不再是社会传染源。如果恢复阳转，提示病变复发，说明治疗失败。对初治病人使用合理化疗数天后痰中菌量便开始锐减，2、3周后培养法多可转为阴性。肺部X线检查也是监测病情转归的重要依据，与痰菌结果和临床表现结合分析，可以对疗效作出判断。
2．化疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收、稳定或恶化，说明化疗失败。
二、、手术治疗
近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。
三、对症治疗
1、发热  有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至6－8周停药。糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。
2、大咯血  必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入50％葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注。患有高血压、冠心病者及孕妇均忌用。
咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。
三、手术治疗
近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。（何礼贤）

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【中药治疗】
因为中药抗结核作用不确切，所以中药治疗肺结核，只能做为辅助方法，但在调整机体功能、提高抗病能力方面，有确切疗效。
一、肺阴亏虚
症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。
治法：滋阴润肺，杀虫止咳。
方药：月华丸。
本方是治肺痨的基本方，具有补虚抗痨，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健胃肠补气，以资生化之源。
若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等和络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。
二、阴虚火旺
症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤。
方中用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津；当归、芍药柔润养血；桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟板、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肺养阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可合用清骨散或秦艽鳖甲散。
三、气阴耗伤
症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色觥白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
方药：保真汤。
方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益胃肠，以为气血化生之源；天冬、麦冬、生地、当归、白芍以育阴养营，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮理气。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀，大便溏薄等脾虚症状明显者，酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。慎用地黄、阿胶、麦冬等滋腻之品，以免妨碍脾之健运，必要时可佐陈皮、麦芽等以助胃肠之运化。
四、阴阳两虚
症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸。
全方肺胃肠上下兼顾，·阴阳双补。方中党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟板培补阴精以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。
若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖胃肠；此时于晚饭两小时后慢跑约十分钟，继之慢走约二十分钟，治慢性肠炎有良效，或不次于用药调理。
此外，各证可结合单方、验方治疗。如：
白及散（南京中医学院附院方）：白及、百部、牡蛎、炮山甲等分研粉，如病情严重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。（根据《中医内科学》改编）

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董建军 发表于 2014-5-20 03:46
没有随访病案，自以为是，想当然 ，胡编乱造。

有道理，批评得是。

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【预防】
一、DOTS战略
       WHO结核病对策部总结近20年来的经验，将DOTS上升为一种保证结核控制对策获得成功的战略，主要是：①政府的支持和承诺；②通过对因症就诊患者进行痰涂片镜检发现病例；③对涂阳患者给予标准短化疗（6－8个月）并至少初治两个月在直接督视下服药；④保证抗结核药物供应；⑤可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。
二、卡介苗接种
      卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。
三、治疗潜伏结核感染（化学预防）