[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

案34：少年心动过速
李某，男，12岁，威县王王母村人，2007年7月4日初诊。
当天上午努力劳动时突然心慌难忍，随即休息。就诊时为中午12时，即持续4个小时不缓解。自称心跳每分钟240次——自己数每秒钟4次。面色苍白、多汗。脉弱，至数不清。听诊心率200次左右，齐。只听到第二心音，心音不弱，不呈钟摆律。肺部听诊无异常。无类似发作。一周前曾患感冒，先扎针、吃药3日不好，输液3日好转。但输液后多饥饿难忍。患儿颇勤劳，经常和大人一样积极劳动。无其他重病史。发育营养好。处理如下：
红参20g、西洋参15g，回家后立即单煎顿服。
补中益气丸9克日3次。即服1次；人参归脾丸9克日3次。即服1次。
金匱肾气丸8克日3次。即服1次。
党参15g、黄芪20g、五味子10g、山萸肉15g、当归10g、白芍15g、茯苓10g、桂枝20g、熟地15g、陈皮10g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
另嘱，服完红参和西洋参后立即煎服党参等不效，即去县医院就诊。
7月8日再诊：其母称，4日服过党参等煎剂之后，病情缓解。没有去县医院。次日患儿一次努力活动之后，欲复发。休息后迅速好转。此次是患儿自己骑自行车就诊——不愿意让母亲骑车带着他。面色仍略见苍白，脉略数，约每分钟90次。自觉无不适。停用红参、西洋参。其余守前方。
按：患儿的心动过速他自己都知道，父母把手放在患儿心前，也感觉很清楚。再做心电图诊断是否心动过速没有意义。他的心动过速显然也是窦性的。问题是患儿为什么出现此种情况，以及如何处理。拙见以为，病因主要是一周前的感冒用药不当——输液后多饥是典型的皮质素副作用。其次是勉力劳动。上方是一派补益而且立即峻补。效果满意。再做心脏辅助检查，也没有什么意义。但是，若非病家很相信我，很难接受上述处理。

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注意过用丹参导致气虚
案1：过用丹参致严重气虚   案4：久服丹参致严重气虚
案2：久服丹参心绞痛频繁   案5：停用丹参心绞痛好转
案3：久服丹参冠心病加重   案6：久用丹参等严重气虚
【理论说明】
中医原有血瘀之说，近年来西医注重血流变异常。尽管二者实际所指基本上不同，目前中西医却都喜欢用活血化瘀的中药，治疗各种可能有“血液黏稠”或“血瘀”的疾病。其中最常用的是丹参及其制剂。丹参制剂的说明书标明，主要适用于冠心病。但是，时下治疗高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管意外及其后遗症等，都喜欢使用丹参或复方丹参制剂。由于这几种病都是慢性病，患者大都长期使用，却忽略了中医所说的“破血即破气”的理论，出现许多因为长期或大量使用丹参或丹参制剂导致的严重气虚患者。
读者大概知道，降压西药也可以导致气虚。但是，据笔者的经验，不长期或大量使用丹参者少见严重气虚。又，降压药对高血压患者势在必用，丹参则不然。故不要见高血压及其并发症，就大量或长期使用丹参及其制剂。
如何纠正此种气虚，请参看下附病案。

阜新汪海升

案1：过用丹参致严重气虚
　　
杨某，女，58岁，威县芦头村人，1992年6月18日初诊。
　　患高血压大约10年，长期服用降压西药和复方丹参片。上年3月，突然下肢无力，住县医院按“脑血栓”治疗好转。至7月，又因突然说话不清再次住院。其间曾经给氧13天，输液中长期大量使用丹参注射液。出院后继续使用，病情不见好转，反而加重。患者的“脑血栓”并无偏瘫，主要表现是全身乏力和说话不清。经上述治疗，乏力和语謇日趋严重，以至不能下床。她只能说一两个字，同时严重心悸。
　　患者身材高大略胖，面色和全身苍白，脉象沉数。心律绝对不齐，率130次/分，舌质淡胖，苔白略厚，血压140/80mmHg。气短并无心肺疾患呼吸困难的表现，而是自觉呼吸无力。说话困难主要因为这种呼吸无力和舌头笨拙。肺部听诊大致正常。下肢轻度凹陷水肿。四肢无瘫痪，但极其无力不能下床。
　　显然患者是一派气虚之象，于是嘱咐立即停止使用丹参和丹参制剂，服用下方。
党参15g、黄芪20g、麦冬15g、五味子15g、当归15g、川芎10g、白芍15g、附子6g、熟地15g、白术10g、陈皮10g、茯苓10g、怀牛膝10g、首乌12g、葛根15g、甘草5g。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日2次；人参归脾丸9克日2次
地高辛片0.25mg日2次（3日后改为日1次）
　　服上方一周即可下床，语言略有改善，面色见好。一个月后，即可料理家务。说话虽然不很流利，但可以与人闲谈。两个月后，除料理家务之外还可以卖冰糕。
　　约5年后，同村的人来看病，说患者情况仍然比较好，她的丈夫却因为心脏病逝世，而当初是丈夫用驴拉板车送她就诊。那时她丈夫身体相当好。
　　

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案2：久服丹参心绞痛频繁
堂侄之岳母，邻村张庄人，1994年70岁，侄媳陪同就诊。她患高血压、冠心病五六年，常服降压西药和复方丹参片。近半年心绞痛发作日渐加重。每天发作不计其数，自称如常人走路几步就要发作。用速效救心丸可以暂时缓解，但终日乏力且心慌日渐加重。又食量减少、饱胀并睡眠不佳。几乎不能自理生活。
其人体型中等，面色萎黄，语声低微。脉滑弱稍数，偶见结代，舌瘦而淡。双足无明显水肿，血压140/90mmHg。
有多次典型心电图，再参看上述症状，冠心病诊断没有疑问。
患者无子，生活几乎不能自理，不欲服中药煎剂。于是嘱其停用丹参片，开人参归脾丸9克日2~3次，金匱肾气丸9克日2~3次。
3日后侄媳来说，患者服药当天即自觉大好。心绞痛每天发作1、2次，心慌乏力、食少难眠均好转。自理生活已无困难。嘱其自购上方继续服用。
按：患者的冠心病显然很严重，但服用上方后明显缓解3年。至1997年冬天，出现很难纠正的心力衰竭。治疗月余，虽曾一度缓解，终于未能挽回。

阜新汪海升

案3：久服丹参冠心病加重
外甥之岳母，威县王高寨人，1992年就诊时约60岁。
近一个月来常发作胸闷、胸痛并心慌乏力。使用速效救心丸可迅速缓解，但发作日趋频繁且心慌乏力日渐加重。虽然作过心电图，诊为冠状动脉供血不足，近来却因为儿媳患严重甲亢，变得性情古怪（类躁狂症），举家不安。加之治疗花费颇多，顾不上自己的病，只坚持服用丹参片。
患者体瘦面白，脉象弦滑略数，舌淡苔白。血压140/90mmHg。
这样的家庭条件不宜服中药煎剂。于是嘱咐立即停用丹参片，开人参归脾丸、金匱肾气丸如上案。
数日后，外甥来取药，称患者诸证悉退。
使我惊异的是：2004年在外甥家见到她，说服上方后一直未犯。故仍在间断服用上方。

阜新汪海升

    案4：久服丹参致严重气虚
　　
郑某，女，58岁，威县邵固村人，2004年12月1日初诊。
　　患高血压八九年，常服降压西药和复方丹参片、丹参滴丸等。近一年来常感心悸、发冷，又乏力多困，肩背酸沉。在县医院和县中医院诊为“颈椎病”，已经作牵引、按摩、针刺月余，无明显疗效。近日按“颈椎病”服中药6剂，症状亦无改善。经人介绍，专程就诊。
查一般情况尚可，但面色晄白，脉象沉细，舌稍淡而胖，舌象大体正常。血压130/70mmHg。
患者的表现是心、脾、肾气虚，以心脾两虚为主，除久服丹参外，无其他明显原因。嘱停用丹参片和丹参滴丸，服用下方。
党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、熟地15g、川芎6g、茯苓10g、五味子10g、白术5 g、陈皮10g、附子8g、桂枝20g、甘草5g、川朴5g。常规水煎日一付。
金匱肾气丸、人参归脾丸各9克日3次。
12月6日再诊：诸证悉减，脉象沉而不细，舌象正常，血压如前。处理同前。
12月11日三诊：诸证悉退，脉象稍弱，血压如前。嘱继续服上方5日，而后只间断服成药，不要再服丹参片和丹参滴丸。

阜新汪海升

案5：停用丹参心绞痛好转
刘某，女，66岁，威县王高寨人，2004年9月30日初诊。
患者是来看尿频的。她曾于2002年农历11月底患脑基底动脉梗塞住院。急性期过后，除说话不很清楚、大口喝水困难之外，又有比较严重的尿频。当时曾经派人来求方子。服药后曾经大好，我已经忘记了，这次就诊才说起。
目前患者勉强可以自理生活，但行动迟缓，精神淡漠，面色萎黄。
使我意外的是，患者六脉皆无。再诊耳前动脉、足背动脉，也完全不见博动。然而，家属说，她从40来岁就有高血压，至今还在服用有关药物。血压130/80mmHg。
高血压而脉微细者不很少见，完全无脉者在我这大约是第三次经验。
患者还偶尔发作典型的心绞痛——胸骨后闷痛向左臂尺侧放射，用消心痛有捷效。
值得注意的是：家属说从前服用复方丹参片时，心绞痛发作频繁。停用后，明显减轻。目前患者显然有严重气虚，此种气虚至少和久用丹参有关。心绞痛减轻应该也和停用丹参片有关。
此次处理见高血压病案9。
谨再次提请同行注意：
由于高血压及其合并症心脑血管病非常多见，目前活血化瘀中药，特别是丹参和丹参制剂使用偏滥。请注意久用或大量使用丹参会破气。患者主要表现为面色苍白或萎黄、心慌乏力。若有冠心病或脑意外后遗症，都会加重。我几乎从不用丹参及其制剂，希望读者使用时要适可而止。除丹参外，其它活血化瘀药，也要想到它们的破气作用。

阜新汪海升

案6：久用丹参等严重气虚
张某，女，55岁，威县王王目村人，2007年5月28日初诊。
心悸、乏力、气短数年，渐重，近数月尤其严重。自称本人和丈夫为自己切脉即多见结代。患高血压约20年，正在服复方降压片和消心痛各1片日2次。此次加重前曾经服用丹参滴丸等2月，其间心悸、乏力、气短加重。又服中药10余服，每次都有腹泻。服完后心悸等似乎略好。已经停用丹参滴丸2月，病情不见好转。体胖，神倦，面色青黑粗糙，口唇尤重。微喘，说话气不足息。饮食、二便、睡眠可。从来没有下肢水肿。脉轻取不及，中取滑弱，不任重按，无结代。舌淡紫苔白润。血压100/80mmHg。嘱不要再服丹参及其制剂。降压药改为日1次。其余处理如下：
人参10g、党参10g、黄芪15g、五味子10g、白术5g、苍术5g、当归8g、白芍15g、川芎8g、熟地15g、附子10g、桂枝20g、茯苓10g、陈皮20g、三仙各10g、生甘草4g、生姜20g。常规水煎日一付。
人参归脾丸克日次；金匱肾气丸克日次
6月2日再诊：自觉大好。面色略见红润，不再青紫粗糙，但口唇仍暗。脉仍不任重按，未见结代。舌可。血压120/80mmHg。守前方。
按：患高血压20年，心脏无疑有了问题。但患者的表现不是心衰——完全没有下肢水肿，此前也没有过。患者有3个儿子，必然家庭负担很重，心悸、乏力、气短等与过劳有关。但服用丹参滴丸后加重，说明气虚与药物有关。不知道前医开的中药为什么每次都见腹泻。一般说来，服泻也会加重气虚。该案可以照用炙甘草汤。服上方后，自觉大好，血压正常，故上方疗效也满意。

阜新汪海升

贫血
案1：胃切除术后贫血     案3：失血性贫血
案2：失血性贫血

阜新汪海升

【概说】
　　
　　贫血特指血液内的血红蛋白低于正常——一般低于100g/L即诊为贫血。血红蛋白只存在于红血球内，所以，贫血也就是红细胞低于正常。不过，贫血患者的红细胞有的大，有的小，所以，低血红蛋白和低红细胞不总是成正比。
　　按病因不同，贫血分为：
　　失血性、缺铁性、维生素B12缺乏（巨幼细胞贫血）、营养不良性贫血和再生障碍性贫血等。其中以缺铁性贫血最常见。20多年前，婴幼儿多见巨幼细胞贫血。近年来，由于生活水平提高，远远少见。
　　除非很严重——血色素低于50g/L——失血性贫血与缺铁性贫血治疗原则无区别。即都以补铁为主，同时补充其他营养，特别是改善食欲，增加蛋白摄入，因为血红蛋白就是蛋白和铁的化合物。实际上，补充铁剂，改善营养，增加蛋白摄入，对各种贫血都是必要的。
　　巨幼细胞贫血是一种很特殊的贫血，维生素B12或肝制剂是最有效也几乎是唯一有效的药物。疗效好的患者，可以在4日内大好。此时血色素不可能正常，但患者的自觉症状可以基本消失。使用维生素B12超过一周，仍无明显好转，即可排除此病，即可以用维生素B12做诊断性治疗。
营养不良而导致贫血，必然有其它严重营养不良。此时热量摄入不足，患者不但低血红蛋白、缺铁，也缺乏维生素等。血清白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）和前白蛋白（PAB）是监测营养状况的良好指标（按：血清蛋白低时，营养已经很差），故血清蛋白也必然低。旧时，有些人生活贫苦，饮食太差，经常处于饥饿或半饥饿状态，很容易患此病。目前很少见。只有某些严重影响进食或严重消耗的慢性疾病，可以出现这种情况。治疗时自应兼顾影响进食的疾病。
中医治贫血，可以从字面理解——用四物汤就有效。考虑周到一些，应同时补气。最简单的方子，只须当归、黄芪两味——当归补血汤。用十全大补汤更好。严重营养不良时，最好加上阿胶或鹿角胶。
但须知，中医所谓补血，不限于促进造血，也不限于治疗血虚，而是补血肉。故较重的营养不良——羸弱消瘦，即可使用补血法。血属于气，中医认为补血必先补气，道理在此。
又须知，中医也早就用铁剂治贫血，如《金匮要略》中就有“硝石矾石（礜石？）散”。
经文是：硝石矾石散方
硝石 矾石（烧）等分
右二昧，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
后人对此方中的“矾石”是什么看法不一，从服药后“大便正黑”可以断定，必属铁剂。俗称此种贫血为“黄胖病”。不过，古人对贫血的认识不够深刻，有时会与黄疸相混。