[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

案1：滥用抗生素和清解法热病迁延不愈
　　
　　张某，威县张禾寨人，1997年12月请出诊。
　　患者80岁，有不太严重的老慢支。一个月前，因感冒发烧，老慢支加重。先是请本家的村医治疗。治疗10多天，病情加重。于是让同样是村医（不是本村）的女婿来治。治了10多天，还是越治越重。病情垂危，已经预备后事，请我看一看以免后悔。女婿正在病家，我详细问了一下所用药物。大约凡是县里能够买到的抗生素和其它抗菌药都用了，青霉素类更是用的超大剂量——每天10g以上。清开灵、双黄连也多次大用——比说明书规定大一倍。同时还用地塞米松每天40mg左右。
　　患者的情况是：卧床不起20多天，近两天一阵阵昏迷，完全不能进食，每天低热，咳吐大量稀白痰，全身虚肿，腹部胀满。脉象细弱，舌质淡胖、苔白厚水滑。其它就是典型的老慢支和肺心病体征。
　　我嘱咐继续输液，不要再用抗生素和清开灵、双黄连等，皮质激素在4日内逐渐停用。还嘱咐以后像这种情况尽量不用激素，抗生素也不必用这么多。
　　中药处方如下：
　　陈皮15g、茯苓15g、半夏10g、桂枝20g、干姜8g、党参10g、五味子15g、附子10g、甘草5g、生姜20g、川朴5g。常规水煎日1剂。
　　送我回家的路上，恰好有一家中药店，于是，让病家取药3剂回去以便尽快煎服。
　　3日后没有消息，我以为病人已故。
　　岂知，1998年2月，患者的儿子又来请。他说：去年患者服药一剂就可以进食，服完三剂基本恢复，所以没有再来请。这次病情与去年相同，已经治了10多天，还是越治越重，务请再次临诊。
　　到了病家一问，前医的治疗还是从前那一套。患者的表现也略同上一次。
　　开的方子自然还是略同上方。结果还是一周内痊愈。
　　2000年9月21日，再次出现上述情况，处理如前。
　　2001年4月26日，再请出诊。这次感冒才4天，但已经用了大剂量抗生素、清开灵和皮质激素3天。患者脉象洪滑，舌干而瘦，咳嗽痰少，神志不清。这次的中药处方如下：
　　党参10g、白术10g、陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、五味子10g、桂枝20g、白芍12g、川朴6g、甘草7g、连翘12g、葛根10g、三仙各10g、川芎6g、生姜20g。常规水煎即服。
　　服上方3剂，病情大好。但是，后来略有反复。断续治疗至5月8日方告痊愈。后来患者曾出现“轰热”，这也是激素的副作用所致。中药煎剂无大改动，加用金匱肾气丸和补中益气丸。
　　2001年初冬，我回省城赶写《中西医结合二十讲》。大约腊月中旬，患者的儿子打电话说，他父亲的老毛病又犯了，已经请村医和妹丈治疗一个月，越治越重，问我如何处理。我告诉他可以去请我的门人，终于未能挽回。

阜新汪海升

　　案2：滥用抗生素和清解法热病迁延不愈
　　
2004年11月29日，张明亮——即上案的儿子——又来请。这次是她的母亲病重。老太太81岁，也有不很严重的老慢支。大约2周前感冒起病，口服西药2天无效，注射西药2天又无效，即开始输液，共输了10天，病情益加严重。由于明亮还记着我的嘱咐，提醒医生不要轻易使用皮质激素，这次输液只在开始用了2天。用量不详。但是，氨苄青霉素、菌必治、清开灵等一直大量使用。由于患者出现明显心动过速和频发早跳，前医不敢再治。
　　其实，老太太的情况比当年她的老伴儿要好。她还可以平卧，只是稍一动就气短。还可以进食，也没有昏迷。脉象细数，频见结代，舌淡苔少。血压120/60mmHg。双肺可闻呼气末粗湿罗音。桶状胸比较典型，但无明显颈静脉怒张。无明显水肿，虚汗不断，夜间需服安定才能入睡。前几天大便不通，服缓泻药后，大体正常。
　　西医辨病：老慢支、肺心病、心衰
　　中医辨证：老年外感痰喘，伤寒表虚证
　　处方如下：
　　
　　中药煎剂：桂枝加附子汤、二陈汤合剂加味。陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、五味子10g、桂枝20g、附子8g、白芍10g、干姜5g、川朴5g、甘草5g、生姜20g。常规水煎即服。
地高辛半片（0.125mg）日2次；金匱肾气丸9g日3次；补中益气丸9g日3次。
　　12月5日：明亮来取药，说病情大好。患者可以自由翻身起坐，进食较前多。出汗停止。睡眠改善。脉象仍见结代。地高辛改为每天半片。其余同上方5日量以巩固疗效。

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案5：该用抗生素不用
赵某，女，50岁，威县管安陵村人，2005年11月19日初诊。
25天前忙于摘棉花时，左腋下疼痛并冷热发烧。服药、扎针热退后又劳动2日加重。输液用青霉素1天，即改用菌必治、环丙沙星。这时他医怀疑乳癌。径去省四院（肿瘤医院）诊治。排除乳癌后，继续输液至今。患者仍自觉疼痛，并惶恐、纳差。二便可，口干。起初体温曾达40℃，最近37.5℃左右。一般情况可。脉象略见洪数。舌红，苔黄白厚腻。左腋窝正中可及边沿不清的包块，有轻压痛，无波动感。
处理如下：柴胡6g、黄芩15g、连翘15g、当归8g、芎8g、红花5g、陈皮10g、生石膏5g、怀牛膝10g、丹皮8g、知母8g、三仙各10g、生甘草5g。
增效联磺片2片日2次。
腋窝湿热敷。每天至少4次，每次30分钟以上。
静脉点滴青霉素0.8克日1次
按：此案是典型的腋下淋巴结炎，因为手臂创口感染所致。不是复杂情况。这时，除使用抗生素外，患者必须休息。炎性包块伴发烧数日，却怀疑乳癌，毫无道理。就诊时患者仍然惶恐。为了让发炎的淋巴结尽快消散，上方中抗菌药用量偏大。

阜新汪海升

腹股沟淋巴结炎（已经收入传心录）
邻村某女，25岁，2007年11月20日初诊。
约10天前，发现右腹股沟部疼痛性肿块并有恶寒，已经他医输液9天，肿块变小，仍感疼痛。一般情况好。右腹股沟淋巴结肿大且有压痛。脉舌象无大异常。处理如下：
连翘20g、  牛篣子10g、  菊花10g、  红花6g、  怀牛膝15g、  当归10g、  白芍15g、  川芎10g、  乳香4g、  没药4g、  陈皮15g、  茯苓10g、  生甘草5g。常规水煎日一付。
11月27日再诊：已无任何不适，局部仍可触及较大、较硬的淋巴结。继续服上方5日停药。
按：最常见的淋巴结炎就像本案这样出现在腹股沟。这种淋巴结炎绝大多数是患肢有破伤或其他感染。一般很容易找到最初的感染处，但此案没有找到明显的感染处——天气已冷，没有让患者脱裤子。淋巴结炎是因为细菌随着淋巴回流感染了淋巴结——淋巴结的责任是防止细菌等感染进入血液。故同样的情况还常见于腋窝。也可见于肘窝内侧，但那里的淋巴结较小，有时难发现。颌下和颈部淋巴结炎，多见于上呼吸道感染之后。因为这时多注意全身反应，往往忽略颈部的淋巴结肿大。此种感染可以很严重——严重颌下脓肿在旧时是可以致命的，猩红热尤其容易继发此证。
西医治此类感染就是使用抗菌素——最多用青霉素类，大多效果很好。
中医治此证，最高的境界也是求消散于未成脓疡。所用药物的功效大多与抗菌素相同，如连翘、二花、公英、黄连、黄芩、黄柏、鼠粘子（即牛蒡子）、桔梗等。但又不完全一样——一般还要用两味活血理气药，如川芎、白芷、香附、陈皮等。假如感染形势严峻——大红、大肿、大痛、大热，就要改为集中清热解毒，常常还要用一两次大黄攻下。已经成脓，就有外治法。从来不作外科的人，读古书对这一部分很难读懂，必须有人带教学。中医治脓疡，最具特色的治法是托里排脓法或内托法——补益气血。不经常处理疮疡的人，也不大会真懂其道理因而不大会用。
由于抗菌素的普遍使用以及群众生活水平和卫生知识大大提高，目前很少见严重疮疡。
此案的西医处理没有错误，但我相信一开始就中西医结合治疗，效果更好。

阜新汪海升

　案6：老抗生素疗效仍然可靠——我的切身经验
　　
　　自1970年正式做医生以来，我工作过的单位有：县以下医疗单位、县医院、地区医院和省级医疗单位。自己因病用过各种比较老的抗生素：如青霉素、链霉素、氯霉素、地霉素、四环素、洁霉素、庆大霉素、新霉素、红霉素等。由于工作关系，更是经常接触抗生素和非抗生素的抗菌药。按照很多同行的逻辑，老抗生素在我身上效果不会好。如果我患了感染性疾病，应该使用最新一代的抗生素或抗菌药，而且应该使用大剂量或超大剂量。其实，完全不是这样。
目前最常见的细菌性感染，是感冒或流感后继发化脓性感染。
　　出现了这种情况，青霉素至今对我和我的至亲疗效很好。
　　目前最老的青霉素是青霉素G钠。它和20多年前最常用的青霉素G钾分子结构基本相同。只是后者是钾盐，肌肉注射时很疼，至少理论上不宜于静脉注射。由于青霉素钠盐可以静脉滴注，超大剂量使用抗生素，就是从青霉素钠盐普遍使用之后开始的。我从来没有给自己和至亲使用过超大剂量的青霉素，尽管和20多年前相比，用量也比较大了。
　　比如，我也有轻度的老慢支，却不很在意。熬夜写东西时，抽烟比较多。于是，冬天流感局部小流行时，总要感冒两次。不过，感冒之初从来不用抗菌药，而是在咳嗽、发烧2日还不好才使用。一般是自己给自己肌肉注射青霉素钠160万单位，日2次。有时再口服增效联磺2片日2次。一般用一次就病情缓解，故没有连续用过4天以上。
　　再如，犬子的犬子2001年出生。他早产1个月，出生时体重只有2200克，体质不算好。对他我也从来不积极或大量使用抗生素。近2年，他也发生过比较重的感冒后呼吸道化脓性感染3、4次，我的处理原则都是至少高热两天之后才用抗生素——也是青霉素钠盐。用量和用法是：80万单位肌肉注射日2次，一般不超过4天。总是疗效满意。因此，嘱咐他的父母，我不在石家庄时，孩子发热之初不要使用任何抗生素。中等热以上2日不退再使用。就用青霉素钠80万单位，肌肉注射日2次。然而，他们还是有时不听话。2005年冬天，孩子感冒发烧竟然输液八九天，青霉素用量很大，还用了菌必治、清开灵等。结果，咳嗽、低热迁延不愈两个月，体重下降近2kg斤，我回石后给他服用中药并注意保养1个月才好。
　　总之，青霉素钠在我本人和至亲身上的疗效足以证明，它至今疗效很好。我相信，其它青霉素类新药，都不如它。对化脓性球菌感染，头孢菌素也不比它效果好。
又须知道，当感染性疾病以正气不足为主要矛盾时，抗生素和其他抗菌药都效果不好。
　　比如，由于赶写本书过于劳累，2007年2、3月我的身体不大好。一次感冒之后，咳嗽、痰多、低热10多天不好。为了体验一下大剂量的抗生素效果如何，我也给自己用了一次大剂量：静脉滴注头孢菌素1g、青霉素钠800万单位。然而，效果不明显，还是改服中药才逐渐好转。

南方文化

医学贵在结合，中西互补共进！

阜新汪海升

案7：小病大用抗菌药而无效
吕某，女，50岁，威县城内干部，2007年11月8日初诊。
约40天前，右足有轻微的脚气感染，在棉花地里走了一趟似乎加重——有不严重的疼痛，小腿上有两处小红肿，于是立即去县医院就诊。那里给她输液每天使用青霉素80万单位×12支、甲硝唑1g（两瓶），连续10天，似乎略好。停药2日后病情反复，于是又在某诊所输液使用先锋霉素V每日1g连续8天，但病情不见进退。停药一周病情似乎略重，于是又去邢台市人民医院就诊。那里让她再单独使用青霉素，但每天改为两次，每次0.8g。如此使用10天之后，再改为每天一次0.8g。同时，让她每天用抗菌药水洗脚3次，每次用庆大霉素10支，甲硝唑5支。如果见好，改为输液每天一次，每次青霉素0.8g。10天后果然见好——但不是大好。于是改为每天一次。如此输液5天，又有反复，医院的医生又让她外用大量达克宁软膏（多抹软膏，而后用塑料纸包住脚），如此两天，更加严重。于是就诊。
患者一般情况尚可，饮食、二便、睡眠、精神、体力均可。脉象略见洪滑有力，舌红苔黄略厚。问患者何时有高血压，说已经约10年并有冠状动脉供血不全。此外无重病史。查右足背近足趾处有不很严重的红肿热痛和簇状小疱疹，自觉局部小痒痛。血压150／100mmHg。
处理如下：
1．停用此前一切中西药物。
2．口服中药煎剂如下：
连翘20g、黄芩10g、黄柏15g、栀子6g、丹皮10g、菊花15g、茵陈10g、牛子10g、生地15g、白芍15g、怀牛膝15g、生石膏粉10g、生甘草5g。常规水煎日一剂。
3．口服成药龙胆泻肝丸6g日2次。
4．外洗煎剂。
生大黄30黄芩20黄柏20。加水半洗脸盆，开一两沸之后凉温洗患足，日2～3次。
洪钧按：如上处理，自中医看也有些小题大做了。鉴于此前西医治疗用药量如此之大，时间如此之长而不好，暂如此。当然，就脉证而言，如上中医处理，也没有错误。且看效果如何！
又，30年前患者的母亲病危，经我抢救迅速转危为安。她近日打听到我在家故积极求治，言谈之间仍然感激不尽而且很信任，故我用药不必顾忌。她的高血压也是单靠诊脉即断定。按说降压西药最好继续服用，但我相信上述中医处理能够同时控制血压。家属说前医曾经怀疑丹毒（这大概是为什么用如此大量抗菌药），但目前没有任何丹毒表现。
上方是一派苦寒。我很少用这样的方子。
11月13日再诊：诸证悉减。肿胀消退过半，疼痒基本消失。泡疹完全消退。自我感觉很好。脉象柔和略沉，不再见洪而有力，舌可。血压120／80mmHg。患者又称，此前大便常不通畅。服药后大便日一次，不稀且通畅。再次询问病史得知，患者先后使用抗菌药38天，从来没有大好。又，患者此前服用的降压西药是：心痛定片10mg、卡托普利1片、尼群地平1片，各日3次，尼夫达1片日2次。自昨天始，由于自觉舒适（患者对血压高很敏感）停用了心痛定。处理如前。
11月20日三诊：诸症悉退。脉象略见沉弱。血压100／70mmHg。
洪钧按：上方不是攻下剂，但多数人服用后会有轻度稀便。看来患者此前多内热，如此长期大量使用抗生素不能清除内热，可见此类西药不能完全代替苦寒清热的中药。目前，他的血压完全正常且欲偏低，也是加用上方的结果。

阜新汪海升

案8.滥用抗菌药伤胃阳
冉某，男，26岁，威县油坊村人，2007年12月11日初诊。
双外耳道肿疼，耳鸣20天，服西药10多天，肿疼、耳鸣不好而上腹胀满、烧心、不欲食。面色略见（白光）白，一般情况可。脉象大体正常，舌质淡苔白略厚。
处理如下：
生姜30g、陈皮20g、半夏8g、茯苓10g、香附8g、川芎10g、党参10g、桂枝20g、附子10g、苍术6g、生三仙各10g、甘草4g。常规水煎日1剂。
香砂养胃丸6g日2次。
2008年1月2日再诊：服上方2日，双外耳道疼痛和腹部不适即完全缓解。仍有耳鸣。守前方。
按：面白之人，大多阳虚，一般不宜苦寒。患者去看的西医最喜欢大剂量使用抗生素好其他抗菌药等，而且一般同时给两种以上，未免伤胃阳。假如本来胃不好，早已呕吐并完全不能进食了。
又患者说双耳肿疼，我仔细看（戴上额带镜）无明显红肿，故此一开始就不是湿热，用抗菌药——略同苦寒清热，是错误的。上方引火下行之意。

阜新汪海升

第六节  病毒性肝炎
案1：乙肝大三阳完全转阴案           6：乙肝转阴
案2：急性乙肝痊愈并部分转阴案       7：轻症乙肝
案3：乙肝大三阳部分转阴案           8：丙型病毒性肝炎
案4：乙肝小三阳转阴案               9：乙肝低热
案5：乙肝小三阳部分转阴

阜新汪海升

【概说】
病毒性肝炎——特别是最常见的乙型肝炎（下称乙肝），成为我国当代医界和社会沸沸扬扬又有些令人感到困惑的问题。
一般认为现状如下：
全世界乙肝病毒携带者约3.5亿，我国约占1/3。即约10%的国人为乙肝病毒携带者（约等于病毒表面抗原HBsAg携带者）。我国每年新发病毒性肝炎200万例，其中20~25%为乙肝。乙肝发病后，大部分痊愈，约10%的病人转为慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌密切相关。全国慢性肝炎患者约有1000万。随着乙肝疫苗的接种，儿童中HBsAg携带率下降到2%以下。
绝大多数乙肝病毒携带者，没有临床症状，往往在健康体检中被发现。他们是HBV（乙肝病毒）的宿主，对HBV传播起着巨大的作用。HBV主要以血液传播、母婴传播。人群的密切接触也是重要的传播途径。
然而，一般又认为，我国人群乙肝感染率高达60%。于是，国人无人能够避免接触HBV。不过，按上述统计数字推算，即便反复接触，只有1/10的可能性成为HBsAg携带者。这些人发生急慢性乙肝的可能性又只有大约1/30。每年全国因急性乙肝死亡者不会超过2000人。加之，乙肝不会像1988年上海甲肝那样暴发流行——短时间内30多万人发病，故乙肝不是多么严重的问题。
如果再联想人类文明史已有数千年，20年前还没有肝炎免疫预防手段，乙肝却不是越来越多，就更不必对它感到恐惧。
况且，公认急性病毒性肝炎是一种自限性疾病，绝大多数患者可以不药而愈。于是，对乙肝更不必如临大敌。
之所以要有足够的重视，是因为病毒携带者基数大。
最好的办法是推广乙肝疫苗预防注射，逐渐减少病毒携带者。
可是，医界似乎又不是这样看问题。
比如，没有任何自觉症状而检验出“大三阳”——乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）和乙肝病毒核心抗体（抗－HBc）阳性，医家就认为等于患了乙肝。甚至，只有“小三阳”（HBsAg、抗－HBe、抗－HBc 阳性）或一阳、二阳，也认为很危险，必须设法“转阴”。
于是，近年来，“医生”们对乙肝最热衷、最常做干预就是“乙肝转阴”。
据我的经验，急性乙肝（慢性见“肝脏病”）确实不难治，也不算常见。让“乙肝转阴”则相当困难，而要求“转阴”者是那么多。大多数HBsAg携带者没有任何自觉症状，于是在中医无证可辨。他们要求服中药，只能参考西医理论用药。
其实，西医干预对乙肝转阴，效果照样不满意。
即便如此，有些西医同行还是有偏见。
服中药之后，“转阴”了。他们说是自动转阴的，因为有的人没有任何干预也会“转阴”。可是，用西医办法干预（拉米定夫、干扰素等）一年左右，患者花费两三万，其中有的“转阴”了，却认为是西药干预的结果。
我怎样以中药为主治急性乙肝或让乙肝转阴呢？
就是加强机体免疫力。
发明乙肝病原学诊断手段以前，无自觉症状的病毒携带者，不会被视为病人。其中必然有不少人会自动“转阴”（一般认为一年内可达30％）。急性乙肝大多经过休息、营养即可痊愈。
没有药物干预的痊愈或转阴，只能是机体的免疫机能起的作用。于是，中医药防治乙肝，应该重在加强机体免疫力。据我所知，补益气血药大都可以提高免疫力。加之，拙见以为“肝从脾治”。于是，基本方法就是补气血、健脾胃。其余加减，以疏肝理气为主。因为即便毫无症状，一旦检验阳性，人们立即忧心忡忡，于是，常见肝郁气滞。
只是，乙肝患者和病毒携带者、特别是年轻人，忌讳别人知道。好转之后，往往没有反馈。有的患者治疗结果如何，不得而知。故近年虽然接诊过上百个乙肝病毒携带者，效果比较好、记录比较全的只有不足10案。
总之，在我看来，乙肝虽有待进一步认识，却不是很严重的问题。近年国人为此付出的代价，有些小题大做。