第五期——马文辉

gl0101

[这个贴子最后由gl0101在 2009/02/01 03:33pm 第 1 次编辑]

下面引用由mawenhui3366在 2009/01/29 10:12pm 发表的内容：
论“六经”当为“六病” 刘绍武 胡连玺   
东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》一书，其辩证施治，法度精严，是对汉以前医学的总结，并对后代医学发展起了积极的推动作用，故该书为历来医家所重视。就是在今天　...

   “……但有一些玄学思想也掺了进来。如假借运气，附会岁露即是。”我认为先生这样的观点值得怀疑，是非常错误的。如果没有了天，没有了天人合一，就是否定和动摇了中医的根本。没有了天人合一的六经还是《伤寒论》的六经吗？没有了天人合一的六经还是《黄帝内经》的六经吗？没有了天人合一的中医还是中医吗？我们的很多中医已经迷失了方向，不知道中医的路是什么，也不知道中医的路在哪里，这应该是中医界面临的一个很实际的问题。《黄帝内经》说的好啊：“道之所主，工之所疑也。”

gl0101

下面引用由xyx0535在 2009/02/01 03:04pm 发表的内容：




    中医凭借什么能把生命、疾病与天地联系起来，形“成天人合一”？西医为什么不能？

    xyx0535问：中医凭借什么能把生命、疾病与天地联系起来，形成“天人合一”？
    gl0101答：中医凭借中医的道、阴阳、五行把生命、疾病与天地联系起来，形成“天人合一”。
    xyx0535问：西医为什么不能？
    gl0101答：西医没有与中医的道、阴阳、五行相应或者相当的理论体系，凭借什么能把生命、疾病与天地联系起来，形成“天人合一”？

mawenhui3366

下面引用由中西医融合观在 2009/02/01 08:46am 发表的内容：
谢谢先生关于六经与六病不同的论述。
      请介绍：三阴三阳六病辨证体系。

非常乐意和“中西医融合观”交流探讨《伤寒论》的问题。先生对《伤寒论》的认识是非常有见地的。

王勇123

先生的治学有理论有临床，有经典有实践有发挥，我很有兴趣。肯请先生对三阴三阳六病辨证体系和方证的关系和临床应用做一些阐述，谢谢。

mawenhui3366

试论《伤寒论》的三部定位

主题词：三部 定位
提要：《伤寒论》把人体分为表、里、半表半里三部。三部发生病变后出现的病证分别称为表证、里证、表里证。三部是人体三个既相互联系又相对独立的结构和功能单位。
《伤寒论》是继《内经》后的又一部经典医学巨著，其创立的汤方辨证论治体系是仲景对外感热病发生、发展和转归的规律性总结。自宋以后，随着人们对理性的重新关注，在医学界开始形成了以研究仲景学说为主体的“经方学派”。“六经学说”作为仲景学说观的基本框架一经推出就受到了众多医家的追捧，历代虽也有不少明哲贤达之人提出反对，但时至今日，这一疑案仍然悬而未决。那么，《伤寒论》的三阴三阳究竟是讲什么呢？应该到了拨乱反正，以正视听的时候了！
一、《伤寒论》中无“六经”
刘绍武老师早在1979年第4期《新中医》杂志上，《试论〈伤寒论〉“六经”当为“六病”》一文详尽地论述了这一观点。现简要摘录其中的一些基本观点。
1、《伤寒论》原著中“六经”没有明确的提法和充分的依据。相反的到有137条在谈“六病”，这些条文明白地称为“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”，况且各篇的标题是称“病”而不作“经”。
2、在太阳病的例说中，说明“经证”之邪并不在“经”，“腑证”之邪亦不在本“腑”。“六病”分证的法则与经络的循行及其所属脏腑的功能没有明显的依存关系。
3、在外感热病的整个病理变化过程中，经络只是参与变化的一个部分，不能单用经络代替整个机体的病理改变。
“六经说”完全是对《伤寒论》的歪曲，混淆了经络针灸和汤药治病两个根本不同的辨证论治体系。正如方中行所说：“若以六经之经，断然直作经络之经看，则不尽道，惑误不可胜言，后世谬诈，盖由乎此”。

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二、《伤寒论》“三部”的定位
三阴三阳中的六气、六病、六证是三个不同概念。太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴在《内经》中称作“六气”，是一个时间和方位概念。在《伤寒论》中六气单独使用时，多指病位和过程。形成“六病”（太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病）概念后，用以区分外感热病的发热类型和时间特点。而作为“六证”（太阳证、少阳证、阳明证、太阴证、少阴证、厥阴证）则既概括了病性（寒热虚实），又包含了病位和病时（阴阳表里），是外感热病的分证纲领。
1、“三部”的划分。《内经》中病位的概念只有表里之分，《伤寒论》的病位划分形成了“三部”的概念。第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也”。明确提出除表里之外，还有一个半表半里的病位。这是对《内经》病证定位的补充和发展，也是仲景独具特色的三部定位。仲景据病证发生部位的不同分别称为表证、里证、表里证（即半表半里证）。论中提到“表证”的条文有3条（46、61、124），而只提到“表”的有18条（148、176、217、218、225、364、48、134、29、34、234、272、40、51、56、91、164、170）；提到“里实或内实”的条文6条（30、105、181、208、217、218）；“表里证”的条文3条（253、257、74）。均指病证的三部定位。
有关“表里证”的概念由于条文论述过简，争议较大。第253、257两条讲的是“无表里证”的大承气汤证，无表证还说得通，无里证则难解了。因此，历代医家多把它作为偏正词组解读，说什么：无表里证就是无表证，令人匪夷所思。那么第74条：“中风发热六七日不解而烦，有表里证”，又作如何解释呢？实际上表里二字连用，已经构成了一个独立的词组。正如成无己在《伤寒明理论》上所说：“小柴胡汤为和解表里之剂也…在半表半里”。无表里证就是无半表半里证，有表里证就是有半表半里证。那么半表半里证是一个什么证呢？除了小柴胡汤证外，还有没有其他方证呢？我们还得从《伤寒论》原文提到“表里”的条文入手，第168条为“表里俱热”的白虎加人参汤证，第153条和第49条为“表里俱虚”和“须表里实”的少阴证。因此，有理由相信表证、里证之外的所有病证都应该属于“表里证”（半表半里证）。

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2、“三部”的范畴。通过对《伤寒论》398条130余个脉证的分析，带有明显部位特征的病证有50余个，把它们进行归类后，可以勾画出三部的范畴来。
头项症候有12条，如头痛、头项强痛；四肢症候有38条，如四肢疼痛、四肢拘急、四肢厥冷、支节骨节疼痛、手足逆冷等；躯干症候有20余条，如身疼、腰痛、体痛、身重等；皮肤症候有3条，如身痒、肤冷、虫行皮中状等；鼻子症候有10余条，如鼻炄、鼻鸣、鼻干燥等；另外还有以咳喘为主证的条文。这个由头面、项背、腰体、四肢、手足、周身皮毛以及呼吸道表现出的症候群构成了表部范畴。
以胃为主证的条文有32条，如胃家实、胃中干燥、胃中有燥屎、胃中虚冷、胃气不和等；以腹为主证的条文有30条，如腹痛、腹胀满、腹中雷鸣、腹中冷、腹中饥等；以心下为主证的条文有34条，如心下满、心下烦、心下硬、心下痛、心下痞、心下结、心下急等；以少腹、小腹、脐为主证的条文有10余条，如小腹满、少腹硬、少腹痛、少腹结急、脐痛等；以胸中、膈上为主证的条文5条，胸中寒、膈上有寒等；另外还有以吐泄、大便硬等为主证的条文。这个上至胸膈，连及心下、胃中，脐腹、少腹，下到小腹的整个消化系统表现出的症候群构成了里部范畴。
以胸胁为主证的条文有24条，如胸满、胸烦、胁满、胁痛、胸胁痞满、胸胁苦满等；以心、心中为主证的条文有32条，如心烦、心悸、心乱、心动、心痛、心中懊恼等；以背恶寒为主证的条文有2条；以咽喉为主证的条文有17条，如咽干燥、咽痛、咽喉烂等；另外还有以小便为主证的条文。这些上至咽喉，前有心胸，后为心背，旁达两胁等心肾系统表现出的症候群构成了半表半里范畴。

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3、三阴三阳“六气”和“六证”在三部中的归属。论中单独使用“太阳”的共11条（1、4、12、38、48、119、124、152、179、185、251），“太阳证”的1条（220），它们都属于表部或表证的范畴。论中单独使用“阳明”的共16条（30、48、97、179、180、181、184、185、186、188、189、231、240、243、244、384），“阳明证”的3条（5、204、237），它们都属于里部（内）和里证（内实）的范畴。论中单独使用“少阳”的共5条（264、271、179、265、266），“少阳证”的1条（5），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。
恽铁焦曾经指出：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言…何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”恽氏引日本喜多村之言认为：“邪在表而虚寒者，少阴也；邪在半表半里而虚寒者，厥阴也；邪人胃而虚寒者，太阴也。”这较之将三阴皆归入里证已是质的进步，但还是没有彻底摆脱六经表里关系的束缚。我们现在要讨论的是少阴病证和厥阴病证三部定位的合理性。
《素问•阴阳离合论》说：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”枢者，《内经》称为游部或不表不里，《伤寒论》称作半表半里。少阴为二阴之枢，少阳为二阳之枢，二者同居半表半里。
《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病证为心肾阳虚，这是一个不争的事实，那么为什么还是有许多医家把它列为表证呢？因为在经络学说中太阳与少阴相表里，太阳主表，少阴也应该属表了。实际上经络学说三阳经都主表，而三阴经均属里。另外，他们还有一个理由是，把《伤寒论》第301、302条的少阴病麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤称作两感伤寒。这又是一个误解，两感是《素问•热论》中的概念，它更加反证了少阴是里证。如果少阴是表证，为什么又叫两感呢？陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎说：“少阴心疾也。”少阴与少阳病证是同位而异性的两组病证，都属半表半里。论中单独使用“少阴”的共5条（148、282、283、284、290），“少阴证”的1条（39），它们都属于半表半里部或表里证的范畴。
太阴主里，实则阳明，虚则太阴，历代医家无争议。论中单独使用“太阴”的共7条（187、273、274、277、278、279、280），它们都属于里部或里证的范畴。
这样太阴、少阴都找到了自己的定位，厥阴主表就顺理成章了。然而，事情远未结束。论中仅3条（326、327、343）单独使用“厥阴”，343条的“灸厥阴”是讲穴位，327条“厥阴中风”不知所云，就只剩下了326条。下面我们来讨论厥阴证的提纲。
《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”本条作为厥阴病的提纲，所论述的病证完全是消化系统里部的症状，无论如何也不能列入表证范畴。如果把厥阴病归入里部，又违背了一分为二的阴阳学说和一分为三的三部定位。因此，只能在厥阴病的提纲上作文章。难怪近代大家陆渊雷说：“假定本篇首条为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实乃照文生义耳。”对厥阴病的提纲提出异议。纵观厥阴全篇，第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者手足逆冷是也。”本条是所有厥证的病机和病症，它的病位在表，由四肢末梢循环障碍所致。产生厥症的原因很多，如蛔厥、痰厥、气厥、热厥、实厥、脏厥、寒厥等，那一种才是表阴证呢？《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”王好古在《阴证略例》中指出：仲景三阴之补剂，分而三之，伤在厥阴者，当归四逆汤主之；伤在少阴者，通脉四逆汤中之；伤在太阴者，理中汤主之。当归四逆汤现代临床主要用于冻疮、雷诺氏病、脉管炎等病症的治疗。因此，只有当归四逆汤证才是真正的厥阴病证。
厥阴病的提纲证解决了，厥阴主表的理论障碍也就化解了。三阴病证的定位也就和临床实践相吻合。使三阴三阳的理论真正落到实处。

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3、“三部六病”是《伤寒论》辨证论治的基本框架
   3.1“三部”的哲学基础《老子》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳”。《易传•系辞》说：“六爻之动，三极之道也。”“兼三材而两之，故六，六者非它也，三材之道也。”三材三极之道是古人对宇宙即时空的划分，自然界，无论宏观还是微观，都可分为三个层次和三个过程，人体也如此，分为表、里、半表半里三部。《灵枢•终始篇》将人体分为阳部、阴部，阴阳相交三个部，正如《素问•三部九候论》所说：“三者天，二者地，三者人”，“人有三部，部有三候，以决生死，以处百病，以调虚实而除邪病。”
3.2“三部”的生理基础《伤寒论》是辨证论治的专书，仲景对三部的划分是从病理入手，着眼于证候归类定位。以病度常，道在于一。病理的三部是以生理之三部为基础。
3.2.1表部表部通天，接纳天阳之气，进行气体交换。肺与皮毛相表里，肺与气体接触面积是皮毛的30-40倍。《素问•咳论》、《素问•痿论》中也说：“肺主身之皮毛”，“皮毛者，肺之合也”。肺和皮毛之间肺为主导。
3.2.2里部里部通地，受纳水谷之气，完成饮食物的摄取、消化、吸收、排泄。《素问•六节脏象论》说：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，……能化糟粕，转味而出入者也。”《伤寒论》中把它们称为“胃家”。
3.2.3半表半里部半表半里通人，属表里之间。它把由表部吸入的天阳之气和由里部吸收的水谷精微，变化而为血液，循环不已，营养周身。《灵枢•营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”。《灵枢•师传》说：“五脏六腑心为之主”。突出了心在半表半里部的作用。

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3.3“六病”的提纲
   《易传•系辞》说：“一阴一阳之为道”，并说“兼三材而两之，故六，六者非它也，三材之道也”。三部表、里、半表半里各有一阴一阳，三部则成三阴三阳。
《伤寒论》中，以三部六病为纲领创立了辨证论治的基本框架，它不仅为伤寒一病立法，而且能广泛运用于各种疾病，正如仲景在自序中所说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。柯琴在《伤寒论翼》中也说：“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外”。
3.3.1  太阳病是表部的阳性病，由表热证和表实证构成。
纲领证：头项强痛，脉浮或咳喘，发热恶寒。治则：辛凉解表。主方：葛根麻黄汤（葛根30克，麻黄10克，杏仁15克，石膏30克，甘草10克）。
太阳病主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第63条列出，主方由葛根加麻杏甘石汤组成。一般认为太阳病的主方是桂枝汤、麻黄汤，这是不适宜的。太阳病是表部阳性病，宜清热解表，而不能用热性方药。麻黄汤、桂枝汤皆属辛温之品，不能做太阳病的主方。正如王叔和在《伤寒例》中所讲：“桂枝阳盛，下咽即毙。”