中西医融合观 下篇 外感染热病证态学

中西医融合观

        
                       （四）蓄血综合征  发热、下血症候群
【中医别名】膀胱蓄血证，太阳蓄血证，阳明蓄血证，下焦瘀热证，桃核承气汤证，抵挡汤证，抵挡丸证，阳明瘀血证，瘀热相搏证。
【临床表现】
    （1）喜忘、如狂、发狂等神经精神症状；
    （2）消谷喜饥；
    （3）少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等；或者自觉胀满不适。这些表现在同一个病人不一定同时出现。
    （4）从阴道、肛门、尿道排出脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等，排出后即能痊愈；或者排出柏油样便。
    （5）皮肤发黄，小便量及颜色正常。
    （6）发热，其特点是非感染性发热。
【证态概念】
    赵金铎认为“《伤寒论》中有‘瘀血’与‘蓄血’……在病理上含义相同。”
    太阳蓄血证包括：太阳蓄血瘀热证，太阳蓄血身黄证，太阳蓄血积聚证。
    太阳蓄血证与阳明蓄血证的鉴别：太阳蓄血证的病变部位在下焦（盆腔器官感染证态）；阳明蓄血证的病变部位在胃肠内，邪热与胃肠瘀血相搏，血属阴，其性濡润，血液与大肠的燥屎相混化燥为润，故见“屎虽硬，大便反易，其色必黑”。因为其治疗原则及方法相同，故统称为蓄血证。
     太阳蓄血证与温病蓄血证：《温病条辨•下焦篇》“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也。桃仁承气汤主之，甚则抵挡汤。”又说“时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”
     蓄血综合症包括：1  太阳蓄血证（瘀热证、身黄证、积聚证）；2  阳明蓄血证；3  温病蓄血证；4  热入血室证。
    太阳蓄血瘀热证是蓄血证的重点，首先讨论该证。
     太阳蓄血瘀热证源于《伤寒论》。
106  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
     桃仁去皮尖五十个  大黄四两   桂枝去皮二两   甘草炙二两   芒硝二两
     右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
124  太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
     水蛭熬  虻虫去翅足，熬，各三十个   桃仁去皮尖二十个   大黄酒洗三两
     右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
      解说：蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论，把《伤寒论》中关于蓄血证的条文综合起来，进行如下讨论：
      1）  蓄血证的病位：对于太阳蓄血证的病位，中医历来有争论，有以下五种说法：（1）膀胱；（2）下焦或少腹；（3）小肠、回肠、结肠；（4）胞宫；（5）病在何处不必拘执，以辨证为主。
根据太阳蓄血证的临床表现：少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等，可知太阳蓄血证的病位在盆腔及盆腔器官，包括盆腔腹膜腔、腹膜后间隙、直肠、膀胱、子宫及其附件、阴道等。阳明蓄血证的病位是在消化道。而广义的蓄血证则遍布全身。
     蓄血证的病性：中医认为，蓄血证的病机应当包括蓄血、血瘀及邪热。蓄血是指离经之血蓄积于某处，相当于现代医学的血管破裂而引起的内出血，蓄积于组织之内或体腔之内。血瘀是指血流淤滞，血液在血管内淤积，流动缓慢，在现代医学中，血瘀可以单独存在（不属于外感热病学和感染病学范畴），也可与邪热相结，例如在感染的局部血管扩张、充血，血液粘稠度增高，使血液流动减缓。邪热，是指西医的感染及炎症性病变。蓄血与血瘀可以单独存在，也可分别与邪热相结。所以，蓄血证的病理学性质：（1）血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶；蓄积于体腔之内，形成体腔积血。（2）局部的感染灶与脓肿。（3）积血与脓肿吸收后、以及吸收不完全遗留下来的组织增生、机化包块、粘连等病理状态。
      在古代没有抗菌素、没有外科手术及输液、输血等技术，各种原因引起的急性腹膜炎（热实结胸证）是比较多见的，除了死亡及少数治愈外，大多形成腹腔脓肿，其中盆腔脓肿也不会少见；加之其他各种原因引起的盆腔感染和盆腔腹膜后感染，这些感染可以在组织内形成小脓肿灶，也可以在盆腔内形成脓肿。当脓肿穿破直肠、阴道、甚至膀胱时，脓液从大、小便或阴道得到引流，中医谓“血自下，下者愈”。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，除了发热、脉速等全身症状外，常有典型的膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。
     盆腔器官肛门直肠、子宫阴道、膀胱等都与外界相通，容易发生感染。盆腔腹膜的吸收能力及抵抗力均较其它处腹膜差，盆腔器官其腹膜下的淋巴组织丰富，相互交通广泛，感染易于相互传递，一旦感染容易形成相互粘连。由于体位的关系，腹膜腔的感染的渗出液、脓液、出血容易聚积于盆腔，形成盆腔脓肿。无论感染、出血、宫外孕、死胎等，最终均会导致在盆腔内形成机化块（痞块）。这就是太阳蓄血证（膀胱蓄血证）的前因和后果。推而广之，全身各处的出血、炎症、瘀血、损伤之后，在组织修复过程中，都可能发生结缔组织异常增生；小动脉硬化、各处慢性炎症过程中，都会因为血液流动缓慢出现血瘀的表现；弥漫性血管内凝血也是一种全身性“血瘀”表现；脑内的出血及梗塞、外周血管的狭窄及栓塞等都与蓄血及血瘀有关，这是广义的蓄血证。广义的蓄血证大大超出了《伤寒论》的范围，但是活血化瘀及破血化瘀大法来源于《伤寒论》则是无疑的。
     盆腔脓肿、盆腔感染与急性盆腔炎的关系：在女性急性盆腔炎是指子宫及其附件的急性感染，中医则认为是热入血室，子宫及其附件的急性感染如果没有波及腹膜，则属于热入血室；如果已经引起盆腔腹膜感染，则属于太阳蓄血热瘀证（膀胱蓄血证）。所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。在西医，盆腔炎几乎成了妇女病人的专用名词，盆腔炎包括盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿，其实，男性也会患盆腔炎，只是比较少见而已，也有中医认为男性也会患热入血室，其道理是一样的。
    热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系：《伤寒论》106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬满急结一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会此起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。
  药理研究
    水蛭的药理作用：（1）对血液系统的影响，水蛭水煎剂具有强抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间；水蛭的水煎醇沉液，在体外对纤维蛋白发生很强的溶纤作用，静脉注射水蛭素，能明显抑制大鼠体内血栓形成，水蛭素对弥漫性血管内凝血有很好的治疗作用；水蛭能降低大鼠的全血比黏度和血浆比黏度，缩短红细胞电泳时间。（2）对心血管系统的作用，水蛭素腹腔注射，有增加心肌营养性血流量的作用。水蛭对家兔主动脉粥样硬斑块有明显的消退作用。水蛭注射液静脉注射，对家兔实验性脑血肿具有促进脑血肿吸收的作用，保护脑组织免遭坏死，并有利于脑神经的功能恢复，皮下血肿实验也获得相似的结果。最近研究证明水蛭较有效的抑制了血管成形术后平滑肌细胞的过度增生，可预防血管成形术后的血管狭窄。（3）水蛭水煎剂具有保肾作用，对肌肉注射甘油造成肾功能衰竭的大鼠的肾小管病变有明显改善，对血清尿素氮和肌酐水平有明显降低作用。其它还有终止妊娠，抗肿瘤等作用。虻虫具有扩张血管，增加血流量，加强心肌收缩力的作用。
     桃核的药理作用：（1）对心血管系统的作用及对血流系统的影响，桃仁提取液静脉注射可立即增加家兔脑血流量，降低脑血管阻力。桃仁能明显增加犬股动脉血流量并降低血管阻力，明显增加离体兔耳血管灌流量，改善动物的血流动力学状况。此外，还具有延长出血及凝血时间、促进溶纤等作用。（2）兴奋子宫平滑肌作用。（3）通便作用。（4）镇咳、镇痛等作用。
    桃核承气汤的药理作用以泄热逐瘀为目的，因此，现代药理研究主要围绕其泻下和活血机制而进行。在凝血效应方面，本方明显抑制血小板形成，并显著抑制其聚集性。多数研究结果表明，本方能明显降低血小板黏附率、延长出血及凝血时间、减少血小板及白细胞计数等，充分证明该方活血化瘀的临床效应具有客观的药理基础。本方以调胃承气汤为基础，自当具有泻下作用，泻下作用与其促进肠蠕动有关。除此而外，还具有改善肾脏微循环，改善肾脏功能的作用；还具有显著的抗惊厥作用。桃核承气汤的禁忌症是“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，即感染的急性期，病人发热恶寒、剧烈腹痛以及其它急性感染表现时，说明感染还没有局限化，这时“尚未可攻，当先解其外”。如果误用桃核承气汤攻下，其结果是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；……所以成结胸者，下之太早故也”。在急性盆腔感染还没有局限化时，误用桃核承气汤攻下，促使感染扩散，甚至形成急性腹膜炎。所以这时必须先使感染局限化，这里的“当先解其外”不是用桂枝汤之类解表，而是控制急性炎症过程。
      服用桃核承气汤后“当微利”，服用抵当汤后“不下更服”，服用抵当丸后“（卒醉）时，当下血；若不下者，更服。”即要求在用药后应当见到“下血”的效果，如大便呈现黑色稀便，阴道排出黑色血块等。说明活血化瘀方剂能将体内的血块、机化物、炎性坏死物质破坏、分解，并能促进微循环，促使其分解物进入血液循环，并从直肠、阴道及泌尿系统排出体外。现代药理研究应当阐明这个动态过程的机理。
蓄血证有轻重久暂之别，桃核承气汤用于少腹急结，脉沉实，蓄血程度较轻，时间较短的病人；抵当汤则用于小腹硬满，发狂喜忘脉沉结，蓄血程度较重，时间较长的病人。抵当丸的适应症与抵当汤一样，只是蓄血的时间更长，没有急性期表现的病人。温病血分证出现上消化道出血与MODS合并DIC是一个证态，应当使用犀角地黄汤。
     桃核承气汤复方药理研究：
    （1）对血液系统的作用
降低血黏度:现代研究表明，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血栓形成有明显的抑制作用，其提取剂能明显降低实验性大鼠全血黏度和血浆黏度。
抑制血小板聚集和血栓形成:现代研究表明桃核承气汤有明显的抗血小板聚集性作用，50％桃核承气汤水煎醇沉液体外对家兔血小板聚集和血栓形成有明显抑制作用，因而对脑梗塞和脑血栓的预防和治疗有较好作用。另有研究表明，桃核承气汤提取物能明显降低实验性大鼠全血和血聚粘稠度，降低红细胞压积，也能降低纤维蛋白元含量。
降血脂:桃核承气汤有良好的降血脂作用，临床取桃核承气汤加减，可随证选取丹参、山楂、绞股兰等。研究表明桃核承气汤提取物能降低实验性大鼠甘油三酯和低密度脂蛋白含量，但对实验性大鼠胆固醇无明显影响。
降血糖:研究表明加味桃核承气汤100％水煎剂能明显降低链脲霉素糖尿病小鼠和正常大鼠的空腹血糖浓度。临床可随证选取生地、熟地、葛根、黄芪等配伍，每日1剂，1月为1疗程。研究表明桃核承气汤可促进细胞分泌内源性胰岛素、抑制胰及胰外组织分泌高血糖素，对胰岛素内分泌细胞有一定修复功能，并增加胰岛β细胞的分泌颗粒。刺激肝糖原的合成，抑制肝糖元的分解。有人以本方加味治疗Ⅱ型糖尿病，其效优于优降糖，但无优降糖的毒副作用。
    （2）抗肾功能衰竭：研究表明桃核承气汤有抗肾功能损伤作用。有人报道以桃核承气汤加减制成透析液1500ml，给重症出血热急性肾功能衰竭病人结肠透析21例，痊愈20例，死亡1例。现代研究认为桃核承气汤能明显降低大鼠实验性肾功能衰竭血清尿素氮、血清肌酐、镁、磷水平，升高血钙浓度。
（3）解热:挑核承气汤加减煎剂对内毒素致热是实验性发热大鼠有明显退热作用。
（4）泻下:挑核承气汤对实热型、燥结型、寒积型、脾胃虚寒型便秘均有明显的泻下作用。还可使小鼠尿量明显增加，体重减轻。
（5）挑核承气汤能够降低大鼠急性脑不完全缺氧下的脑含水量和脑指数，改善脑电图，表明该方能够增强对脑缺氧的难受力。挑核承气汤和安定一样都能对抗利多卡因的毒性，提示挑核承气汤对中枢神经系统的作用类似于安定。
      抵挡汤复方药理研究：
（1）改善血液流变学:大鼠肌注地塞米松造成血液流变异常动物模型，设立正常组与服抵挡汤组，于第11天采血测定各项指标。结果表明：肌注地塞米松造摸组大鼠全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比容、纤维蛋白原含量显著升高，与正常大鼠相比有显著差异。服抵挡汤组以上四项指标均明显下降，除血浆比黏度外，其他各项指标均降至正常。
（2）改善学习记忆能力:方中药物古今均无健脑作用的报道，而抵挡汤显示出对老年动物的记忆有明显的改善作用，可能与本方有抗氧化、清除氧化代谢产物、改善血液流变学和增加脑血流量有关。为抵挡汤治疗老年期痴呆血瘀气滞证提供了实验依据。
（3）降血脂:动物实验表明本方对高血脂症大鼠有明显的降脂作用。
以上药理研究仅供参考，因为疾病谱发生了变化。古代没有手术治疗，许多宫外孕患者在腹腔内留下包块，宫外孕破裂，吸收及其遗留包块分别使用挑核承气汤、抵挡汤、抵挡丸治疗。现代医学使用手术治疗宫外孕、宫外孕破裂，其后遗症基本上没有了，而代谢综合征血管病变患者剧增，活血化瘀成为时尚，所以药理研究以血液流变学为主要对象。
      1.太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态
        （待续）

中西医融合观

        1.太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态
【中医别名】太阳蓄血营气不敷证
【临床表现】身黄色晦暗，小腹硬，小便自利，如狂，舌质黯红，脉沉结。
【证态概念】本证是太阳蓄血的重证，乃因太阳邪热入腑与血相结，血行瘀停，营气不能敷布肌肤所致。
     中医认为，本证与徵瘕的关系密切，本证多发生于素有瘀血或宿有徵瘕之体。治疗：黄疸出现淤血身黄证，抵挡汤；癫狂出现淤血身黄证，抵挡汤送服安宫牛黄丸安。
     源于《伤寒论》
125  太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
126  伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
    水蛭熬二十个  虻虫去翅足熬二十个  桃仁去皮尖二十五个  大黄三两
    右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。（卒醉）时，当下血；若不下者，更服。
257  病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
     解说:身黄：皮肤发黄，中医认为，身肤发黄是因为营气不利，难荣于身，与黄疸相似而有别。太阳病蓄血证身黄与湿热发黄的主要区别在于：蓄血发黄1.其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变；2.具有如狂或发狂的神志障碍；3.其脉象微涩而沉或沉结，脉沉表示血容量不足；4.其色泽黄晕如油，其色微薰。湿热发黄其小便不利（小便的量减少），颜色黄而且混浊；没有如狂或发狂的神志障碍；其脉象浮滑而数或濡数，具有感染性发热的特点；其色泽黄色鲜明如橘子。湿热发黄已经证明是急性黄疸性肝炎、肝细胞性黄疸。125条蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化）、颜色不变，具有这种特点的黄疸多见于急性脏器内或体腔内的大出血，即血管外溶血性黄疸。因为肾脏可排泄双葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素），但不排泄非结合胆红素。这可解释为何在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时尿呈深色，而在溶血性黄疸时尿中无胆色素，所以小便颜色及量正常（参考胆红素代谢概论）。血管外溶血性黄疸应当与急性溶血性黄疸相区别，它们的临床表现区别要点是前者的黄疸比较轻，而且没有血红蛋白尿出现。尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿，这是急性溶血性黄疸的证据之一。血红蛋白尿的颜色是棕色至深棕色，蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变，所以，蓄血发黄与体腔内大出血黄疸是一致的。结合太阳蓄血证的病变部位在盆腔，可知太阳蓄血身黄证应当是盆腔积血。引起盆腔积血的原因最常见的是宫外孕破裂、黄体、卵泡破裂以及其他脏器破裂，血液聚集于盆腔。宫外孕破裂有三个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。腹痛多呈持续性胀痛，不引起强烈的腹膜刺激；约80%病人有阴道不规则流血，大多数量少、暗褐色、持续较久。宫外孕破裂在临床上应当与急性盆腔炎（太阳病蓄血瘀热证）鉴别，急性盆腔炎一般发热较高，阴道无出血，少腹急结、硬满比较严重；宫外孕破裂初时无发热，以后发热也不超过38℃（不伴有恶寒、往来寒热、潮热与257条病人无表里证一致），多有阴道出血，少腹急结、硬满不严重。太阳病蓄血证身黄的特点是皮肤发黄，小便不发黄；黄疸是皮肤、巩膜、小便都发黄。可见，太阳病 蓄血身黄证与体腔内大出血是一个证态。
     “无表里证，发热”：既不是恶寒发热（太阳表证），也不是但热不恶寒（阳明经证），也不是潮热（阳明腑实证）、往来寒热（少阳证），说明“无表里证，发热”不是感染性发热，是非感染性发热，与蓄血证有关的非感染性发热，应当是盆腔积血以及其它腔隙的积血。中医也认为：“本证不是外感，属于内伤，极有见地”，“合热”是病机概念，联系用抵当汤，似以热合于瘀血更确切一些。当盆腔以及其它腔隙积血的时候，血液溶解被吸收时，不仅能引起黄疸，而且还引起发热（吸收热即非感染性发热），发热的特点是体温在38℃左右，不伴畏寒、出汗等，这与“无表里证，发热”完全一致。
     消谷喜饥：意思是有饥饿感，吃的多，能消化，但是身体不强壮。是一种病理状态，而不是正常的表现。在宫外孕破裂出血时，病人有饥饿感，要求进食也是消谷喜饥。当病人发生失血性贫血时也会出现消谷喜饥的症状。
     所以，把125条、126条与257条合起来看，蓄血身黄证，其临床表现有身黄、脉沉结、少腹硬、小便自利、其人如狂，这与宫外孕破裂盆腔积血一致。身黄（黄疸），小便自利（小便的量与颜色正常）是溶血性黄疸的特征（参考胆红素代谢概论）。宫外孕破裂初时无发热，当积血吸收时会引起发热，不超过38℃，不伴有恶寒、往来寒热、潮热等特点，所以称为“无表里证”，实际上是指发热的特点，既不同与表证的发热，也不同于里证和半表半里证的发热。这是由于大量血球破裂引起的吸收热，不是由于感染引起的发热。中医也认为本证不属于外感热病，属于内伤。由于病人大量失血，所以“消谷喜饥”，因为“至六七日，不大便”，所以应当用下法。宫外孕急性期用抵当汤，当液性成分吸收之后，盆腔内遗留下的胎儿、血块机化后形成包块（徵瘕），这时可用其它的活血化瘀方法治疗，如抵当丸等。盆腔内遗留下的胎儿骨骼不易被吸收，一般永久保留在盆腔，偶尔也可穿破直肠或腹壁排除体外。
     胆红素为血红素的最终产物，来源之血红蛋白、肌球蛋白以及一些呼吸酶。正常情况下，衰老的红细胞由肝、脾、骨髓等组织中的单核巨噬细胞系统破坏后，释放出血红蛋白，复经组织蛋白酶作用分离出亚铁血红素与珠蛋白。亚铁血红素中的朴啉经酶的作用形成胆绿素，再形成胆红素。这一部分约占总胆红素的70%，另外30%来源于肝、脾、骨髓，因为来自红细胞以外的途径，故称为“旁路性”胆红素。这些胆红素是游离性或非结合型胆红素（UCB），进入血液后与血浆白蛋白紧密结合，与白蛋白紧密结合的非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过。胆红素经过血液循环进入肝细胞，经过一系列化学变化，形成胆红素葡萄糖醛酸酯即结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素。当患溶血性疾病时，红细胞迅速破坏形成大量非结合型胆红素，如果超过了肝细胞的摄取、结合、排泌能力，胆红素便在血液中潴留而产生黄疸，因为这种非结合型胆红素不能通过肾小球血管膜，不为肾小球所滤过，尿中没有胆红素，所以尿色无明显改变，黄疸与尿量无关，黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色（如宫外孕破裂盆腔积血）。但是当急性大量溶血时，因血红蛋白尿，而使尿液呈酱油色。病毒性肝炎或者感染中毒性肝细胞损伤时，黄疸以结合型胆红素为主，但同时非结合型胆红素也可明显增高，黄疸的发展缓慢而持续。胆汁淤积性黄疸血清中增高的胆红素以结合型胆红素为主。结合型胆红素（CB)，可经肾小球滤过，当其血清中浓度超过25微摩尔/升时，尿中即可出现胆红素，尿色加深如浓茶样，而且与尿量有关，当尿量多时皮肤、尿的色泽浅，血浓缩、尿量少时皮肤及尿的黄疸则深；皮肤呈橘黄色。持久的胆汁淤积皮肤呈黄绿色或者褐绿色，由于胆道梗阻，肠道因缺乏胆盐，影响脂肪的消化、吸收，以及脂溶性维生素的吸收，引起腹胀、脂肪泻以及出血倾向等。黄疸伴有柏油样便者，见于壶腹癌侵入十二指肠，或者肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血。黄疸伴有右上腹剧痛或者绞痛者，须考虑胆道结石、胆道蛔虫病。肝脓肿及个别重症肝炎病人也可以有相当严重的上腹痛。
     中医认为，湿热熏蒸黄疸如橘子色，小便黄而且浑浊，伴有发热，小便不利，符合肝细胞性黄疸。三阳合病发黄伴有腹满、肋下痛等，符合急性胆管炎黄疸。太阴发黄的特点是病程长，色晦暗（黄绿色或者褐绿色甚至黑色），大便溏（脂肪痢），时腹自痛（反复发作的腹痛），不发热，符合慢性胆汁淤积型黄疸。其最常见的原因是胆结石、肿瘤、胆管狭窄，这时用下法也可能引起胆管破裂，导致局限性上腹部腹膜炎（结胸证）。一般情况下结石引起的梗阻不长久，梗阻缓解后，黄疸及脂肪痢都会减轻，278条“虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也”就是这个意思。太阴发黄与晚期梗阻性黄疸是一个证态。
    【鉴别诊断】
     与阳明里实黄疸-肝细胞黄疸证态鉴别，黄疸黄色如橘而鲜；正如吴坤安所说：“蓄血发黄便利而清，湿热发黄便黄而浊。”阳明里实黄疸是湿热黄疸的中医别名。
     太阳蓄血-急性盆腔炎证态与太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态的鉴别，
      太阴寒湿郁结黄疸-阻塞性黄疸证态与太阳蓄血身黄证-宫外孕盆腔积血证态的鉴别，
    中医的黄瘅、黄疸与西医的黄疸是一个概念，都是指血清胆红素高出正常范围而言，表现为巩膜、皮肤、黏膜黄染征象以及小便色黄且量少。身黄与黄疸稍有不同，身黄虽然巩膜、皮肤、黏膜黄染，但小便不黄而且量正常。

     茵陈具有抗凝血与溶纤作用，所以蓄血发黄禁用。（见茵陈的作用与禁忌）反证了蓄血发黄属于溶血性黄疸。（2013年，2,1添加）
    2.阳明蓄血-消化道出血证态
    （待续)

中西医融合观

     2.阳明蓄血-消化道出血证态
     源于《伤寒论》
     237  阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
     名词解释
     喜忘：喜忘、善忘意思相同，即西医的健忘。
     畜血：畜通蓄，畜血即血液积聚、储留，与瘀血意思相同。
     解说:本条为阳明蓄血证，其病机是“本久有瘀血”，其临床表现是“喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑”。与西医的健忘、柏油便一致。柏油便最常见于上消化道出血，下消化道出血如果在消化道内停留时间较长，也可以成为柏油便。上消化道出血最常见的原因是胃十二指肠溃疡出血及肝硬化门脉高压症，除此而外，在感染病中消化道出血还见于应激性溃疡及弥漫性血管内凝血。“本久有瘀血，故令喜忘”说明病程较长，由于长期多次出血，病人有慢性贫血，健忘正是慢性贫血的表现；这是与感染性消化道出血的鉴别要点，后者病程短、呈现急性病的表现。所以，阳明蓄血证与胃十二指肠溃疡出血及肝硬化门脉高压症是一个证态；应激性溃疡与大黄黄连泻心汤证是一个证态；弥漫性血管内凝血与热入血分犀角地黄汤证是一个证态。
     中医认为阳明蓄血证与太阳蓄血证其临床表现有显著差异，但其病理机转都是属于邪热与血相结，所以都用抵当汤治疗。
      3.热入血室-急性盆腔炎（女）证态
    （待续）        


   

中西医融合观

       3.热入血室-急性盆腔炎（女）证态       
      【中医别名】热入血室
      【临床表现】月经适来而突然中断或经量骤减，寒热往来如疟状，神昏谵语，胸胁满闷或硬痛，舌红，苔白，脉弦数。
     【证态概念】中医对本证的认识以及名称比较统一，本证是妇人在月经期间感受外邪，邪热乘虚入于胞宫，与血相搏而形成的一种病证。
     源于《伤寒论》
     144  妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
     145  妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
    对于热入血室证的认识现在基本统一，“热入血室”是指妇女在月经期间，生殖器官的急性感染，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎，以及并发的败血症等。“热入血室”符合感染病的发生发展过程：在急性典型期（与气分、少阳、阳明证是一个证态），子宫炎、输卵管卵巢炎是小柴胡汤等的适应症；盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎与膀胱蓄血证是一个证态，是桃核承气汤的适应症；严重败血症与营血分证是一个证态，可以按照营血分证进行辨证施治。当急性感染期过后，进入慢性盆腔炎期，在盆腔内形成粘连包块等，这时符合太阳蓄血证中的抵挡丸的适应症。盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿不仅妇女可以发生，男性也可以发生，因为急性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔、直肠肛门周围感染都可以引起盆腔腹膜炎、盆腔脓肿。如前所述，盆腔腹膜炎、盆腔脓肿与太阳蓄血证是一个证态。
      热入血室证的病理学机制：妇女月经周期受神经内分泌的调节控制，经期最重要的变化是雌激素与孕激素水平明显下降。雌激素的水平下降，使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此月经期间容易遭受感染，感染后发生以下主要症状:
（1）发热:由于月经期间抵抗力下降，细菌内毒素其它感染因子引起前列腺素e释放，其作用于体温中枢引起发热。可表现为往来寒热、热深厥深、日晡潮热。
（2）胸胁苦满:月经期间除雌激素、孕激素水平低下外，有的还兼有二者的浓度不平衡。若孕激素分泌过少，往往出现肝脏随月经期而充血的状况，例如，患胆石症的妇女则易诱发胆囊疼痛，表现出胸胁苦满的症状。
（3）神昏谵语:月经期间，雌二醇低下，这样激活腺苷环化酶所产生的环磷酸腺苷相对减少。有人发现昏迷时环磷酸腺苷水平减低，所以月经期间妇女感染容易出现神昏谵语。
     热入血室，如结胸状，当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，手不可近的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别要点是一致的。
    【治疗】
     中医治疗:小柴胡汤
     西医治疗:对已经患了急性盆腔炎患者应取半卧体位卧床休息，这种体位有利于脓液积聚在一起而使炎症局限。高热可用物理降温法，给患者降温，同时给予患者补充、吸收充足的营养及水分。根据感染细菌的种类使用大量的抗菌药物治疗。抗菌消炎可以综合多种药物同时使用，为巩固疗效，防止形成慢性盆腔炎，症状消失后应继续用药2周。对于久治不愈、形成盆腔包块或药物治疗无效者，可手术治疗。形成脓肿后应及时切开引流。
     小结：太阳蓄血热瘀证与急性盆腔腹膜感染、盆腔脓肿是一个证态；热入血室与急性盆腔炎（女）是一个证态；太阳蓄血身黄证与盆腔积血如宫外孕破裂是一个证态；太阳蓄血痞块证与慢性盆腔炎机化、包块是一个证态；阳明蓄血证与消化道出血是一个证态；温病营血分蓄血证与MODS合并DIC是一个证态，用犀角地黄汤加减治疗。
     膀胱蓄血热瘀-急性盆腔腹膜炎证态，桃核承气汤
      桃核承气汤(《伤寒论》)桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草、
     桃仁承气汤(《温病条辨》)桃仁、大黄、芒硝、当归、丹皮、白芍。
       五、风湿综合征  关节、肌肉疼痛症候群（待续）

中西医融合观

       五、风湿综合征  关节、肌肉疼痛症候群
    西医的认识
   早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中已出现风湿(rheuma)一词，意为流动，指冷湿液体从头部下流至内脏、四肢发生病变，是一种古典的病理概念。反映最初人们对此类疾病发病机理的推想，即病因学中著名的体液论。长期以来风湿病只是一个模糊的概念，Biallou(1538～1616)最早将风湿病与关节疾病联系在一起，他用风湿病来表示一类与痛风不同的急性关节炎，从而首次将风湿病看作一个独立的疾病。其中又根据各自的临床表现不同分为各种疾病，如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。
    19世纪初，有些学者认识到风湿病分类学进展的缓慢，许多学者开始研究各类风湿病的特征，目的是彼此加以区分。他们通过对大量风湿病患者进行观察、分析和总结，归纳出各自临床特点的共同和不同之处，从而提出许多新的疾病名称。但限于认识尚不够深入，最初报道的病例常不能反映出疾病的独特性。例如早在1831年和1856年，就已有人对强直性脊柱炎进行了描述，但直到19世纪末才与其他脊柱炎区别开来。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。1941年有人提出了“胶原病”的概念。由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年又将“胶原病”改名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用。然而结缔组织病并不能包含风湿病的全部，所以当今的临床学家多主张仍使用风湿病这一名称。
    近30年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。1950年左右，类风湿因子(1948年)、狼疮细胞(1948年)、抗核抗体(1950年)陆续被发现以及泼尼松和其他免疫抑制剂应用于临床治疗(1950年)，一系列重大进展使风湿病学有了一个飞跃发展，使风湿病的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。
     风湿病的类别：从病因学、组织学、病理学、生物化学、遗传学、免疫学以及临床医学等不同角度对风湿病进行归纳后分为十大类，包括100余种风湿病。这样既表达了风湿病的系统性和完整性，又突出了各类疾病的临床特点和相互关系，更便于临床实用，以纠正“风湿病就是单一的关节痛”的错误概念。风湿病分为十大类：
（1）弥漫性结缔组织病
（2）与脊柱炎相关的风湿病
（3）退行性关节病(骨关节痛、骨关节炎)
（4）与感染因素有关的风湿病
（5）与风湿状态有关的代谢性和内分泌病
（6）肿瘤引起的骨关节病变
（7）与风湿病有关联的神经病变性疾病
（8）伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病
（9）非关节性风湿病
（10）与风湿病有关的其他各种疾病
     几类常见的风湿病
      1.类风湿性关节炎
     类风湿性关节炎常见的是先侵犯小关节，但是跟腱、踝、肩、腕先发病者亦不罕见，逐渐发展为多关节。临床表现为疼痛、肿胀、功能障碍，呈对称性罹患是其特征。发病初期多见手指、掌、足趾、跖趾关节先觉酸痛，晨起关节僵硬，特别是握拳不紧，继而发展至腕、踝、肘、膝、肩、髋关节。病变的分布往往左右对称，颈椎罹患亦较为常见。由于病情进一步发展，手指呈杵状（近节）改变，继而拇指呈天鹅颈指，指掌关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直；足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。关节功能障碍，附近的肌肉出现萎缩，个别患者可出现皮下结节，多见于肘部、指部的背侧。全身症状有发热（多在急性期），感情脆弱，烦躁，睡眠欠佳，易出汗，疲倦乏力，食欲减退，体重减轻，情绪低落，贫血等。由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。
     类风湿性关节炎诊断标准（1987年美国风湿协会（ARA）诊断标准）
晨僵至少1小时，持续至少6周。
3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周。
腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上。
对称性关节肿胀。
手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。
类风湿结节。
类风湿因子阳性。
具备上述4项即可确诊。
     2.风湿热与风湿性心脏病
    病因：风湿热的确实病因，迄今尚未完全明了。但无论从临床、流行病学及免疫学方面，均能证明A组溶血性链球菌与风湿热的发病有密切关系。其原因有以下几点：
　　①风湿热的流行季节及其分布地区，常与溶血性链球菌所致的疾病，如急性扁桃体炎、猩红热等的流行与分布有关。链球菌感染流行后，常继以风湿热发病率的增高。两者在流行病学上甚为一致。
　　②风湿热发病前或复发前1～4周，常有A组溶血性链球菌的上呼吸道感染史。而心内膜炎、关节炎、舞蹈病等，常继发于猩红热和扁桃体炎。
　　③风湿热发作时，患者的鼻咽部拭子培养，可获得A组溶血性链球菌。血清中各种链球菌抗体，如抗链球菌溶血素O及S抗链球菌激酶等抗体均有增加。在风湿热静止期培养转为阴性，抗体滴定值亦下降。
　　④青霉素防治链球菌感染后，降低了风湿热的发病率和复发率。
风湿热是一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，以心脏和关节受累最为显著，临床表现以心脏炎与关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作后遗留轻重不等的心脏损害，特别是瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病。多侵犯青少年，以冬、春季发病率较高。
    3.雷诺氏病
      雷诺氏病系血管神经紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，故又称肢端动脉痉挛症，发病原因不明，多见于青年女性，年龄多在20～30岁之间。
     雷诺氏病好发于手指，其次是足趾，偶有累及鼻尖，面颊和耳部外缘者。典型症状为受凉或情绪激动后手指（或足趾）皮肤对称的间歇出现三相反应，即表现为苍白，紫绀和潮红。初发时皮肤苍白，经过一些时间后呈紫绀，最后发红，以后便逐渐恢复正常。发作时局部发冷，并有针刺样疼痛和麻木。整个发病过程短者数分钟，长者十多个小时。在寒冷季节中发作较重，常为情绪激动或受寒冷所诱发。本病应与雷诺氏综合征（又称雷诺氏现象）相区别。
     本病可采用血管扩张剂（如盐酸妥拉苏林、利血平等）治疗，活血通络，温经回阳的中药（如当归四逆汤）和针灸也有一定的效果。另外，冬天要注意保暖，防止外伤，严禁吸烟。祖国医学中虽无相应病名，但按“手足逆冷”症辨证施治可获一定的疗效。也有人将其归属“痹证”范畴。
     4．感染性关节炎
      是指由各种病原体引起的关节炎症。感染性关节炎的病原体包括细菌、病毒、真菌和螺旋体等。有两种类型：一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节，如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄，易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎，在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致，如亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等；也可由感染后(如肝炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染)的免疫复合物所致；另外，肝炎病毒、风疹病毒、布氏杆菌等既可直接作用于关节局部，又可产生免疫复合物，造成关节损伤。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1－2周自愈；如果转变为慢性，则会造成关节损伤。
     常见的感染性关节炎鉴别要点：1.化脓性关节炎，多急性起病，常有关节红肿热痛，治疗延误则有严重后遗症，致关节畸形和功能丧失；2.结核性关节炎：起病隐袭，常有低热、盗汗，关节痛多较轻，关节肿胀、活动受限，但局部不红，无明显皮温增高，随病情发展，可形成“寒性脓肿”，其为干酪样组织，有时可找到大量抗酸杆菌；3.而布氏杆菌性关节炎，多见于牧民、肉类包装者和接触肉类的工人、兽医等，急性期有关节红、肿、痛，呈游走性，针刺样剧烈疼痛，病人常有高热、多汗、乏力、睾丸炎、肝脾肿大，慢性期有关节、肌肉酸痛，一旦确诊，应立即给予抗生素如四环素、链霉素、利福平等；4.淋球菌性关节炎，常常通过性接触，由淋球菌感染所致，泌尿生殖器的分泌物培养呈阳性，但关节液中细菌培养常阴性，关节疼痛、肿胀常呈游走性，首选青霉素治疗，疗效明显。感染性关节炎大多侵犯单关节，应与痛风性关节炎、瑞特综合征、侵犯单关节的类风湿关节炎等鉴别。其诊断主要依据关节穿刺作关节液的细菌检查，必要时作关节镜行滑膜活检，明确诊断。
     5.风湿性关节炎
     风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。目前一般认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也考虑到与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2～4周，不仅可以引起风湿热，风湿性心脏病，风湿性关节炎而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现。（参考风湿热）
     可见关节炎是感染性疾病过程中的一个病理状态，其本身不是一个完整的疾病，这里只是对感染性疾病过程中出现的关节炎综合征进行讨论，而不是对所有的关节炎进行讨论。
   中医的认识
　　祖国医学对疾病发生的原因，强调人体的内在因素，即认为“邪之所凑，其气必虚”。同样，风湿病的发生原因，亦主要是内因。如《内经》所说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人也。”《济生方》中更加明确指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”即由于人体体质虚弱，气血不足，或劳累过度，肌肤毛孔疏松，营卫不固，外邪乘虚而入，流注经络、肌肉、关节，致使气血凝滞、阻塞不通，不通则痛而出现关节疼痛、活动不利。至于外因则与气候条件、生活环境有关，主要是风、寒、湿邪气的侵犯。《内经》说：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”说明了气候变化无常，冷热交错，或居处潮湿、寒冷或涉水、冒雨等风寒湿邪气，乘机体抵抗力低时侵入人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。但是由于各人体质不同，病邪各有偏盛，因而《内经》又说：“其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹。”如风寒湿痹日久不愈，病邪郁久化热，或感受风热之邪，或素体阳盛或阴虚有热，感邪之后易从火化而使关节红肿热痛，形成热痹。《内经》又说：“病久而不去者，内舍于其合也。”这就是说外邪滞留机体，日积月累，由经络而病及脏腑，可产生相应的脏腑痹的证候。其中以心悸、气短、胸痛的心痹较为常见。
      中医称风湿病为“痹证”、“痹病”。长沙出土的《五十二病方》中就有关于风湿的记载。《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》多处论及风湿，之后，在中医学文献中“风湿”被“痹”代替，但是在民间，从古到今广泛使用“风湿”这个概念，表示肢体疼痛、酸困等，多遇风寒湿或阴雨天加重，呈发作性、游走性。这一组临床表现与欧洲医学中Rheumatism的临床表现十分接近，如前所述，Rheumatism一词来源于古希腊，是欧洲医学的一种古典病理概念。Biallou将这一概念转移至临床疾病与综合征，限定为运动系统疾病，以酸痛为主要表现，可呈发作性、游走性。遂将Rheumatism翻译为“风湿”，“风湿病”。“风湿病”这个名称已经被中医、西医、中西医结合广泛接受，共同认为它是指具有运动系统慢性疼痛表现的一类疾病的总称。由于中医与西医是两种不同的医学体系，尽管风湿的临床表现与研究对象是同一的，但是对风湿的病因、病理、分类、诊断、治疗、预后和转归等方面的认识却大不相同。在我国关于风湿病的研究，中医、西医、中西医结合都有许多专著，本书仅就《伤寒论》与温病中涉及的证与西医风湿病中的相应病理状态作一简单介绍。
       湿热郁于经络证与感染性变态反应性关节炎是一个证态
      当归四逆汤证、附子汤证与类风湿关节炎是一个证态
      桂枝附子汤、甘草附子汤与风湿性关节炎是一个证态
     炙甘草汤证与风湿性心肌病是一个证态
      （一）少阴阳虚寒湿证-类风湿证态（待续）

中西医融合观

        （一）少阴阳虚寒湿证-类风湿证态
    【中医别名】附子汤证，阳虚身痛证，少阴阳虚寒盛证。
    【临床表现】身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉。
    【证态概念】
      源于《伤寒论》
304  少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
      附子炮去皮破八片二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两、右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
305  少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
    中医认为，本证为少阴病寒湿证，“口中和，其背恶寒”应当与太阳病恶寒、阳明病白虎加人参汤证的背恶寒相鉴别。太阳病恶寒，其病因是风寒袭表，所以与发热、头痛、脉浮并见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，其病因是里热炽盛，汗出太多，津液不足所致，所以与高热、大汗出、口燥渴引饮、脉洪大并见；本证背恶寒没有发热、头痛、脉浮；也没有高热、大汗出、口燥渴引饮，而是口中和即口中不苦、不渴、不燥，因此，“口中和”是本证的辨证眼目（鉴别要点）。
      本证的临床表现特点是，身体痛，手足寒，骨节痛。骨节痛就是关节痛，关节疼痛是关节炎的表现，最常见的关节炎有：化脓性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎等。身体痛是指全身肌肉疼痛。295条“少阴病，恶寒、身(足蜷)而利、手足逆冷者，不治。”中的手足逆冷说明循环系统功能障碍已经失去代偿能力，不能维持四肢末梢的体温，是休克的表现。本证中的恶寒、手足寒与之不同，本证中的恶寒是“其背恶寒”，而不是全身恶寒；本证中的“手足寒”不是四肢全部寒凉，而是四肢中的某一肢体或右手、或左足、或右腿等发凉。
     常见的关节痛有以下几种：
    化脓性关节炎：多见于儿童，婴儿、青少年次之、成人少见。其临床表现严重，除具有严重的全身毒血症表现外，关节局部的红、肿、热、痛、功能障碍、压痛、波动感非常明显。需要行切开引流手术治疗。
     风湿性关节炎：是急性风湿热中的一种表现。典型的临床表现是游走性的多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但是不化脓。部分病人几个关节同时发病，手足小关节和脊柱关节等也可波及。不典型者仅有关节酸痛，而无其他炎症表现。急性炎症消除后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。
      类风湿性关节炎：多见于青壮年，绝大多数起病缓慢，在关节症状出现之前，病人常有微热、乏力全身不适、体重减轻、低色素贫血、手足麻木刺痛、晚期手足发凉等全身症状。临床表现为多发性对称性指掌小关节炎或脊柱炎。其特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，关节炎反复发作，后期出现关节畸形。类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它各处均可发生血管炎，表现为远端血管炎，所以可以发生皮肤溃疡、手足发凉；周围神经病变；类风湿性心脏病；类风湿性肺病；类风湿性间质性肾炎；干燥综合征以及眼部消化道损伤。血清类风湿因子阳性，免疫球蛋白IgI、IgM、IgA增高。
结核性关节炎：具有结核病的全身表现，不在此讨论。
     显而易见，化脓性关节炎、不符合本证的临床特点“身体痛，手足寒，骨节痛”，而类风湿性关节炎、非急性期风湿性关节炎符合本证的特点。与类风湿性关节炎相似的疾病还有：播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等一大类风湿性疾病，都具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱的表现。
    如前所述，风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的一组疾病，病因多样如感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等。风湿性疾病以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等疼痛）为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分，但是风湿性疾病不只限于关节炎。风湿性疾病的病理改变具有多样性，涉及全身的间质组织，结缔组织是最重要的病变场所，无论致密结缔组织如软骨和肌腱，还是疏松结缔组织，均可有广泛的不同程度的损害。血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主，表现为血管内皮细胞和外皮细胞增生或全层炎症。当四肢的小动脉发炎时，血管变细，影响到末梢的血液供给，手足就会发凉。免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要地位，许多风湿性疾病，至少部分是因为免疫异常所致的组织损伤。风湿性疾病大约有140多种病，可分为十大类，包括类风湿性关节炎、肿瘤、感染性关节炎、反复风湿病、强直性关节炎等在内，显而易见不是附子汤能够解决的。附子汤证只是风湿性疾病中的一部分，如类风湿性关节炎、播散性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及雷诺氏现象、多发性神经炎等，具有“身体痛，手足寒，骨节痛”的临床表现，同时都有不同程度的营养不良和全身衰弱表现的病理状态。这些疾病都呈慢性过程，具有反复发作的特性，“少阴病，得之一二日”，是从“复发”开始，而不是从第一次发病算起。总之少阴病寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：（1）临床表现以关节痛全身痛手足寒为主；（2）慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；（3）免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。
     附子汤的药理研究
（1）附子汤原方具有明显对抗心肌缺血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血量；降低红细胞膜的脂区微黏度；提高心肌细胞内环核甙酸的水平。
（2）具有抑制血小板凝集及血栓形成的作用。
      本方主药附子主要含乌头碱等，具有强心、消炎、镇痛等作用，对垂体-肾上腺系统具有兴奋作用，这与附子温补肾阳的中医理论相一致，是治疗“身体痛，手足寒，骨节痛”的主要药理机制。人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，四君子汤是治疗脾虚证的代表方剂，具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用，附子汤中以芍药易甘草，为四君子汤的变方，而且芍药对胃肠功能也有调节作用，所以附子汤也还会具有增强胃肠功能，改善营养不良状态等强壮作用。中医认为，本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。本方主药附子用两枚，主要取其镇痛作用及对垂体-肾上腺系统具有兴奋作用，这与现代治疗风湿性疾病的方法（1）使用消炎镇痛剂和皮质类激素；（2）调节免疫功能，是完全一致的。因为四君子汤对免疫功能具有明显的调节作用，有人研究了四种补方（补气之四君，补血之四物，补阴之六味，补阳之参附）对免疫功能的影响，发现均能刺激淋巴细胞转化，其中以四君子汤100%水煎剂的作用最强，并能提高活性花斑形成率，对免疫功能基本上是增强作用；附子通过兴奋通过垂体-肾上腺系统，起到免疫抑制的作用；白芍总甙对巨噬细胞功能、细胞免疫、体液免疫都呈现出双向调节作用，白芍总甙对巨噬细胞产生白细胞介素-1具有低浓度促进和高浓度抑制的作用，已知白细胞介素-1与慢性炎症病变有关，在免疫调节及慢性炎症性疾病的形成中均起重要作用，白芍总甙发挥免疫调节及防治关节炎的机制之一可能就是调节白细胞介素-1的产生。用白芍易四君子汤中的甘草减弱了四君子汤的免疫增强作用，增加了对免疫功能的调节作用。所以附子汤的药理作用是：（1）消炎、镇痛；（2）对免疫功能的调节作用；（3）增强胃肠功能、改善营养不良状态等强壮作用。少阴寒湿证与慢性风湿性疾病是一个证态，其特点是：（1）临床表现以关节痛、全身痛、手足寒为主；（2）慢性病程，反复发作，伴有不同程度的营养不良；（3）免疫损伤在风湿性疾病的发病中占有重要位置。可见附子汤的药理作用与少阴寒湿证-慢性风湿性疾病证态的病机与临床表现完全相符。
     （二）血虚寒厥-重症类风湿证态（待续）

中西医融合观

     
      （二）血虚寒厥-重症类风湿证态
      【中医别名】当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、厥阴血虚寒郁证。
      【临床表现】面色苍白或萎黄，手足逆寒，畏寒，头晕目眩，口唇指甲淡白，月经量少或后期，或闭经。舌淡白苔白润。脉细欲绝
     【证态概念】
     源于《伤寒论》
     351  手足逆寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
     当归三两、桂枝去皮三两、芍药三两、细辛三两、甘草炙二两、通草二两、大枣擘，二十五枚。（一法十二枚）、右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
     352  若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤
    当归三两、芍药三两、甘草炙二两、通草二两、桂枝去皮三两、细辛三两、生姜切半斤、吴茱萸二升、大枣擘，二十五枚。右九味以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
     当归四逆汤（现代用法）
    【组成】当归三两12g、桂枝三两去皮9g、细辛三两3g、芍药三两9g、甘草二两，炙6g、通草二两6g、大枣二十五枚、擘8枚
    【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    【主治效能】治貧血、腰痛、拘攣、四肢痠痛、厥冷等症。應用於凍瘡、腸疝痛、腰痛、腳氣、子宮及其附屬器所引起之腹痛。
     【运用经验】此为当归建中汤的变方、以由寒冷剌激所引起之表位血行障碍為目標。可作易患凍瘡者之預防劑，能溫和血行，改善未梢循环。本症如伴有嘔吐、腹瀉時，加吳茱萸、生薑更妥。
      当归四逆汤即桂枝汤去生姜倍用大枣，加当归、细辛、通草而成，主治血虚寒凝之厥。现代主要用于治疗风湿性疾病，例如雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、红斑性肢痛、肢端青紫症以及神经性头痛、多发性神经炎、类风湿性关节炎等。其治疗范围与附子汤大致相似，附子汤主治少阴病阳虚，寒湿凝滞之手足寒、关节痛；当归四逆汤证偏重于血管神经性障碍。中医认为，本证主要病机为血少，脉道不通，寒郁于脉，阳气内陷，阳不与阴相顺接，故手足为之厥冷。如果病情进一步加重，相兼瘀血停着证候，形成徵瘕、积聚或者引起脱疽、冻疮等病，需与活血化瘀法同用。与附子汤相比，当归四逆汤证病情更严重，而且伴有营养不良的表现如贫血等，所以症见头晕目眩，口唇指甲淡白，月经量少或后期等。
     当归四逆汤药理作用研究
   （1）改善末梢及全身血液循环：本方为温经养血的代表方，临床治疗多种神经血管及血液循环障碍，尤其是末梢循环障碍性疾病，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻疮及偏头痛等良好效果。家兔实验表明，灌服当归四逆汤后，兔耳小血管扩张充血，血管数显著增多，作用维持也久，表明本方的确能够扩张末梢血管，改善血运。当归、芍药、细辛等能够扩张冠状动脉，增加机体的耐缺氧能力。小鼠口服当归四逆汤，能够显著延长凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间，表明当归四逆汤具有抗凝作用。当归四逆汤能够促进小鼠皮下血肿的吸收，降低大鼠全血比黏度，抑制大鼠动、静脉旁路的血栓形成抑制大赎血小板聚集。表明当归四逆汤的活血化瘀功效与其抗凝、降低血液黏度、抑制血栓形成、降低血小板聚集和促进血肿吸收有关。
     （2）抗炎镇痛：当归四逆汤口服，对酒石酸锑钾所致小鼠扭体反应和电刺激致痛嘶叫反应均能够显著抑制，表明有镇痛作用；对巴豆油所致小鼠耳廓肿胀和角叉菜胶所致大鼠足（拓地）肿胀，均有抗炎消肿作用。
    （3）其它：当归四逆汤能够强烈对抗缩宫素引起的子宫痉挛，抑制缩宫素引起的子宫肌条的收缩频率、收缩幅度和活动力，而对收缩频率和活动力的影响更为显著。为治疗妇科疾病提供了依据。
      （三）风湿相搏-风湿性关节炎证态(dx)

中西医融合观

        （三）风湿相搏-风湿性关节炎证态
【中医别名】太阳风湿相搏证
【临床表现】骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，身体疼烦，不能自转侧。
【证态概念】源于《伤寒论》
    174  伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。
    桂枝附子汤方
    桂枝去皮四两、附子炮去皮，破，三枚、生姜切三两、大枣擘，十二枚、甘草炙，二两、右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
    去桂加白术汤方
    附子炮去皮，破，三枚、白术四两、生姜切，三两、甘草炙，二两、大枣擘，十二枚、右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱及产妇宜减之。
     175  风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
    甘草炙，二两、附子炮，去皮，破，二枚、白术二两、桂枝去皮，四两、右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
【名词解释】
     掣痛：指疼痛有牵引拘急的感觉。近之则痛剧：指触压时疼痛加剧，压痛明显。
     骨节疼：关节及其周围组织的疼痛。
    解说：以上两条是风湿热、风湿性关节炎的急性期，结合177条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下：发病前1～3周（伤寒八九日），大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等（风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者）。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。1.发热，大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比。2.关节炎，典型的表现是游走性的多关节炎，常对称的累及大关节，局部呈现红肿热痛的炎症表现，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。（骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利）;3.心脏炎，可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
     与化脓性关节炎不同，化脓性关节炎大多是血源性感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，大约占85%左右，其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症严重的多，关节腔内有脓液。
     与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。
     风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期：变性渗出期；增殖期；硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润，关节和心包的病理变化以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌，特别是瓣膜，最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
     目前一般认为，风湿热与链球菌的关系是一种变态或过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也考虑到与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2～4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现。
     可见太阳风湿相搏证与风湿性关节炎是一个证态
    桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。因为关节炎渗出液可以完全吸收，不留后遗症，病变处于急性期，随着风湿热的痊愈，关节炎亦随之痊愈。临床报道，桂枝汤加减可用于治疗风湿性关节炎。所以，风湿相搏证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现，也得到了临床治疗的验证。
     （四）湿热郁于经络-感染性变态反应性关节炎证态（待续）

中西医融合观

        （四）湿热郁于经络-感染性变态反应性关节炎证态
      【中医别名】湿痹
      痹病中的一种。《内经》名之曰着痹（《素问•痹论》：“湿气胜者为着痹也。”又名肌痹。《证治准绳•杂病》：“湿痹者，留而不移，汗多，四肢缓弱，皮肤不仁，……”《症因脉治》卷三：“湿痹之证，或一处麻痹不仁，或四肢手足不举，或半身不能转侧，或湿变为热，热变为燥，收引拘挛作痛，蜷缩难伸，名曰着痹，此湿痹之证也。湿痹之因，或身居卑湿，湿气袭人；或冲风冒雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎。”《金匮要略•痉湿暍病脉证并治》则谓：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。”与后世所论湿痹，证候有所不同。秦景明《症因脉治》提出湿痹之治，“发汗，羌活除湿汤；胸满闷，茯苓汤；风湿，苍防二妙汤；寒湿，术附汤；湿热，苍柏二妙丸。”或用除湿蠲痹汤，或用苍术薏苡汤去桂心、麻黄；加白术、猪苓、泽泻。参见痹证、着痹等条。
     【临床表现】寒戰熱熾，骨節煩痛，面目萎黃，小便短赤，舌苔灰滯或黃膩，脉濡缓或滑数。
      【证态概念】不少急性传染病可并发关节炎、引起关节红肿热痛。如伤寒、菌痢、肺炎等细菌感染；腮腺炎、风疹、病毒性肝炎等病毒感染。这些疾病与湿热病邪有关，它们并发的关节炎属于湿热郁于经络证，是一个证态。
     清代吴鞠通的《温病条辨》中有一些类似布鲁氏菌病（Brucellosis）的记述。如说：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”约相当于布鲁氏菌病急性期、亚急性期的表现。又如：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱焮痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹。”符合布鲁氏菌病慢性期的表现。
      布鲁氏菌病简称布病，又称波浪热，是布鲁氏杆菌引起的人畜共患的传染病。临床特征为长期发热、多汗、关节炎、肝脾肿大，易复发变为慢性。目前多数中医学者认为其病因属湿邪为患，有“湿热”、“湿毒”、“寒湿”等论述，也有“杂气为病”观点。一般认为，湿热毒邪经口或经皮肤经络外犯肌表，侵入中焦，伏于膜原，渐次入血，伤及肝脾，损及全身。相当于病菌从局灶入血，波及全身。湿热浸淫，表卫失权，发热多汗，邪郁经络，血行受阻，关节游走疼痛，肝脾肿大。热胜者，阴液耗损，壮热烦渴；湿胜者，气机受阻，头痛身重，肌肉关节酸痛。相当于急性期，由菌血症及病灶炎症所致种种表现。如果病邪迁延，元气耗伤，气血阻滞，络脉凝瘀，则心烦失眠，关节疼痛，筋脉拘急。相当于慢性期为神经功能失调，或骨关节变形疼痛，活动受限等。
     现代医学治疗：
     疗程在3个月以内的急性期患者，包括慢性期急性发作患者，以抗菌疗法为主。卧床休息，多饮水，必要 时可用解热镇痛剂，严重者，可短期应用肾上腺皮质激素。
     常用抗菌药为四环素，2克/天，分4次服；同时应用链霉素，1克/天，分2次肌注，两药联合治疗，3周为1疗程，一般用2～3疗程，疗程间歇5～7天。
     复方磺胺甲基异恶唑（TMP?/FONT>SMZ）也有效，每日4片，2次分服，疗程6～8周。
     近年国外有报道利福平治疗本病有效。
     慢性期，常用脱敏疗法，首次25万菌体1日，逐渐增至每日1.5万菌体，10～15日为1疗程，静脉注射疗效较好，但有寒战高热等严重反应，可采用除去部分内毒素的菌苗。
     中医辨证分型治疗：
      急性期湿热毒邪外犯肌表，内侵脏腑，以邪实为主，治疗以清热化湿解毒为主；慢性期正虚邪恋，治疗以益气养血、活血通络为主，佐以清除余邪。
     （1）湿热内蕴型：相当于急性期，菌毒血症及病灶损害轻浅阶段。
      【症状】畏寒发热，午后热甚，身痛，脘痞，舌苔腻，脉濡数。
     【治法】利湿化浊，清热解毒。
     【方药】甘露消毒丹加减。
      藿香10克，佩兰10克，蔻仁10克，滑石15克，菖蒲10克，黄芩12克，连翘15克，木通6克，茯苓15克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
     （2）湿热伤营型：此时菌毒血症及脏器病损均较严重。
     【症状】烦热多汗，关节疼痛，肝脾、睾丸肿痛，舌苔黄，脉细数。
     【治法】清热解毒，滋阴养血。
     【方药】清营汤合三仁汤加减。
       丹参15克，生地15克，玄参10克，麦冬15克，黄连6克，连翘10克，郁金12克，杏仁10克，薏苡仁15克，滑石15克，芦根15克。
    水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
     （3）正虚邪恋型：相当于慢性期，已无菌毒血症，以神经功能失调为主。
     症状：烦热失眠、乏力，腰腿疼痛，身体虚弱，或已有关节变形及活动受限，舌有瘀点，脉沉细。
     【治法】益气养血化瘀，清除余邪。
     【方药】独活寄生汤加减。
      党参12克，当归10克，熟地15克，白芍15克，赤芍10克，川芎10克，丹参30克，茯神12克，桑寄生15克，秦艽15克，独活10克，黄柏10克，鸡内金6克。
     水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
    独活寄生汤药理作用
     （1）抗炎：抑制组织炎症反应、降低毛细血管通透性。
     （2）镇痛
     （3）调节免疫功能：增加免疫器官重量：给大鼠独活寄生汤8g/kg剂量灌服，连续7天，可使胸腺和脾脏重量明显增加，对肾上腺重量无明显影响。增加巨噬细胞吞噬功能。抑制迟发性皮肤过敏反应。
     （4）扩张血管、改善循环：降低脑血管阻力，增加脑血流量。改善微循环。
     独活寄生汤治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎具有良好的效果。本方随证加减治疗慢性布鲁氏杆菌病、自身免疫性疾病（如哮喘、婴儿湿疹、过敏性鼻炎、慢性肾炎）、腰椎间盘脱出、雷诺氏病均有一定疗效。以上药理作用可以解释本方的临床应用。
     附1  宣痹湯
    出处：《溫病條辨》中焦篇～湿温(附疟痢疸痹)
    条文：湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名「湿痹」，宣痹汤主之。
     本方由防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮諸藥組成。用於濕熱痺證，證見寒戰熱熾，骨節煩痛，面目萎黃，小便短赤，舌苔灰滯或黃膩。有清利濕熱，宣通經絡之功。
与独活寄生汤不同，宣痹汤用於濕熱痺證，證見寒戰熱熾，骨節煩痛，面目萎黃，小便短赤，舌苔灰滯或黃膩，是急性期的表现；独活寄生汤用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及布鲁氏杆菌病慢性期的关节炎，都不在急性期，不具有寒战高热、小便短赤舌苔灰滞或黄腻等。独活寄生汤更适宜于风湿相博证。
    附2  加减木防己汤《温病条辨》
暑湿痹：病名。由暑湿之邪侵袭肌肤、经络所致。见《温病条辨•中焦篇》。临床以肢体酸痛、重着为主症，兼见面赤溺黄等症。治宜辛温结合辛凉并用，用加减木防己汤等方。参见痹证条。适用于风湿性关节炎急性期，关节红肿热痛者。
     加减木防己汤
    【处方】防己１８g、桂枝９g、石膏１８g、杏仁１２g、滑石１２g、白通草６g、薏仁９g...
        （五）心阴心阳两虚-心肌炎证态（待续）

中西医融合观

        （五）心阴心阳两虚-心肌炎证态
【中医别名】心阴阳两虚证，炙甘草汤证。
【临床表现】脉结代，心动悸
【证态概念】
    源于《伤寒论》
    177  伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
    甘草炙，四两、生姜切，三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝去皮，三两、阿胶二两、麦门冬去心，半升、麻仁半升、大枣擘，三十枚、右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
     178  脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。
     解说：“脉结代，心动悸”就是患者自我感觉到心慌，医生摸到脉搏不整齐，与西医的心率不齐是同一概念。脉结代与“伤寒”相联系，又与风湿相博证、白虎汤证前后呼应，可知炙甘草汤证与急性风湿性心脏病、心肌炎是一个证态。风湿热与链球菌、病毒感染有关，所以，炙甘草汤可以治疗病毒性心肌炎。
    炙甘草汤的现代药理研究：炙甘草汤是治疗心律失常的理想药物。
（1）抗心律失常作用：实验研究证明炙甘草汤可以抗多种实验性心律失常的发生，缩短心律失常持续时间，降低心律失常发生率，对心肌损伤具有保护作用。炙甘草汤对氯仿致小鼠心律失常具有明显保护作用，作用机制可能是影响肾上腺素的敏感性。研究证明，甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙为炙甘草汤中抗心律失常的主要有效成分及部位。总之，炙甘草汤对心律失常有很好的预防与治疗作用。
（2）抗心机缺血缺氧作用：炙甘草汤能提高心肌脱氧核醣核酸（DNA）的合成，改善心肌结构和功能，显著增加耐缺氧功能。对垂体后叶素引起的急性心肌缺血现象有保护作用。实验结果表明炙甘草汤对实验性心肌缺血再灌注心律失常、心肌损伤具有较好的保护作用，而且大剂量组效果明显。其作用原理可能与阻止钙内流、维持正常的离子分布、抗氧自由基而保护细胞膜的正常功能有关。
（3）体外实验表明有抑制心脏的作用，可使心律减慢，心收缩力减弱，冠状动脉血流量减少。但是也有相反的报道。另外炙甘草具有对抗乌头碱诱发心律失常的作用，故可解附子之毒。
       复方研究结果：麦冬总皂甙、人参总皂甙和甘草酸合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，延长大鼠离体左心房肌功能不应期，抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常，而缺少这3种成分的炙甘草汤作用明显低于炙甘草汤全方。三种成分配伍作用优于两两配伍，两两配伍作用又强于单个作用，并且作用随麦冬总皂甙浓度增高而加强，当甘草酸、人参总皂甙和麦冬总皂甙按0.384、0.144、0.120mg/ml组方时效果最好。
      炙甘草汤又名复脉汤。临床上，可用本方加减，治疗冠心病或风湿性心脏病之心律不齐，以及甲状腺机能亢进、肺结核、神经衰弱之心悸而属于气阴两虚者。炙甘草汤对心血管的作用与生脉散大致相似，但是炙甘草汤的抗休克作用、对抗感染及毒素的作用远远不如生脉散，如果治疗各种休克、中毒性心肌炎、病毒性心肌炎应用生脉散及其演化的方剂比较合适。
     生脉散、炙甘草汤以及由此演化出的许多方剂对于病毒性心肌炎具有良好的治疗作用。
     生脉注射液是根据祖国传统中医方药生脉散用现代制剂技术研制而成的静脉给药的中药制剂。按照中医理论，生脉散中的人参补气生津，为主药，配以麦冬益阴清热、五味子补心敛肺而止汗，为辅药。三药合用，大补气阴，敛汗生脉，为治疗“厥脱症”重要方药。有报道，生脉散能使停跳的心脏重新起搏，提示了它在心脏复苏方面的前景。据现代药理研究资料表明，生脉注射液在适当的浓度下可使心输出量增加，属于非洋地黄类强心药。其强心机理是抑制心肌细胞内磷酸二脂酶（cAMP）的活性，改变心肌细胞膜对钙离子的主动转运，使钙离子内流加速，增强心肌细胞的心奋收缩耦联，从而增强心肌收缩力。它还降低周围血管阻力，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，促进衰竭的心肌脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质的合成，增加缺血性心肌能源储蓄并清除氧自由基，抑制脂质过氧化物，保护心肌。生脉注射液还能提高左心室射血分数，使充血性心力衰竭（CHF）患者心功能得到改善，提高心肌细胞对缺血泛氧的耐受性，对细胞损伤具有较强的修复作用。此外，临床药理研究还表明生脉注射液具有增加肌体免疫力，防止内源性细菌及内毒素攻击的等作用。
     在使用生脉注射液治疗过程中，除个别患者有轻度头晕，口干以及轻微刺激血管症状外，未见有其他不良反应。个别患者出现药疹及过敏反应，需注意。
     关于生脉散的现代药理研究及临床研究内容非常丰富，相关报导大约有200多篇，能够充分解释对各中医证候的治疗机理。（参考津气欲脱-感染性休克证态）
       六、水电解质紊乱-阳虚、亡阳综合征（待续）