脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

llyyjj

中西医融合观 发表于 2014-5-17 08:45
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     中西医融合观的尴尬之处就在于：精通中医理论的人，西医知识甚少；精通西医的 ...

中医的气分热证是伤寒论与温病的交接点，太阳表证——白虎汤证——阳明里证——少阳证等等，温病传变：卫——气（白虎汤证）——营——血。这是一个演变过程的大概。
     SIRS的临床表现许多医生与严重的普通感冒（高热、心慌）分不清楚，而中医的白虎汤证要求必须与太阳表证、卫分证区别开来。这样我们才能把白虎汤证与SIRS在疾病过程中的位置认识清楚。
      SIRS的诊断只要求其中的两项符合即可。
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这里有个疑难点。
白虎汤，在卫表阶段理论讲是不用的，实际上大家常用，也没有用出问题来。
到了气分阶段不用说。白虎汤是必用，一般单用的不多，大部分还加一些清热药，多加清热解毒药，如银、翘、板蓝根之类。
临床大夫喜欢加这些清热解毒药，原因主要是两个，一是对石膏知母的清热泻火作用有点不太放心，二是谁也不好把握气分证会不会立马深入，用药多了医生觉得保险一点。还有个原因，现在的病人比较娇气，一发热就要急着退热迟点了耐不住，所以中医大夫也不敢坚持单用白虎汤。这个情况估计大家都了解。


我说白虎汤的应用情况，是想说  SIRS和营分、血分证，都是一个逐步深入变化的连续过程。过程是连续的，用药就不可能呆板。把白虎汤确定在  SIRS的那个阶段呢？
请先生再明确论述一下。

仁海中西医

llyyjj 发表于 2014-5-18 13:54
中医的气分热证是伤寒论与温病的交接点，太阳表证——白虎汤证——阳明里证——少阳证等等，温病传变：卫 ...

到了气分阶段不用说。白虎汤是必用，一般单用的不多，大部分还加一些清热药，多加清热解毒药，如银、翘、板蓝根之类。
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有深度！不加用一些清热解毒的药效果不佳呀！

中西医融合观

llyyjj 发表于 2014-5-18 09:54
中医的气分热证是伤寒论与温病的交接点，太阳表证——白虎汤证——阳明里证——少阳证等等，温病传变：卫 ...

       牵一发而动全身，要真正把全身炎症反应综合征与气分热证讲清楚，也就把中医外感热病与现代感染病学融合了。请先生多提一些问题，也许能够启发我怎么样才能够说清楚。
   

中西医融合观

      中医外感热病学与现代感染病学研究的对象都是感染 -炎症-发热这一最古老的医学联系，由感染引起的全身炎症反应综合征-多器官功能障碍-多器官功能衰竭常常是感染性疾病进行性发展的结果，它们都属于中医外感热病学、现代感染病学的范畴，它们的关系如下表。

前驱期   急性典型期 （ 各器官系统感染）   SIRS             MODS                 MOF
   （炎症介质正常释放）                       （炎症介质异常释放）
卫分证   气分证      （各脏腑气分证）  白虎汤证     营分证  血分证     内闭外脱

    多器官功能障碍综合征的诊断尚无公认的标准，可以理解为：全身炎症反应综合征+两个以上器官功能障碍。器官功能障碍是未达到器官功能衰竭的状态。全身炎症反应综合征（SIRS)发展为多器官功能障碍(MODS)再发展为多器官功能衰竭(MOF)而死亡。全身炎症反应综合征可以与两个以上器官功能障碍 组合；它还可以与不同的器官功能衰竭组合形成更严重的临床类型；某个或几个器官功能障碍还可以与另外一个或几个器官功能衰竭相结合，形成极其复杂的临床表现。似乎不存在某种固定的顺序和组合。有几种组合具有特殊的危害，或称之为致死性组合。例如，肾功能衰竭与呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭与代谢功能衰竭；心功能衰竭与呼吸功能衰竭；重症腹膜炎并发呼吸功能衰竭与肾功能衰竭。
     这和白虎汤证一样，脏腑气分证有许多，各个脏腑气分证都可以和白虎汤证同时存在，因此，就有白虎汤加承气汤、加麻杏石甘汤、加大柴胡汤等等变方。
    与白虎汤证一样，SIRS单独出现的比较少，而且西医没有针对他的方法!在细菌性感染病中使用抗菌素，在非感染病中西医是没有办法的例如病毒感染、肿瘤、类风湿性疾病等等，出现SIRS西医没有办法，而中医的白虎汤类可以弥补。
    仔细推敲上贴的那个图表，有利于理解。
    关于多器官功能障碍综合征与脓毒症的关系，西医两个学派有争论，实际上是一个东西，我们不必认真。

    不知道说清楚了没有？如果还有问题，可以参考《伤寒论现代解读》与《中西医融合观》的相关章节。

中西医融合观

多器官功能障碍、多器官功能衰竭、脓毒症实际上就是现在所说的危重病。就是重症监护的那些疾病状态。

仁海中西医

　　　　　　　　　　　　　第十二节   　肺结核
　　　　　　　　　　　　　
【总论】
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

仁海中西医

【病因和发病机制】
一、结核菌
属于分支杆菌，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触2－12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。
结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。
病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌（图2-9-1）。代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）致病力强，传染性大，也易被抗结核药物所杀灭；在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌（B群）和偶尔繁殖菌（c 群）只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌（D群）一般耐药，逐渐被吞噬细胞所消灭。
二、感染途径
结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺部结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体防御机能杀灭；只有受大量毒力强的结核菌侵袭而人体免疫力低落时，感染后才能发病。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。
三、人体的反应性
1、免疫与变态反应  人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或严密包围，制止其扩散，使病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。人体感染结核菌后，由于免疫的存在而不发展成结核病。锻炼身体可以增强免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患以及营养不良或使用免疫抑制剂、糖皮质激素等，使人体免疫削弱，就容易受感染而发病，或引起原已稳定的病灶重新活动。
2、肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症）。这时若正值免疫力过于低下，可以发展成为原发性进行性结核病。但在成人（往往在儿童时期已经受过轻微结核感染，或已接种卡价苗），机体已有相当的免疫力。此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酷样坏死，液化而形成空洞。

仁海中西医

【病理】
一、结核病的基本病变
    1、渗出型病变
    2、增生型病变
    3、干酪样坏死
上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但往往有一种病变是主要的。
二、结核病变的转归
干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化，有人认为是中性粒细胞和大单核细胞浸润的结果。液化的干酪样坏死物部分被吸收，部分由支气管排出后形成空洞，亦可在肺内造成支气管播散。当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶而愈合。
三、结核病灶的播散
人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量结核菌进入血循环，可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。当大量痰结核菌被吸入消化道，也可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引起结核性胸膜炎。

仁海中西医

【临床表现】
一、发病过程和临床类型
1、 原发型肺结核
指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、淋巴管和肺门或隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。
原发性病灶多好发于胸膜下通气良好的肺区如上叶下部、中叶或下叶上部。
2、 血行播散型肺结核
多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖道的干酪样病灶）溃破到血管引起。
急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。
3、 继发型肺结核  由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，少数可以为外源性再感染
二、症状
1、全身症状   全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
2、呼吸系统症状   一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故；若发热持续不退，多提示结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。
当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
三、体征
早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。

仁海中西医

【实验室和其他检查】
一、病原学检查
1、痰涂片显微镜检查
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
2、结核菌培养    此法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。
3、分子生物学检测
4、结核菌抗原和抗体检测
5、r-干扰素释放试验
二、影像学检查
胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。除荧光透视和X线摄片处，必要时还可采用点片或特殊体位（如前弓位）摄片、体层摄片及支气管造影等。
三、结核菌素（简称结素）皮肤试验
结素（old tuberculin，OT）是从生长过结核菌的液体培养基中提练出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白。
结核菌素试验除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病灶和全身反应。
结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60％以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。
四、纤维支气管镜检查