[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

案15：滥用激素病危
王某之母，63岁，威县东关人，1988年11月26日请出诊。
曾经县城内几个名医治疗约一周，诊为急性肾衰，宣布不治，让病家准备后事。这时必须通知娘家人，是娘家人请我看一下免免后悔。岂知一看大谬不然。
病人已经不能自述病史，亲属代述简况如下：
患者有高血压约十年，一直坚持服药。虽然身体不很好，老夫妇俩还可以独立生活。大约10天前，感冒发热，先在附近诊所诊治无效，即请城内比较有名的医生诊治，但是越治越重。开始患者可以下床，也可以少量进食。输液3天之后，即不能下床，进食也越来越少。近3日无翻身之力，几乎持续昏睡，完全不能进食水，尿量很少。
看了看昏睡中的病人，眼睑水肿严重，同时有明显的全身水肿。脉象弦细略数，叫醒后勉强可以探舌。舌质略胖而淡，苔白略厚。体温不高，血压200/100mmHg。心肺听诊无明显异常，腹胀明显。
于是查看前医开的输液单子。原来，近一周来一直大量使用地塞米松（30mg左右），同时还几乎用遍了城内可以买到的各种抗菌素，而且无不大量使用。还多次使用清开灵、双黄连等中药清解制剂。给的液体以盐为主，包括碳酸氢钠。
曾去县医院作过多种检查、化验，均无明显异常。
患者还在吊着瓶子，其中输的就是盐水加地塞米松、菌必治、清开灵等。于是立即换上10％的葡萄糖加氯化钾（病家邻近一个大药房，买药很方便）。
这时患者的子女和娘家人问我病情如何。
我说：急性肾衰完全可以排除，目前情况是治疗不当所致。虽然比较重，但按我的办法治，至少有八成把握可以在一周内基本恢复。病家将信将疑。
急性肾衰为什么可以排除呢？
前医诊为肾衰，根据大概就是水肿、尿少和呕恶不能进食。但是病人此前没有任何可以出现急性肾衰的原因。水肿、尿少和呕恶不能进食，显然是大量使用激素导致钠水潴留和低血钾的结果。特别是患者有比较严重的高血压，使用激素更是错误的。加之给盐过多，水肿就更加严重。至于各种抗菌素和清开灵等，都没有使用的必要，无必要就是滥用而且会有害处（具体害处从略）。
西医处理原则是：停用激素和一切抗菌素、清开灵等，迅速纠正钠水潴留和低血钾，同时尽快把血压控制在安全范围。具体方法从略。
中药煎剂处方如下：
附子10g、桂枝15g、茯苓15g、泽泻8g、陈皮10g、半夏10g、党参10g、黄芪10g、五味子10g、川芎10g、怀牛膝15g、川朴5g、甘草5g、生姜30g。常规水煎日一付。
关于中药方义也不再细说。
结果是患者24小时后就明显好转，一周后即可下床。此后又活了12年。

阜新汪海升

案16：滥用激素诱发消化道大出血
侄子文波，2005年40岁，于2月2日突然消化道大出血。
他于2001年夏天首次出现轻度腹水和下肢水肿，黄疸可疑，但有典型肝病面容和蜘蛛痣。按重症肝炎中西医结合治疗迅速好转。因为劳累等原因，2004年11月再次出现腹水，而且比上一次严重。经过中西医结合综合治疗，病情迅速再次缓解。除腹水未完全消除外，几乎没有任何自觉症状。因为曾经再三嘱咐他一定要注意休息，坚持服药，他也从没有腹壁静脉怒张和脾大，此前连黑便也没有过，我很纳闷为什么会大出血。问他最近有什么异常。原来，1月30日他自觉感冒，在附近买了几包感冒药。服药当晚几乎整夜不能入睡，却没有其它不适。这是他从来没有过的，即睡眠一向很好。此后两天睡眠仍然不好。终于在2月2日凌晨呕血两口，天亮前便血两次。看了看剩下的一包“感冒药”，其中有3片地塞米松，其他10来片不能明确辨认。所以，基本上可以断定，大出血是滥用地塞米松所致。至于出血是诱发了消化性溃疡（有肝硬化者，更容易诱发溃疡）还是加重门脉高压所致，都有可能。这时他的腹水加重，全身轻度水肿，一般情况明显恶化。虽然没有出现休克，却要紧急处理。好在出血经过中西医结合处理（中药用的是泻心汤加三七粉）迅速停止，但腹水很难控制。一周内给白蛋白9支（10克1支），腹水仍然比较明显。
此前都是我在家给他治疗的，连一次肝功也没有作过。准备近日去省城住最好的医院，请专家尽力。其实，专家也没有什么好办法。两年多前我就明确告诉他的父亲，自腹水出现开始，肝硬化患者平均存活5年左右，要说服侄子一定要清心寡欲，不要劳累，不要生气，坚持治疗，就有可能存活10年以上。尽管侄子不很听话，这次突然大出血使病情危重，却是滥用激素给我的切肤之痛。

阜新汪海升

案17：滥用皮质激素诱发精神病
　　
张某，男，17岁，威县张王目村人，2005年，9月4日初诊。
　　一月前发烧起病，先在本村服药、扎针、输液，热未全退而精神异常。于是住县医院治疗。县医院仍然输液，治疗8天，病情益加严重。遂转往临清聊城地区第二人民医院治疗，临清继续输液6天，不惟热退不尽，精神益加错乱。于是就诊于我。
　　目前体温在37.2℃左右，但患者终日哭笑不休。其人瘦弱，神情烦躁。回话无条理。自称有多种不适，且怀疑多种疾病。目前其他症状以恐惧、烧心、胃纳不佳为主。脉象滑弱，舌大并大面积剥苔。
　　问此前输液情况，家属称用了许多贵药，已经花费五六千元。再问是否用过地塞米松，家属称从未停止使用过，最多每天用过5支。
　　显然，这是滥用地塞米松的恶果。患者虽然瘦弱，但生命力正旺，感冒发热，原可不药而愈。治疗至此，岂非医家之耻！
　　患者从无精神病史。家族史中，我知道他的外祖母晚年曾患不严重的精神病。总之，若非滥用激素，必不会此时患精神病。
　　又，长期低热和剥苔是很常见的滥用皮质激素反应，总之，此证因滥用皮质激素所致毫无疑问。
　　治疗如下：
　　党参10g、黄芪15g、五味子10g、桂枝20g、当归10g、白芍15g、川芎10g、陈皮10g、茯苓15g、柴胡5g、川朴6g、龙骨粉10g、甘草5g、生姜15g。常规水煎日1剂。
　　逍遥丸6克日1次；香砂养胃丸6克日3次；补中益气丸9克日3次；安定片每晚5mg ；奋乃静片每晚2mg
　　9月10日再诊：逐证悉减，但不尽。仍守前方。
　　患者未再就诊。约2月后，他的叔父就诊，说患者2诊后即愈。
　　或问：可否完全不用西药。
　　答：就此案而言，应该可以。但是，若躁狂明显，则非用不可，而且一般要用较大剂量。上面这个剂量对非精神病而言，也是较小剂量，况且只在睡前服。我看还是同时使用为好。

阜新汪海升

  案18：滥用皮质激素感冒迁延不愈
   
　　董某，男，26岁，威县王王目村人，2006年6月30日初诊。
　　一个多月前，感冒起病，在家输液8天，用清开灵、病毒唑、青霉素、地塞米松等热退却出现诸多不适。近一个月来以头痛、头晕、极其乏力、多困、低热、食少为主。所谓低热，只是在37℃左右。曾在县医院检查血、尿、脑电图等，均无特殊发现。按鼻炎治无效。曾经血压偏低。他医准备再次给他输液，前来求治。体型略瘦，面色晄白，精神倦怠。脉大而滑，舌苔略厚而润。血压110/70mmHg。
　　处理如下：
柴胡6g、当归10g、白芍15g、白术8g、茯苓10g、菊花10g、桂枝15g、党参10g、黄芪15g、五味子10g、陈皮10g、川朴5g、半夏8g、川芎6g、三仙各10g、甘草4g。常规水煎日 1剂。
逍遥丸6克日3次；补中益气丸6克日3次
　　7月10日二诊：曾经大好，停药4日又有小不适。查其气色大好，脉舌象接近正常，继续服用上方。

阜新汪海升

案19：滥用激素诱发可疑癫痫
　　
　　陈某，女，24岁，威县吴庄村人，2004年10月29日初诊。
约40天前，夜间突然抽风急症住县医院。当时诊为病毒性脑炎，但住院后从未发烧，于是，10天后出院。抽风前，患者曾因发烧服药、扎针、输液2周左右。其间大量使用多种抗菌素和地塞米松。患者至今自觉发热、干呕、头痛、腹胀、不眠、不欲食。体型消瘦，神倦而躁。近来体温没有超过37.2℃。双下肢有难以形容的不适。脉象弦数，舌淡胖多齿痕。
处理如下：
　　陈皮12g、茯苓10g、半夏8g、桂枝15g、白芍15g、川芎8g、五味子8g、当归8g、柴胡5g、党参10g、黄芪10g、三仙各10g、甘草4g、生姜25g、大枣6g、枚附子10g、龙骨粉10g、川朴6g。常规水煎日1剂。
　　补中益气丸9克日2次；香砂养胃丸6克日2次
　　患者没有因此再诊。
　　2006年11月15日，患者来看皮肤病，称服上方5日诸证悉退。
　　按：为什么怀疑患者的抽风是癫痫呢？因为皮质激素可以诱癫痫见于一切药理书。病毒性脑炎的诊断几乎没有依据。就诊时的其它表现都可以用皮质素的副作用来解释，抽风也只能这样解释。
　　

阜新汪海升

案20：滥用激素出现孕纹
郭某，女，17岁，威县郭庄人，2005年7月19日初诊。
2月余前先有高烧，而后低热反复至今。常胸腹满闷、打嗝。曾照胸片，做CT，无特殊发现。又曾怀疑结核病。一直治疗无效。一般情况可，脉舌象大体正常。右大腿可见多数典型孕纹样皮损。
处理如下：
柴胡5g、当归10g、白芍15g、茯苓10g、薄荷5g、陈皮10g、半夏8g、党参10g、黄芪10g、川芎8g、桂枝10g、五味子8g、三仙各10g、生甘草5g、生姜20g。常规水煎日1剂。
逍遥丸6克日2次；补中益气丸9克日2次
7月23日再诊：体温仍在37℃左右。一般情况可。脉可，舌苔略厚腐。煎剂去柴胡、薄荷，加附子6、苍术8、五味子8。成药去逍遥丸，加香砂养胃丸6克日2次。
此后，体温再没有超过37℃。但是，至8月27日最后就诊，孕纹仍未完全消退。
  　按：孕纹样皮损是钠水潴留迅速发胖的结果。在长期使用皮质激素者，不是很少见。有的人使用常用量一个月，就可以出现。刚成年的姑娘，没有大病，治成这样，是很坏的后果。

阜新汪海升

案21：大胆使用皮质素的开业医
2007 年2月4日夜间，正在整理上述病案，中医学院体育教师的丈夫登门求治。他是另一学院的退休体育老师，身材魁梧，虽然已经65岁，平时仍然活动敏捷、精神矍铄。起病因多食冷硬不易消化的食物而腹内不适，2日后发热38℃度左右。因为学校已放假，去附近某诊所治疗。开业医为他输液3日，发热反复。当天上午输液中，又发热至38.5℃。开业医说：若输完液发烧不退，我就关门停业！果然，迅速出大汗热退。不料，患者出汗不止，半天换内衣3次。自觉心慌，故夜间求治。切脉感寸口皮肤粘腻（按：这时才问出汗出不止，半天换内衣3次），脉象弦滑略数，血压160/100mmHg。上午他要求开业医把输液用药写在病历本上。其中载氟美松用量0.5g。照此记录，应该是用了5mg1支的地塞米松100支——不大可能。应该是开业医不知道如何写50mg。即便如此，也是大剂量。故患者已经汗出不止，心慌气短，严重恶风寒，几乎无食欲。处理如下：
陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、桂枝20g、白芍15g、附子10g、党参10g、五味子8g、防风10g、三仙各10g、生甘草5g、生姜30g。常规水煎日1剂。
按：目前，在很多西医同道看来，一次使用地塞米松50mg（0.05g），不算离谱。不少大医院的资深大夫也这样用。这位开业医大概是他们的学生。这样的用法毫无理论依据。该患者更完全没有使用激素的指征。
这位开业医确实该关门了，只是患者不愿意因此打官司。
患者只服用我开的中药一服，心慌、出汗、恶风等好转，但热退不尽。2月5日，他去某省级医院就诊，那里怀疑他肝脓肿。真是病越治越重又越治越多。后来的情况不清楚。下面再介绍一个因为滥用激素也怀疑肝脓肿的病案。

阜新汪海升

案22：滥用激素致可疑肝脓肿
孔某，女，45岁，威县时庄村人，1994年腊月请出诊。
患者还住在县医院里，他的丈夫请我出诊去那里看。这种情况不是没有过，确实不多。之所去得比较积极，是因为患者是我的孤寡舅母的侄女，她对我的舅母很照顾，也是舅母的唯一的娘家人。那时舅母还在世，我这个做外甥的不如她这个做侄女的照顾老人更方便。这是我的一点私心，说出来不怕见笑。
更有意思的是，患者的主治医生是我的从初中到大学时的同学，又是我的金兰之交。这位同学也脱产学过中医。我则从来没有脱产学习过中医——只有做研究生时是例外，但我做研究生时不是研究临床。坦率地说，我的这位老兄不是真懂中医。尽管我们关系很好，我去医院时没有和他见面。
患者的病相当危重。简单病史如下：
大约两周前，感冒高热起病。在本村吃药、扎针数日不效。又请邻村一位小有医名的人输液等3日发烧反复更加严重。于是住进县医院。在县医院已经住了8天，发烧反复如前。那时，县医院里还没有CT，其他能做的辅助检查做遍了。而且大多不止作了一次。但是，除了白细胞计数特高之外，没有其他有价值的发现，也找不到病灶。
看了看医院使用的药物，输液之外，就是当时县里有的抗菌素、抗菌药和皮质激素。
这时患者已经消耗得很厉害。不能吃、不能睡、全身虚肿、恶心胀满、心慌乏力，不能下床一周。脉滑数无力，舌淡胖苔白厚。予中药处方如下：
陈皮15g、茯苓15g、半夏8g、党参15g、当归10g、白芍15g、川芎10g、熟地15g、桂枝15g、连翘15g、白术6g、苍术6g、三仙各10g、生甘草5g、生姜30g。常规水煎日1剂。
服上方后，次日高热持续不退数小时。我告知病家会这样，却使我那位学兄很紧张。
就这样，我这边添柴——甘温扶正，他那边泼水——更大量使用抗菌素和激素，我们僵持3天，病家自动出院。出院的前一天，我的学兄不甘心，按肝脓肿给患者作了肝穿刺——因为患者说有肋下胀满。
出院后，中医处理大致如上。西医就是支持输液，其中加青霉素480万单位日1次。另肌肉注射链霉素1.0g日1次。
如此处理，3日后体温接近正常，1周后大体痊愈。
数月之后，我的这位表妹专门设宴款待。席间她提出要在县电视台上颂扬我并同时谴责县医院。我只好告诉她我和那位县医院的主治医生的关系，而且说明他已经非常尽力。
读者须知，该患者只靠西医不是不能好。关键就是停用激素——抗菌素用量已经很大，不必增加。可惜，当今多数西医同行不明白这一层。他们总认为：大量使用皮质激素控制体温，再大量使用抗菌素和其他抗菌药就会解决问题。
按：典型的肝脓疡大多是阿米巴性的。这样的脓肿很典型——脓肿很大，肝肿大也很大。穿刺脓疡并同时使用依米定效果常常很好。西医就是这样治。但自中医看，出现阿米巴肝脓疡也是正夺之过。只是脓肿很大时，穿刺抽出脓液还是必须。同时使用中药会效果更好。其他化脓性感染也可以出现肝脓肿，但很难穿刺抽出而且有危险。中西医结合处理如上，是最佳选择。但无论如何，一定要停用皮质激素。
此案原始记录丢失，2007年8月15日与病家电话核实大体情况后凭记忆记述如上。

阜新汪海升

呼吁停止滥用抗菌药和清解制剂
　　
案1.滥用抗生素和清解法热病迁延不愈       案5.该用抗生素不用
案2.滥用抗生素和清解法热病迁延不愈       案6.老抗生素疗效仍然可靠——我的切身经验
案3.滥用红霉素致不能进食                 案7.小病大用抗菌药而无效
案4.滥用抗生素等低热不退                 案8.滥用抗菌药伤胃阳

阜新汪海升

【理论说明】
抗生素是上世纪30年代末以来西医的重大发明，在治疗感染性疾病方面，曾经有过极大的贡献。目前，抗生素仍然是治疗某些感染性疾病所必需的。不过，笔者估计，近年我国的抗生素80％以上被滥用。
　　青霉素类和头孢菌素类（青霉素钠、氨苄、先锋、菌必治等）被滥用最为严重。
滥用到什么程度呢？
　　佛来明在实验室首次发现青霉素于1929年，但被冷落了10年。1939年被再次发现。小规模工业生产于1940年代初。二战后期，盟军校级以上军官受重伤或患重病才有可能使用它。那时一次用4万单位就效果很好。1970年代，笔者主要作西医临床。那时，一次用80万单位就是大剂量。近年来，从大医院到个体医生都经常一次使用1000万单位左右。如果说，皮质激素的滥用在较大的医院相对少见的活，滥用抗生素则始于大医院而且至今不比基层好。
　　读者或问：病人有感染，为什么不能大量使用抗感染药呢？
答：须知，目前最常见的急性感染性疾病是感冒和流感。抗生素对它们是无效的。绝大多数此类患者可以不药而愈。即便服药，只须很简便、经济的非处方药即可。少数患者可以继发化脓性感染，其中比较严重的最好使用青霉素等，但绝对不需要大量。问题是：很多人把化脓性感染等同于发热，于是，见感冒发热立即大量使用青霉素等。甚至没有发热也大量使用“预防感染”。滥用就这样成为风气。怀疑其他感染的疾病（大多以发热为根据）更是大量使用一切“新”而“贵”的抗菌药轮番轰炸。他们认为，用药种类多、剂量大病就会好。
　　滥用抗生素是我国严重浪费卫生资源的现象之一。此类浪费还包括滥用其它药物和滥做各种检查、化验等。不过，滥做各种检查、化验，主要是增加医疗消费或资源浪费。滥用药物则还要产生许多严重的副作用。
　　目前，以滥用皮质激素危害最大，其次就是滥用抗生素。
　　滥用抗生素与滥用皮质激素密切相关。从纯医学角度看，后者危害更大，是我国医界最严重的技术问题。从卫生经济和医学科学双方同时看问题，滥用抗生素的危害更大，因为它严重地浪费资源的同时又产生许多副作用。
新抗生素上市之初，一般都非常昂贵。医生可能认为“新药”疗效更好，而且又增加收益，何乐而不为呢！病人受风气的影响，也认为“新”而贵的药物应该疗效更好，致使不想用这些贵重抗生素的医生也常常不得不用。于是滥用很难遏制。
　　滥用中药清解制剂也和滥用抗生素有关。其中最常用的是静脉注射剂双黄连、清开灵等。中西医都认为它们相当于抗生素，往往和抗生素同时使用。同样造成严重的资源浪费并产生严重的副作用。
　　笔者没有参加过医疗事故鉴定，却听说过因为滥用抗生素和清解制剂突然致死的事故。
　　至于滥用没有突然致死而产生的副作用，很多同行可能至今不很清楚。关于资源浪费方面，不必再说。下面主要从医理方面说一下滥用的害处。
　　先从中医角度说。
　　清解制剂是经过现代炮炼的苦寒清热解毒复方。滥用它们，必然伤阳。患者表现为面色苍白或萎黄，舌淡，神倦，乏力，食欲不佳等。不及时纠正，这些症状都会长时间不愈。由于它们用于治热病，不适当地或过用清解法还会造成热退不尽，迁延不愈。抗生素几乎没有一种不苦，确实很接近中药清解制剂。自中医看，滥用抗生素也必然产生类似滥用清解法的副作用。
　　从西医角度看，危害如下。
　　①严重过敏——可以突然死亡。
　　②产生菌群交替现象——致病菌可能被杀灭，却导致其它细菌、特别是非致病菌致病，而且很难控制。③产生耐药菌株。④机体免疫力降低。⑤其它说明书上就有的或未提及的副作用。
以下举例说明。