关于“辨证论治”的讨论

中西医融合观

下面引用由gl0101在 2008/11/08 00:39pm 发表的内容：
    应该说对于诊断来说，西医不是瞎子摸象，中医也不是瞎子摸象。您不觉得瞎子摸象的医学对于科学昌明的现代人类和现代社会不和谐、太悲哀了吗？

     在现代，科学并不昌明，社会也不和谐！
   现代社会是资本主义社会与社会主义社会共存的社会，也是一个过渡时期，与原始社会向奴隶制度社会过渡，奴隶社会向封建社会过渡，封建社会向资本主义社会过渡一样，是一个学术思想非常活跃的时期，是产生伟大思想的时期。马克思的辩证唯物主义、共产主义学说，爱因斯坦的相对论，系统论，信息论，毛泽东思想，后现代主义，以及原子能技术、信息技术、航天技术，社会-心理-生物医学模式……构成了万紫千红、绚丽多彩、瞬息万变的现代社会。现代社会一般认为是从20世纪初开始，从20世纪初开始人类经历了第一次世界大战，十月革命及苏联的建立，第二次世界大战，社会主义联盟的建立，中国革命的成功，苏联的解体，相对论、系统论、信息论对近代自然科学的继承与挑战，原子能技术、信息技术、航天技术与传统技术的挑战。人类对人类的明天，地球的明天开始进行认真的思考，提出各种前景，人类需要一个美丽的明天、一个光明的明天。
    历史是不会倒退的，资本主义已经战胜了封建社会的宗教神学，不可能以儒家的“三纲五常”、“天命论”、“存天理，灭人欲”为依据，我们不可能再用封建社会的伦理道德诸如孔孟之道、涅磐、基督去战胜资本主义的张扬人性、放纵欲望。经历了社会主义社会及苏联解体的教训，资本主义社会的衰落趋势已经非常明朗，人民会作出选择。
    现代社会是旧的理论、道德已经瓦解，新的道德尚未确立的时代，我们需要创立新的道德观念，不同于封建社会及资本主义社会的道德价值观。我们必须创造新的理论，综合人类文明发展过程中的一切理论，寻求其中的共同参考系，找到解决当前困境的方法。这就是今天中国文化大风暴的实质，寻找不同于封建社会、资本主义社会的信仰与精神支柱，中国人一定能成功。。

却波渔翁

下面引用由中西医融合观在 2008/11/09 09:23am 发表的内容：
      希望能够与更多的网友讨论辨证论治问题。没有正确与错误之区分，互相交流看法而已。
     我是西医，根本不会辨证论治，希望能够学会辨证论治，但是，不得要领。现在要求我重新学习中医理论，学会中医的辨 ...

回李老：
首先表达对您执着研讨中西医问题精神的崇仰！

-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年11月09日 11:14am 时添加 -=-=-=-=-
辨证论治的识力和功底不是坐在象牙塔里写出来的。李老不妨逐步运用于实践而体会之。以您深厚的中西文化基础，缜密的思维方法，老骥伏枥，志在千里之良志佳态，壁垒之破，反掌易耳！

-=-=-=-=- 以下内容由 却波渔翁 在 2008年11月09日 11:21am 时添加 -=-=-=-=-
中医振兴需要象您老这样执着可敬的“西医”学者！

却波渔翁

中医药事业振兴需要千百个象“中西医融合观”老先生这样执着可敬的“西医”学者！

南京陈斌

下面引用由中西医融合观在 2008/11/08 08:57pm 发表的内容：
   我认为：我们论坛的中医没有人真正懂得辨证论治，没有人能够写出自己的辨证论治程序及规范。我写出了西医的诊断程序以及要点，我强调了症状与体征的重要性。现在，无论西医还是中医，均没有认识到他们在整个医学中的重要性。没有症状与体征就没有医学！医学就是研究症状与体征的！
   辨证论治，辨的是症状与体征，治疗的也是症状与体征！
   离开症状与体征，西医无法诊断任何疾病，也不能判断任何治疗效果！
   古今中外浩如烟海的中西医学理论，技术，无不围绕着症状与体征展开！

中医在对病症进行诊治时,将其分为两大类：一类为外感温热病，一类为内伤杂病。二者性质、症状各有特点，其诊治模式亦不相同。对外感温热病，予以三焦、六经、卫气营血辩证论治，对于内伤杂病，予以脏腑、气血津液、经络辩证论治。对此，西医似可借鉴。
西医上，我们亦可以将病症分为两大类：一类为传染病或流行病，如疟疾、伤寒、水痘、结核、或铅中毒、汞中毒等；一类为非传染病或流行病，如高血压、高血脂、糖尿病、脑血管意外、冠心病等，姑且命名为内伤杂病。对于传染病和流行病，它们的特点在于病因单一、明确，引发的病理改变则可能牵涉到多系统、多脏器，复杂多变。此类病症诊断的重点在于病因，治疗的重点也在于病因，只要抓住病因诊治，则整个病症的诊治即迎刃而解。
而内伤杂病则不然，内伤杂病之病因往往是多样的，有生物的、物理的、化学的、或社会的、心理的，有时亦是不明确的。且病因的找出，有时对病症的实际治疗也难以发挥大的指导作用。这时，我们对病症进行诊治时，重点应放在机体内部的病理改变上，而一个症状可以见于若干个病理改变，一个病理改变可以出现若干个症状，此时，我们应以内在病理改变为诊治单位，病变的部位是一个脏器，还是多个脏器，在一个脏器上是一种性质的病变，还是多种性质的病变，彼此的关系是相兼，还是相互转化，孰为本，孰为标。治疗的重点也不在病因上，而在于直接纠正改善这种病理改变，有是病用是治，用药物（西药、中药）、、针灸、饮食、运动、心理等手段。在治疗上，或同治，或分治，急则治标，缓则治本，或标本兼治。
对于前者，我们谓之病因诊治模式，对于后者，我们谓之病理诊治模式。病因诊治模式是在和传染病及流行病斗争的实践中形成的，对人类诊治传染病及流行病曾经发挥，并仍然发挥着重大的作用。但是应当看到，在诊治内伤杂病时，这一模式则有极大的缺陷，内伤杂病的诊治重点应在于内在的病理改变，以内在病理改变为诊治过程的枢纽

-------------- 病因----------------

----------------↓---------------------

外在症状 -→ 内在病理 -→治疗

----------------↓--------------------

----------------转归----------------


以外在症状为导向，去确定内在病理改变（包括病变部位、性质），再据此解释症状，分析不同病理改变之间相互关系，寻求病因、预测转归、确定治疗。如此一来，我们在诊治内伤杂病时，将可以迅速抓住本质、要害，诊治过程将变得更为流畅、有效和便捷，将极大的提高西医诊治内伤杂病的效率及水平。

以上是个人在从医的过程中的一点心得，写出来抛砖引玉，若果能对医学的发展有所裨益，则幸矣。

——临床病症诊治思维改进之我见
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=27&topic=2729&show=0

南京陈斌

从生物医学模式到生物、心理、社会医学模式，从临床病症诊治角度出发，只是对病因诊治模式的补充和完善，不是质变，从病因诊治模式到病理诊治模式的转变，才是医学诊治模式的根本转变。

所谓病因诊治模式，其核心是把病因作为疾病的本质，以病名（实质上是一种以病因为核心的疾病观的外在表现形式）为病症诊治过程的枢纽。

所谓病理诊治模式，其核心是把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽。

前者是西方人类在和传染病、流行病长期斗争的实践中形成的一种诊治模式，其在人类诊治传染病、流行病曾经发挥，并仍然发挥着巨大的指导作用。但对非传染病、流行病（参照中医的说法，我们且谓之内伤杂病）继续套用这一诊治模式，则是有极大缺陷的。因为传染病、流行病与内伤杂病在性质、特征上是有根本不同的。传染病、流行病的病因单一明确，引发的病理改变复杂多变，故我们在诊断治疗时，应以病因为重点，以病因为诊治过程的枢纽。内伤杂病则不然，其病因复杂多样，有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的，一个病因可以引起若干个病理改变，一个病理改变可以由若干个病因引起，且病因的找出有时对治疗难以有实际指导作用。这时，我们应当以机体内在的病理改变作为诊治的重点，以内在病理改变作为诊治过程的枢纽，以内在病理改变为诊治单位，去解释症状,去讨论不同病理改变之间的相互关系，去讨论它的病因病机，它的转归预后，它的治则治法。一句话，对于内伤杂病，我们应当用病理诊治模式。

中医对内伤杂病进行脏腑辨证论治，其本质是什么呢？其本质就是病理诊治模式（把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽），其与现代医学的矛盾，本质上就是病理诊治模式和病因诊治模式的冲突。为什么我们学西医的对中医难以理解，学中医的对西医难以理解，其根源在什么地方呢？根源正在于此。

从实践出发，在诊治传染病、流行病时，病因诊治模式是优越的。

在诊治内伤杂病时，则病理诊治模式是优越的。在诊治内伤杂病时，西医应当向中医学习，学习中医辨证论治的思维过程、诊治模式——把内在病理改变作为疾病的本质，以内在病理改变为病症诊治过程的枢纽。
[补发]也谈医学模式的的转变和中医辨证论治的本质
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=27&topic=2741&show=0

中西医融合观

下面引用由gl0101在 2008/11/08 08:17am 发表的内容：
愿闻其详，正在学习中。

  取象比类方法与自然科学实证方法是完全不同的方法。
  取象比类之所以不是科学方法,就是因为他只具有或然性,而不具备必然性,他只能揭示事物之间的相似性,用几何的语言来说,他只证明两个图形相似,而不能证明二者相等!而科学所要得到的是:必须证明两个图形相等!
   中国的取象比类是人与自然融合,统一的方法,
     “取象比类”是研究学问普遍采用的方法:
     1  取象比类的推理方法恐怕董仲舒的<春秋繁露>达到了极致, 汉朝董仲舒创造的"废黜百家,独尊儒术"那样的哲学体系就是“取象比类”的结果.
     2  西医的动物实验设计,首先按照人体的结构与功能“取象比类”,在相应的动物身上进行,得出类似于人体的病理结论,再应用于临床.只是把“取象比类”忽略了,因为“取象比类”是动物实验之前的准备工作.
         在阴阳学说中，阴阳是抽象概念，他是用取象比类的方法得出来的。他已经与事物的本体无关了。如同数学的数字一样，已经不含有物质，事物的概念。1，2，3与具体的事物的本体无关，但是，在具体运用时必须是物质的，一条鱼，一个人，一批货，一个民族。1+1=2这是数的运动，1条鱼+1条鱼=2条鱼，这是物质运动。
    前已述及阴阳学说来源于天圆地方，天地交会，天人合一，因为太阳在天上，他具有温暖，明亮，等属性，与天相比地在下，寒冷，阴暗。运用取象比类的方法（而不是唯物的科学证明方法），把与天相类似的事物的属性归类为阳，而不是把事物归类为阳，例如：气，热气归类为阳，相对比较冷的气归类为阴，而且热气与冷气必须同时存在于一个可比较的环境内时，才能彼此建立阴阳关系。为什么把天定为阳，地定为阴，除了太阳在天上之外，这是几千年，甚至于几万年中国古代人们形成的共同认识，也就是所谓的公理。还有一个原因，用现代的语言表述就是：太阳在天上是永远不变的参照物，这个参考系是最稳定的参考系。
     把天定为阳，地定为阴，这是阴阳学说的原概念，然后运用取象比类的方法，中国古代的人们把他们所能够感觉到的万事万物按照其属性，归类于阴阳两个方面，试图解释天地人的发生发展规律。用属性的变化通过取类比象讨论事物的变化。

南京陈斌

“证”在本质上是一种病理生理学的诊断。
“证”的诊断，包含有两个要素，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性），这就符合了病理学诊断的基本条件。
“证”不是病因学诊断。纯粹意义上的病因，应当是相对于机体系统本身而对立存在，包括有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的致病因素（病因）。在外感病领域（西医之传染流行病），病因往往是单一而特异的，而在内伤杂病领域（西医之非传染流行病），病因往往是多源而非特异的。不管是外感还是内伤杂病，病因与机体内在的病理改变之关系，往往是复杂的，非线性的。一个相同的病因，在不同的人，或同一个人在不同的阶段，可引发机体内出现不同的病理改变；不同的病因，亦可以引发出相同的病理改变。如寒邪可以引发寒证，也可以引发热证，所谓寒从热化；热证可以由热邪引发，也可以由寒邪引发。同样是受凉，有的会引发气管肺部炎症，有的会引发胃肠痉挛；同样是胃肠炎，有的是饮食不当而引发，有的是受凉而引发。
“证”不是症状学诊断。咳嗽、胃痛、头痛、水肿一类是症状，痰饮停肺、脾胃虚寒、肝阳上亢、脾肾阳虚一类是证，这二者显然是不能等同的。症状是“证”的外在表现，“证”是症状的内在病理本质，“证”是病的体，症状是病的象，从这个角度言，“证”与症状是不可分的；同时，一个相同的症状，可以见于不同的“证”（内在病理改变），一个相同的“证”（内在病理改变），可以表现出不同的症状，如同样是肝阳上亢之证，可以出现眩晕，可以出现头痛，可以出现失眠不寐等症状，而同样是眩晕，可以见于肝阳上亢，可以见于痰浊上扰，可以见于气血亏虚等“证”。从这个角度言，症状是症状，“证”是“证”，二者各为一物，不可混为一体。
西医上，同样也有病理学诊断，和中医的“证”在本质上有何异同呢？
相同处，二者都有两个基本要素组成，一个是病变部位（病位），一个是病变性质（病性）。从本质上言，中医的“证”就是一种西医意义上的病理学诊断，与西医病理学诊断无异。
不同处，中医的“证”的描述，从根本上、整体上言，是偏向于病理生理学诊断，而缺失了病理解剖学的诊断。以脏腑辨证体系言，中医的病变定位，不是解剖结构的定位，而是功能结构的定位。如中医言病变在“心”，不是指西医的解剖的心脏出现了问题，而是指循环系统的功能，和（或）脑的思维认知功能出现了问题；中医言病变在“脾”，不是指西医的解剖的脾脏出现了病变，而是指消化系统的消化功能，和（或）免疫系统的免疫功能出现了问题；中医言病变在“肾”，也不是指西医的解剖的肾脏出现了病变，而是指泌尿系统的泌尿功能，和（或）内分泌系统、生殖系统的部分功能出现了问题。至于“寒”、“热”、“虚”、“实”，则是对机体各功能系统的功能异常状态进行的一种概括与表述，而不是针对其解剖形态结构异常（病变）进行的概括与表述。
以上谈了“证”本质属性的问题，再谈一谈“证”与辨病论治之关系。
比较传统而公认的看法，认为“证”是疾病所处的某一阶段机体的病理生理反应的概括，“证”是对疾病的阶段性认识，“证”与“病”是阶段与过程之关系。
从实际的病症诊治过程来看，这里的“病”，应当是特指的，指外感病和（或）内伤杂病，过程是指外感病和（或）内伤杂病的发生、发展的全过程，“证”是外感病和（或）内伤杂病过程中某一阶段病理生理状态的概括。如卫分证（气分证、营分证、血分证）分别是外感温热病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括；太阳证（阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证）分别是外感伤寒病发生发展过程中某一阶段病理生理状态的概括；而各脏腑、气血津液证，则是内伤杂病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括与反映，所不同的是，它不象温热病、伤寒病（狭义）那样有着较明显的传变规律与顺序，而是随机性较强，或类似于五行一样循环往复，起始无端。但仔细体会时，其中亦有着一些传变规律与顺序存在，如五脏之间的生克乘侮，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，如“初病气结在经，久则血伤入络”等。
就中医具体“病”名（以中医内科病名为例，如咳嗽、胃痛、黄疸、水肿等）与“证”之关系，二者显然是症状与内在病理改变之关系，是现象与本质，象与体之关系，而不能理解为过程与阶段之关系。
至于西医的具体疾病与中医“证”之关系，更不能简单的以阶段与过程之关系来指导处理之，从而出现将所有的西医的具体疾病，按照疾病发展的不同阶段，分出几个“证”来治之，这是分型论治，不是辨证论治。辨证论治的核心特征之一，必须是从症状出发，诊断与治疗随着症状的变化而变化，所谓“要在随症推移消息尔”。谈及西医的具体疾病与中医“证”之关系，也要随着疾病性质的不同而不同。在外感病领域中（西医之传染流行病、及部分感染性疾病），西医的病名是以病因命名，如结核、霍乱、甲肝、血吸虫等，这一类的病与中医的证（病理生理学诊断），即可以存在过程与阶段之关系，在不同的病变阶段，有着不同的“证”；而在内伤杂病领域（非传染流行病），西医的病名多是以某种病理学的诊断如胃炎、胃溃疡、胃癌、肝癌等，与中医的“证”的诊断，往往是同一性质（都是病理学诊断），不同内容（“证”偏于病理生理学），构成一种互补之关系，而不是阶段与过程之关系。
所以，在内伤杂病领域，现行的以西医病名为纲，中医“证”为目的病证结合模式，是不妥当的，是分型论治，不是辨证论治。比较理想的、合理的模式，应当是以症状为纲，西医的“病”和中医的“证”为目之互补结合模式。以整个内伤杂病为参考系，以临床症状的变化为导向，全面的、全方位的审察机体各系统、各方面的状况，得出西医的“病”和（或）中医的“证”的诊断，把握彼此之间的标本轻重缓急之关系，在此基础上，解释症状，推求病因（受本难知，发则可辨，因发知受），预测转归，确定治法。如果以某一具体西医病名为参考系（内伤杂病领域），医者的诊治思维就会局限于局部之中，而难以从整体上予以全面的、动态的把握机体之状态，从而有违辨证论治之本义与精髓。
证的属性及与辨病论治之关系
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=27&topic=2188&show=0

南京陈斌

下面引用由人口如棋在 2008/11/07 02:08pm 发表的内容：
上海2010年将统一中西医病名http://www.sina.com.cn  
2008年11月06日3:00  新闻晨报 　
　□记者 朱国荣 　　
   晨报讯 记者从昨天召开的“曙光传统医学国际论坛”上了解到，本市正在研究制订西医与中医相关联的病名，将于2010年取得一致，以让患者对自己的疾病有充分的认识。
　　长期以来，中医大多以症命名的现象，而且是数病一名。如“呕吐”这一个中医病名，就与西医的多系统、多脏器的诸多疾病相关，消化系统、血液病、肿瘤、神经系统等疾病都可能引起患者以呕吐为主要症状，但中医只笼统地诊断为呕吐病。 　
　曙光医院王灵台教授告诉记者，由于不少疾病早期没有明显的症状和体征，这种无症可辨、无症可查的尴尬，也使中医丧失了早期诊治疾病的良机。 　
　要让患者对中医有进一步的认识，在“治未病”中发挥积极作用，中西医病名一致是关键的一招。上海市中医药循征医学研究中心副主任竺丽明透露，本市目前已建立一个庞大的中西医病名数据库，专家正从中寻找出中西医相对应、关联的病名，这样患者无论是在西医还是在中医就诊，就可以得到一个统一的明确说法，对自己的疾病充分理解。

关于中西医结合临床诊治体系的几点说明：
一、在现阶段，中西医结合临床诊治体系由西医“病”体系、中医“证”体系、中西医结合临床症状诊治体系（症状为纲，西医的“病”和中医的“证”为目）组成。
二、西医的“病”体系与中医的“证”体系，都是一种临床诊治的理论工具，是为临床诊治病症服务的。
三、沟通联系西医“病”和中医“证”的，是症状。由症状出发，可以通向西医“病”体系或中医“证”体系；或者从西医的“病”出发，某个西医的“病”，通过症状而与中医某个或某些“证”相关联；或者从中医的“证”出发，某个中医的“证”，通过症状而与某个或某些西医的“病”相关联（也有在西医“病”体系中找不到对应关系的，此时的“证”，就具有了一种独立的诊断地位与价值）。
四、在西医的“病”体系中，已和过去的“病”体系有极大的不同。新的“病”体系中，参照了中医对疾病的分类处理方法，先分为两大类：传染病（流行病）、内伤杂病。在内伤杂病体系中，再参照中医的脏腑气血津液辨证体系，以部位为纲、性质为目，从而打破了西医传统的分类体系，形成了一个新的、类似于中医的分类体系。另外在以部位为纲时，基本循着由局部而整体，由内而外的原则。
五、之所以在第一条中提及现阶段，是认为随着时间的推移，认识的发展，中医的“证”体系有可能会被完全的、有机的融入西医的“病”体系。或者是一部分的“证”，已能够在现有的西医的“病”体系中找到某个或某些相对应的诊断，这部分“证”就会逐渐被现有的“病”名所取代；或者是一部分“证”，其不能在现有的西医的“病”体系中找到相对应的关系，具有一种独立的诊断地位及价值，这部分的“证”，将可以作为一种新的、独立的诊断被吸收纳入到西医的“病”体系中。如此一来，中医“证”的诊治体系将有可能会最终消失，而留下的，将是一个渐趋成熟而全面发展的西医的“病”体系。
《中西并用》主题帖子集锦
http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=27&topic=2965&show=0

却波渔翁

谢谢南京陈斌先生参加讨论。

却波渔翁

辨证论治的关键，在于通盘掌握辨证论治的精神与方法，在于继承前人成果的同时，去第一线实践中去培养自身的功夫与识力。