脱离五行之医学系列丛书之一《内科学》连载——于殿生

llyyjj

中西医融合观 发表于 2014-5-17 08:45
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     中西医融合观的尴尬之处就在于：精通中医理论的人，西医知识甚少；精通西医的 ...

我对西医病理了解的很肤浅，但感染性疾病的几个主要阶段还是知道的。

白虎汤治气分实热，如果用在普通感冒或流感上，没有什么问题。感染再加重，发展到后面几个阶段，中医也用白虎汤，但白虎汤这时成了组方的一部分。治法一般叫做气营两清、气血两清。白虎汤显然是针对气分的。

中西医融合观

llyyjj 发表于 2014-5-17 03:27
我对西医病理了解的很肤浅，但感染性疾病的几个主要阶段还是知道的。

白虎汤治气分实热，如果用在普通 ...

      白虎汤是个基础方剂，他可以衍化为许多方剂，不赘述。
    气分热证与太阳表证的鉴别，与营分证的鉴别，中医在理论上是十分强调的，但是中医从临床出发，在太阳表证是时候也加生石膏、知母，有是证用是药。这些临证时的变通是常有的事。

仁海中西医

【临床表现】
以隐袭性进行性呼吸困难为其突出的症状，体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。轻度干咳、偶有痰血。体检：呼吸浅速，两肺底吸气期啰音似Velcro尼龙带拉开音。50％患者有杵状指（趾）和紫绀。晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征，最后多死于呼吸、循环衰竭。
早期虽有呼吸困难症状，但X线胸片可能基本正常；中后期可出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化。
肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。
实验室检查示血乳酸脱氢酶增高；类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高。

仁海中西医

【中药治疗】
    麦门冬汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减   麦门冬50g甘草20g五味子20g干姜6g细辛3g半夏12g杏仁12g麻黄6g当归12g百部12g红花10g怀牛膝20g栝蒌子30g
方中用麦门冬滋阴润肺；麻黄扩张支气管改善肺通气；五味子松弛平滑肌；干姜、细辛温肺，使肺内血流通畅；半夏、杏仁、百部降气清肺止咳；红花、当归、怀牛膝稀释血液，有利于血流再灌注；栝蒌子稀释痰液，有利于肺组织新陈代谢；甘草止咳并和诸药。
西药治疗
在急性病例用糖皮质激素，通常泼尼松0.5mg/kg•d（理想体重），分3次服用，口服四周；然后0.25mg/kg•d，口服8周；继之减至0.125mg/kg•d，或0.25mg/kg隔日口服。若客观检查有进步或病情稳——应维持治疗6个月以上。
皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂如小剂量硫唑嘌呤。
肺移植

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                                       第十 一节　原发性支气管肺癌

【病因】
病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：
一、吸烟
已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。被动吸烟也容易引起肺癌。
二、空气污染
空气污染包括室内小环境和室外大环境污染
三、职业致癌因子
已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。
四、电离辐射
大剂量电离辐射可引起肺癌。美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。
五、饮食与营养
动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。

仁海中西医

【临床表现】
一、由原发肿瘤引起的症状和体征
1、咳嗽　
2、咯血　
3、喘鸣
4、胸闷、气急　。
5、发热　一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。
二、肿瘤局部扩展引起的症状和体征
1、胸痛　约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。
2、呼吸困难　肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。
3、吞咽下困难　癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。
4、声音嘶哑　癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。
5、上腔静脉阻塞综合征　癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。
6、Horner综合征　位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
7、臂丛神经压迫征  肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。
三、由癌肿远处转移引起的症状
1．肺癌转移至胸、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。
2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。
3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。
4．肺癌转移至淋巴结 　锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。
四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现
包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。发生率约10% 。有下列几种表现：
1．肥大性肺性骨关节病，常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。
2．分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。
3．分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。
4．分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征。
5．神经肌肉综合征　包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。
6．高血钙症　肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。

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【影像学及其他检查】
一、胸部X线检查
二、电子计算机体层扫描（CT）
CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。
三、磁共振（magnetic resonance imaging ,MRI）
四、痰脱落细胞检查
五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）
六、开胸手术探查
七、其他检查

仁海中西医

【诊断】
肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％－90％的病人可以得到确诊。
【鉴别诊断】
一、肺结核
多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。
二、肺炎
应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。
三、肺脓肿
应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
四、结核性渗出性胸膜炎
应与癌性胸水相鉴别，参见《胸腔积液》章节。

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【治疗】
中药治疗：
葶苈子50g天花粉30g麻黄6g黄连10g黄芩30g白花蛇舌草30g半边莲30g半枝莲30g杏仁12g甘草20g百部20g当归12g乌梅20g浙贝母10g  寒者，去黄连、黄芩，加干姜10g细辛6g
中药方用葶苈子泻肺去壅散结；天花粉、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲抗肿瘤；麻黄扩张支气管改善肺通气；黄连、黄芩清热解毒；杏仁、百部、浙贝母止咳；当归行气活血；乌梅松弛肺组织；甘草止咳并和诸药。
还可根据不同情况，应用中药对身体进行调理。或攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，或于平补平泻中延长生命。

仁海中西医

西药治疗：
治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。
一、手术治疗
局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。
二、化学药物治疗（简称化疗）
小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，如足叶乙甙（VP－16）、鬼臼噻吩甙（VM26）、卡铂（CBP）及异环磷酰胺（IFO）等，其单药的缓解率约为60％－77％还有环已亚硝脲（CCNU)、顺铂（DDP）、长春碱酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、甲氨蝶呤（MTX）等亦均被认为对小细胞肺癌有效，使小细胞化疗有新的发展，缓解率提高到50％－90％。因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对Ⅳ期小细胞肺癌的价值更大。
三、放射治疗（简称放疗）
放射线对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后，射线可直接作用于DNA分子，引起断裂，射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性，被吞噬细胞吞噬，最后被纤维母细胞所代替。
放疗可分为根治性和姑息性两种，根治性对于病灶局限、因解剖原因不便手术或病人不愿意手术者，有报道少部分病人5年无肿瘤复发。若辅以化疗，则可提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效，可使60％－80％咯血症状和90％的脑转移症状获得缓解。
放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
对全身症状太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。重症阻塞性肺气肿患者，易并发放射性肺炎，使肺功能受损害，宜慎重应用。放射性肺炎可用肾上腺糖皮质激素治疗。
四、肺癌介入性治疗
1、支气管动脉灌注化疗
2、经纤支镜介导化疗
五、生物反应调节剂治疗（BRM)
如干扰素、白细胞介素2（IL－2），肿瘤坏死因子、集落刺激因子（CSF）在小细胞肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。
六、中医药治疗
祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少病人对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。