[转帖]医学中西结合录 第五章 循环、造血系统疾病

阜新汪海升

案16：冠心病心绞痛
李某，女，50岁，威县吴王目村人，2001年11月7日初诊。
发作性胸痛一年，不服药发作甚频，服药且不劳动则不发作。发作较重时睡眠不好。已断经多年，其余无大不适。脉象沉细，舌淡嫩。血压150/106mmHg。
处理如下：
附子8g、桂枝15g、薤白10g、党参10g、黄芪10g、陈皮10g、川芎10g、当归8g、五味子8g、半夏8g、羌活8g、独活8g、茯苓10g、甘草5g。常规水煎日1剂。
心痛定10mg日3次。
11月11日再诊：未再犯胸痛，但有时心悸，双手似颤似麻感，右脉接近正常，左脉稍沉弱。血压150/96mmHg。守上方。
11月16日再诊：诸证悉去，脉舌象接近正常。血压120/80mmHg。

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案17：不典型冠心病
徐某，女，68岁，退休教师，住威县城内，2005年9月1日就诊。
患高血压十年，不太重。五年前曾就诊治愈心前区发作性疼痛，近两周来每下午多次发作心前区闷痛，故再次求治。
患者一般情况尚可，脉象细弱，舌质暗红。血压140/80mmHg。正在服用心血康、丹参滴丸、复方利血平、消心痛等。
嘱其停用丹参滴丸和消心痛，加服中药如下：
川芎10g、怀牛膝15g、五味子10g、山芋肉10g、党参10g、黄芪15g、桂枝20g、薤白10g、附子8g、半夏8g、甘草5g、当归10g、陈皮10g、茯苓10g。常规水煎日1剂。
人参归脾丸9克日2次；天王补心丸9克日2次
9月6日再诊：称服上方一次即明显好转，服完五日尤其大好，但仍偶有轻微胸闷。脉象仍见沉细，继续服用上方。
9月22日三诊：称五年前就诊时，一诊即愈，持续至今年复发。此次效果似不如上次好，是否可找出上次方子，按旧方治疗。
于是查出2000年3月20日初次就诊的记录，发现旧方和新方基本相同。于是仔细询问正在服用的西药，丹参滴丸和消心痛是这时才问出来的。于是嘱其停用丹参和消心痛，加服心痛定10mg日3次。
按照丹参制剂的说明，最适用于冠心病。但是，据我的经验，凡有气虚者，不宜使用丹参片等。久服丹参制剂——近年依次最常用丹参片和丹参滴丸——每见气虚而使冠心病加重。有专题说明，不赘。
按西医理论，消心痛缓解心绞痛最快，为什么也要停用呢？
浅见以为，此药扩张血管太强，而且不是只扩张冠脉。破气作用略同丹参，故凡气虚者，最好停用。
按：患者曾经多次做心电图，没有典型的冠脉供血不足表现，但是，不能据此排除冠心病。她有高血压十年，症状比较典型，可以根据症状诊断冠心病。此所以西药亦按冠心病处理。

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案18：高心病心衰
郭某之母，73岁，威县时庄人，2006年4月25日初诊。
两个人架着，患者方可勉强进入诊室。自己坐着也困难。故不能自述病史。家属称，两年前在县医院诊为高心病，每发病即胸满呕吐。于是我主动问：发现高血压多少年？家属答：大约五六年。再问：平时是否有下肢水肿和心慌气短。答：常有水肿，稍劳即心慌气短。但是，上年患者还在勉力劳动。再问：近来怎样治的。答：已经断续输液一个多月，越治越重，几乎完全不能进食半个月。再问：发病时有无头晕目眩，天旋地转感。答：头晕严重，并不断恶心呕吐。再问：输液之前医院的诊断是什么？答：小脑出血。
患者全身苍白水肿。脉象略见洪大。舌大而粘。就诊前测血压不高。
处理如下：
支持输液3天
川芎10g、怀牛膝15g、五味子10g、党参10g、黄芪20g、陈皮10g、茯苓10g、半夏10g、桂枝20g、当归10g、白芍15g、川朴6g、枳实6g、三仙各10g、甘草5g、葛根15g、生姜20g。常规水煎日1剂。
4月29日家属来诉：称病情大好，可以进流食，精神改善。患者拒绝继续输液，坚决要求服用中药。
5月11日就诊：全身虚肿完全消退。仍感心悸，食后略感饱胀。仍守上方。
按：患者的一个孙媳是我的邻居家的姑娘。初诊之后，都是她来取药并补充病情。原来，患者有11个子女。3年前才为最小的儿子娶妻。终生劳苦，可想而知。高心病心衰之后，患者还坚持下地劳动近一年。终于又出现了小脑出血。注意！她的椎动脉系出血相当典型。一般突然发病，患者严重头晕，自觉天旋地转如翻江倒海，故恶心呕吐。此证不见肢体瘫痪——即肌力尚可，但共济运动失调。大多有严重吞咽困难——呛。一般20日左右好转。西医治疗此病，与其它脑意外没有区别。但可断言，即便按常规治疗无误，也疗效不好。因为患者已经是多器官衰竭，输液不能解决这么多问题。加之患者有心衰，不可能大量输液。又，输液不经济，更不方便，她每天输液12小时左右，多次跑针。患者和家属早已难以忍受。又输液中大量使用活血化瘀药，给盐多，给糖少，给钾更少。这也是为什么越治越重。
2006年9月20日：患者的孙媳为自己的孩子来看病，称患者早已柱杖遊走且食欲很好。

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案19：高心病心衰
　　患者是我的病人中最胖大的一位，他的病也很典型，故记在这里。他身高190cm左右，目前体重115kg，最高体重160kg。
　　张某，男，33岁，威县河洼村人，2006年6月1日初诊。
　　四个月前感冒发烧扎针输液数日后，发生严重呼吸困难——端坐呼吸并吐血样泡沫痰。显然是典型的急性左心衰竭、肺水肿。当即急诊住县医院治疗。当时最高血压290/220mmHg。情况好转后出院，继续服药4种，但仍然稍劳即气短。已经停药约2周，似乎比服药时略好。体型高大肥胖，面色青黄，脉见沉滑有力，舌淡甚，苔白厚。食欲不佳，但食量不少于常人。下肢严重水肿，波及少腹。血压170/130mmHg。心率100次/分，齐。又称长期不出汗。
　　患者于上年夏天发现高血压，当时在180/120左右。那时体力很好，可以作重体力劳动。故血压陡升并出现急性左心衰竭，应该是感冒输液时滥用皮质激素所致。住院期间的抢救应该大体不错，但远期疗效显然不满意。
　　处理如下：
　　附子20g、干姜10g、桂枝20g、苍术10g、陈皮12g、茯苓15g、半夏12g、五味子15g、川芎12g、怀牛膝20g、白芍15g、川朴10g、枳实10g、甘草5g、生姜20g。常规水煎日1剂。
金匱肾气丸9克日4次。
复方降压片1片日4次；心痛定片10mg日4次；双氢克尿塞片25mg日4次；地戈辛片0.25mg日2次
　　6月7日：今日见其义兄（第一次他陪同就诊）说：患者今天去过他那里，病情明显好转。下肢水肿大见轻，小肚子水肿消退，呼吸困难好转。本来要来就诊，因为风俗原因，后天再去。即明天要停药一天。其义兄还转告说：患者服药后有不严重的腹泻，但自觉舒适。
　　6月9日：患者就诊。自称略好，膝下肿胀仍然明显，脐下亦有水肿。脉舌象略如前。血压180/110mmHg。看来疗效不很满意。于是追问病史。原来，患者曾经大好——水肿基本消退。后听信人言和广告，自购“朴雪”口服。服药后胃肠反应厉害，病情立即加重。曾经几次自觉临危。乏力严重时，无力持箸。由此可以肯定，患者的强心药用量不足。于是地戈辛和中药煎剂使用如前，其余西药加倍。患者服用肾气丸困难，减去。

阜新汪海升

　案20：不典型的心衰
　　
李某，男，51岁，威县四马坊村人，2005年11月30日就诊。
　　患者是老病人，近2年没有就诊。主诉为双小腿憋胀疼痛约一月，此前常有小腿虚肿，肿重时即痛。其人体丰，脉沉滑有力，舌暗苔黄略厚。3年前发现高血压，当时正在治疗乙肝。此外又有明显的小便频数。血压150/90mmHg。
处理如下：
白芍25g、甘草10g、川芎10g、怀牛膝15g、当归10g、丹皮5g、桂枝20g、五味子15g、山萸肉15g、川朴5g、香附10g、龙骨粉10g、茵陈10g、三仙各10g。常规水煎日1剂。
　　金匱肾气丸9克日3次
　12月5日再诊：诸证大减，虚肿、疼痛和尿频均几乎完全缓解，继续服上方5日巩固疗效。
　　按：煎剂的前两味略同经方芍药甘草汤，仲景用于治脚挛急（略同比目鱼肌痉挛）。该案主诉小腿憋胀疼痛，故方中首选白芍。较大剂量的芍药确实对肌肉痉挛效佳。1998年我在英国时，一位患者每夜下肢肌肉痉挛难忍数月去咨询。我说服中药必效。果然，重用芍药、甘草加川芎、当归、黄芪等一付即愈。类似经验很多，常常照用经方即效。

阜新汪海升

案21：可疑心肌梗塞
   
曲某母，80岁，威县杨庄村人，2002年10月12日初诊。
突然严重胸痛、阵发加重10天，患者不敢起坐、翻身，故请出诊。体型中等，神志清醒，心脏听诊无明显异常。脉弦，舌苔略黄。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、五味子10g、麦冬10g、生大黄6g、丹参10g、白芍12g、党参10g、大云10g、当归10g、川朴6g、枳实6g、香附8g、茯苓10g、甘草4g。常规水煎日1剂。
心痛定片10mg日2次
10月16日家属来诉：病大好，可以翻身、起坐、行走，仍守上方。
12月16日家属来诉：旧病复发，但较轻。仍守上方。

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　案22：心肌梗塞死证
　　　　　——断死与断生同样重要
　　
2005年11月末一天深夜，有人敲门甚急。急开门，来人称其父病重，务请临诊。我是有请必去的，于是在那个寒冷的大雾天深夜出诊。
患者马某，82岁，邻村姜藿寨人，一向身体较好。发病的前半夜，还曾串门聊天儿。黎明时突然发病。其子听见动静，去看时见满床稀便。自称仍有便意，但解不出。此外以气短胸闷，痛苦莫名为主。村医及乡医，都按着凉闹肚子简单处理（并未输液），一天不缓解。病人提出一定要请我看。
到病家后，略作检查¬¬¬、甚至一看到病人，便知情况不好——典型的心肌梗塞表现：面色青黄，表情痛苦不可名状，全身冷汗冰凉，四肢尤甚，脉象沉细时如鸡啄。病人平时就很明白，此时仍然临危不乱。说：您一来我虽死无憾了。我只好安慰，但告诉家属，病人很难维持到天亮。虽然应该抢救，但在家无条件。患者辛劳一生，还是住院勉尽人事为好。病家同意，立即打了120。当我告别患者时，他说：我如此高年，自觉不好，您既然不治，不必住院了。我只好再次安慰这个大概不信假话的老者。医生这样做出于职业和人性需要，患者一般会感到温馨。结果是：患者到了医院未及抢救即死亡。
经云：真心痛，朝发夕死，夕发朝死。权且认为所说就是重证心肌梗塞吧！
此案有什么好介绍的呢！
第一是想提醒同道，对危重证要及时告诉病家，否则常常会引起医疗纠纷。我正式做医生后的第一件事就是帮助处理纠纷。那是因为一个结核性脑膜炎患者夜间死亡，值班医生不知道，天明时病人家属首先发现。患者的子女有在北京工作的，直接告到卫生部。处理此类纠纷的麻烦可想而知。其实，那位值班医生相当有经验。当夜他曾经巡视病房，也检查过那个患者，而且发现少腹满（有尿），就差没有叫病人，看是否昏迷。原因是：患者的病情明显好转，当天还自己去街上理发。他怕无故耽误病人休息，于是一时疏忽。读者可能知道，结核性脑膜炎可以因为颅压升高引起小脑扁桃体疝，突然呼吸停止、昏迷，迅速死亡。
我也碰到在医院猝死的，是个心肌梗塞病人。我接手病房第一天，查房时见其很可能是心肌梗塞（那时县医院还不能做心电图）。于是，再三告诉病家，患者一定要在床上解手。如果患者非要去厕所，一定要陪同到底。同道们很难想象，那时医院的条件——只有露天厕所，工作人员很少，一个病房只有我带着两三个护士，不可能有特护，更不可想象现在的电子监护。第三天，患者死在厕所里，他的家属却在院里看热闹（恰好发生了一件热闹事）。病家当然悲痛，但没有埋怨我，而是后悔没有听我的话。读者须知，心肌梗塞患者，猝死在厕所里，不是很罕见。
最后，说一下“验死”和“验生”。
医家不是只以治好病为能事。扁鹊传说他：“断生死多验”。说明“断死”与“断生”同样重要——有时断死更重要。所以，吴瑭说：不知死，焉能救生！
怎样才能迅速地断生死呢？简单说，要学验俱丰，并且要认真负责，勤勤恳恳。医家终生如临深渊，如履薄冰，不是好干的行当。一切先进手段，都不能代替医生的知识和经验，更不能代替医生的责任心。

王耀勋

渗透着作者的酸甜苦辣和责任心！中西医结合确实可以挽救很多被中西医判为“难治或不治之症”的病人。没有对中、西医的深刻理解，在临床上是很难做到这些的。

阜新汪海升

案23：最经济的心衰治验
——体谅病家的经济能力
　
这不是用中药治疗的病案，自己也记不清曾经有多少这样的验案了。举这个例子是为了说明：不是疗效好病家就一定能坚持使用你的方法。这里说的心力衰竭，应该称为慢性充血性心力衰竭。中医没有大致相通的病名，可以属于喘证、水肿、蛊胀等。按西医诊断，最常见的是慢性风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏病和先天性心脏病。20多年前，以风心病最多见，近来高心病渐多。
慢性心衰是否可以只用中药纠正呢？可以的，暂不论。
先说治病当中的人情。
我年轻时，国人还很穷，农民更穷。劳动一天有时只挣几分钱，能挣三四毛钱就很好了。我的月薪长期不超过40元。
1971年，我做医生不久，本村的一位慢性风湿性心脏瓣膜病心衰患者，心衰加重大概数月之后找我治。她30多岁，是家庭主妇，有两个孩子，只有男人能劳动，困难可想而知。那时我就知道人参、附子等有效，让她服用西药的同时常服煎剂也许很好。但是，以她的财力，是不可能的。那样无异于不治，因为此病需要坚持服药多年，直到无效而死。
怎样治的呢？我选择了虽然属于西医常规，却最经济的办法。那时，一片洋地黄叶片6厘钱，一片双氢克尿塞4厘钱。前三日每天各用两三片，此后，每天各一片。这样，即便全年坚持服药，费用也不超过五块钱。这个病人坚持用了大约十年。病轻时可以做轻体力劳动，稍重时也可以做家务。自然最后还是死于此病。
现在，国人比起那时来是很富了。农民患重病也可花费上万元。所以，医院的经营情况大都很好，医生的收入更可观。不过我还是认为，最好能简便、少花钱，不必有门户之见。治疗经济困难的患者，一定要尽量少花钱。
我读古书，没有发现比上述办法更经济、简便且有效的纠正慢性心力衰竭的验案，经验中也没有见过中医同道的此类案例，且不论经济与否。当然，同时使用中药，疗效会更好，所以，我在单用西药疗效不满意时会加上中药。
顺便提及，现代中药研究证实，几味中药有类似洋地黄的强心作用。据我所知，最好的是夹竹桃叶，单纯的叶片就行，曾经有过制剂上市。据说毒副作用比洋地黄大一些，我没有用过。当然，有的同道会说，这是中医西化了——尽管夹竹桃大概是清代才传入中国的。
不过，中药治心衰还是常用补益药，如人参、党参、黄芪、熟地、附子、五味子等。
总之，医家要体谅病家的经济能力。

阜新汪海升

案24：高血压心动过缓
石某，男，45岁，威县徐古寨村人，2000年10月6日初诊。
发现心动过缓数月，曾用心宝、莨菪无显效。平时偶有心悸和一过性出汗。体瘦神可，舌淡苔白。心电图示最低心率41次/分，听诊约60次/分。血压150/100mmHg。
处理如下：
川芎10g、怀牛膝15g、党参10g、黄芪15g、当归10g、白芍15g、熟地15g、生地15g、五味子10g、羌活5g、独活5g、桂枝15g、陈皮10、茯苓10g、半夏8g、三仙各10g、生甘草5g。常规水煎日1剂。
心痛定片10mg日3次；脉通丸1粒日3次
10月11日再诊：服药后无不适，脉仍略迟，但有神且整齐。血压130/70mmHg。
10月16日三诊：双足心有红丘疹，发痒。停煎剂。
人参归脾丸9克日3次；香砂养胃丸6克日3次
各10日量，嘱服完后可以自购断续服。
2004年7月5日患者陪同妻子就诊：称服上方后一直未犯。脉略缓，舌淡。嘱仍服上述成药。