[转帖]医学中西结合录 第四章 感染性疾病

阜新汪海升

案5：皮质激素导致脓胸
1974年春天，我处理过8例小儿脓胸，至今难忘。
那时麻疹还隔数年大流行一次，那年正值麻疹大流行。8例脓胸患者都是麻疹合并肺炎引起的，而且都使用过皮质激素。
由于普遍接种，目前麻疹接近消灭。偶尔见到，也很轻。那时的麻疹则病情严重。一般要高烧7~10天，大约1/3的患儿合并肺炎。抗菌素发明之前，麻疹的死亡率常常高达25％，多数死于肺炎（当年王清任观看内脏，就是当地麻疹患儿大量死亡）。一旦合并肺炎，发烧会持续更久。患儿长期发烧，进食水很少，必然迅速虚弱。抗菌素广泛使用之后，肺炎大多可以迅速控制，死亡率下降至3％以下（目前可控制在0.2％以下）。然而，1970年代，激素使用逐渐增多。那时主要使用氢化可的松（酒精溶剂，必需静脉给药）和强地松（口服）。如上文所说，激素可以迅速退热，病家和部分医生往往因此认为病情大好而停止用药。于是暂时掩盖的感染暗中扩散，病情必然反复，而且很难控制。脓胸就是这样引起的。
这8例脓胸都抢救过来了，也给我很深的印象。那时不是大剂量使用激素，还出现如此严重的后果。大剂量或超大剂量使用的后果可想而知。
按：脓胸的治疗要点是：1.多次抽取脓液的同时胸腔内注射抗生素；2.全身使用抗生素——青、链霉素即可；3.恰当的支持疗法；4.营养很差时给全血；5.呼吸困难严重时给氧；6.中药给以平补气血之剂。
犬子那年2岁多，也患了麻疹。起初我坚持不用抗菌素，更不用激素。发烧一周后，疹子出齐、热退。2日后，再次发烧咳嗽，合并肺炎。起初我还是坚持没有用抗菌素。后来表里大热，舌红苔少，用犀角地黄汤后热退，但不尽。终于还是加用青霉素才迅速退尽，不再反复。看来还是中西医结合更好。
至此，又想到母亲多次讲过三哥死于麻疹。
三哥大约死于1940年，死时3、4岁。那年也是麻疹流行。当时贫苦人家是不可能请医生看病的。但母亲知道，只要孩子能喝水，一般不会死。三个孩子同时患麻疹，她老人家几乎昼夜不休息，随时让孩子喝温开水。本来，三哥的病情也大好了，开始下床活动。这时爷爷偏要给三哥剃头。剃头之后，三哥再没有起床。他一直拿着母亲给的三个铜板在被窝里玩，直到高热昏迷而死。麻疹在冬春流行，天气寒冷。旧时没有任何取暖条件，热病初愈是不能剃头的。爷爷是个明白人，不知道为什么犯了那样的错误。事过多年，母亲不再很悲痛，但是多次讲这个故事，总是旧痛难忘，对爷爷也有些不满。
抗菌素对麻疹本身无效。但是，1970年代，抗菌素供应已经比较充足，别的医生早已常规使用抗菌素预防麻疹合并肺炎。作为医生，我不会找不到青、链霉素。只是，我还是认为母亲的经验自中西医看都有道理。犬子患麻疹之初，一直能够进食水，没有性命之虞，不给他用抗菌素。后来终于用了3天，但相信比早用好。使用抗菌素“预防”感染，不是明智之举。
至于使用激素，我至今非常谨慎。

阜新汪海升

案6：滥用激素导致消化道出血和幽门梗阻
赵某，男，62岁，威县马塘寨村人，1994年2月15日初诊。
患者无胃病史，近来因为感冒发烧，西医治疗一周，致上腹胀满大量呕吐。查患者一般情况可，脉沉、舌淡，上腹饱满，明显振水声。血压160/100mmHg。详细询问得知，西医治疗口服药和输液中都用过较大剂量的地塞米松。又，患者清楚地记得，1993年11月8日曾经大量便血一次，也是在治疗感冒发烧之后，而且便血前有上腹胀满、烧心。
故基本上可以断定，这两次都是滥用激素诱发的上消化道溃疡并且出现合并症。患者没有高血压史，目前血压高至少和滥用激素有关。
处理：
①禁食水
②支持输液
③口服甲氰咪胍、盖胃平
④中药煎剂处方如下：
党参15g、黄芪15g、桂枝20g、白芍15g、香附10g、吴茱萸4g、茯苓10g、半夏10g、厚朴5g、云木香5g、甘草5g、生姜15g。常规水煎日一付。
这是黄芪桂枝五物汤加味。加的是补气、温胃、理气药。
2月16日：家属来诉，未再大呕吐，亦未便血或黑便。继续处理如上。
2月17日：患者就诊，自称大好，可以进食，面色转红。血压130/90mmHg。取中药3付善后。
这样的经验很多，下面再举一例。

阜新汪海升

案7：滥用激素导致幽门梗阻
本村村民赵某，2004年83岁。他鳏居近30年，仍然可以自己照顾承包土地，按说身体相当好。只是，他从年轻时就有典型的消化性溃疡。近5年中两次出现幽门梗阻，都是滥用激素引起。第一次是2000年感冒后扎针吃药都用不算很大量的激素所致。那次，禁食水、胃肠减压、输液（无人给他煎中药，故很难让他服中药煎剂）十多天才缓解。所以，他注意感冒时尽量不用药，用药也找我用中成药。可是，2003年秋天，再次出现幽门梗阻。这次是好心的朋友送给他两种药片，治疗他的肩膀痛所致。这两种药片是消炎痛和地塞米松。服用的当天就引起上腹不适，4天后即上腹胀满、大量呕吐，不能进食。结果，再次禁食、输液，总算挽回了。
患者高年鳏居，还能自力更生，说明他的胃病不很重，身体底子相当好。但我相信，两次幽门梗阻得不到及时而恰当的处理都会致命。
所以，给有胃病的患者使用皮质激素，要更加小心（消炎痛也忌用）。

阜新汪海升

案8：滥用激素病情危重且复杂
姜某，女，53岁，威县东郭庄人，2005年1月25日初诊。
10天前感冒起病，并无发烧。先在本村扎针用青霉素等，病情加重。主要是自觉多饥、失眠、心慌、乏力、气短、全身虚肿。又到某诊所输液用清开灵、双黄连等2天，上述症状更加严重，几乎不能下床。继续服该诊所开的西药3天，病情不见改善，又出现手指尖发麻，几乎不支，前来求治。
患者面色紫红，明显虚肿。静坐时微喘，语声低微。脉象弦细，舌红苔少。血压110/80mmHg。
病情至此，不能说已经很危重，却已经很复杂难治。如果继续上述误治，数日后即有性命之虞。
患者的全部症状都是典型的地塞米松副作用。我已经记不清碰到多少这样的情况了。
患者的丈夫同时感冒，同时扎针，也出现了失眠、多饥、心慌。但他的身体很强壮，过了几天渐渐好了。
总之，虽然患者不知道除青霉素、清开灵、双黄连外，其余用的什么药，但即便我不知道他医凡感冒就大量用激素，也可以肯定这是滥用激素的结果。
显然，患者开始根本不需要使用激素，也根本不需要使用青霉素。任何教科书上都没有说过感冒之初应该使用这两种药，但是，这种毫无理论根据的滥用风气竟然愈演愈烈。
先说一下滥用地塞米松为什么会出现上述症状。
失眠、多饥是神经功能紊乱和糖代谢紊乱的结果。
水肿是钠水潴留的结果。
乏力是低血钾的表现。
心慌气短是钠水潴留和低血钾，导致心脏收缩无力并血容量增加的结果。
面色发红是肾阳之气外越的表现、舌红苔少是肾阴虚的表现。
大剂量使用激素退热，最初表现为阳虚的居多。较长时期使用，多数会出现阳气外越，即西医说的克兴氏综合征表现之一。
患者没有慢性气管炎病史，感冒之初咳嗽也不重，现在的气短主要是激素的副作用所致。
患者同时有水肿、心慌气短和舌红苔少（阴虚的指征）和阳气外越，中医治疗有些困难，因为不宜完全使用温阳利水法，既温阳又滋阴需要照顾周到。
处方如下：
山萸肉15g、五味子15g、麦冬15g、茯苓15g、熟地15g、生山药15g、党参10g、黄芪10g、白芍15g、丹皮8g、桂枝15g、陈皮10g、川朴5g、甘草5g。常规水煎日一付。
口服金匱肾气丸、补中益气丸各9克日3次。
安定片0.5mg睡前服。
1月30日二诊：自述服上方1付即无濒危感。目前面色紫红、全身虚肿、心慌、气短、乏力、不眠、多饥、手麻等症状均好转，唯自觉右眉棱骨痛。脉象、舌象大体正常，右眼眶明显压痛。看来目前主要是额窦炎。考虑到滥用激素导致的紊乱不会完全恢复，继续使用上方。同时使用负压滴鼻的方法将氯霉素滴入额窦，具体操作从略。
2月4日：介绍他人就诊。来人说姜某头痛痊愈，此前诸证悉退。
   

阜新汪海升

案9：滥用激素发烧迁延不愈
姜某，男，24岁，威县王家陵人，2004年9月11日初诊。
35天前因为受凉发烧，输液一周，同时用青霉素、安灭菌、清开灵、病毒唑、地塞米松等。但至今热退不尽。体温在37.5℃左右，自觉头沉、背酸，不能做重体力劳动。其余无大不适。脉大而弦，舌红苔白厚。血压正常。
西医辨病：滥用激素后遗症
中医辨证：表未解兼内热
治疗：
柴胡5g、连翘8g、葛根10g、菊花10g、白芍15g、生石膏粉15g、甘草5g。常规水煎日一付。
疗效：服上方5剂，诸证悉退。
这是比较典型的清表里热的方子。只说明一下为什么生石膏用如此小量。
目前虽然还常见生石膏块，但也常见机器加工的极细粉。这种细粉的清热作用大约是人工捣碎石膏块的10倍。所以，不能再像张锡纯先生那样经常用一两甚或半斤以上。同样，目前的龙骨、牡蛎也常常加工为极细粉，用量可以减至旧时的1/5~1/10。不过，龙骨、牡蛎用旧时的分量问题不大。生石膏细粉，则要慎重。原则上是，只要见一次大便不实，即需减量或停用。这也是锡纯先生经常告诫的。
若再问为什么。道理很简单。凡石质药物——比如一块赭石，不粉碎很难煎出有效成分。粉碎越细，用量越小。

阜新汪海升

案10：滥用激素致长期低热
患者李秀萍某，女，21岁，威县油坊村人，1994年8月6日初诊。
低热伴前头痛一年，经中西医多次治疗不效。体温偶尔可至37.5℃，一般不超过37.3℃。终日头痛不止，此外无特殊不适。身体消瘦，面色晄白，食欲稍差，睡眠偶尔不好。二便、月经大体正常。脉细弱而数，舌淡胖，苔白稍厚。血压100/80mmHg，体温36.9℃。
不详细询问病史，也可以疏方。但是，近年来我每年大约治疗上百例这样的长期低热，有的反复低热2年以上，绝大部分是滥用激素引起的。问之，果然是发病前不久曾经因感冒发烧输液数日，几次大汗后遗留此证。
西医辨病：滥用激素致体温调节紊乱
中医辨证：过汗伤阳、伤气，清阳不升，气虚头痛
处方：
党参15g、黄芪15g、五味子15g、桂枝15g、柴胡5g、升麻5g、当归10g、白术10g、桔梗10g、川芎10g、甘草5g、生姜20g
.。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日3次。
服上方5日后，头痛减轻，血压110/80mmHg，体温未再超过37℃。又2日后，脉象正常，头痛大减，血压110/75mmHg，续服3日痊愈。
按：滥用激素导致长期低热是很常见的一种不良后果。不及时恰当处理，常常迁延数月，有的会数年。这种低热一般不超过37.5℃，有的甚至在正常范围。这是由于有的人基础体温低，接近37℃的体温对他来说就算高了。体温略高，患者却很难受。头痛、头晕、乏力、全身酸痛冷热感等，就像总在感冒。
为什么会出现这种情况呢？
从西医药理角度看，这是因为滥用皮质激素导致的调节紊乱，形成病态的调节周期。体温调节紊乱只是神经—体液调节紊乱的一个方面，只不过是体温容易测出来而已。
从中医角度看，这是典型的阴阳平衡紊乱。实验研究已经证明，皮质激素严重干扰阴阳平衡。最多见的是导致肾阳虚，也可以导致肾阴虚。更准确一点说，这是肾气阴阳失衡在体温上的表现。
所以，治疗上既要补肾阳，也要滋肾阴，既要补气，也要补血，既要解表，也要和里。总的来说要偏重补益，给体内阴阳平衡增加物质基础。除非有明显的内热，开始照用桂枝汤也是正确的，因为这是滋阴和阳、补中固表第一法。
这种低热，虽然不是危重情况，却不是很容易治。下面再附一例。

阜新汪海升

案11：滥用激素致长期低热
李某，女，40岁，威县东郭庄人，1996年7月12日初诊。
自春节开始头痛、头晕、乏力、低热不退至今。体温最高只有37.5℃。曾在县医院诊为鼻窦炎，但是，中西医治疗不效。最初服止痛片有暂效，不久亦无效。自称病初全身虚胖，至今仍明显发胖。此次病前不好出汗，近数月容易着凉，且全身憋胀出汗。饮食、二便、睡眠可。脉象沉细而弦，舌暗红苔略厚。血压100/80mmHg，T36.8℃。
仔细询问病史，原来春节前夕患者曾经感冒发烧输液数日。当时即出现全身虚肿。勉强过完春节，头痛等症状即明显。所以，可以肯定，身体发胖和各种不适都是激素的副作用所致。
目前患者的脉象、舌象和血压都提示虽有内热但正气不足。
处理如下：
桂枝15g、白芍15g、菊花10g、川芎10g、柴胡10葛根15党参10黄芪15丹皮10当归10茯苓15五味子15。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日2次
龙胆泻肝丸3克日2次
7月14日再诊：自觉好转，体温36.9℃，脉舌象均好转。血压110/80mmHg，处理同前。
7月16日三诊：自觉继续好转，脉舌象接近正常。血压110/70mmHg。仍偶有不适。改方如下：
柴胡10g、黄芩10g、半夏8g、党参10g、白芍15g、桂枝15g、葛根20g、连翘15g、丹皮6g、茯苓10g、竹茹12g、陈皮10g、川朴5g。常规水煎日一付。
藿香正气水10ml日2次。
7月22日4诊：近日体温最高37.1℃，无明显不适。继续服上方4日善后。
此案虚实寒热夹杂，故治疗温请补泻兼施。好在患者食欲、睡眠均好，否则很难处理。

阜新汪海升

案12：滥用激素致奔豚证
   
李某，女，40岁，威县吴王目村人，2004年8月21日初诊。
近半年常犯上腹部抽泣样动悸，近十多天来发作频繁。卧位时尤多犯，并有乏力、多困。近日头疼，此外无大不适。发作似与劳累、气恼有关。曾经针刺，无明显疗效。又曾多次服用中西药物，无效。其人瘦弱，神志清楚，面色黧黑，脉象滑弱，尺脉不可及，舌象大致正常，血压110/70mmHg。
根据上述脉证，已经可以疏方。但是，这样奇怪的主诉似乎不能满足于劳累、气恼所致的神经官能症来解释。于是进一步询问病史。
原来，患者于春节后不久曾因发烧输液多日。首次动悸就发生在输液中。当时还发现血压略高。此后每次感冒服药后，血压就略高。患者又补充说，常感心悸。
看来，此病首先应该怀疑滥用激素所致，因为见发烧就大量使用激素已经是“常规”。患者的主要表现很接近于仲景所说的“奔豚”证。此证主要因为过汗所致，而滥用激素常常导致过汗。再联系每次感冒服药后就有轻度血压升高，更应该怀疑滥用激素所致，因为时下凡感冒就给激素很流行。总之，滥用激素可以解释所有症状。
乏力、多困、头疼是脾虚的表现。滥用激素之前患者可能有脾虚，但是，滥用激素会使之加重。心悸是近半年才有的。这是脾虚变为心脾两虚。
西医辨病：滥用皮质激素致神经官能症
中医辨证：心脾两虚奔豚证
处方：
柴胡5g、当归10g、白芍15g、白术10g、茯苓15g、甘草5g、薄荷3g、川芎6g、桂枝15g、陈皮10g、半夏6g、党参10g、黄芪10g、龙骨粉10g。常规水煎日一付。
逍遥丸6g日2次；补中益气丸9g日2次；人参归脾丸9g日2次。
疗效：服上方之后再未发生动悸。五日后再诊，乏力、多困也明显好转。唯略有头疼。继续服上方五日，诸证悉退。
按：处方的煎剂和成药用意相同，似乎可以不用舒肝法，因为疗效满意，终于未改。

阜新汪海升

案13：产褥热滥用激素病危
张某，女，30岁，威县宋庄人，1994年8月1日请出诊。
第四胎产后17天，高烧7天，仍有白色恶露。曾大量使用抗菌素、激素并服中药不效。发烧38℃~39℃，昼夜不停。原有恶心食少，昨天腹泻数次，今晨稀便一次。患者心慌、头晕、难眠、恶心、烦躁。体型略丰，面部虚肿，口唇紫暗，脉滑数无根，心率144次/分，齐，舌紫红，苔黑。无乳一天。自称发烧后未出大汗。血压100/80mmHg。
西医辨病：产褥热、感染性休克早期、窦性心动过速、滥用激素副作用
中医辨证：产后温病、气津两伤欲上脱
显然病情危重。
嘱渐减激素，每天给液体10％的葡萄糖1500~2000ml，给钾4g，维生素C5g，生理盐水500ml。中药下方一剂。
党参20g、麦冬15g、山萸肉20g、五味子15g、连翘15g、二花15g、丹皮15g、黄连5g、知母5g、生石膏30g、陈皮10g、甘草5g。
水煎两次剩一大碗，每服一大口，见大便稀即减慢服。
8月2日：家属来诉，证大减，已出汗，体温降至37℃，不再烦躁，亦未大便。
8月3日：家属来诉，体温未再超过37.5℃，血压110/85mmHg，心率90次/分，病人无不适，仍未大便。嘱停用激素。煎剂加阿胶15。
自8月4日停用抗菌素。中药逐渐减去生石膏，共服中药10付痊愈。
按：产褥热很少见了，这是新法接生和抗菌素的功劳。新法接生和抗菌素普遍使用之前，产褥热居产妇四大死亡原因之首（其余是大出血、子痫和破伤风）。该患者发生产褥热，大概因为多产，不敢去医院生产。病这么重，还是不去住院治疗，原因略同。

阜新汪海升

案14：滥用激素加重高血压
刚某，女，51岁，威县东街人，1997年3月27日初诊。
2月余前，感冒用药后终日头晕、严重乏力至今不愈。此外尚感心下满闷，夜间多梦。体型中等，精神可，脉象沉弦有力，舌稍胖有裂纹。血压200/100mmHg。
患者此前不知道有高血压，前医也没有给她测过血压。我知道患者有明显的高血压家族史——其成人血亲曾经就诊的几乎都有高血压——故可以断定患者不是最近才患的此病。但时下治疗感冒流行滥用激素，必然加重高血压。
处理如下：
复方降压片1片日3次
心痛定10mg日3次
脉通丸1丸日3次
朱砂安神丸9克日2次
川芎12g、怀牛膝15g、茯苓15g、木香5g、黄芪15g、五味子15g、白芍15g、当归12g、菊花15g、丹参10g、丹皮10g、川朴5g、甘草5g。常规水煎日一付。
4月4日再诊：诸证略减，脉象见缓和，血压180/100mmHg，守上方。
4月9日3诊：又有感冒。血压200/100mmHg，脉舌象如前。复方降压片改为2片日2次。
4月17日4诊：血压160/90mmHg，诸证悉减。瞩继续服上方五天，而后坚持服用降压西药。