从医理的角度探讨伤寒六经病的实质

天问∝道

下面引用由南京陈斌在 2009/06/30 08:53pm 发表的内容：
……将太阳表证看作是发热感染性疾病的前驱期，一种非特异的急性期反应，似比较合适。并且这样一来，其似亦具有了“向相对应的证态（病理状态）转化的病理基础”。
　　

哈哈……这个想法看上去很不错！
但是——若果如先生所论，那么《伤寒论》之太阳病就有很多表述太阳病“向他系统疾病自然转归”的条文——但是伤寒论中好像不是这么回事儿。

中西医融合观

下面引用由天问∝道在 2009/06/30 02:52pm 发表的内容：

回复天问∝道先生;
     《伤寒论》是一部讨论外感热病辨证论治的经典著作，外感热病的发生发展有着比较规律的过程，这是一个方面；另一个方面是：外感热病是一大类疾病。这一大类疾病是按照六经传变的，但是，作为每一个病人，不可能按照六经传变，也可能只有太阳表证，痊愈了，不传变！或者太阳表证传变为邪热壅肺证，或者太阳表证误治变为四逆汤证，等等。至于什么证能够传变为什么证，在《伤寒论》中以及后世医家的注解中都有一些说明，但是 总体来说证与证之间的传变关系并不完全明确！在我们的证态概念体系中，把证与证之间的传变关系解释的比较清楚。
     下面举一些例子：（待续）

中西医融合观

回复天问∝道先生;
    伤寒论131条
    病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
     热实结胸证的病因，“病发于阳而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。
     病发于阳指的是：因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。
     这是比较明确的说明证与证之间的演变关系！证与证之间的演变关系与西医病理状态之间的演变关系完全一致，证明了证态之间的演变关系具有必然性！
     为了说清楚这个问题，请参考“热实结胸证再探讨”一文。

中西医融合观

                   热实结胸证实质再探讨
       热实结胸证是《伤寒论》中的急难病证之一，在《伤寒论》中具有特殊地位，阐明热实结胸证的实质，是解读《伤寒论》的突破口。在《伤寒论》中，以及后世伤寒学派对它的病因、病症、病机、病位、病性以及治疗方、药都作了详尽的描述，对于热实结胸证与《伤寒论》中其他主证之间的关系、鉴别诊断都作出了说明。现代中西医结合学派对其进行了大量的临床及实验研究，早就有人提出：急性腹膜炎与“大结胸”证无论其主证、病因、病机以及治疗原则及方药等极为相似，并从这几方面进行了比较[1]。用大陷胸汤及其变方治疗急性腹膜炎及胃十二指肠穿孔都取得了良好的效果[2][3]，都说明了热实结胸证与急性腹膜炎有较多的重叠，这两个概念的内涵与外延在多大的范围内能够重叠及融合，对于阐释热实结胸证的实质具有重要意义。
中医认为：热实结胸证的病因是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也”；其病机是"胃中空虚、客气动膈"。陈亮斯：“结胸者，结于胸中，而连于心下也。……胸胃俱病，乃成结胸”。从而明确了结胸的部位是以胃脘为主，而不是专指胸膈。[1]在《伤寒论》中136条、140条、149条提出了与大柴胡汤证的鉴别；149条、151条等与痞证的鉴别；138条与小陷胸汤的鉴别；137条与大承气汤证的鉴别；134条与黄疸的关系；124条、125条、106条与太阳蓄血证的关系及鉴别等，以上重要论述能否，如何与现代医学中急性腹膜炎的理论、临床相融合，现探讨如下：
     1、“客气动膈”、‘胸胃俱病’与膈上、下感染状态的融合。中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发生，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔，胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等，一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，先经膈下间隙感染阶段，约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内，肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难[5]。膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，加之食物粗糙，饮食卫生差，以上病理状态比现代更多更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。
      “病发于阳，而反下之，热人因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前都会有局部腹膜反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学的原则：在腹痛原因未确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因“病发于阳”“下之太早”相一致。
      2 急性腹膜炎与内科急腹痛的鉴别和热实结胸证与痞证、小陷胸汤证相鉴别的融合。西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征、按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不剧烈，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致。某些伤寒学家把小结胸证归于痞证有一定道理，有人则认为小结胸证是胸腔器官的感染。痞证则与现代的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。
      3 急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别的融合。肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。（参考太阳病脉证并治下137条）
      4 热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别的融合。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如134条所述：“若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系。
5 急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别和热实结胸证与热入血室相鉴别的融合。“热入血室，如结胸状”，热入血室应当与结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现，按照西医的诊断标准，热入血室是妇女经期感染急性盆腔炎的表现，热实结胸证与热入血室的鉴别要点与急性腹膜炎与急性盆腔炎的鉴别是一致的。
      6 热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛[6]。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为：蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，[7]是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
      7 大陷胸汤的药理研究 大黄、芒硝、甘遂的药理研究及复方研究都证明大陷胸汤具有泻下和利尿作用。腹膜对感染具有强大的防御能力，膜膜的面积相当于人体的体表面积，但其吸收等渗液的能力则大大超出皮肤，特别是膈腹膜下有丰富的淋巴组织，吸收能力极强，在腹膜炎早期能将大量渗液及毒素吸收。大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肾和肠排出体外，为机体消除感染提供有利条件，利于炎症的消退和局限化，同时也可消除胸腔的反应性积液和肺底部浸润。
     小结 热实结胸证与膈上、下急性感染状态相吻合；二者的主要鉴别诊断及演变关系亦可吻合；大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出物及毒素迅速排出体外，为消除胸腹膜腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。
参考文献
1 杜雨茂主编，伤寒论研究文献摘要·西安：陕西科学技术出版社，1988：4，221
2 杨百弗，李培生主编，实用经方集成·北京：人民卫生出版社，1996：12，112
3 宗金和主编，中医方剂通释（卷一）·石家庄：河北科技出版社，1995：1，320~323
4 陈亦人主编，伤寒论译释·上海：上海科技术出版社，1995：5，629
5 吴阶平，裘法祖主编，黄家驷外科学·北京：人民卫生出版社，1994：7，1040~1041
6 赵金锋主编，中医症状鉴别诊断学·北京：人民卫生出版社，1984：3，67
7 邢锡波主编，伤寒论临床实验录·天津：天津科学技术出版社，1984：5，111
         

天问∝道

下面引用由中西医融合观在 2009/06/30 10:58pm 发表的内容：
　 病发于阳指的是：因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。　

很好很强大！
但是这里有个逻辑上的问题——伤寒论134条对发于阳有比较深刻的阐述：
太陽病，脉浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虚，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。胃中空虚。客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黄。（134）

1、这里对“发于阳”的论述（从太陽病至表未解也。醫反下之）可以明确——此发于阳是“非特异性的”，也就是说——不能确定这是因为“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”而出现的“发于阳的症状”（当然这也不能排除，是由于内有胰胆系统炎症而出现发于阳的可能，但是至少需要论证）——这在逻辑上是“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”基础上，必然会出现“发于阳”的表现，但是“发于阳”的临床表现，不一定必然出现“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”
2、从行文中“……表未解也。醫反下之……”及伤寒论131条“所以成结胸者，以下之太早故也”的表述来看——此结胸证，若采取先“解表”，而后“下之”的治疗步骤，是可以避免“结胸证”的形成（至少可推测，仲景本人，或者当时的医疗经验，有这样的临床验证）。但是“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”若采取此治疗步骤，临床的结果会是什么？——可以推理的预后是——通过发汗（解表，或者解肌），导致腹膜的包裹作用减弱，导致炎症的扩散，从而导致急腹症，或者败血症……

中西医融合观

     2、从行文中“……表未解也。醫反下之……”及伤寒论131条“所以成结胸者，以下之太早故也”的表述来看——此结胸证，若采取先“解表”，而后“下之”的治疗步骤，是可以避免“结胸证”的形成（至少可推测，仲景本人，或者当时的医疗经验，有这样的临床验证）。但是“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”若采取此治疗步骤，临床的结果会是什么？——可以推理的预后是——通过发汗（解表，或者解肌），导致腹膜的包裹作用减弱，导致炎症的扩散，从而导致急腹症，或者败血症……
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     【若采取先“解表”，而后“下之”的治疗步骤，是可以避免“结胸证”的形成（至少可推测，仲景本人，或者当时的医疗经验，有这样的临床验证）。但是“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”若采取此治疗步骤，临床的结果会是什么？】   
     回复：
    【 病发于阳】不是病发于太阳表证！因为，原文还有【病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也】。太阳病的范围在《伤寒论》里是非常宽泛的，《伤寒论》共计398条，太阳病占了178条，分为上中下三篇，而其实际内容证据了伤寒论的三分之二。关于【病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。】的中医解释，历代注家有非常大的分歧，也是理所当然。我运用西医知识明确的解释了【病发于阳，而反下之，热入因作结胸】的道理，至少这种解释是具有科学道理的，符合临床实际的！
     “阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”无论中医还是西医，没有人会用解表的麻黄汤治疗的！因为这些疾病分别属于阳明病或者少阳病，或者坏病、变证的范围。请看麻黄汤的禁忌症！
    【“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”基础上，必然会出现“发于阳”的表现，但是“发于阳”的临床表现，不一定必然出现“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”】
     回复：
    在“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”基础上，在穿孔之前必然会出现“阳证”的临床表现！例如：发热、剧烈腹痛、局部腹肌紧张、恶心呕吐或者腹泻、大便干结等等属于中医“阳性”的临床表现。这是必然的！不必怀疑！
     但是“发于阳”的临床表现，不一定必然出现“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”这是可能的！至于这一类病，可以辨证论治，不可一概而论，中医的灵魂是辨证论治，而不是推理论治！

     
     

-=-=-=-=- 以下内容由 中西医融合观 在 2009年07月01日 05:14pm 时添加 -=-=-=-=-
   【病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。】
    病发于阳，不是不可以用下法，而是用的不是时候！

中西医融合观

    关于证与证之间的关系，除了演变关系之外，还有鉴别关系。演变关系是按照时间的延续证与证之间的纵向关联；鉴别关系是证与证之间在空间关系上的横向关联。这就是证、证态、病理状态的理论构架。
     前面发表的外感染热病证态学目录，已经充分说明了证、证态、病理状态之间的纵向关联与横向关联，一个完善、系统的分类就是该理论的理论构架。外感染热病证态学目录就是外感染热病证态学的理论构架。

中西医融合观

现代感染病与中医外感热病（急性期）病理过程的融合
前驱期→急性典型期（各器官系统感染）→SIRS→   MODS→   MOF→   死亡
            （炎症介质正常释放）        （炎症介质异常释放）
卫分证→气分证（各脏腑气分证）→白虎汤证→营分证血分证→内闭外脱→死亡
太阳病→       阳明病、少阳病
证态的对应关系：
卫分、太阳表证-前驱期证态→阳明、少阳-典型期证态→气分-SIRS证态→营血分-MODS证态

天问∝道

[这个贴子最后由天问∝道在 2009/07/01 06:50pm 第 2 次编辑]

下面引用由中西医融合观在 2009/07/01 05:07pm 发表的内容：
【 病发于阳】不是病发于太阳表证！因为，原文还有【病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也】

1、即使后文有【病发于阴，而反下之，因作痞也】的论述，是否能说明【 病发于阳】就不是发于太阳表证？

2、其实这里的重点并不是是否“发于太阳”，而是我们都肯定134条是对结胸形成的进一步阐述，同时在条文中有“……表未解也。醫反下之……”的论述，伤寒论131条有“所以成结胸者，以下之太早故也”的论述！
   因此可以得出这样的结论——此证，应当先“解表”，这样治疗可以避免“发于阳”的病，向“结胸证”转变。
但是如你所论——“阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”无论中医还是西医，没有人会用解表的办法来治疗的！[color=#DC143C]这就形成了一个悖论——在中医里面这里需要解表治疗，但是若如你所论之阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染”则，解表治疗是个禁忌！——如果你的理论正确，那么该如何来解释这个悖论？

天问∝道

下面引用由中西医融合观在 2009/07/01 05:47pm 发表的内容：
现代感染病与中医外感热病（急性期）病理过程的融合
[color=#0000FF]前驱期→[color=#DC143C]急性典型期（各器官系统感染）→ [color=#8B008B] SIRS→   MODS→   MOF→   死亡
           （炎症介质正常释放）        （炎症介质异常释放）
[color=#0000FF]卫分证→[color=#DC143C]气分证（各脏腑气分证）→白虎汤证→→[color=#8B008B]营分证血分证 →内闭外脱→死亡
[color=#0000FF]太阳病→[color=#DC143C]       阳明病、少阳病）

前面在回复——南京陈斌先生的时候有说过，在此引述——这个想法看上去很不错！
但是——若果如先生所论，那么《伤寒论》之太阳病就有很多表述太阳病“向他系统疾病自然转归”的条文——但是伤寒论中好像不是这么回事儿。