【周定夺医案医话】左胁痛案

弥生医

左胁痛(典型阴血不足)

曹礼某，左胁痛已服药三付未效。时值盛夏，脉当洪大而反细涩无力，以左脉为著。处以养肝和血，左归丸加味治疗。就诊时间:2008年7月4日。
当归、白芍、熟地、淮山药各30g，枸杞、柴胡、白术各20g，山茱萸、川芎、香附各6g，菊花9g，藿香9g。
水煎服1剂病减。

铁骨铮铮2002

以脉为凭，用左归丸加味即效，可见四诊合参，凭脉辨证重要。且左归丸治疗胁痛，也是周定夺医师独到处。

铁骨铮铮2002

武聪同学，编辑周老师病案一定要细心，有重复的要删除。

杨宇哲

感谢分享，学习认识了左归丸，用于阴血不足。不是单单的滋阴，用补血柔肝。我查了一下左归丸是山茱萸，本方为何加吴茱萸？

yanshoufeng

盛夏土湿脾胃用事，土木不谐，肝木虚亢而肝阴血不足故而胁痛，左脉虚细而涩，当柔肝养血，缓急止痛用一贯煎合左金丸。

铁骨铮铮2002

杨宇哲 发表于 2021-4-29 13:39
感谢分享，学习认识了左归丸，用于阴血不足。不是单单的滋阴，用补血柔肝。我查了一下左归丸是山茱萸，本方 ...

应该又是编辑有误！

中医小陈

杨宇哲 发表于 2021-4-29 21:39
感谢分享，学习认识了左归丸，用于阴血不足。不是单单的滋阴，用补血柔肝。我查了一下左归丸是山茱萸，本方 ...

当是山茱萸，料是笔误，吴茱萸性味归经、功效俱与山茱萸不同，临床有时候开错就麻烦了！

中医小陈

该案周师据左胁痛、脉细涩无力，脉与主症合参。病位在肝，病性属虚，病机为肝血不足。周师自诉左归丸加减治疗，观其药物，乃四物汤+左归丸加减治疗，四物汤（当归、白芍、熟地、川芎）补血调血，取左归丸之山药、枸杞、山茱萸养阴为用，胶类药物可峻补精髓，然贵重未用，香附、柴胡、菊花均可疏肝，藿香盛夏作解暑之用？ 肝体阴而用阳，肝阴血不足可导致疏泄功能失常，肝肾同源，肝肾同补事半功倍！

中医小陈

摘录陈潮祖老中医《中医治法与方剂》部分内容，共同学习！
肝血亏损一养血调肝
肝血亏损,是指失血以后,肝脏所贮血液呈现亏损病变。
养血调肝,是据肝血亏损病机所拟的治法。
[适应证候]以头晕眼花,经少经闭为其主证;以兼见爪甲无华,面色萎黄,眼睑、唇、舌、指甲淡白,脉象虚弱为其辨证依据。
[病理分析]形成血虚机理有二:一是血液生化不足,一是贮藏之亏已甚。血须五脏协同合作,才能正常生成、贮运。《张氏医通》说:“水谷精微...得脾之鼓运，如雾之上蒸于肺而为气。气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。”故阴血生成,取资于脾,生化于肾;阴血生成以后,贮藏于肝脏,运行于心脉。若脾虚气弱,则化源不足;肾中精气亏损，生化血液功能衰退或障碍,则不能将阴精生化为血。脾肾所致血虚,即属阴血生化不足。若因创伤吐衄、崩漏.产后等大量失血,阴血受损而致血虚,则属已生之血受损,肝血亏损即系指此而言。《素问.五脏生成》说:“肝受血而能视,足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血虚则目失血养,筋失血濡,以致头昏眼花,唇舌淡白，面色、爪甲无华。
[立法组方]血虚机理不同，宜用不同治法。脾虚气弱而生血之源不足,法当健脾益气,补气生血;肾系阴阳亏损而血之生化衰退,可用补阴补阳之品，以期恢复生化之常。一般失血的血虛,则用四物汤、当归生姜羊肉汤之类滋阴补血。其方常用地黄、当归、阿胶等药为主组成。本法是治肝病基本方法之一。临证之际,还需根据病情与疏肝、清肝、息风、潜阳等法合用,才能适应肝脏多种病变。
[例方]四物汤(《太平惠民和剂局方》)
[组成]熟地黄 白芍药 当归 川芎等分
[用法] 水煎服。
[主治]冲任虚损,月水不调，脐腹作痛,崩中漏下等证。
[证析]冲为血海,任主胞胎。妇女月经与冲任二经有关。“八脉系于肝肾”,冲任是否正常,决定于肝肾精血是否充足。肝藏血,司疏泄,月经能够应时而至,有赖肝能应时疏泄。由此看来,这里实指肝血不足而言。血虚血滞,月经不能应时而至，于是或前或后,参伍不调。脐腹作痛有两种可能,一是血虚引起脉络挛急，一是血滞以致脉络不通。漏下崩中，则因血滞胞宫,血不循经使然。
[病机]肝血虚滞。
[治法]养血调肝法。
[方义]本方是由《 金既要略》胶艾汤化裁而成，是补血调经方之基础。方中熟地黄滋阴养血，填精补髓;白芍养血和营,补益阴津,二药滋阴养血,调补肝肾,是为血虚而设。白芍不仅益阴,并具柔肝解痉作用,经脉挛急而痛,得此可以消除。此证血虚与血滞同时存在,若无行血药物，显然与其病机不符。故用当归、川芎助其行血。川芎为血中气药,可行气活血;当归既可增强熟地黄、白芍补血功效，也可增强川芎活血力量,二药是为血滞而设。四药用量相等,补血而不滞血,活血而不伤血，成为至平至稳养血调肝之方。临证之际，可视病情调整剂量。若欲补血,重用熟地黄;若欲调经，重用当归;若欲柔肝止痛,重用白芍;若欲增强活血力量,重用川芎。如将熟地黄换成生地黄，即变补血而为凉血;如将白芍换成赤芍,即变滋阴柔肝而为凉血行瘀，因证而施才能取得预期效果，一成不变必将影响疗效。
学习此方须弄清以下三点:①使用此方补血,有其一定标准。脾虛则血的化源不足,应当着重补气健脾:生血功能障碍,应当恢复造血功能(可用党参30g,晒参10g,黄芪50g,白术20g.茯苓15g,炙甘草5g,砂仁15g.炒麦芽20g,阿胶20g, 巴载天20g,肉苁蓉20g,杜仲15g,山茱萸15g.菟丝子20g,南山楂20g。水煎服) ,均非本方所宜。此方只能用于失血性血虚。吴邕尝谓:“草术无情,何以便能生血?所以谓其生血者,以当归、芍药、地黄能养五脏之阴,川芎能调营中之气,五脏和而血生耳。若曰四物便能生血,则未也。师云:血不足者以此方调之则可,若上下失血太多,气息几微之际，则四物禁勿与之”。指出失血太多也非本方所宜。②用于调经应该结合气滞、血瘀、偏寒、偏热予以加减,注意不可滥用。张石顽谓:“四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方。专事女科者则以此汤随证漫加风食痰气药,所以近代诸汤,祖四物者纷然杂出，欲求足法后世者,究竞不可多得"。③用于崩澜更应慎重,瘀血引起血不循经,才可使用此方加阿胶、艾叶等止血药,否则不可妄投。
[应用]1.此方以调经止漏较为多用,经水过多或胎漏下血,减川芎、当归之量,加阿胶.艾叶止血，或加人参、黄芪益气摄血;产后下血淋漓不止，再加炮姜炭。经行腹痛,气滞者，加乌药、香附、青皮;血瘀者，加红花、桃仁、延胡索;气滞血瘀并存者,则并加之。
2.临床报道:谢晶辉用此方治荨麻疹42例,证状消失者23人。用法:每日1剂,连服3~10剂,10剂以后仍无效果改用他法。《上海中医杂志》
王有奎用此方加昧治疗神经性头痛44例,近期控制23人。加减法:肝郁气滞者,加菊花、柴胡、生牡蛎;血瘀头痛者，加桃仁、红花;血虚头痛者,加构杞子、何首乌、黄芪;肾阴虛者,加川续断、山药;肾阳虚者,加桂枝、附子等。《山西医药杂志》
《新中医)报道本方合理中丸加杜仲.续断,治妇人虚性腰痛135例,治愈37例,有效82 .例，无效16例,治疗时间平均为6天。临床表现腰痛屡发不已，酸软乏力，喜按喜揉,遇劳遇寒更甚得卧缓解，或小腹胀满孪急,或小腹气逆上冲，舌白，脉弦紧或沉细，即可使用。此方缺乏除湿之品,如与胃苓汤合用,则对夹湿之证,可以兼顾。
[化裁]1.圣愈汤(《兰室秘藏》即本方加人参、黄芪。 水煎服。治疮疡出血过多,心烦不眠;亦冶气血虚弱,月经先期,量多色淡,四肢无力,体倦神疲者,有补血调经,益气摄血功效。
2.桃红四物汤(医宗金鉴》)即本方加红花、桃仁。水煎服。治经行腹痛,血下有块，色紫黯者;跌打损伤，血瘀青紫肿痛者;眼科用本方治血灌瞳神,暴盲等证。
[歌括]四物归地芍川芎,补血调经此方宗,若与四君诸品合,双疗气血八珍崇。

铁骨铮铮2002

杨宇哲 发表于 2021-4-29 13:39
感谢分享，学习认识了左归丸，用于阴血不足。不是单单的滋阴，用补血柔肝。我查了一下左归丸是山茱萸，本方 ...

很好，学习认真善于思考！