转帖：构建“知行合一”中医诊疗体系

杏林童子

构建“知行合一”中医诊疗体系

                                                                                             时间：2018-08-20　来源：

中国中医药报4版

　作者：仝小林

•中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。

　　•中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状是直观的、主观的、客观的。而辨证需要对一组临床表现进行抽提。这种证（知）和针对证的处方（行）是一个闭环的有共性的中医思维模式，是中医提高疗效的根本。

　　•基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证，笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

　　现代科学和技术促进了医学日新月异的发展，同时也给中医带来了巨大的挑战。在临床中，患者常带着明确的疾病诊断前来就诊，治疗过程中重视客观指标的改善。这对中医提出了新的要求：从中医角度，你如何看待现代医学诊断下的疾病？如何用中药改善现代医学的指标？

　　中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。时代的呼唤是最大的社会需求，也是医学发展的最强有力的推手。老年病、慢性病时代的到来，为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。如果说20世纪，时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病，历史把机遇给了现代医学，促进了急救医学的长足发展，那么21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病，将是中医大显身手的最佳舞台。有了近二百年的西学东渐，有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀，中西医互相借鉴，诞生出独具中国特色的现代中医学，将是对世界医学的贡献。

　　如何确切提高中医疗效，使之可重复可推广？在现代医学背景下，重新构建中医诊疗体系，既是中西医结合的必由之路，亦是中医临床的迫切需求。笔者经过几十年思考及实践，绘制出一套新蓝图，构建了“知行合一”的中医诊疗模式，即改变传统中医对疾病认识的短板（知），重新梳理临床诊疗策略（行），根植传统中医的沃土，插上现代科学技术的翅膀，希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。

　　知（屋顶）：如何认识疾病——对疾病重新分类

　　中医的个性化治疗其实暗含了两个层次，一是面对不同患者的个性化辨证施治，这是中医的优势所在，必须肯定和发扬；二是不同的医生对“证”的个性化认识，这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验，做出的个体化理解和判断，结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复，经验难以传承。中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状，是直观的（体征）、主观的（医生）、客观的（主诉），无需抽提。而辨证不同，就需要对一组的临床表现（包括症状和体征）进行抽提，如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。这种抽提出来的证（知），和针对证的处方（行），是一个闭环的有共性的中医思维模式，这是中医提高疗效的根本。

　　异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证，失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性，但其本质上是不同的，这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗，而是说要在共性（病）的背后，找到它的个性（证）。过去的中医不谈共性（现代疾病病名），是因为没有条件。现在已经有了现代医学的明确诊断，已经知道了疾病的共性规律，仍用固有思维的证，来面对现代医学的病时力有不逮。必须调整思维模式，基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证。

　　整体观是中医的核心思想之一，但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况，还应该包括时间上的整体，要关注整个疾病发生、发展的全过程。只孤立地对刻下症进行辨证论治，没有一个连贯的时间轴概念，可能会造成整个治疗方向的错误，这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承，所以必须重新用中医思维思考疾病。依据现代医学提供的疾病生理病理过程，重新对疾病进行分期。

　　师古不泥古，笔者认为现代医学诊断，为中医群体化研究的同质性提供了基本保障；专科专病，为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。所以中医必须深化对疾病的认识，按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名，并进行分类、分期、分证。在多年实践中，笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索：如急性病—SARS—肺毒疫；慢性病—糖尿病—糖络病。

　　通过命名SARS为“肺毒疫”，如此病理病机一望便知：病位在肺，病理产物是毒，疾病性质是“疫”（传染病）；又将其分类分期分证，分为潜伏期、发热期、咳喘期、喘脱期、恢复期五期，各期根据中医核心病机再分若干证型。将糖尿病命名为“糖络病”，明确该病的表现在“糖”（控制血糖为要），核心在“络”，提示早期治络，全程治络的并发症防治理念。在分类上，提出胖型（脾瘅）和瘦型（消瘅）两种不同类别的糖尿病；在分期上，又将肥胖型糖尿病分为“郁—热—虚—损”四期，各期细分不同证型。由此，为糖尿病的全过程，构建出了一套完整的中医理论体系。从横向（疾病全程）和纵向（刻下证候）把握全局，实现对疾病的全面认知。

　　行（梁柱）：如何治疗疾病——切实提高疗效

　　为了切实提高临床疗效，经过多年思考和实践，笔者提出了“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

　　“态靶因果”临床处方策略

　　面对多因、疑难、复杂疾病，中医在整体观指导下的“调态”理念，将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大的活力。“态”是对疾病阶段的划分。每一个阶段里，可能会有若干个常见的证。态与传统所称证有所区别，证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型，即辨证论治的证；态的范围更加宽泛，是在疾病发展过程中，疾病不同阶段的发展态势，态是在疾病整体认识过程中提出的概念，是一个连续的、动态的过程。态下可细分为若干具体的证型，而对态的把握也是对疾病不同阶段核心病机的思考和归纳。

　　靶，指治疗的靶向性，包括症靶（针对症状）和标靶（针对临床理化指标）。症靶之药，可以充分借鉴古今文献和已有的经验，但标靶不同，古代文献可参考者少，主要是利用现代中药药理研究的成果，把有效改善客观指标的药，按中药属性归类，回归中医理论中运用，使之变成标靶之药。

　　本态之前就是因，本态之后就是果。每一位患者的态（状态、生态、动态、态势）是个性化的，这是中医区别于现代医学的优势和特色。通过调态，恢复机体阴平阳秘的状态，使体内自愈系统有效地发挥作用。

　　举个例子：一个糖尿病患者，表现为大便黏臭（抓主症为症靶），属肠道湿热证（求证，本态处在郁—热—虚—损的热态阶段），血糖高（标靶），就选择靶方葛根芩连汤。再审热态的因—郁态还是否持续存在，有就兼顾开郁；继看热态后面的果—虚态是否需要预防，需要就兼顾补虚。总之，态靶因果处方策略，治的是当下，关照的是全程，处方具有清晰的思路，把治疗的主动权始终牢牢把握在医生的手里。

　　态靶因果是结合现代疾病诊断的模式，提高中医疗效的必备抓手，不是空穴来风，而是实践了几十年的，已经推广运用得到了实践证明正确有效的实用处方策略。所以，态靶因果的处方策略，就是在厘清某一疾病分类分期基础上，兼顾本态前后态，辨症求证寻靶。

　　构建方药剂量理论框架

　　中医不传之秘在于量，古代江南医门世家秘传《伤寒论》，传方不传量，可见药量差别与疗效干系匪浅。经方狭义是指《伤寒杂病论》之方，其剂量研究长期以来处于误、乱、惑、缺状态。

　　笔者自1983年起系统考证《伤寒论》本原剂量，并按此剂量尝试治疗流行性出血热、慢性肾衰竭等各种急危重难疾病。2009年起，带领团队主持开展了973项目“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”，历经五年。对比了经方、名老中医、一般医院药方发现，前两者用药与后者相比，经方药少而精，药专力宏。现代处方大多整方味数多，单味药剂量小。傅延龄教授团队通过文献分析，药物实测分析，重量比例分析，煎煮提取分析，有效性分析，临床安全性分析等，确证了经方一两折合13.8克，而不是后世传承的“古之一两今之一钱”，相当于3克这个剂量。

　　经方1两折合13.8克能否直接应用于临床？团队将经方1两分别按照15克、9克、3克折算，分为高、中、低和安慰剂组，开展了以葛根芩连汤治疗2型糖尿病、麻杏石甘汤治疗小儿病肺炎、大承气汤治疗不全性肠梗阻等经方治疗急危重难疾病的临床试验。得出的结论是中、高剂量组疗效优于低剂量组和安慰剂组；而中剂量和高剂量之间没有统计学差异。证实经方具有较宽的剂量范围，合理用量能够明显提高临床疗效，同时综合文献、药理、药学、药化等多项研究结果，系统证实了中药量效关系的存在，揭示了中医临床中药用量规律。提出了“随病定君，随症施量”临床中药用量策略以及量变致新、量变致反、症量相应等量效变化规律，构建了方药剂量理论框架，从剂量角度为提高疑难危重症临床疗效提供了切实可行的路径。

　　笔者团队通过文献荟萃、问卷调查、专家咨询及临床研究，从疾病、处方、药物和患者等多角度综合考虑，提出方药临床用量策略；并由中华中医药学会方药量效研究分会专家组通过《美洲中国医学杂志》共同推荐：①预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用；②治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用；③治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用。

　　总之，历史的拐点是最大的机遇，中医学的复兴已经初见曙光，但这个机遇，转瞬即逝。《道德经》曰：“大制不割。”中医需要的正是自我改变的勇气和决心，我们要牢牢地抓住这次千载难逢的历史机遇，使中医重新回到世界医学舞台，能与多学科最新成果对话的舞台，插上科学与技术的翅膀。敞开胸怀，迎接新时代的八面来风；打开疆界，汲取现代医学最新成果。在继承优秀传统医学基础上，构建新的医学体系，中西医走向大同，这是时代赋予我们的使命。（仝小林 中国中医科学院广安门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

萧铁

其实最有意思的是这段话：

……

并由中华中医药学会方药量效研究分会专家组通过《美洲中国医学杂志》共同推荐：①预防用药、慢病调理时，经方1两可折合1～3克应用；②治疗一般疾病时，经方1两可折合3～6克应用；③治疗急危重症，经方1两可折合6～9克应用。

按此文说法，经方1两可折合从1克到9克，看病情的轻重而定。有这样定换算的吗？这叫“用中药改善现代医学的指标”？还由此达致标题所说的“构建‘知行合一’中医诊疗体系”？真是吓死人，怪不得只能跑到去美洲找人来“共同推荐”了。

南京陈斌

二是不同的医生对“证”的个性化认识，这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验，做出的个体化理解和判断，结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复，经验难以传承。

——同一病患，在不同的西医院，不同的西医医生处就诊，也会出现不一样的诊断，不一样的处方。这是由于疾病的客观性与医生诊断上的主观性存在程度不同的误差所致。西医的诊治对象是病，中医的诊治对象是证。对于同一个病人，同一种疾病，由于体质的不同，疾病可以出现不同的病理类型；由于疾病的发展阶段的不同，疾病可以表现为不同的病理过程或状态。中医辨证论治，是以病理过程或状态为核心、为纲领而展开。故同一个病人，同一种疾病，会出现不同的证的诊断（同病异证）。治疗上，也会出现同病异治。但对于某一具体的证（病理过程或状态）而言，其概念的内涵与外延是固定不变的，有特定的症状表现（症状与舌脉象），有特定的病理内涵（由病位与病性构成），有特定的治疗方法（方药针灸），可以重复，可以传承的。说其无法重复，难以传承，只能说明，仝先生对证的认识还不够深入。

南京陈斌

异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证，失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性，但其本质上是不同的，这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。

——就心脾两虚证本身而言，虽可见于不同的疾病发生发展过程阶段中，其本质是相同的。如果本质是不同的，就不能够异病同治。

病与病的区别，在于病因的不同。证与证的区别，在于病位与病性的不同。

同病异证，同一个病有不同的证，不同证的区别在于病位与病性的不同。在病因上都是相同的，隶属于同一个病。

异病同证，不同的病有相同的证，证的相同，在于病位与病性的相同。在病因上是不同的，隶属于不同的病，而具有不同的病因。

南京陈斌

态靶因果”临床处方策略

　　面对多因、疑难、复杂疾病，中医在整体观指导下的“调态”理念，将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大的活力。“态”是对疾病阶段的划分。每一个阶段里，可能会有若干个常见的证。态与传统所称证有所区别，证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型，即辨证论治的证；态的范围更加宽泛，是在疾病发展过程中，疾病不同阶段的发展态势，态是在疾病整体认识过程中提出的概念，是一个连续的、动态的过程。态下可细分为若干具体的证型，而对态的把握也是对疾病不同阶段核心病机的思考和归纳。

　　靶，指治疗的靶向性，包括症靶（针对症状）和标靶（针对临床理化指标）。症靶之药，可以充分借鉴古今文献和已有的经验，但标靶不同，古代文献可参考者少，主要是利用现代中药药理研究的成果，把有效改善客观指标的药，按中药属性归类，回归中医理论中运用，使之变成标靶之药。

　　本态之前就是因，本态之后就是果。每一位患者的态（状态、生态、动态、态势）是个性化的，这是中医区别于现代医学的优势和特色。通过调态，恢复机体阴平阳秘的状态，使体内自愈系统有效地发挥作用。

——仝先生诊治疾病时，又要诊断病，又要诊断态（“态”是对疾病阶段的划分。态与传统所称证有所区别，证即是根据患者刻下症状表现归纳的具体证型，即辨证论治的证；态的范围更加宽泛，是在疾病发展过程中，疾病不同阶段的发展态势，态是在疾病整体认识过程中提出的概念，是一个连续的、动态的过程），又要诊断证（态下可细分为若干具体的证型），同时还要考虑到靶，靶又有症靶（针对症状），和标靶（针对临床理化指标），还要考虑到本态与因果（本态之前就是因，本态之后就是果）……仝先生的思维甚是复杂深远，令人叹服啊~

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-9-5 03:50
异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证，失眠的心 ...

陈总辨析得很清楚！

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-9-5 04:05
态靶因果”临床处方策略　　面对多因、疑难、复杂疾病，中医在整体观指导下的“调态”理念，将为这些疾病的 ...

仝先生的构建这个中医诊疗体系给人的感觉是标新立异繁而乱

南京陈斌

杏林童子 发表于 2018-9-5 07:49
仝先生的构建这个中医诊疗体系给人的感觉是标新立异繁而乱

与杏林先生有同感。

杏林童子

南京陈斌 发表于 2018-9-5 08:09
与杏林先生有同感。

这也反映了中国中医科学院对中医的研究水平

南京陈斌

杏林童子 发表于 2018-9-5 09:51
这也反映了中国中医科学院对中医的研究水平

杏林先生所言甚是，实际情况可以说基本上是这样的。